Tanggal masuk Puskesmas : 03 Februari 2010

Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2010

PribadiNama : Tn. SabarUmur : 52 TahunJenis kelamin : Laki-laki

KeluargaStatus Perkawinan : menikahAnggota Keluarga : 5 orangTerdiri dari :

Ayah 52 tahun, petani musiman (buruh tani) Ibu, 50 tahun, Ibu rumah tangga Anak perempuan II, 25 tahun Menantu, 32 tahun Cucu perempuan, 6 tahun

Status dlm Keluarga : Ayah kandung (Kepala keluarga)

Sosial EkonomiPendidikan : SD kelas 3Pekerjaan : Buruh taniPenghasilan : Tidak tentu, paling banyak 300 ribu perbulan

BudayaEtnis / Suku : JawaAgama : IslamKepercayaan : Masih percaya terhadap adat-adat setempat

GeografiAsli : JombangMigrasi dari : -

1

BAB 1 IDENTITAS

2.1 ANAMNESA / SUBYEKTIF (03 Februari 2010)

Keluhan Utama : diare

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh diare (10-15 kali) dalam sehari sejak Rabu dini hari

(03 Februari 2010). Diare berwarna kuning encer dan bercampur darah

dan serta lendi. Banyaknya feses yang dikeluarkan setiap kali diare adalah

sebanyak 80 cc atau kurang lebih seperempat gelas aqua, sehari

sebelumnya pasien mengalami panas badan. Panas terjadi secara

mendadak, tanpa disertai gejala batuk maupun pilek. Setelah panas,

keesokan harinya pasien mengalami nyeri perut yang terus menerus

disertai rasa mulas dan diare. Pasien juga mengeluh muntah namun hanya

sekali sebelum pasien tiba di puskesmas.

Pasien belum pernah berobat kemanapun sebelum pasien ke

puskesmas. Pasien juga belum pernah minum obat apapun sebelum

berobat ke puskesmas. Pasien menyangkal ada keluhan yang lain.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

- Pasien pernah masuk rumah sakit jombang 13 tahun yang lalu karena

menderita tipus.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien.

- Cucu Pasien beberapa bulan yang lalu menjalani rawat inap di

puskesmas Sumobito karena menderita tipus dan radang paru-paru.

2

BAB 2 PEMERIKSAAN KLINIS

Riwayat Kebiasaan

- Pasien setiap hari bangun pukul 03.00 pagi dan selalu buang air besar

setelah bangun pagi di jumbleng miliknya dengan menggunakan alas

kaki.

- Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan.

- Pasien sehari-hari bekerja di sawah milik orang lain mulai pukul

07.00 pagi sampai dengan pukul 11.00 siang. Pasien tidak

menggunakan alas kaki apapun ketika menggarap sawah.

Anamnesa Psikososial

Pasien adalah ayah dari dua orang anak perempuan. Anak perempuan

pertamanya saat ini telah menikah dan tinggal di jombang kota bersama

suaminya. Anaknya yang kedua telah menikah dan tinggal bersama

pasien di rumahnya. Pasien dalam kesehariannya adalah seseorang yang

aktif dan mudah bersosialisasi dengan tetangganya. Pasien bekerja

sebagai buruh tani musiman dalam kesehariannya. Bila pasien tidak

disewa untuk mengerjakan sawah orang lain pasien maka pasien tidak

bekerja.

Pasien menggunakan air sumur yang jaraknya hanya 4 meter dari

Jumbleng untuk mandi, minum, memasak, dan mencuci baju. Terkadang

air sumur berubah warna menjadi agak kekuningan dan berbau tinja saat

musim penghujan.

Penyakit Penyerta

Tidak ada

3

2.2 PEMERIKSAAN FISIK / OBYEKTIF (03 Februari 2010)

Gizi

Tinggi Badan : 150 cm

Berat badan : 50 kg

Umur : 52 tahun

Gejala kekurangan zat gizi : Tidak ada

Gejala kelebihan zat gizi : Tidak ada

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 4 5 6

Gangguan Perilaku : Tidak ada

Gangguan Psikiatrik : Tidak ada

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x / menit

Suhu Axiler : 35,9 C

Frekuensi Nafas : 20 x / menit

Kulit - Tonus : normal

- Turgor : menurun

Kepala Leher

Kulit : kesan normal

Kepala

Rambut : warna hitam

Mata : konjungtiva tampak agak anemis

sklera tidak ikterik

pupil bulat isokor 3mm/3mm

reflek cahaya (+/+)

Telinga : kesan normal

Hidung : kesan normal

4

Mulut : kesan normal, mukosa bibir dan palatum tampak

pucat.

Leher

Umum : simetris

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran 

Trakea : di tengah

Motorik : dalam batas normal

Thorax

Umum

Bentuk : simetris

Pergerakan dada : simetris

ICS : kanan kiri simetris (tidak melebar)

Retraksi : tidak ada

Kulit : kesan normal

Axilla : tidak ada pembesaran KGB

Paru

Inspeksi

Bentuk : simetris

Pergerakan : simetris 

Palpasi

Pergerakan : simetris

Fremitus raba : simetris

Nyeri dada : tidak didapatkan

Perkusi

Suara ketok : sonor pada kedua lapang paru

5

Nyeri ketok : tidak ada

Auskultasi

Suara napas : vesikuler pada kedua lapangan paru

Ronkhi : - / -

Wheezing : - / -

Jantung dan sistem kardiovaskuler

Inspeksi

Iktus : tak tampak

Pulsasi jantung : tak tampak

Palpasi

Iktus : teraba digaris mid sternal ICS V sinistra

Pulsasi jantung : teraba pada daerah ictus cordis

Suara yg teraba : tidak ada

Getaran (thrill) : tidak ada

Perkusi

Batas kanan : ICS IV garis parasternal dextra

Batas kiri : ICS V garis mid clavicular sinistra

Auskultasi

Suara 1, Suara 2 : tunggal, normal

Bising jantung : tidak ada

Suara tambahan : tidak ada

Abdomen

Inspeksi

Bentuk : flat, tidak tampak gerakan peristaltik pada

dinding abdomen

Kulit abdomen : normal

Kulit punggung : normal

Kulit pinggang : normal

Palpasi

Konsistensi : supel

Turgor : menurun

6

Tonus : menurun

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi

Suara ketok : timpani

Auskultasi

Bising usus : bising usus (+) meningkat.

Ekstremitas

Perfusi : dingin kering pucat

Edema : tidak ada

Motorik : normal

Skeleton : kesan normal

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG / OBYEKTIF

Darah Lengkap

Tidak dilakukan

2.4 DIAGNOSA KLINIS

Diagnosa keluhan utama : GEA (gastro enteritis akut)

Diagnosa penyakit penyerta : -

Diagnosa komplikasi : -

Diagnosa faktor resiko : Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan

Diagnosa gizi : Cukup

Diagnosa psikiatris : -

DD : -

7

2.5 PLANNING

Diagnosa

Pemeriksaan Darah lengkap

Terapi

Masuk Rawat Inap Puskesmas

Tirah Baring

Diet TKTP

Infus RL 40 tpm / hari

Metoclopramide 3x ½ ampul perhari bila muntah

Bactoprim 2x1 ampul perhari

Diaforem 3x2 tablet perhari

Paracetamol 3x 500 mg perhari, bila pasien panas

Ranitidin 2x ½ ampul perhari

Monitoring

Klinis (perburukan keadaan klinis)

Vital sign (tanda-tanda syok)

DL serial

Edukasi

Menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya dan pentingnya

mematuhi pengobatan

Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa penderita harus tirah baring

Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membiasakan mencuci

tangan sebelum makan.

Menjelaskan komplikasi penyakit dan tanda-tanda yang harus

diwaspadai telah terjadi komplikasi.

Menjelaskan pada pasien agar makan makanan yang bergizi

(mengandung karbohidrat, protein, vitamin dan mineral)

8

2.6 FOLLOW UP

Tabel 2.1 Hasil follow up tanggal 05 Februari 2010

Tgl S O A P

5/2/

2010

Panas (-)

Mimisan (-)

Badan lemas (+)

Mual (-)

Muntah (-)

Perdarahan lain (-)

KU lemah

TD 110/80 mmHg

Nadi 96 x/mnt

RR 20 x/mnt

T 35,9 C

K/L

anemi (-) ikterus (-) sianosis (-)

dyspneu (-), pKGB (-)

Thorax

simetris, retraksi (-)

Cor S1S2 tunggal

ekstra sistol (-)

gallop (-)

murmur (-)

Pulmo vesikuler +/+

rhonki -/-

wheezing -/-

Abdomen

Flat, peristaltik usus tidak

terlihat.

bising usus (+) meningkat

supel, nyeri tekan (-), turgor

kulit menurun

hepar & lien tak teraba

timpani

Extremitas

akral dingin kering pucat

merah, edema (-)

GEA Dx : DL (pemeriksaan darah

lengkap), FL (pemeriksaan

feses lengkap).

Tx :

Tirah baring

Diet TKTP

Infus RL 35 tpm perhari

Bactoprim 3x1/2 amp/hr

Diaforem 3x2 tab/hr

Mx :

Klinis, Keluhan, Vital Sign.

9

Tanggal Kunjungan : 05 Februari 2010

Obyek Kunjungan : Rumah tinggal pasien

Desa Segodorejo, Kec. Sumobito

3.1 DESKRIPSI FISIK RUMAH

Ukuran rumah : 5mx15m, halaman depan 5mx3m

Luas rumah : 75 m2

Dinding rumah : Terbuat dari dinding dan sebagian terbuat dari bambu.

Lantai rumah : semen (plester), separuh rumah sampai dengan bagian

belakang rumah masih beralaskan tanah.

Atap rumah : terbuat dari genteng tanpa plafon

Ruangan : Rumah bagian depan sangat sederhana dan tertata rapi.

Halaman depan beralaskan tanah dan ditanami oleh

tanaman pagar dan bunga-bunga.

Ruang tamu berukuran 5mx3m.

2 kamar tidur berukuran 2,5 m x 2,5 m. Masing-masing

kamar tidur terdiri dari sebuah ranjang dari kayu dengan

kasur kapuk, dan tidak berkelambu. Terdapat sebuah

meja rias. Terdapat 1 jendela yang menghadap ke

samping kanan rumah.

Sebuah ruang tempat penyimpanan alat-alat untuk

bertani berukuran 2,5mx2,5m.

Dapur berukuran 2mx2m berisi satu buah kompor gas.

dan beberapa rak untuk menyimpan peralatan memasak.

Kamar mandi berukuran 2mx1m.

Tempat sumur dan tempat menjemur pakaian yang

berukuran 2mx1m.

10

BAB 3 PEMERIKSAAN KOMUNITAS

Gubukan tempat menaruh alat-alat pertanian sebesar

3mx2m.

Gubukan yang berisi jumbleng sebesar 2mx1m.

Ventilasi rumah : ada jalan angin yang menghadap keluar dari setiap

ruangan, terdapat jendela namun hanya ada satu buah

dengan ukuran 1 m x ½ m.

Pencahayaan : Terkesan kurang dan gelap, terdapat 1 lampu neon 10

watt di ruang tamu, 1 lampu dop 5 watt di ruang

keluarga, dan 1 lampu bohlam 5 watt dalam setipa kamar

tidur.

Sanitasi : - Kamar mandi di luar dalam rumah, WC ada di luar

rumah dan menggunakan sistem jumbleng.

- Kondisi kamar mandi gelap dan lembab.

- Kondisi bak mandi agak kotor, bak mandi dikuras

seminggu 1 x

- Air mandi berasal dari sumur bor.

Sumber air : Air sumur bor

Tempat Sampah : Sampah dibuang di resapan tanah di halaman belakang

rumah.

Tempat cuci baju : Cuci baju dilakukan di sebelah sumur.

Lingkungan : - Rumah pasien terletak di sebuah perkampungan

dengan jarak antar rumah cukup dekat.

- Di depan rumah penderita adalah jalan selebar 2 meter.

- Tampak saluran pembuangan air di sekitar rumah

pasien yang masih terbuat dari tanah.

11

3.2 DESKRIPSI PENGHUNI RUMAH

Rumah dihuni oleh 5 orang anggota keluarga dengan deskripsi:

Tabel 3.1 Deskripsi anggota penghuni rumah

No Anggota KeluargaUmur

(tahun)Pekerjaan Kondisi Kesehatan

1. Tn. Sabar (Ayah) 52 thBuruh tani

musiman

Diare sejak tgl 03

Februari 2010

2. Ny. Aliah (Ibu) 50 th Ibu rumah tangga Sehat

3. Khudori(Menantu) 32 th Kuli bangunan Sehat

4.Sri Wilujeng (putri

kedua pasien)25 th Penjahit Sehat

5.An. Uswatun

(cucu)6 th Pelajar TK Sehat

3.3 SOSIAL EKONOMI

Keluarga pasien termasuk dalam ekonomi menengah ke bawah

dengan sumber perekonomian utama keluarga berasal dari Pasien, anak dan

menantu pasien. Penghasilan pasien tidak tentu paling banyak adalah sebesar

300 ribu rupiah perbulan. Sementara penghasilan anak dan menantunya juga

tidak menentu. Paling banyak adalah sebesar 300 ribu rupiah perbulan.

3.4 ADOPTION OF INTERVENTION

Predisposing factor

- Daya tahan tubuh pasien yang sedang menurun

- Sebagian lantai rumah pasien masih terbuat dari tanah.

- Sumber air minum pasien yang berasal dari sumur yang berjarak 4 meter

dari jumbleng yang tidak memiliki septik tank.

12

Enabling factor

-Pasien menggunakan biaya sendiri untuk pengobatannya.

-UGD Puskesmas Sumobito buka 24 jam.

-Transportasi menuju puskesmas mudah dijangkau dengan alat transportasi

sepeda maupun sepeda motor dan berjalan kaki.

Reinforcing factor

-Petugas kesehatan yang selalu siap melayani

-pelayanan puskesmas yang memuaskan

3.5 BEHAVIOR ASPECT

Health belief

Bila ada keluarga yang sakit biasanya langsung dibawa ke mantri

desa, bidan desa, maupun puskesmas desa.

Authority/ Personal autonomy

Pengambil keputusan dalam keluarga adalah pasien sebagai kepala

keluarga

3.6 HOLISTIC ANALYSIS

Environment

Pasien tinggal di rumah yang berukuran 3m x 15m. Tidak memiliki

peternakan di dalam rumah tetapi bebek dan ayam milik tetangga sering

datang ke pekarangan rumah pasien dan berak di rumah pasien. Kondisi

rumah tidak memiliki cukup ventilasi karena hanya memiliki jendela satu saja

berukuran satu meter panjangnya dan setengah meter lebarnya. Pada kamar

tidur pasien hanya terdapat lubang ventilasi bentuk segitiga seukuran dua

puluh senti sama sisi. Pencahayaan rumah pasien sangat kurang karena pada

saat siang hari rumah pasien tanpa lampu akan menjadi gelap.

Tempat pasien buang hajat berada di luar rumah, tidak beratap dan

hanya berjarak empat meter saja dari septic tank.

13

Host ( pasien merupakan definitive host)

Contact

Melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi kuman maupun

tangan yang tidak dicuci sebelum makan dan minum

Reservoir

Makanan atau minuman yang terkontaminasi

Population at risk

- Keluarga pasien yang tinggal serumah dengan pasien.

- Tetangga pasien yang tinggal berdekatan dengan pasien

Agent

Agent: Amoeba, Shigella, Salmonella

Vector: lalat

3.7 RESOURCES

Jarak antara rumah pasien dengan puskesmas Sumobito 3 km. Pasien selalu

diantarkan oleh anak maupun menantunya dengan sepeda motor untuk pergi

ke puskesmas. Pasien menggunakan biaya sendiri untuk berobat ke

puskesmas.

3.8 SASARAN INTERVENSI

Rumah ( anggota keluarga dan keadaan rumah )

14

I. DAFTAR MASALAH

Reservoir agent : Makanan, air yang terkontaminasi kuman

Risk people :

- Orang-orang yang memiliki kebiasaan seperti pasien (tidak mencuci

tangannya sebelum makan)

- Anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan pasien.

Vektor : Lalat

Source of infection :

- Tangan yang kotor yang digunakan untuk makan

- Makanan yang terkontaminasi oleh lalat.

II. DIAGNOSA INDIVIDUAL, BANDING, DAN KELUARGA

Diagnosa Keluhan Utama : GEA

Diagnosa Penyakit Penyerta : Tidak ada kelainan

Diagnosa Komplikasi : Tidak ada kelainan

Diagnosa Faktor Resiko :

- Kebiasaan pasien jarang mencuci tangan sebelum makan

- Sebagian lantai rumah pasien yang masih terbuat dari tanah

- Penggunaan air sumur yang berjarak 4 meter dari jumbleng tanpa

septictank sebagai sumber air minum di keluarga pasien, sementara

pada saat ini (musim penghujan

Diagnosa Gizi : Pasien termasuk golongan gizi cukup, BMI=

Diagnosa Psikiatris : Tidak ada kelainan

Diagnosa Banding :

- Disentri amoeba

- Salmonellosis

- Shigellosis

15

BAB 4 DIAGNOSA KOMUNITAS

Diagnosa Penyakit Keluarga: Tidak ada kelainan

16

5.1 PROMOTIF

Health Education

Pasien dan keluarganya diberi edukasi mengenai penyakit diare yang

diderita oleh pasien, hal yang dapat menyebabkan,cara penularan

penyakit tersebut, cara pencegahan untuk menghindari penyakit tersebut,

bahaya tentang diare, komplikasi dari diare, serta perawatan pasien saat

sakit diare.

Gizi

Pemberian makanan yang bergizi mencakup syarat 4 sehat 5 sempurna,

sesuai dengan kemampuan ekonomi pasien. Sebagai contoh nasi, tahu,

tempe, ayam, telur, sayur hijau, buah, dan susu.

Rumah Sehat

Kami berikan penjelasan tentang hubungan antara kondisi rumah dengan

kesehatan tubuh. Kami juga menerangkan apa saja kriteria rumah sehat.

Yang perlu dilakukan adalah:

oVentilasi : Perlu diupayakan untuk membuat saluran ventilasi

berupa jendela minimal satu buah jendela berukuran

1mx1,5m di dinding jalan yang menghubungkan

antara satu kamar dengan kamar lainnya, dan sebuah

jendela berukuran 1mx1,5m di setiap ruangan yang

ada di rumah tersebut.

oPencahayaan : Dengan membuat jendela, maka pencahayaan akan

lebih baik. Jumlah lampu untuk penerangan di rumah

minimal satu buah lampu untuk setiap ruangan.

oKelembaban : Membuat jendela akan mengurangi kelembaban di

dalam rumah.

oKebersihan : Menguras bak kamar mandi minimal 2 kali seminggu.

oSanitasi : Kebiasaan pasien yang menggunakan air sumur

sebagai sumber air untuk memasak dan minum

17

BAB 5 INTERVENSI (Comprehensive Intervention)

sangat beresiko untuk menyebabkan timbulnya

penyakit GEA apalagi bila air tersebut tidak diolah

dengan benar. Kepada pasien disarankan untuk

membangun jamban yang memiliki septic tank dan

berjarak minimal 10 meter dari sumur.

oKepadatan : Dari segi kepadatan, sudah baik. Karena kepadatan

rumah ini 18,7 m2.

5.2 PREVENTIF

Hygiene dan Sanitasi

- Menyarankan pasien agar membangun jamban yang berjarak 10 m dari

septic tank dapat dengan cara membangun septic tank bersama tetangga

pasien atau dengan membangun ponten bersama yang disesuaikan

dengan kemampuan pasien dan tetangganya.

- Menganjurkan pasien dan keluarganya untuk selalu mencuci tangan

sesudah buang air besar.

- Menganjurkan pasien dan keluarganya untuk cuci tangan sebelum

makan

- Menganjurkan pasien untuk tidak menggunakan air sumur sebagai air

minum

Environmental Protection

- Menganjurkan pasien untuk membangun jamban yang sehat

- Menganjurkan pasien untuk menambah ventilasi rumah dengan

menambah jumlah jendela

- Menganjurkan pasien untuk memberi genting kaca pada atap agar

menambah cahaya yang masuk rumah

- Menganjurkan pasien untuk memplester lantai rumah yang sebagian

besar masih beralaskan tanah

18

5.3 KURATIF

Adequate Treatment

Masuk Rawat Inap Puskesmas

Tirah Baring

Diet TKTP

Infus RL 40 tpm / hari

Metoclopramide 3x ½ ampul perhari bila muntah

Bactoprim 2x1 ampul perhari

Diaforem 3x2 tablet perhari

Paracetamol 3x 500 mg perhari, bila pasien panas

Ranitidin 2x ½ ampul perhari

Case Holding

Kami mengikuti perkembangan penyakit pasien sampai sembuh, terutama

pada perubahan jumlah buang air besar setiap hari dan seberapa banyak.

5.4 REHABILITATIF

Kami menerangkan pentingnya menjaga kebersihan rumah maupun

lingkungan sekitar, penggunaan serta asupan makanan dan cairan (minum)

yang cukup dan bergizi setelah pasien dipulangkan ke rumah.

19

Beranda

Kamar tidur pasien

Kamar mandi yang terbuat dari besek

Dapur

Gubuk tempat menyimpan alat-alat pertanian

Jumbleng

sumurJemuran dan tempat

mencuci

15 m

3 m

Kamar anak pasien

LAMPIRAN 1. Denah Rumah Pasien

20