Oleh:

Wenny Aldynarini

Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Stase Anak

Rabu, 10 Oktober 2012

RSUD Caruban, Kab Madiun

MANAJEMEN KASUSMANAJEMEN KASUS

Nama : An. I Umur : 3 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Sidoarjo No. RM : 12015766 Masuk RS tgl : 4 September 2012

Nama Ayah : Tn. HS Usia : 30 thn Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani

•Nama Ibu : Ny. L•Usia : 24 thn•Pendidikan: SMA•Pekerjaan : IRT

Keluhan Utama : Mencret

RPS : Sejak 4 hari SMRS, pasien mencret berupa cairan, warna cairan feses putih, ada ampas, tidak ada lendir maupun darah, mencretnya menyemprot, dalam sehari mencret >6 kali, banyaknya sekitar ±1 gelas. Pasien masih mau minum susu formula dan menurut ibu pasien tampak selalu haus namun setiap kali minum porsinya berkurang, pasien baru ganti susu formula dan tidak minum ASI dengan alasan ASI ibu tidak keluar. Pasien muntah sebanyak 2 kali hari ini. Muntah berupa cairan warna putih. Pasien juga merasa kembung.

Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami panas tidak terlalu tinggi mendadak yang naik turun, tidak menggigil, tidak kejang, pasien juga mengalami batuk berdahak yang tidak bisa keluar namun tidak disertai pilek. Pasien belum pernah berobat ke dokter. BAK lebih jarang dari biasanya, sebanyak 2 kali / hari

RPD : Pasien baru kali ini mengalami mencretPasien belum pernah mengalami sakit yang sampai MRS

RPK : Tidak ada keluarga atau tetangga dengan keluhan yang sama

Sosial Ekonomi: Ayah pasien bekerja sebagai petani, Ibu pasien hanya sebagai ibu rumah tangga, Pendapatan per bulan sebesar Rp. 250.000,-, Menanggung 1 orang anak

RIWAYAT KEHAMILAN: pasien mrp anak pertama dr kehamilan pertama, tidak ada riwayat sakit selama hamil, ibu rutin periksa ke bidan

RIWAYAT PERSALINAN: persalinan di bidan RS, UK 32 minggu, lahir spontan, tidak langsung menangis, BBL 1600 gram, PB lupa

RIWAYAT PASCA PERSALINAN: tidak ada keluhan pada bayi

RIWAYAT MAKANAN: sejak lahir anak hingga sekarang anak diberi susu formula 2-3x per hari, dan sekarang diberi makanan tambahan pisang (kadang-kadang)

RIWAYAT TUMBANG: usia 2 bulan anak mulai bisa menyentuhkan kedua tangan dan tertawa, usia 3 bulan anak bisa mengangkat kepala dan anak sudah bisa mengenali anggota keluarganya

RIWAYAT IMUNISASI: BCG 1x, hepatitis-DPT-Polio sudah tapi Ibu lupa kapan dan sudah berapa kali diberikan

ANAMNESIS SISTEM Saraf : demam (+), kejang (-) Repirasi : batuk (+), pilek (-), sesak

napas (-) Kardiovaskular: pucat (-), akral dingin (-) Gastrointestinal: mencret (+) dengan

ampas, lendir (-), darah (-), mual (-), muntah (+)

Urogenital: BAK (+) jarang Muskuloskeletal: kaku sendi (-), kelainan

tulang (-) Integumentum: ruam (-), bengkak (-)

Keadaan umum: tampak rewel, gelisah Kesadaran: compos mentis Tanda vital- Nadi : 125 x/menit- Respirasi : 56 x/menit- Suhu : 38 oC febris

Status gizi‐ BB : 4,5 kg (BB//U = -3 gizi kurang)‐ PB : 54 cm (PB//U = -0,12 normal

(BB//PB = -0,11 normal)‐ LK : 37 cm ‐ LLA : 13 cm

Status Generalis : Pemeriksaan Kepala : Demam (-),

konjungtiva anemis (-), wajah pucat (-), mata cowong (+), mukosa bibir kering (+), ubun-ubun cekung (-)

Pemeriksaan Thoraks : dalam batas normal Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi: flatPalpasi: Supel, Nyeri tekan abdomen (-), turgor kulit menurun (+) Perkusi: tympaniAuskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan ekstremitas: edema (-/-), akral hangat (+)

Pemeriksaan Anogenital: laki-laki, anus iritasi (+)

Hb : 9,7 mg/dl (N: 11gr/dl) Leukosit : 10.600 (N:

4000-10.000/cmm) Trombosit : 414.000 juta/mm (N:

150.000- 350.000/cmm) Hmt : 27 vol% (N: 32,0-44,0%)

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS Diare cair akut dehidrasi tak berat

DD causa sekretorik, osmotik, infeksi, intoleransi laktosa, konstitusi, psikis

Febris et causa infeksi DD causa infeksi bakterial, infeksi viral

Anemia Gizi kurang

DIAGNOSIS SEMENTARA Dx Utama : Diare cair akut

dehidrasi tak berat Dx Penyerta : Anemia Dx Komplikasi: Gizi kurang Dx Gizi : Gizi kurang Dx Tumbang : sesuai anak

seusianya Dx imunisasi: imunisasi dasar

sesuai umur Dx sos-ek : sosial ekonomi

menengah ke bawah

RENCANA PX PENUNJANG Pemeriksaan tinja (makroskopis&

mikroskopis) Uji resistensi thd berbagai antibiotika Pemeriksaan darah (darah rutin dan

elektrolit)

Rehidrasi dgn cairan oralit 75cc/kgBB dlm 3 jam pertama

Berikan tablet zinc 10 mg (1/2 tablet perhari) selama 10 hari berturut-turut meski anak sudah sembuh

Berikan susu yang biasa diminum untuk mencegah kurang gizi

Pemberian probiotik utk menjaga keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik

Antibiotik sesuai hasil pemeriksaan penunjang

Antipiretik jiak demam (dosis 10 mg/kgBB/kali)

RENCANA EDUKASI Menerangkan kpd keluarga ttg cara

penularan dan tanda-tanda yang harus diwaspadai (panas, muntah profuse, diare dengan lendir darah, dehidrasi yg bertambah)

Menjaga kebersihan terutama kebiasaan cuci tangan pada Ibu sebelum menyiapkan susu untuk pasien dan setiap selesai BAB

Motivasi untuk melanjutkan pemberian ASI

Diare adalah buang air besar yang lebih sering dan dengan konsistensi yang lebih encer dari biasanya (Dadiyanto dkk)

Diare cair akutbuang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu

Diare persistenDiare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung lebih dari 14 hari. Diare persisten dapat dibedakan atas diare persisten berat (dengan tanda-tanda dehidrasi) dan diare persisten tak berat (tanpa tanda-tanda dehidrasi dan malnutrisi)

Faktor Infeksi- Infeksi enteral (infeksi saluran cerna) meliputi:

1. Infeksi bakteri: vibrio cholerae,E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter dll

2. Infeksi Virus: Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astovirus dll

3. Infeksi Parasit: Cacing (Ascaris, Trichiuris), Protozoa (Giardia Lambia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans)

- Infeksi parenteral ( infeksi diluar alat pencernaan) seperti OMA, Tonsilofaringitis, Bronkopneumoni dll

Faktor Malabsorpsi (karbohidrat, lemak, protein)

Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi thd makanan)

Faktor Psikologis (rasa takut dan cemas walaupun jarang terjadi)

PATOGENESISMekanisme dasar muncul diare: Gangguan osmotik: makanan/zat yang

tidak dapat diserap tek osmotik dlm rongga usus meningkat pergeseran air & elektrolit isi rongga usus berlebihan merangsang usus utk mengeluarkannya diare

Gangguan sekresi: akibat rangsangan tertentu (misal toksin) pd dinding usus tjd peningkatan sekresi air dan lktrolit ke dlm rongga usus pningkatan isi rongga usus diare

Gangguan motilitas usus: hiperperistaltik kesempatan usus utk menyerap makanan berkurang timbul diare, SEBALIKNYA jika peristaltik usus menurun bakteri tumbuh berlebihan diare

PATOFISIOLOGI Bakteri masuk dan melekat pada usus

berkembang biak mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir) bakteri masuk ke membran merangsang sekrsi cairan usus + menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel tekanan usus meningkat dinding usus teregang diare

MACAM DEHIDRASI Dehidrasi isotonik (sering tjd pada diare)

Tjd bila kehilangan air dan natrium dlm proporsi sama dg keadaan normal dan ditemui dlm cairan ekstraseluler

Dehidrasi hipertonik Kekurangan cairan dan kelebihan natrium --> akibat

pemasukan cairan hipertonik saat diare yg tidak di absorpsi scr efisien dan pemasukan air yg tidak cukup

Dehidrasi hipotonik Kelebihan air dan kekurangan natrium tjd pd

anak dg diare yg minum air dlm jumlah besar/ mndapat infus 5% glukosa dlm air air diabsorpso dari usus sementara kehilangan garam (NaCl) tetap berlangsung

DERAJAT DEHIDRASIKategori Tanda dan gejala

Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut:

• Letargi atau penurunan kesadaran

• Mata cowong

• Tidak bisa minum atau malas minum

• Cubitan perut kembali dengan sangat lambat (= 2 detik)

Dehidrasi tak berat

Dua atau lebih tanda berikut:

• Gelisah

• Mata Cowong

• Kehausan atau sangat haus

• Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tidak berat.

5. TERAPI 5 LINTAS TATALAKSANA DIARE Rehidrasi Dukungan nutrisi Suplementasi Zinc Antibiotik Selektif Edukasi orangtua

rehidrasi dengan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam

pertama Cairan oralit yang digunakan adalah

formula baru yang dianjurkan oleh WHO/UNICEF 2004 karena menurut Penelitan menunjukkan bahwa oralit formula baru mampu:

Mengurangi volume tinja hingga 25%Mengurangi mual-muntah hingga 30%Mengurangi secara bermakna pemberian

cairan melalui intravena

Oralit lama

(WHO/UNICEF 1978)

Oralit formula baru(WHO/UNICEF 2004)

NaCl : 3.5 g

NaHCO3: 2.5 g

KCl : 1.5 g

Glucose : 20 g

NaCl : 2.6 g

Na Citrate: 2.9 g

KCl : 1.5 g

Glucose : 13.5 g

Osmolar. 331 mmol/l

Osmolar. 245 mmol/

Dukungan nutrisi ASI tetap diberikan selama diare diberikan dengan frekuensi lebih sering

dari biasanya sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah terjadi gizi buruk

Suplementasi Zinc Zink diberikan pada umur < 6 bulan

sebesar10 mg, 1 tablet zink berisi 20 mg Tablet zinc diberikan10hari berturut-

turut, setelah pulang dari rumah sakit tablet zinc dilanjutkan pemberiannya hingga 10 hari.

Edukasi orangtua Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk

kembali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam tiga hari

ANEMIA Pada pasien didapatkan kadar

Hemoglobin sebesar 9,7 mg/dl yang artinya pasien mengalami anemia

USIA HEMOGLOBIN (mg/dl)

6 bulan- <5tahun

<11

≥5tahun-14tahun

<12

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering ditemukan terutama di negara berkembang

Penyebabnya antara lain:Faktor nutrisibioavailabilitas besi yang dikonsumsi

kurang baik (makanan banyak serat,rendah daging, dan rendah vitamin C).

Kebutuhan yang meningkatGangguan absorpsi besiKehilangan besi akibat perdarahan kronis

Terapi anemia Untuk bayi berat badan lahir rendah

(BBLR) atau kurang dari 2500 gram diberikan dosis besi elemental 3 mg per kg berat badan perhari hingga maksimum 15 mg per hari, sejak usia 1 bulan hingga 2 tahun