Laporan KasusManajemen pada Kehamilan Ektopik KronikAryando Pradana, Sandhy PrayudhanaDepartemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo HospitalJakarta

AbstrakTujuan: Meningkatkan pengetahuan dalam membuat diagnosis dan melakukan manajemen terhadap kehamilan ektopik lama.

Metode: Laporan kasus.

Kesimpulan: Diagnosis untuk kehamilan ektopik lama tidak mudah ditegakan sebelum operasi. Terapi konservatif menggungakan methotrexate sulit digunakan karena kadar -HCG sulit terdeteksiKata kunci: kehamilan ektopik, kehamilan ektopik lama

PENDAHULUAN

Secara umum kehamilan ektopik terjadi 2 dari seratus kehamilan. Di Negara Industri angka kejadiannya meningkat sampai 6 kali lipat dalam 20 tahun terakhir, walaupun ada juga beberapa sedikit penurunan pada beberapa tahun terakhir ini. Di Amerika Serikat, rata-rata terjadi kenaikan kejadian dalam 3 dekade terakhir dari angka 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 sampai 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Walaupun ada penurunan angka kematian pada ibu hamil yang disebabkan oleh kehamilan ektopik, dari 13% diantara tahun 1979 dan 1986 sampai 9% pada tahun 1992.Angka Kejadian kehamilan ektopik kronik yang sebenarnya belum diketahui secara pasti, dengan hanya sedikit penelitian yang dilakukan telah dilaporkan bahwa frekuensinya hanya sekitar 6-20%. Nilai rata rata ini bisa lebih tinggi jika penelitian telah dilakukan dengan mengobservasi poin poin dari gejala klinis, kerendahan titer dari -hCG, dan dari permeriksaan usg awal yang tidak terdiagnosa. Walaupun begitu, biasanya diagnosa tidak dibuat sampai setelah prosedur operasi dilakukan. Gambaran klinis nyeri dan pendarahan merupakan tanda dari proses subakut atau malah proses kronis, dimana mungkin terjadi tumpang tindih dengan penyebab nyeri pelvis lainya pada wanita.Penanganan dan pengobatan dari kehamilann ektopik tergantung dari kondisi klinis pasien. Pada keadaan akut dengan homodinamik yang tidak stabil, pilihan terapi harus dilakukan operasi secara radikal, untuk segera mengontrol pendarahan. Sedangkan untuk keadaan hemodinamik yang stabil, ada beberapa macam terapi konservatif yang dapat menjadi pilihan untuk mempertahankan kehamilan pada tuba.Pada kasus ini, kita akan berdiskusi mengenai terapi konservartif untuk kehamilan ektopik kronik. Diskusi ini akan membahas tentang diagnosa dan metode pengobatan yang tersedia untuk kehamilan ektopik kronis. Kehamilan ektopik pada ilustrasi kasus telah ditemukan berbarengan dengan kehamilan ektopik akut, dimana hal ini merupakan kejadian yang langka terjadi. Literatur biasanya terdapat dalam bentuk laporan kasus.

ILUSTRASI KASUS.Wanita, 35 tahun, datang ke RSCM mengeluh nyeri di perut bagian bawah disertai perdarahan pervaginam sejak 17 jam yang lalu. Pasien di rujuk dari Puskesmas Kemayoran, dan didiagnosa dengan aborsi. Pasien mangaku telah hamil 2 bulan dan tanggal menstruasi tekahir pada tanggal 8 november 2009, kehamilan minggu ke 8. Dia belum pernah datang untuk pemeriksaan ANC juga pemeriksaan USG. Perut bagian bawahnya nyeri disertai perdarahan pervaginam sejak 17 jam yang lalu. Nyeri perut seperti panas terbakar, menjalar ke pinggang, dan terjadi hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak demam.Riwayat penyakit keluarga seperti diabetes militus, hipertensi, asma, dan penyakit jantung disangkal. Sekarag pasien menikah untuk yang kedua kalinya. Pertama pasien menikah pada tahun 1993, tidak dikarunai anak, dan berakhir dengan perceraian. Pernikahan kedua pada tahun 2008. Pasien hamil kedua, dengan riwayat aborsi pada bulan ke tiga saat hamil yang pertama dan tidak dilakukan kuret karna pasien hanya pergi ke dukun beranak. Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.Pemeriksaan fisik saat sampai di RSCM menunjukan tekanan darah 120/90 mmHg, denyut nadi 92 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu 36,7 C, berat badan 55 kg, tinggi badan 154 cm, dan BMI 23,19. Pemeriksaan umum menunjukan bahwa kedua konjungtiva pucat, dan nyeri tekan pada perut bagian bawah selama palpasi. Yang lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan ginekologi, vulva dan uretra secara inspeksi normal, tidak terdapat pendarahan aktiv. Pemeriksaan speculum menunjukan portio lembut dan livid, ostium uretra eksterna tertutup, fluxus positif tidak ada keputihan. Pemeriksaan bimanual tidak bisa menilai corpus uteri karena pasien kesakitan. Ostium uteri eksternum tertutup, pergerakan nyeri tekan serviks positive, protursi kantung douglas terasa. Dari RT, ampula rekti tidak koleps, tonus sphincter ani bagus dan mukosa anus lembut.Dari pemeriksaan USG menunjukan uterus berukuran 81x44x54. Ketebalan endometrial 20mm reaksi aria stelata. Ovarium kiri berukuran 1,8 x 1,2 dan yang kanan berukuran 1,56 x 1,1 cm. pada adnexa kanan terdapat masa berukuran 7 x 2 cm, haematocele, dan udara bebas juga ditemukan. Kesimpulan; sugestif gangguan tuba karena kehamilan ektopik.

Pasien didiagnosa dengan akut abdomen ec haemoperitoneum ec kehamilan ektopik terganggu pada G2A1 kehamilan 8 minggu. Rencana diagnosa termasuk tanda vital, dan gejala akut abdomen di observasi setiap jam, pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, glukosa darah, dan BT CT. Rencana utama di lakukan untuk mengevakuasi dengan dilakukan laparotomy dan transfusi 500 cc PRC serta injeksi ceftriaxone 1 x 2 gram.

Hasil laboratorium: hemoglobin 8,7, hematocrit 26, leukosit 16100, trombosit 262000, BT/CT 3/13, urin lengkap dalam batas normal, kadar glukosa darah 116.

Dua jam kemudian, dilakukan prosedur laparotomy, salpingektomi bilateral, dan cystectomy. Selama operasi, ditemukan rupture pada pats ampula tuba kanan, infeksi masa kronis pada ampula tuba kiri, dan kista paraovarium kiri. Selama operasi kehilangan darah kira kira sebanyak 450 cc dan produksi urine 150 cc. hasil laboratorium setelah operasi menunjukan: hemoglobin 6, hematocrit 18, leukosit 10200, trombosit 185000, MCV 86, MCH 29, dan MCHC 34. Hasilnya suggestive anemia normochromic normositik ec haemoperitoneum. Rencana selanjutnya dilakukan transfuse darah sampai kadar hb diatas 8 g/dl.

Setelah transfuse satu kantong PRC (270 cc) dilakukan test darah dan didapatkan hasil: hemoglobin 8, hematocrit 23, leukosit 13700, trombosit 238000, MCV 86, MCH 30, dan MCHC 34. Pasien kembali ke rumah setelah kondisi baik setelah 3 hari.

DISKUSI.

Kehamilan ektopik akut merupakan masalah klinis yang sering terjadi, umumnya ini diagnosis dengan menggunakan kombinasi dari gejala klinis, gambaran sonograpik, dan hasil laboratorium. Kehamilan ektopik kronik adalah kondisi yang jarang terjadi, ini dapat terjadi karena rupture minor yang menyebabkan terbentuknya hematocele. Pasien biasanya terdapat gejala nyeri subakut atau nyeri kronik dan rendahnya atau tidak ada kadar -HCG. Kehamilan ektopik kronik mempunyai gambaran sonograpik yang beragam, mulai dari yang tak berbentuk, massa yang avascular, dan massa dengan vaskularisasi yang komplek. Untuk beberapa kondisi klinis, sonographik memainkan peranan penting dalam memberi konfirmasi diagnosis preoperative dari penyakit. Dalam ilustrasi kasus ini, pasien datang dengan nyeri akut abdomen yang merupakan gejala dari kehamilan ektopik akut. Dari pemeriksaan awal, tidak ada pemikiran kearah kehamilan ektopik akut yang dibarengi kehamilan ektopik kronik. Diagnosis dari kehamilan ektopik di konfirmasi selama operasi yang juga disertai rupture tuba kanan dari massa yg menyerupai sisa hasil konsepsi.

Kekurangan pada ilustrasi kasus ini adalah pasien tidak dapat mengirimkan jaringan hasil operasi untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi karena masalah ekonomi. Diagnosis kehamilan ektopik kronis hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan makroskopik yang menunjukan massa kistik dengan struktur yang mirip plasenta tanpa pendarahan aktif.

Kehamilan ektopik kronik itu sendiri sering didiagnosis berdasarkan temuan klinis dan gambaran sonografik. Dalam kasus ini kita mendapat gambaran yang klasik seperti amenore,nyeri pelpis, dan perdarahan. Untuk membantu konfirmasi diagnosis kehamilan ektopik, beberapa literature menunjukan gambaran klinis: kenaikan kadar -HCG, nyeri pelpis kronik yang hilang timbul, dan perdarahan ringan. Kadang kadar -HCG negative atau normal.Gambaran sonograpik dapat tumpah tindih dengan penyakit inflamasi panggul, abses pelvis, tumor vascular, dan endometriosis.Gambaran USG pada kehamilan ektopik kronik adalah beragam dan non spesifik. Gambarannya terdiri dari gambaran nondiagnostik sonograpi seperti masa adnexa yang beragam dan vaskularisai adnexa yang tinggi dan complex. Aliran doplers biasanya ditemukan pada batas area eksterna dari masa, sering dengan sering denga pembuluh darah yang abnormal dan pergeseran arteri vena. Dalam kasus yang jarang, mungkin ada beberapa cairan bebas dalam kantung douglas atau disekitar tempat lainnya di pelvis. Dalam ilustrasi kasus ini, masa ditemukan pada adnexa kanan dengan ukuran 7 x 2 cm, disertai dengan haematocele dan udara bebas di kantung douglas. Disebabkan oleh adanya trias klasik dari kehamila ektopik dengan gejala akut abdomen, pemeriksaan dopler tidak dilakukan pada kasus ini. Indikasi awal tidak menunjukan kearah kehamilan ektopik kronik.DISTRIBUSI KASUSKehamilan ektopik didefinisikan sebagai inflantasi dari ovum diluar dari uterus, paling sering di tuba falopi (95-96% dari semua kehamilan ektopik). Dalam kasus ini, kehamilan ektopik ditemukan pada kedua ampula tuba dari tuba falopi. Letak kehamilan ektopik di tempat yang umumnya terjadi.

Satu literature menjelaskan bahwa distribusi dari kehamilan ektopik tuba berdasarkan lokasi adalah: 70% pada ampula, 12% pada ismus, 11% pada fimbriae dan 2-3% pada intersitisial. Kehamilan diluar daripada tuba jarang terjadi, kadang kadang ditemukan pada abdomen. Dari semua kehamilan ektopik 3% ditemukan pada ovarium dan kurang dari 1% di serviks.

FAKTOR RESIKORiwayat gangguan pada tuba sebelumnya, berasal dari kehamilan ektopik atau operasi tuba untuk sterilitas dan penaganan ketidaksuburan, berperan dalam meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. Sesudah terjadi kehamilan ektopik, terjadi kelainan pada tuba yang satunya lagi sekitar 10%. Ketidaksuruburan dan peningkatan penggunaan aplikasi teknologi pengobatan reproduksi meningkatkan resiko kehamilan ektopik. Implantasi tipikal-kornea, abdominal, cervical, ovarium, dan kehamilan heterotipik sering terjadi dibawah penggunaan teknologi reproduksi.Tabel 1 faktor resiko untuk kehamilan ektopikFaktor ResikoResiko Relativ

Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya3 -13

Operasi koreksi tuba4

Sterilitas tuba 9

IUD1 - 4.2

Documented tubal pathology3.8 - 21

Infertilitas2.5- 3

Penggunaan teknologi reproduksi2- 8

Riwayat infeksi genitalia2- 4

Chlamydia2

Salpingitis1.5- 6.2

Meroko1.7- 4

Riwayat aborsi sebelumnya0.6- 3

Gonta ganti pasangan seksual1.6- 3.5

Riwayat operasi sesar sebelumnya1 - 2.1

Dalam kasus ini, pasien punya riwayat ketidaksuburan, yang mana hal ini meningkatkan faktor resiko menjadi 2 sampai 3 kali lipat. Riwayat infeksi sebelumnya tidak bisa disingkirkan begitu saja walaupun pasien tidak mengeluh nyeri pelvis karena nyeri pelvis itu sendiri bisa terjadi secara asimptomatis. Faktor resiko lainya yang ditemukan pada pasien ini adalah riwayat aborsi yang dapat menaikan faktor resiko menjadi 0,6 sampai 3 kali lipat.PATOGENESISKehamilan ektopik kronik dianggap berasal dari rupture kecil yang berulang dari kehamilan ektopik yang membentuk haematocele dan jaringan trophoblastic yang mungkin aktif ataupun tidak aktif. Haematocele biasanya dikelilingi oleh adhesi dan menimbulkan respon inflamasi. Dalam kasus ini, adhesi peritubal telah ditemukan, disertai masa kistik pada ampula tuba kiri. Selama insisi dari masa kistik, terungkap jaringan seperti plasenta. Dalam kehamilan ektopik kronik, kadar -HCG umumnya rendah, walaupun dalam beberapa kasus yang jarang kadarnya bisa normal. Dalam suatu laproran kasus sebelumnya, kada -HCG tidak ditemukan yaitu sebesar 50% yang mungkin terjadi karena kurang sensitifnya kadar -HCG pada pemeriksaan. Dalam rupture akut hal ini bisa terjadi walaupun sangat jarang. Dalam kasus ini, kehamilan ektopik kronik terjadi bersamaan dengan kehamilan ektopik akut, hasilnya kadar -HCG positif dan membuat diagnosis kehamilan ektopik menjadi sukar ditentukan. Dalam beberapa teori terdapat spekulasi yang berbeda mengenai mekanisme dari test kehamilan yang negative: Penurunan kadar hormone -HCG yang diatur oleh hidup dan aktivnya trophoblas Masa kecil yang menetap dari tropoblast yang aktiv dalam memproduksi -HCG jumlahnya sangat sedikit, sehingga hasil dari pemeriksaan test pack menjadi tidak terdeteksi

Peningkatan clereance serum hormone (prosesnya belum diketahui)

Involusi dari jaringan tropoblast aktif yang membawa kadar rendah -HCG, tapi hematoma tubanya masih ada, tumbuh dan rupture. Implantasi mungkin terjadi lambat sehubungan dengan ekspektasi tanggal menstruasi wanita yang, menunjukan batas dari kadar -HCG sehingga pada uji test pack yang pertama hasilnya gagal.

PILIHAN TERAPI

Bedah konservatifPenanganan konservatif dari kehamilan ektopik non rupture teridiri dari dua pilihan linier salpingektomi atau reseksi segmental. Bedah konservatif dilakukan jika diagnose kehamilan ektopik telah dikonfirmasi sebagai stadium awal dan belum terjadi rupture pada tuba.Reseksi segmental, dilakukan untuk kehamilan tuba yang terjadi pada ismus, karena lapisan otot lebih tebah tebal dibandingkan lumen yang relative sempit. Sesudah reseksi dilakukan, dilakukan juga reanastomose. Prosedur ini hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah yang telah berpengalaman.Untuk wanita yang ingin organ reproduksinya tetap berfungsi, bedah konserpatif dilakukan dengan tehnik linear salpingotomi sebagai standar baku emas penanganan kehamailan tuba bagian distal. Telah banyak penelitian terkini melaporkan bahwa tuba yang tidak terjadi involusi dapat menjadi abnormal, terlalu atau subklinis, pada paling sedikit 50% kasus kehamilan ektopik. Walaupun tidak pernah ada penelitian yang secara acak membandingkan kesuburan sesudah pembedahan konservatif dan pembedahan secara radikal pada kehamilan ektopik, banyak informasi yang tersedia menunjukan perubahan yang terjadi pada kehamilan intrauterine untuk kehamilan selanjutnya lebih tinggi sesudah terapi bedah konservatif (linear salpingotomi)Ada banyak penelitian tentang salpingotomi yang telah dilakukan tapi sayangnya mereka tidak menggambarkan kondisi tuba yang tidak terlibat. Langer dan kawan-kawan menggambarkan tuba yang tidak terlibat pada 30 pasien penelitian mereka yang telah menjalani salpingotomi. Semua pasien yang mempunyi contralateral tuba yang normal, 80% akan mempunyai kehamilan yang normal. Pasien dengan gangguan atau adanya adhesi peritubal, hanya 11 (55%) pasien yang bisa hamil.Tehnik lainya disamping salpingotomi adalah salpingostomi. Prosdur salpingostomi biasanya dilakukan untuk mengevakuasi kehamilan ektopik yang panjangnya kurang dari 2 cm dan berlokasi pada bagian kurang dari sepertiga bagian distal dari tuba. Insisi dilakukan 10-15 mm dengan kauter jarum unipolar pada area bagian atas antimesentrik dari letak kehamilan ektopik. Secara tehnik, salpingostomi sama dengan salpingotomi kecuali pada salpingostomi tidak ada penjahitan. Menurut Tulandi dan Saleh, tidak ada perbedaan prognosis antra yang dilakukan atau yang dilakukan penjahitan.Bedah Radikal

Total salpingektomi diperlukan ketika kehamilan tuba telah rupture dan terjadi haemoperitoneum. Seperti pada kasus ini, perdarahan intraabomen perlu dikontrol dengan cepat dan tidak adalagi tempat untuk dilakukan pembedahan secara konservatif. Haemoperitoneum yang banyak dapat membuat pasien dalam keadaan kritis kardiopulmonal yang menetap. Salpingektomi juga bisa di indikasikan untuk kondisi lain, termasuk kehamailan ektopik berulang pada tuba yang sama, kehamilan ektopik dengan sedikit gangguan pada tuba, dan kehamilan ektopik pada wanita yang masih ingin memiliki anak.Pengobatan KonservatifAda pengobatan alternative, menggunakan aktinomycin D, Methotrexate intratuba, prostaglandineba intratuba, dan glukoser intamuskular. Walaupun, pengobatan ini tidak mempunyai standarisasi.

Methotrexate adalah antagonis dari asam folat yang menginaktifkan dehidorogenase reduktase yang mengurangi trahidrofolate, kofaktor esensial untuk sintesis DNA dan RNA, karena ganggguan pada tingkatan sel. Secara active sel sangat sensitive terhadap methotrexate, yang mana obat ini biasanya digunakan sebagai terapi pada keganasan thropoblas.

methotrexate digunakan untuk sebagai indicator kesuksesan pada kadar -HCG. Pada kasus kehamilan ektopik kronik dengan kadar -HCG yang sedikit atau tidak terdeteksi, penggunaan obat ini untuk terapi sulit digunakanTabel 2. Pertimbangan penggunan methotrexateIndikasi absolut

Hemaodinamik stabil, tidak ada tanda rupture tuba

Diagnosis tanpa laparoskopi

Masa EP kurang 3,5 cm

Tidak ada aktivitas jantung fetal

Kadar -HCG < 15000 mIU/ml

Pasien dapat diinformasikan dan diobservasi

Kontraindikasi absolut

Hemodinamik yang tidak stabil

Problem medis, termasuk hati, traktus digestive, ginjal, paru-paru atau penyakit hematologi lainya (anemia, diskrasia dll)

Riwayat peminum alcohol, imnodefisiensi

Pasien dibawa pengobatan medi

Kontradindikasi relative

Sac gestasional > 3,5 cm

Pergerakan jantung fetal

HasilKehamilan ektopik mempunyai hasil yang berbeda. Beberapa pasien menunjukan kesembuhan dengan segera atau secara bertahap setelah pengobatan. Dalam beberapa kasus, rupture akut mungkin terjadi. Beberapa yang lainya mengalami nyeri pelvis yang menetap, yang membutuhkan operasi salpingoophorektomi. USG mempunyai peranan yang penting, bukan hanya untuk kehamilan diluar uterus, tapi juga dapat mengenali kelainan adenexa. Usg dapat menyingkirkan kausa lain dari nyeri pelvis pada beberapa populasi seperti: torsio ovarium, kista hemorargik, endometrioma, dan dermoid. Gambaran USG dari PID akut dengan abses piosalping atau abses tuboovarian dapat tumpang tindih dengan kehamilan ektopik kronik, dan kadar -HCG yang negative disini menjadi masalah. Jika pasien mempunyai kelainan adnexal yang menetap, pembedahan diperluka untuk menyingkirkan tumor.Kehamilan tuba berhubungan dengan prognosis yang buruk dengan fungsi reproduksi selanjutnya. Pada banyak kasus, kehamilan ekstrauterine menunjukan kegagalan fertilisasi ovum untuk bermigrasi sampai ke rugae dengan perubahan fungsi tuba.

Pada tahun 1975, sebuah penelitian yang dilakukan oleh Shoen dan Nowak menyimpulkan tentang 70% pasien yang mengalami kehamilan ektopik pada kehamilan pertama tidak memberikan kelahiran hidup pada tuba yang satunya. Sekitar 30% pasien yang mengalami kehamilan ektopik setelah sebelumnya mengalami kehamilan ektopi pada tuba yang satunya adalah sekiatar 10-15% dari total prevalensi kehamilan ektopik berulang. Lebih dari setengah kehamilan ektopik berulang terjadi dalam dua waktu dan 80% kejadian terjadi setelah 4 tahun dari periode yang pertama. Kapasitas potensial reproduksi dari pasien yang mengalami kehamilan ektopik tergantung dari riwayat reproduksi mereka. Jika kehamilan pertama merupakan kehamilan ektopik maka prognosis untuk kehamilan selanjutnya menjadi lebih buruk dibandingkan dengan kehamilan ektopik yang terjadi setelah satu tahun atau lebih kehamilan normal.Berdasarkan penelitan yang dilakukan oleh Yao dan Tulandi pada tahun 1999, dari 1514 pasien yang mencoba untuk hamil setelah dilakukan prosedur linear salpingostomi, 6,2% berhasil hamil intrauterus, dan 15,5% mengalami kehamilan ektopik berulang. Yang lainya hanya 38,1% dari 3584 pasien yang mencoba untuk hamil , berhasil hamil pada tuba yang satunya meskipun memang terjadinya kehamilan ektopik relative rendah (9,8%).Diantara laporana prosedur salpingotomi yang telah dilakukan hanya pada tuba bagian kiri, tercatat oleh peneliti kehamilan hanya yang terjadi sekitar 50%. Walaupun dari laporan menunjukan variasi hasil dan hanya sedikit pasien yang dilaporkan. Kehamilan ektopik berulang pada pasien yang melalui prosedur salpingotomi dan hanya mempunyai satu tuba yaitu sebesar 20%, lebih tinggi daripada pasien yang mempunyai kedua tuba.Dalam satu penelitian, dilaporkan yang mempunyai riwayat ketidaksuburan sebelumnya mempunyai faktor resiko yang sama untuk terjadi kegagalan pada kehamilan selanjutnya setelah menjalani terapi konservatif kehamilan ektopik. Bahkam jika ada sedikit perbedaan tentang keberhasilan kehamilan diantra pengobatan konservatif dan radikal, itu hanya untuk mengurangi resiko kekambuhan menggunakn teknologi reproduksi, yang mana dapat meningkatkan keberhasilan dari kehamilan intrauterine.Kesimpulan

Diagnosis kehamilan ektopik kronik dilakukan berdasarkan gambaran makroskopik dari masa kista tuba selama operasi dari kehamilan ektopik akut. Pasien tidak mengirimkan jaringan untuk dilakukan pemeriksaan pathologi anatomi. Diagnosis dari kehamilan ektopik kronik susah sebelum dilakukan operasi. Pasien ini mungkin menjadi subjek untuk bedah konservatif (disebabkan oleh masalah ekonomi pasien) untuk mempertahankan kapasitas reproduksi walaupun untuk terjadi kehamilan intrauterine sangat rendah.