i

SKRIPSI

ANGGA ISTI AYUWIBOWO

STUDI PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN

HEPAR PADA PASIEN SIROSIS DENGAN

HEPATIK ENSEFALOPATI

(Penelitian Di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2014

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum.. Wr.Wb....

Alhamdulillahirabbilalamin...Segala puji bagi Allah SWT, Rabb semesta

alam, yang menghidupkan dan mematikan, yang memberi hidayah kepada yang

dikehendaki dan mencabut hidayah dari yang dikehendaki. Rabb yang telah

memberikan berjuta nikmat sehat, waktu, kemudahan dan kesabaran sehingga

penulis dapat menyelesaikan tugas akhir yang berjudul “STUDI

PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN HEPAR PADA PASIEN SIROSIS

DENGAN HEPATIK ENSEFALOPATI (Penelitian Di Rumah Sakit Umum

Dr. Saiful Anwar Malang)” untuk mencapai gelar Sarjana Farmasi pada

Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari peranan

pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan segala

kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. ALLAH SWT, yang mana dengan segala rahmat nikmat pertolongan,

petunjuk dan kekuatan dariNyalah, penulis dapat menyelesaikan amanah

sebagai mahasiswa di Universitas Muhammadiyah Malang sehingga

nantinya siap untuk menjadi pemimpin dan mengabdi pada agama, bangsa

dan almamater.

2. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep., Sp. Kom selaku Dekan Fakultas

ilmu kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah

memberikan kesempatan penulis belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Malang.

3. Ibu Nailis Syifa, S.Farm., MSc., Apt selaku Ketua Program Studi Farmasi

Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi motivasi dan

kesempatan penulis belajar di Program Studi Farmasi Universitas

Muhammadiyah Malang.

4. Dr. Budi Rahaju MPH selaku Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang

beserta jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk

melakukan penelitian di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.

v

5. Staf pegawai RMK RSSA Malang yang banyak membantu dalam proses

pengambilan data skripsi.

6. Bapak Drs. Didik Hasmono, M.S., Apt., dan ibu Dra. Lilik Yusetyani.,

Apt., Sp.FRS selaku Dosen Pembimbing I dan II, disela kesibukan Bapak

dan Ibu masih bisa meluangkan waktu untuk membimbing dan memberi

pengarahan dan dorongan moril sampai terselesaikannya skripsi ini.

7. Ibu Hidajah Rachmawati, S.Farm., Apt., Sp.FRS dan Ibu Nailis Syifa,

S.Farm., Msc., Apt selaku Dosen Penguji I dan II, yang telah banyak

memberikan saran dan masukan demi kesempurnaan skripsi ini.

8. Ibu Siti Rofida,S.Si.,M.Farm.,Apt selaku Dosen wali. Terima kasih banyak

atas arahan, nasehat, dan bimbingannya selama ini.

9. Untuk semua Dosen Farmasi Universitas Muhamadiyah Malang yang

sudah memberikan waktunya untuk mengajarkan ilmu-ilmu yang sangat

berguna dan bermanfaat.

10. Untuk semua angggota tata usaha Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang, yang telah banyak

membantu untuk kebutuhan administrasi kelengkapan skripsi.

11. Orang Tuaku tercinta, Ayahanda Tasmirin dan Ibunda Karmini, yang tiada

hentinya memotivasi dalam segala hal, yang selalu berharap dengan sabar

mendoakan untuk kebaikan dan kesuksesan anak-anaknya. Terima kasih

banyak atas didikan, kerja keras dan jerih payahnya untuk membuat anak-

anaknya bahagia serta mendapatkan ilmu yang bermanfaat.

12. Kedua adikku tercinta Akasya Wahyu Sudrajad dan Ramadhani Nur Dewi

Pamungkas. Terimakasih atas keceriaan yang selalu dihadirkan untuk

memotivasi semangat saya sehingga skripsi ini dapat selesai tepat waktu.

vi

vii

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN HEPAR

PADA PASIEN SIROSIS DENGAN HEPATIK ENSEFALOPATI

(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan

adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Sirosis sebagai hasil destruksi

sel liver dan penggantian dengan jaringan ikat. Penyakit sirosis hati yang berlanjut

progresif akan menyebabkan berbagai komplikasi dan salah satu komplikasinya

adalah hepatik ensefalopati atau yang sering disebut dengan istilah koma hepatik.

Hepatik ensefalopati (koma hepatikum) merupakan sindrom neuropsikiatri pada

penderita sirosis yang ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot dan flapping

tremor yang disebut sebagai asteriksis. Kematian Hepatik ensefalopati cukup

tinggi sekitar ±60% dari seluruh kasus sirosis. Di Amerika serikat Insiden hepatik

ensefalopati terjadi sekitar 21.000 pasien tiap tahunnya.

Sebagai konsep umum dikemukakan bahwa koma hepatik terjadi akibat

akumulasi dari sejumlah zat-zat neuroaktif dan kemampuan komagenik dari zat-

zat tersebut dalam sirkulasi sistemik. Amonia adalah salah satu zat toksik yang

dihasilkan oleh penguraian bakteri di usus terhadap protein. Pada pasien koma

hepatik akan terjadi gangguan asam amino. Hal ini disebabkan karena penurunan

ambilan hati akibat sumber energi dari glukosa dan bahan-bahan keton yang

didapatkan dari hati jauh berkurang sehingga akan terjadi ketidakseimbangan

rasio antara asam amino ratai cabang dan asam amino aromatik.

Pemberian terapi pada pasien hepatik ensefalopati ditujukan untuk

meminimalisir dan mencegah tanda-tanda klinis hepatik ensefalopati yang lebih

parah. Salah satu terapi yang diberikan adalah infus comafusin hepar yang

merupakan second line theraphy untuk hepatik ensefalopati setelah laktulosa

sebagai first line theraphy pada HE. Infus comafusin hepar berfungsi untuk

menormalkan keseimbangan rasio antara asam amino rantai cabang (BCAA) dan

asam amino aromatik (AAA) sehingga neurotransmiter asli dan palsu akan

berimbang dan dapat meningkatkan metabolisme amonia di otot. Seperti diketahui

bahwa asam amino di dalam tubuh merupakan bahan pembentukan

neurotransmiter untuk sistem saraf pusat.

Studi acak double blind yang dilakukan pada 50 pasien prancis dan swiss

dengan keadaan sirosis hepatik ensefalopati menyimpulkan bahwa administrasi

BCAA akan mengurangi konsentrasi asam amino aromatik sehingga rasio antara

kedua asam amino tersebut menjadi seimbang. Studi juga dilakukan oleh Tajiri

(2013) secara random double blind yang menyatakan bahwa efek pemberian

comafusin yang mengandung BCAA tidak menurunkan kejadian hepatik

ensefalopati yang berulang namun BCAA meminimalisir terjadinya hepatik

ensefalopati.

Dari penelitian ini diharapkan dapat menjawab tujuan dan permasalahan

dari penelitian yang meliputi: pola penggunaan infus comafusin hepar pada pasien

sirosis dengan hepatik ensefalopati, manfaat dari pemberian terapi infus

comafusin hepar pada pasien hepatik ensefalopati dan mengetahui pola terapi

pasien hepatik ensefalopati secara umum di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.

Penelitian ini merupakan penelitian observasional karena peneliti tidak

viii

memberikan perlakuan terhadap pasien. Rancangan penelitian ini bersifat

deskriptif yaitu berupa studi retrospektif (penelitian yang dilakukan dengan

meninjau kebelakang) dengan metode consecutive sampling (pengambilan sampel

berdasarkan waktu). Kriteria inklusi meliputi pasien yang didiagnosis sirosis

dengan komplikasi hepatik ensefalopati di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar

Malang, dengan data Rekam Medik Kesehatan (RMK) meliputi data terapi infus

comafusin dan obat lain yang menyertai dalam periode januari 2010 sampai

desember 2013. Pencatatan yang dilakukan meliputi: data administrasi, data Lab,

data Klinik dan data profil pengobatan pasien. Dari pencatatan tersebut data akan

di analisis dimana hasilnya merupakan pendeskripsian pola penggunaan terapi dan

kondisi pasien hepatik ensefalopati. Hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabel

dan diagram.

Dari hasil penelitian didapatkan 75 data RMK pasien sebagai sampel dan

yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 43 pasien, dimana terdapat 74% pasien

berjenis kelamin laki-laki dan 24% berjenis kelamin perempuan. Tingginya pasien

laki-laki dikarenakan kebiasaan laki-laki meminum alkohol dan konsumsi jamu

yang merupakan faktor resiko terkena sirosis. Alkohol yang terlalu tinggi akan

membuat hati terlalu banyak bekerja dan sel-sel hati akhirnya bisa menjadi rusak.

Usia pasien sirosis paling banyak didominasi antara 54-63 tahun yaitu sebesar

39%. Dengan bertambahnya usia organ tubuh manusia akan mengalami

penurunan fungsional. Di Malaysia, sirosis dengan hepatik ensefalopati terjadi

rata-rata pada usia 58-87 tahun. Suatu penyakit dapat terjadi dengan adanya faktor

resiko. Sirosis merupakan faktor resiko utama hepatik ensefalopati, karena

menyebabkan kegagalan hati dalam mendetoksifikasi amonia menjadi ureum

akibatnya kadar amonia dalam darah meningkat sehingga dapat menembus sawar

darah otak dan menyebabkan neurotransmiter false yang akhirnya menjadi

hepatik ensefalopati. Pola terapi yang digunakan pada pasien hepatik ensefalopati

meliputi formulasi asam amino, golongan laksatif, antibiotik aminoglikosida dan

golongan lain-lain. Formulasi asam amino yang digunakan adalah infus comafusin

hepar baik yang digunakan secara tunggal maupun kombinasi. Infus comafusin

hepar yang digunakan secara tunggal sebanyak (5%) dan kombinasi yang

digunakan adalah comafusin dengan terapi hepatik ensefalopati lainnya.

Penggunaan terapi infus comafusin kombinasi yang terbanyak adalah penggunaan

comafusin dengan laktulosa sebanyak (81%). Frekuensi dan dosis infus comafusin

yang paling banyak digunakan adalah 2x500cc dengan jumlah pasien sebanyak

(80%). Pemberian comafusin yang mengandung BCAA berfungsi untuk

menormalkan keseimbangan rasio antara asam amino rantai cabang (AARC) dan

asam amino aromatik (AAA) sehingga neurotransmiter asli dan palsu akan

berimbang dan dapat meningkatkan metabolisme amonia di otot. Lama perawatan

pasien hepatik ensefalopati dapat dipengaruhi oleh adanya penyakit penyerta yang

dapat memperburuk prognosisnya. Pemberian infus comafusin hepar pada pasien

hepatik ensefalopati di instalasi rawat inap RSU Dr. Saiful Anwar Malang

berdasarkan rute, frekuensi, lama dan dosis yang diberikan secara umum sudah

tepat dengan berdasar pada literatur yang ada.

ix

ABSTRACT

DRUG UTILIZATION STUDY OF COMAFUSIN HEPAR INFUSION

IN CIRRHOSIS PATIENT WITH ENCEPHALOPATHY HEPATIC

(Research at Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang)

Background: Encephalopathy hepatic (hepaticum coma) is a neuropsychiatry

syndrom on cirrhosis sufferer that is marked by mental disorder, muscle tremor

and flapping tremor which is called asterixis. The death caused by

Encephalopathy hepatic is high enough, around ±60% of cirrhosis case. In US,

encephalopathy hepatic incident occurs to 21.000 patients every year.

Encephalopathy hepatic teraphy is aimed to minimalize and prevent further

encephalopathy hepatic signs. Comafusin Hepar infusion is one of teraphy which

is aimed to normalize the balance ratio between Branched Chain Amino Acid

(BCAA) and Aromatic Amino Acid (AAA) so that the real and the fake

neurotransmitter will be balance and it will increase amonia metabolism in

muscle.

Objectives: This study aim to determine patterns of comafusin hepar infusion

utilization in cirrhosis patient with encephalopathy hepatic in RSUD Dr. Saiful

Anwar Malang and to examine the relationship of comafusin hepar infusion

teraphy related to the dose, route, frequency, interval, duration of administration

which is associated with clinical data at the hospital Dr. Saiful Anwar Malang.

Methods: This study is a retrospective observational with consecutive sampling

method in cirrhosis with encephalopathy hepatic patients from January 1st 2010 to

December 31st 2013.

Result & Conclusion: the main therapy pattern of the cirrhosis patient with

encephalopathy hepatic is the use 5% of 2x500cc comafusin hepar infuson. The

combination of comafusin hepar infusion consists of 81% comafusin + Laktulosa,

7% Comafusin + Laktulosa + Kanamisin, 5% + Laktulosa + LOLA (L-Ornithin

L-Aspartate), and 2% Comafusin + Laktulosa + Kanamisin + L-Ornithin L-

Aspartate). The use of comafusin hepar infusion dose, route, interval, and duration

of administration that given to cirrhosis with encephalopathy hepatic patients in

hospital Dr. Saiful Anwar Malang was appropriate according to some literature.

Key words: Comafusin infusion, Encephalopathy hepatic, Cirrhosis.

x

ABSTRAK

STUDI PENGGUNAAN INFUS COMAFUSIN HEPAR PADA

PASIEN SIROSIS DENGAN HEPATIK ENSEFALOPATI

(Penelitian Di Rumah Sakit Umum

Dr. Saiful Anwar Malang)

Latar Belakang: Hepatik Ensefalopati adalah (HE) sindrom neuropsikiatri pada

penderita penyakit hati berat yang ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot

dan flapping tremor yang disebut sebagai asteriksis. Kematian Hepatik

ensefalopati cukup tinggi sekitar ±60% dari seluruh kasus sirosis. Di Amerika

serikat Insiden hepatik ensefalopati terjadi sekitar 21.000 pasien tiap tahunnya.

Terapi pasien hepatik ensefalopati ditujukan untuk meminimalisir dan mencegah

tanda-tanda klinis hepatik ensefalopati yang lebih parah. Infus comafusin hepar

merupakan salah satu terapi yang ditujukan untuk menormalkan keseimbangan

rasio antara asam amino rantai cabang (BCAA) dan asam amino aromatik (AAA)

sehingga neurotransmiter asli dan palsu akan berimbang dan dapat meningkatkan

metabolisme amonia di otot.

Tujuan: untuk mengetahui pola penggunaan infus comafusin hepar pada pasien

sirosis dengan hepatik ensefalopati di RSU Dr. Saiful Anwar Malang dan

mengkaji hubungan terapi infus comafusin hepar terkait dosis yang diberikan,

rute pemberian, frekuensi pemberian, interval pemberian, dan lama pemberian

yang dikaitkan dengan data klinik di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.

Metode: Penelitian ini bersifat observational yaitu berupa studi retrospektif

dengan metode consecutive sampling pada pasien sirosis dengan hepatik

ensefalopati periode 1 Januari 2010 sampai dengan 31 Desember 2013.

Hasil & Kesimpulan: Pola terapi utama yang diterima pasien sirosis dengan

hepatik ensefalopati adalah penggunaan infus comafusin hepar tunggal pada dosis

2x500cc sebanyak 5%, penggunaan infus comafusin kombinasi yang terdiri dari

comafusin + Laktulosa sebanyak 81%, Comafusin + Laktulosa + Kanamisin

sebanyak 7%, Comafusin + Laktulosa + LOLA (L-Ornithin L-Aspartate)

sebanyak 5% dan Comafusin + Laktulosa + Kanamisin + L-Ornithin L-

Aspartate) sebanyak 2%. Penggunaan dosis, rute pemberian, interval pemberian,

serta lama pemberian infus comafusin hepar yang diberikan pada pasien sirosis

dengan hepatik ensefalopati di instalasi rawat inap RSU Dr. Saiful Anwar sudah

sesuai menurut beberapa literatur yang ada.

Kata Kunci: Infus Comafusin, Hepatik Ensefalopati, Sirosis.

xi

DAFTAR ISI

halaman

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii

LEMBAR PENGUJIAN .................................................................................. iii

KATA PENGANTAR ...................................................................................... iv

RINGKASAN .................................................................................................. vii

ABSTRAK ........................................................................................................ ix

DAFTAR ISI ..................................................................................................... xi

DAFTAR TABEL ........................................................................................... xv

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xvi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xvii

DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xviii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................. 4

1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................. 4

1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................... 4

1.3.2 Tujuan Khusus......................................................................... 4

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................ 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan tentang Anatomi dan Struktur Hati .................................... 6

2.1.1 Anatomi Hati .......................................................................... 6

2.1.2 Struktur Mikroskopik Hati ..................................................... 6

2.1.3 Fungsi Hati ............................................................................. 7

2.2 Tinjauan tentang Penyakit Hati ....................................................... 8

2.3 Tinjauan tentang Sirosis Hati .......................................................... 8

2.3.1 Definisi Sirosis Hati ................................................................ 8

2.3.2 Epidemiologi ........................................................................... 9

2.3.3 Etiologi .................................................................................. 10

2.3.4 Klasifikasi Sirosis Hati .......................................................... 10

2.3.5 Patofisiologi Sirosis Hati ...................................................... 11

xii

2.3.6 Manifestasi dan Komplikasi Sirosis Hati .............................. 14

2.3.6.1 Hipertensi Portal .......................................................... 14

2.3.6.2 Asites ............................................................................ 15

2.3.6.3 SBP (Spontaneus Bacterial Peritonitis) ........................ 15

2.3.6.4 Varises Esofagus .......................................................... 15

2.3.6.5 SHR (Sindrom Hepatorenal) ........................................ 16

2.3.6.6 Hepatik Ensefalopati .................................................... 16

2.3.7 Prognosis ............................................................................... 17

2.4 Tinjauan tentang Hepatik Ensefalopati ........................................... 18

2.4.1 Definisi .................................................................................. 18

2.4.2 Epidemiologi ......................................................................... 19

2.4.3 Etiologi .................................................................................. 19

2.4.4 Klasifikasi Hepatik Ensefalopati ........................................... 22

2.4.4.1 Ensefalopati Akut ......................................................... 22

2.4.4.2 Ensefalopati Kronik...................................................... 22

2.4.4.3 Ensefalopatik Subklinik ............................................... 23

2.4.5 Patofisiologi Hepatik Ensefalopati ........................................ 23

2.4.5.1 Hipotesis Amonia ......................................................... 24

2.4.5.2 Hipotesis Toksisitas Sinergik ....................................... 24

2.4.5.3 Hipotesis Neurotransmiter Palsu .................................. 25

2.4.5.4 Hipotesis GABA dan Benzodiazepin ........................... 25

2.5 Gambaran Klinis ............................................................................. 27

2.6 Diagnosis ......................................................................................... 28

2.6.1 Elektroensefalografi .............................................................. 28

2.6.2 Tes Psikometri ....................................................................... 28

2.6.3 Pemeriksaan Amonia Darah .................................................. 29

2.6.4 Pemeriksaan Laboratorium ................................................... 29

2.7 Penatalaksanaan Terapi ................................................................... 30

2.7.1 Penatalaksanaan terapi pada Sirosis Hati .............................. 30

2.7.2 Penatalaksanaan terapi pada HE ........................................... 30

2.7.2.1 Formulasi Asam amino ................................................ 31

2.7.2.2 Laktulosa ...................................................................... 32

xiii

2.7.2.3 Antibiotik Aminoglikosida ........................................... 32

2.7.2.3.1 Neomisin ....................................................... 32

2.7.2.3.2 Kanamisin ..................................................... 33

2.7.2.4 L-Ornithin L-Aspartate(LOLA) ................................... 33

2.8 Tinjauan tentang Asam amino ........................................................ 34

2.8.1 Definisi Asam amino ............................................................. 34

2.8.2 Fungsi Asam amino ............................................................... 35

2.8.3 Struktur Kimia Asam amino ................................................. 37

2.8.4 Sifat Kimia Asam amino ....................................................... 37

2.8.5 Klasifikasi Asam amino ........................................................ 38

2.8.6 Jenis-Jenis Asam amino ........................................................ 38

2.9 Tinjauan Asam amino rantai cabang (BCAA) ................................ 42

2.9.1 Tinjauan umum Asam amino rantai Cabang ......................... 42

2.9.2 Struktur Kimia Asam amino rantai cabang ........................... 43

2.9.2.1 Leusin ........................................................................... 43

2.9.2.2 Isoleusin ....................................................................... 43

2.9.2.3 Valin ............................................................................. 44

2.9.3 Mekanisme Kerja BCAA ...................................................... 44

2.10 Sediaan Asam amino yang tersedia.............................................. 45

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ....................................................... 49

BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................ 53

4.1 Rancangan Penelitian .................................................................... 53

4.2 Populasi dan Sampel ..................................................................... 53

4.2.1 Populasi ................................................................................ 53

4.2.2 Sampel .................................................................................. 53

4.2.3 Kriteria Data Inklusi ............................................................ 53

4.2.4 Kriteria Data Eksklusi .......................................................... 53

4.3 Bahan Penelitian ........................................................................... 54

4.4 Instrumen Penelitian ..................................................................... 54

4.5 Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................... 54

4.6 Definisi Operasional ..................................................................... 54

4.7 Metode pengumpulan data ............................................................ 55

xiv

4.8 Analisa Data .................................................................................. 56

BAB V HASIL PENELITIAN ...................................................................... 57

5.1 Data Demografi Pasien Hepatik Ensefalopati............................... 58

5.1.1 Jumlah Pasien HE setiap periode penelitian ........................... 58

5.1.2 Jenis Kelamin .......................................................................... 59

5.1.3 Usia Pasien .............................................................................. 59

5.1.4 Status Pasien ........................................................................... 59

5.2 Faktor Resiko ................................................................................ 60

5.3 Faktor Resiko Life Style ............................................................... 60

5.4 Diagnosis Penyerta Pasien HE ...................................................... 60

5.5 Pola terapi pada Pasien HE ........................................................... 61

5.5.1 Terapi pada Pasien HE ............................................................ 61

5.5.2 Pola terapi Comafusin pada Pasien HE .................................. 62

5.6 Dosis dan frekuensi Penggunaan Comafusin pada Pasien HE ..... 62

5.7 Lama Masuk Rumah Sakit (MRS) ................................................ 62

5.8 Kondisi Keluar Rumah Sakit (KRS) ............................................. 63

5.9 Profil Pasien HE dengan kondisi KRS Meninggal ....................... 64

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................ 65

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 79

7.1 Kesimpulan ................................................................................... 79

7.2 Saran ............................................................................................. 79

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 80

LAMPIRAN ..................................................................................................... 87

xv

DAFTAR TABEL

Halaman

II.1 Fungsi Hati ............................................................................................... 7

II.2 Klasifikasi Child Pugh Pasien Sirosis Hati .............................................. 18

II.3 Faktor-faktor yang dapat Mencetuskan HE dan Mekanismenya ............. 20

II.4 Tingkat Derajat Koma Hepatik ................................................................ 27

II.5 Tingkat Kuantitas dari Elektroensefalografi ............................................ 28

II.6 Tingkat Uji Hubung Angka (UHA) .......................................................... 29

II.7 Hubungan Hepatik Ensefalopati dengan Amonia Darah.......................... 29

V.1 Distribusi Jumlah Pasien HE setiap periode penelitian ............................ 58

V.2 Distribusi Jenis kelamin Pasien Hepatik Ensefalopati ............................. 59

V.3 Distribusi Usia Pasien Hepatik Ensefalopati ............................................ 59

V.4 Distribusi Status Pasien Hepatik Ensefalopati ......................................... 59

V.5 Distribusi Faktor resiko penyakit pada Pasien HE ................................... 60

V.6 Distribusi Faktor resiko Life Style pada Pasien HE.................................. 60

V.7 Distribusi Diagnosa penyerta Pasien HE ................................................. 60

V.8 Distribusi Terapi pada Pasien HE ............................................................ 61

V.9 Distribusi Pola terapi Comafusin pada Pasien HE ................................... 62

V.10 Distribusi Penggunaan Dosis dan Frekuensi Comafusin ....................... 62

V.11 Profil Pasien Hepatik Ensefalopati dengan status KRS meninggal ....... 64

xvi

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Organ Hati yang Normal ........................................................................... 7

2.2 Hati yang Sirosis ....................................................................................... 9

2.3 Patofisilogi Sirosis Hati ............................................................................ 13

2.4 Komplikasi Sirosis Hati ............................................................................ 17

2.5 Patofisiologi Hepatik Ensefalopati ............................................................ 26

2.6 Terapi pada Pasien Hepatik Ensefalopati .................................................. 33

2.7 Struktur kimia Asam Amino ..................................................................... 37

2.8 Struktur kimia Leusin ................................................................................ 43

2.9 Struktur kimia Isoleusin ............................................................................ 43

2.10 Struktur kimia Valin ................................................................................ 44

2.11 Mekanisme kerja BCAA ......................................................................... 44

2.12 Sediaan Comafusin hepar ........................................................................ 45

2.13 Sediaan Aminoleban infusion ................................................................ 46

2.14 Sediaan Aminoleban Oral ....................................................................... 46

3.1 Skema Kerangka Konseptual .................................................................... 51

3.2 Skema Kerangka Operasional ................................................................... 52

5.1 Skema Inklusi dan Eksklusi Penelitian pada Pasien HE ........................... 57

5.2 Distribusi lama MRS (masuk rumah sakit) Pasien HE ............................. 63

5.3 Distribusi Status KRS (Keluar rumah sakit) Pasien HE......................... 63

xvii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran Halaman

1 Daftar Riwayat Hidup …………………………… .................................. 87

2 Surat Pernyataan........................................ ………………………………88

3 Surat Penghadapan Penelitian ................................................................... 89

4 Keterangan Kelayakan Etik....................................................................... 90

5 Daftar Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium ........................ 91

6. Lembar Pengumpul data Pasien Hepatik Ensefalopati Di Instaasi Rawat

Inap RSU Dr. Saiful Anwar Malang ......................................................... 93

7. Data Induk Pasien Hepatik Ensefalopati di Instalasi Rawat Inap RSU

Dr. Saiful Anwar Malang ....................................................................... 106

18

DAFTAR SINGKATAN

AAA : Amino Acids Aromatic (Asam amino aromatik)

AFP : Acute Flaccyd Paralysis

BCAA : Brainched Chain Amino Acids (Asam amino rantai cabang)

BUN : Blood Ureum Nitrogen

BCAT : Brain Chain Acids Transaminase

BCKA : Brain Chain Keton Acids

BCKDH : Brain Chain Keton Dehidrogenase

DNA : Dexyribonucleic Acid

ET-1 : Endothelin 1

EEG : Elektroensefalografi

GCS : Glasgow Coma Scale

GS : Sintetase Glutamin

GDH : Glutamat Dehidrogenase

GFR : Glomerular Filtration Rate

HBV : Hepatitis Virus B

HE : Hepatik Ensefalopati

HP : Hipertensi Portal

Hb : Hemoglobin

HBC : Hepatitis Virus C

HbCAg : Hepatitis B Core Antigen

IGF-1 : Insulin Like Growt Factor 1

LOLA : L-Ornithin L-Aspartate

MTX : Metionin

MELD : Model for End Stage Liver Disease

NH3 : Amoniak

NCT : Number Conection Test

PDGF : Prostaglandin Factor

PGA : Glutaminase fosfat

RBC : Red Blood Cell

RR : Respiratory Rate

ROS : Reactive Oxygen Species

19

RPF : Renal Plasma Flow

SBP : Spontaneus Bacterial Peritonitis

SHR : Sindrom Hepatorenal

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

SH : Sirosis Hepatis

TGF-β : Transforming Growt Factor beta

TCA : Tricarboksilate Acid

UHA : Uji Hubung Angka

VE : Varises Esofagus

WCG : Word Congress of gastroenterology

WBC : White Blood Cell

20

DAFTAR PUSTAKA

Almani, S.A., Memon, A.S., Memon, A.I., Shah, M.I., Rahpoto, M.Q., Solangi R.

2008. Cirrhosis of Liver: Etiological Factors, Complications and

Prognosis. Journal Liaquet University of Medical & Health Science.

Almatsier S, 2001. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Anonim, 2013. MIMS Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta. BIP Kelompok

Gramedia.

Anonim, 2010. ISO INFORMASI SPESIALITE OBAT INDONESIA

VOLUME 45. Jakarta. Penerbit PT ISFI Penerbitan.

Beier. JL and Meclan. C. 2010. Mechanism and Cell Signalling in Alcoholic

Liver Disease. USA. Department of Pharmacology and Toxycology. University of Louisville Health Science Center, Louisville.

Chambers. H.F, 2008. Senyawa Antimikroba (Aminoglikosida).

Goodman&Gillman. Jakarta. Penerbit EGC.

Chung. RT and Podolsky. DK. 2008. Cirrhosis and Complications.In:

Braunwald,e (eds). Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th

ed.

New York: McGraw-Hill.

Cordoba J. And Minguez B. 2008. Hepatic Encephalopathy. Sem of Liver

Disease: 70-80.Thieme Medical Publishers.

Cordoba.J, Meritxel.V, Talero.S, Amoros.A, Pavesi.M, Vilstrup.H, Angeli.P,

Domenicali.M, Grines.P, Bernardi.M, Arroyo.V. 2014. Characteristics

risk Factors and Mortality of cirrhotic Patients hospitalized for

Hepatic Encephalopathy and with Acute on Chronic Liver Failure

(ACLF). Volume 60:Issue 2, Pages:275-281. European Association for

the study of the liver. Journal Of Hepatology

Conley T, 2012. The Function of Essential Amino Acids and the Human

Body. Callifornia: Nutrition.

Conn HO, et al. 1994. Subclinic Hepatic Encephalopathy Syndrome and

Therapies. In: Conn HO, editor. Bloomington, Illionis: Mediecal Press.

p: 26-39.

Coon HO. 1997. Trailmaking and Number Connection Test in Assesment of

Mental State in Portal Systemic Encephalopathy. Dig dis. p: 50-541.

21

Crawford, JM. 2005. Liver Billiary Tract. In: V. Kumar, AK. Abbas, N.

Fausto (eds), Robbins and Cotran Phatologic Basic of Disease 17th

ed.

Pennsylvania: Elsevier inc.pp. 837-877.

Dam G, Keiding S, Munk L, Ott P, Buhl M, Vilstrup H, Bak LK, Waagepetersen

HS, Schousboe A, Molla N, Sorenson M. 2011. Branched-Chain Amino

Acid Increase Arterial Blood Ammonia in Spite of Enhanced Intrinsic

Muscle Ammonia Metabolism in Patients with Cirrhosis and Healthy

Subjects. Copenhagen Denmark. Am J Physiol Gastrointes Liver Physiol:

G269-G277.

David, C Wolff MD. 2007. Cirrhosis. http:/www. Emedicine. com/Med/Topic

3183. htm.

Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan Republik

Indonesia. 2007. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati. Jakarta.

Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik.

Djannah, D. 2003. Hubungan antara Derajat Sirosis Hati dengan Derajat

Abnormalitas Elektroensefalografi. Semarang: Universitas Diponegoro/

RSUP dr. Kariadi. Tugas Akhir.

Fatima, desta. 2012. Perbandingan Kepuasan antara Pasien Askes dan

Jamkesmas di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP DR. Kariadi

Semarang. Tugas Akhir. Fakultas Kedokteran UNDIP.

Fitchet J, Mercier E, Gnee O. 2009. Prognosis and 1-Years Mortality of

Intensive Care Unit Patients with Severe Hepatic Encephalopathy.

Journal of Critical Care. 24(3):pp.364-370.

Fleckenstein JF, Diehl AM, 2000. Complications of Chronic Liver Disease. In:

Grendell JH, Mcquaid KR, Fiedman SL, eds: Current diagnosis and

Treatment Gastroenterology. A Lange Medical Book. London: Practice-

Hall International. Inc: 558-70.

Garber.EK, Paulus.T, Targoff.C. 2001. Glucocorticoid Preparations, In:

Droomgole SH, Furst DE, eds: Drugs for Rheumatics Disease. New

York: Churcill Livingstone:446

Gerber, T and Schomerus H. 2000. Disease Management Hepatic

Encephalopathy In Liver Cirrhosis. p:1353-1370.

Gines P, Andres C, Vicente A, and Juan R. 2004. Management of Cirrhosis and

Ascites. The new England Journal of medicine.

22

Greesner, olav A, Ralf Weiskitchen, Avel M. Greesner. 2007. Envolving of Liver

Fibrogenesis Pronde New Diagnostic and Therapeutic options. America:

Medscape.

Green TE, Kulkarni R. 2013. Spontaneus Bacterial Peritonitis. Medscape

Reference from word Journal Gatroenterol:19(8):1271-7.

Gutkowski.K, Chwist.A, Hartleb.M. 2011. Liver Injury Induced by High Dose

Methylprednisolone Theraphy: A Case Report and Brief review of the

Literature. Hepatology Mon. 11(8):61-656.

Hadi. S. 1995. Gastroenterologi. Bandung: Penerbit Alumi:447-60, 605-43.

Hirlan. 2001. Ensefalopati Hepatikum Dalam: Soehardjono. Kedaruratan

Medik II, pertemuan Ilmiah tahunan ke-5 Perhimpunan Dokter

Spesialis Penyakit dalam Indonesia cabang Semarang: Badan Penerbit

Universitas Diponegoro:1-12.

Hitoshi M & Osamu Yokosuka. 2012. Review Article Pathophysiology of

Portal Hypertension and Esophageal Varices. International Journal of

Hepatology. Volume (2012).pg:7.

Javier. B, Antoni. R, Pere. J, Ventura, Miquel. N, Isabel, Virginia. R. 2013.

Prognostic Significance of Hepatic Encephalopathy in Patients with

Cirrhosis. Liver Unit, and Epidemiology and Biostatistics Unit, Institut

d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Hospital Clinic,

University of Barcelona, Barcelona, Spain.

Joseph T. Dipiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G.

Wolls, L. Michael Posey. 2011. Pharmacotherapy a Pathophisiologic

Approach 8th

edition. New York: McGraw-Hill.

Julita. I. 2012. Aspek Farmakokinetik Klinik Beberapa Obat Berpotensi

Hepatotoksik pada Pasien Rawat Inap di Bangsal Paru RSUP DR.M

Djamil Padang. Tugas Akhir.

Katzung B.G. 2006. Basic & Clinical Pharmacology 9th

ed. New York:

McGrawHill.

Kaplowitz. N. 2004. Drug Induced Liver Injury. Callifornia Los Angeles.

Gastroenterology/Liver Division, Keck School of Medicine, University

of Southern California, Los Angeles.

Khungar.V and Poordad.F. 2012. Hepatic Encephalopathy. Los Angeles. Journal

elsevier Department of Medicine, Cedars-Sinai Medical Center.

23

Kuntz, E & Kuntz, H.D. 2006. Hepatology Principles and Practice. Germany:

Springer.pp: 14-28, 32-69, 210-225, 244-330, 716-745.

Kusumobroto HO. 2007. Sirosis Hati In Sulaiman H.A., Akbar, H.N.,

Lesmana, L.A., Sjaifoellah Noer, H.M. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit

Hati. Eds I. Hal:335-45, Penerbit Jayabadi.

Leise. M, John. MD, Patrick. S, Kamath. M, Kim ray. W. 2014. Management of

Hepatic encephalopathy in the hospital. Mayo Foundation for Medical

education and research ahd Mayo clin proc:1-13.

Lingappa, V.R & Nguyen, T. 2006. Liver Disease.In: S.J. McPhee, Ganong,

W.F. Lingappa, V.R. (eds). The pathophysiology of Disease: An

Introducing to Clinical Medicine 5th ed. New York: McGraw Hill.pp:

388-429.

McEvoy, G.K. 2008. AHFS Drug Information 2008. Bethesda: Armer Soc of

Health System.

McPhee Stephen. J and William F. Ganong. 2005. Pathophysiology of Disease:

An Introduction to Clinical Medicine, Fifth edition. New York:

McGraw-Hill.

Murray L, 2009. Classification Amino Acids. American Journal. Departmen of

Gastroenterology and Hepatology.

Nusi IA. 2003. Penatalaksanaan Terkini Ensefalopati Hepatik dalam:

Simposium Keperawatan terkini Penatalaksanaan Penyakit

Gastroentero-Hepatology. KONAS PGI-PEGI-PPHI 2003. Malang.

Nurjanah S. 2006. Sirosis Hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

I. Edisi keempat. Jakarta; Balai Penerbit FKUI; Hal: 445-448.

Noer HMS, 2000. Sirosis Hati. Dalam: Sulaiman HA, Daldiyono, Akbar HN,

Rani AA, eds: Gastroenterology Hepatologi. Jakarta: infomedia: 314-23.

Noer HMS, 2000. Ensefalopati Hepatik, Patogenesis, Gejala klinis, Diagnosis

dan Penanggulangannya. Dalam: Subekti I, Lydia A, Romende CM, Syam

A, Mansjoer A, Suprohaita, eds: Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan

di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan

Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 32-40

Pagana, K.D and Pagana, T.J. 2002. Mosby’s Manual of Diagnostic and

Laboratory Test 2nd ed. St Louis: Mosby Inc.

24

Padmomartono FS, Karyono. BJ, Nugroho.H, 1996. Ensefalopati Hepatik di

RSUP Dr. Kariadi Semarang dalam: Hirlan, Padmomartono, Awizar,

eds: Simposium Peranan Nutrisi dalam Penatalaksanaan Sirosis Hati.

Semarang: Badan Badan Penerbit UNDIP: 15-22.

Pandu A.S and Suzanna.N, 2006. Case Report Penggunaan Jamu jangka

panjang Penyebab Sirosis Hati dan Gastropati OAIN. Departemen

Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti.

Pramudjito.MA. 2002. Manfaat Penambahan Asam Amino Rantai Cabang

dalam Pengobatan Ensefalopati Hepatikum. Tesis. Bagian SMF Ilmu

Penyakit Dalam FK UNDIP RS Dr. Kariadi Semarang.

Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Volume 1. edisi 6. Jakarta: EGC.

Pearce, Evelyn C. 2010. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta:

Gramedia.

Podolsky, K, Isselbacher K.J. 2000. Penyakit Hati yang Berkaitan dengan

Alkohol dan Sirosis. In: AH Asdie, editor. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi 13. p:78-1665.

Poo.J, Gongora.J, Sanchez.F, Castillo.S, Ramos.G, Fernandez.M, Fragoso.L,

Uribe.M. 2006. Efficacy of Oral L-Ornithin-L-Aspartate in Cirrhotic

Patients with Hyperammonemic Hepatic Encephalopathy. Result of a

randomized, Lactulose-Controlled Study. Mexico City. Annals of

Hepatology: Medigraphic

Qua. CS and Goh.K. 2011. Liver Cirrhosis in Malaysia: Peculiar

Epidemiology in a Multiracial Asian Country. Journal Gatroenterology

and Hepatology. Divison of Gastroenterology and Hepatology,

University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia.

Robbins, L Stanley, et al. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Edisi 7. Jakarta:

EGC. Pp 665-703.

Rose CF, 2014. Ammonia Lowering Strategies for the Treatment of Hepatic

Encepalopathy. American Society for Clinical Pharmacology and

Therapeutics.

Sherlock.S, Dooky.J. 2014. Disease of the Liver and Billary System. 9th

.

Oxford: Blackwell Science Publications: 86-101.

Siti Nurdjannah. 2009. Sirosis Hepatis Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi

I, Simadibrata MK, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

25

5th

ed. Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakuktas Kedokteran

Indonesia. Halaman: 668-673.

Sjaifoellah, Noer, Sarwono. W, A. Muin Rachman, LA Lesmana, Djoko W, Harry

Isbagio, Idrus Alwi, Unggul B.H. 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Slaras, Riayan. 2010. Organ Tubuh Manusia Bagian Dalam.Medicina-

Islamica-ig. Blogspot. com/2012/02. Anatomi-Fisiologi-Hepar. Html.

Langgeng Perdhana.

Sudoyo, A. Waluyo, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2006. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi ke-4. Jakarta: Balai

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Sudoyo, A. Waluyo, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi ke-4. Jakarta: Balai

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.p: 427-453.

Sujaya. M, Hassan HA, Djannas WS, Soemarto R. 1999. Pola Kematian

Penderita Sirosis hati di UPF penyakit dalam RSUD Dr.Soetomo

Surabaya. Acta Medica Indonesiana: XXVIII:370-60.

Suk. K.T, Baik S.K ,Yoon H.J, Cheong Y.J, Paik Y.H, Lee C.H, Kim Y.S, Lee W.J, Kim

J.D, Sung W.C, Seong G., Joo H.S, Moon Y.K, Young B.K, Jae G.K, Yong

K.C, Moon S. C, Hyung J. K, Hyun W.L, Seung U.K, Ja K.K, Jin Y.C, Dae

W.J, Won Y.T, Byung S.L, Byoung K.J, Woo J.C, Hong S. K, Jae Y.J, Soung

W.J, Sang G.K, Sang .K,Young K.J, Won H.C, June S.L, In H.K, Jae J.S, Gab

J.C, Si H.B,Yeon S, Dae H.C, and Se J.J. Revision and Update on Clinic al

Practice Guideline for Liver Cirrhosis.The Korean Journal of Hepatology

2012;18:1-21 http://dx.doi.org/10.3350/kjhep.2012.18.1.1 p ISSN: 1738-222X

eISSN: 2093-8047

Suharjono, Silvia Rusdiana, Lestiono, Harrry Bagiyo. 2010. Penggunaan Obat

Pada Pasie Sirosis Hepatik Ensefalopati Di Rumkital Dr. Ramelan

Surabaya: Tugas Akhir.

Sulaiman, A, Daldiyono, Akbar N, Rani A. 2007. Gastroenterologi Hepatologi.

Jakarta: CV Sagung Seto.

Sweetman, 2009. Martindale the Complete Drug Reference. Thirthy Sixth-

Edition. London. Pharmaceutical Prest.

Tajiri K and Shimizu Y, 2013. Branched-Chain Amino Acids in Liver Disease

In: World Journal of Gastroenterology. American College of

Gastroenterology.

26

Tarigan, Pengarapen. 2004. Sirosis Hati. Dalam: HM Sjaifoellah N, Sarwono W,

A Muin R, LA Lesmana, Djoko W, Harry I, Idrus A, Unggul BH. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Gaya Baru. pp 271-286.

Thahir G. 2001. Koma dan Prekoma Hepatik dalam: Sulaiman HA,

Daldiyono, Akbar HN, Rani AA, eds:Gastroenterology hepatology.

Jakarta: Infomedia:354-63.

Timm, P and Stragand, J.J. 2005. Portal Hypertension and Cirrhosis: In:

Dipiro, J.t, Talbert, R.L, Yee, G.C, Matzke, G.R, Wells, B.G, Posey

L.M. (eds) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 7th

ed. New York: McGraw-Hill.p: 633-650.

Topal. F, Ersan. O, Sabiye. A, Metin. K, Osman. Y. Emin. A. 2006.

Methylprednisolone-Induced toxic Hepatitis. Ann Pharmacoter

40(10):1868-1871.

Trimzi. M, Trambley. J, Patton. H. 2013. Hepatic Encephalopaty. America.

Elsevier Journal.

Vincent. JL, Abraham. E, Moore. f, Patrick M, Kochanek M, Mitchell P. 2001.

Textbook of Critical care. Sixt Edition: Hepatc encephalopathy.

Elsevier Journal. America.

Wahren. J, Denis. J, Desusment. P, Erikson. L, Escoffier.J, Gauther. A, Hagen.L,

Michel. H, Opolon. P, Paris. C, Veyrac. M. 2007. Is Intravenous

Administration of Branched Cahin Amino Acids Effective in the

treatment of Hepatic encephalopathy? A multicenter Study. America.

Official Journal of the American Association for the study of Liver

Disease.

Williams, D.M, Bourdet, S.V. 2008. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, In:

Dipiro, J.T, Talbert, R.L, Yee, G.C, Matzke, G.R, Wells, B.G, Posey,

L.M. Pharmacotherapy a patophisiologic Approach, Ed. 7th,

New

York: McGraw-Hill, pp:507.

Zubir, Nasrul. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Ilmu Penyakit

Dalam FKUI.pp: 443-451.