SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

STIKES PANAKKUKANGJl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar

90231e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : ANINDIATY HR, S.Kep

NIM : 13.04.033

Identitas Pasien :

Nama : An ”M”

Umur : 7 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2014

Alasan Masuk : BAB encer

No RM :

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

a. Look

Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran compos mentis

Pernafasan : Pernapasan patent

Upaya bernafas : Tidak menggunakan alat bantu pernapasan

Benda asing di jalan nafas : Tidak ada sumbatan pada jalan napas

b. Listen

Bunyi nafas : Bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas

tambahan

c. Feel

Hembusan nafas : Terdapat hembusan nafas

2. Masalah Keperawatan

Tidak terdapat masalah keperawatan

B. BREATHING

1. Fungsi pernafasan

a. Look

Jenis Pernafasan : Pernapasan perut

Frekwensi Pernafasan : 120 x/i

Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada retraksi otot bantu pernapasan

Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan dinding thoraks,bentuk dada

simetris kiri dan kanan

b. Listen

Bunyi nafas : Bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas

tambahan

c. Feel

Hembusan nafas : Terdapat hembusan nafas

2. Masalah Keperawatan

Tidak terdapat masalah keperawatan

C. CIRCULATION

1. Keadaan sirkulasi

a. Look

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4 V5 M6 )

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada perdarahan

Kapilari Refill : CRT < 2 detik

b. Feel

Nadi radial/carotis : Nadi teraba kuat

Akral perifer : Akral perifer teraba hangat

2. Masalah Keperawatan

Tidak terdapat masalah keperawatan

D. DISABILITY

1. Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS : GCS 15 (E4 V5 M6 )

b. Reaksi pupil : Reaksi pupil isokor

2. Masalah Keperawatan

Tidak terdapat masalah keperawatan

E. EXPOSURE

1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia

Hipotermi : -

Hipertermi : -

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti saat ini.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Klien masuk di IGD RSUD Haji Makassar pada tanggal 20 Oktober 2014 dengan keluhan

BAB encer, dialami sejak tadi pagi dengan frekuensi ± 10 kali, demam (+), mual muntah

tidak ada.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit

seperti ini

2. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut keriting, tidak ada terdapat

adanya luka pada kepala, tidak terdapat nyeri tekan.

Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, mata cekung, dan

tidak ikterus.

Telinga : Cuping telinga simetris kiri dan kanan,kanal auditorius tidak

terdapat serumen,telinga tampak bersih,tidak lesi.

Hidung : Cuping hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada

nyeri tekan

Mulut dan gigi : Membrane mukosa kering, gigi bersih, tidak ada karies,dan

tidak ada stomatitis.

Wajah : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi

vena jungularis,arteri karotis teraba kuat.

c. Dada/ thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pengembangan dada simetris kiri

dan kanan

Palpasi : Taktil vremitus normal

Perkusi : Bunyi sonor

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis tidak terdengar

Perkusi : Ukuran jantung normal

Auskultasi : BJ I/II murni reguler

d. Abdomen

Inspeksi : Perut nampak datar,mengikuti gerakan napas,tidak terdapat

bekas operasi

Palpasi : Peristaltic usus > 7 kali

Perkusi : Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : Tidak ada bunyi timpani

e. Perineum dan rektum : Tidak ada keluhan

f. Genitalia : Tidak ada keluhan

g. Ekstremitas

Tidak ada edema pada ekstremitas,tidak ada fraktur,tidak ada nyeri tekan.

h. Neurologis :

Fungsi sensorik : normal

Fungsi motorik : normal

3. HASIL LABORATORIUM

Tanggal pemeriksaan : 20-10-2014

Nama tindakan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 20,0 4,3 – 10,8 10³/mm³

RBC 4,19 4,20 – 6,40 10³/mm³

HGB 11,3 12,0 – 18,0 g/dL

HCT 33,4 37,0 – 52,0 %

PLT 289 150-450 10³/mm³

PCT 0,244 (0,100-0,500) %

Na 130 (129 – 143) mmol/L

K 2,0 (3,0 - 5,0) mmol/L

Cl 103 (96 – 111) mmol/L

4. TERAPI DOKTER

a. IVFD Kaen 3B 24 tpm

ANALISA DATA

NO DATA MASALAHKEPERAWATAN

1.

2.

DS :1. Orangtua klien mengatakan anaknya mencret

sejak tadi pagiDO :

1. Klien nampak lemah2. Turgor kulit tidak elastic3. Membran mukosa kering4. Mata cekung5. TTV : N = 120 x/i

S = 38°C P = 30 x/i

DS :1. Keluarga klien mengatakan anaknya demam

DO :1. Klien nampak demam2. TTV : N = 140 x/i

S = 38°C P = 30 x/i

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Hipertermi

NO DIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI DAN RASIONAL

IMPLEMENTASI

1. Gangguan

keseimbangan cairan

dan elektrolit

berhubungan dengan

kehilangan cairan

sekunder terhadap

diare

DS :

1. Orangtua klien

mengatakan

anaknya mencret

sejak tadi pagi

DO :

1. Klien nampak

lemah

2. Turgor kulit tidak

elastic

3. Membran mukosa

kering

4. Mata cekung

5. TTV :

N = 120 x/i

S = 38°C

P = 30 x/i

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

keseimbangan

dan elektrolit

dipertahankan

secara

maksimal

1. Pantau tanda dan gejala

kekurangan cairan dan

elektrolit

R :Penurunan sirkulasi

volume cairan

menyebabkan

kekeringan mukosa dan

pemekataj urin. Deteksi

dini memungkinkan

terapi pergantian cairan

segera untuk

memperbaiki deficit

2. Timbang berat badan

R:Mendeteksi

kehilangan cairan ,

penurunan 1 kg BB sama

dengan kehilangan cairan

1 lt

3. Anjurkan keluarga untuk

memberi minum banyak

pada kien, 2-3 lt/hr

R : Mengganti cairan dan

elektrolit yang hilang

secara oral

4. Kolaborasi:

Pemeriksaan

laboratorium serum

elektrolit (Na, K,Ca,

BUN)

R:Koreksi keseimbang

cairan dan elektrolit,

BUN untuk

mengetahui faal ginjal

1. Pantau tanda dan

gejala kekurangan

cairan dan elektrolit

Hasil : Klien Nampak

lemah, mata cekung,

membrane mukosa

kering

2. Timbang berat badan

Hasil : BB = 8,7 kg

5. Anjurkan keluarga

untuk memberi minum

banyak pada kien, 2-3

lt/hr

Hasil : Klien diberi

minum sesering

mungkin

6. Penatalaksanaan

pemberian terapi IV

Hasil : Kaen 3b 24 tpm

7. Pemeriksaan

laboratorium

Hasil :

K = 2,0 mmol/L

1. Observasi TTV

Hasil :

N = 120 x/i

S = 38°C

P = 30 x/i

2. Mendorong klien

untuk makan sedikit

demi sedikit

Hasil : Klien tidak

2. Hipertermi

berhubungan dengan

proses infeksi

dampak sekunder

dari diare

DS :

1. Keluarga klien

mengatakan

anaknya demam

DO :

1. Klien nampak

demam

2. TTV :

N = 120 x/i

S = 38°C

P = 30 x/i

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

hipertermi

teratasi

(kompensasi).

Cairan parenteral ( IV

line ) sesuai dengan

umur

R : Mengganti cairan

dan elektrolit secara

adekuat dan cepat.

         

1. Observasi tanda-tanda

vital

R : Tanda-tanda vital

berubah sesuai tingkat

perkembangan penyakit

dan  menjadi indikator

untuk melakukan

intervensi selanjutnya.

2. Beri kompres hangat

R : Pemberian kompres

dapat menyebabkan

peralihan panas secara

konduksi dan

membantu tubuh untuk

menyesuaikan terhadap

panas

3. Anjurkan untuk banyak

minum air putih

R : Peningkatan suhu

tubuh mengakibatkan

penguapan sehingga

perlu diimbangi dengan

asupan cairan yang

banyak

4. Kolaborasi pemberian

menghabiskan porsi

akan

3. Memberi makan

sedikit tapi sering

Hasil : Tidak ada

nafsu makan

1. Mengobservasi tanda-

tanda vital

Hasil :

N = 120 x/i

S = 38°C

P = 30 x/i

2. Memberi kompres

hangat

Hasil : Klien diberi

kompres hangat

3. Menganjurkan unutk

banyak minum air

putih

Hasil : Klien diberi

minum sesering

mungkin

antipiretik

R : Meransang pusat

pengatur panas di otak

EVALUASI

NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF1.

2.

Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

kehilangan cairan

sekunder terhadap diare

Hipertermi berhubungan

dengan proses infeksi

dampak sekunder dari

diare

S :

1. Orangtua klien mengatakan anaknya mencret

sejak tadi pagi

DO :

1. Klien nampak lemah

2. Turgor kulit tidak elastic

3. Membran mukosa kering

4. Mata cekung

5. TTV :

N = 122 x/i

S = 38°C

P = 30 x/i

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S :

1. Keluarga klien mengatakan anaknya demam

O :

1. Klien nampak demam

2. TTV :

N = 122 x/i

S = 38°C

P = 30 x/i

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi