Tanggal masuk Puskesmas : 03 Februari 2010
Tanggal Pemeriksaan : 03 Februari 2010
PribadiNama : Tn. SabarUmur : 52 TahunJenis kelamin : Laki-laki
KeluargaStatus Perkawinan : menikahAnggota Keluarga : 5 orangTerdiri dari :
Ayah 52 tahun, petani musiman (buruh tani) Ibu, 50 tahun, Ibu rumah tangga Anak perempuan II, 25 tahun Menantu, 32 tahun Cucu perempuan, 6 tahun
Status dlm Keluarga : Ayah kandung (Kepala keluarga)
Sosial EkonomiPendidikan : SD kelas 3Pekerjaan : Buruh taniPenghasilan : Tidak tentu, paling banyak 300 ribu perbulan
BudayaEtnis / Suku : JawaAgama : IslamKepercayaan : Masih percaya terhadap adat-adat setempat
GeografiAsli : JombangMigrasi dari : -
1
BAB 1 IDENTITAS
2.1 ANAMNESA / SUBYEKTIF (03 Februari 2010)
Keluhan Utama : diare
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh diare (10-15 kali) dalam sehari sejak Rabu dini hari
(03 Februari 2010). Diare berwarna kuning encer dan bercampur darah
dan serta lendi. Banyaknya feses yang dikeluarkan setiap kali diare adalah
sebanyak 80 cc atau kurang lebih seperempat gelas aqua, sehari
sebelumnya pasien mengalami panas badan. Panas terjadi secara
mendadak, tanpa disertai gejala batuk maupun pilek. Setelah panas,
keesokan harinya pasien mengalami nyeri perut yang terus menerus
disertai rasa mulas dan diare. Pasien juga mengeluh muntah namun hanya
sekali sebelum pasien tiba di puskesmas.
Pasien belum pernah berobat kemanapun sebelum pasien ke
puskesmas. Pasien juga belum pernah minum obat apapun sebelum
berobat ke puskesmas. Pasien menyangkal ada keluhan yang lain.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
- Pasien pernah masuk rumah sakit jombang 13 tahun yang lalu karena
menderita tipus.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien.
- Cucu Pasien beberapa bulan yang lalu menjalani rawat inap di
puskesmas Sumobito karena menderita tipus dan radang paru-paru.
2
BAB 2 PEMERIKSAAN KLINIS
Riwayat Kebiasaan
- Pasien setiap hari bangun pukul 03.00 pagi dan selalu buang air besar
setelah bangun pagi di jumbleng miliknya dengan menggunakan alas
kaki.
- Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan.
- Pasien sehari-hari bekerja di sawah milik orang lain mulai pukul
07.00 pagi sampai dengan pukul 11.00 siang. Pasien tidak
menggunakan alas kaki apapun ketika menggarap sawah.
Anamnesa Psikososial
Pasien adalah ayah dari dua orang anak perempuan. Anak perempuan
pertamanya saat ini telah menikah dan tinggal di jombang kota bersama
suaminya. Anaknya yang kedua telah menikah dan tinggal bersama
pasien di rumahnya. Pasien dalam kesehariannya adalah seseorang yang
aktif dan mudah bersosialisasi dengan tetangganya. Pasien bekerja
sebagai buruh tani musiman dalam kesehariannya. Bila pasien tidak
disewa untuk mengerjakan sawah orang lain pasien maka pasien tidak
bekerja.
Pasien menggunakan air sumur yang jaraknya hanya 4 meter dari
Jumbleng untuk mandi, minum, memasak, dan mencuci baju. Terkadang
air sumur berubah warna menjadi agak kekuningan dan berbau tinja saat
musim penghujan.
Penyakit Penyerta
Tidak ada
3
2.2 PEMERIKSAAN FISIK / OBYEKTIF (03 Februari 2010)
Gizi
Tinggi Badan : 150 cm
Berat badan : 50 kg
Umur : 52 tahun
Gejala kekurangan zat gizi : Tidak ada
Gejala kelebihan zat gizi : Tidak ada
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4 5 6
Gangguan Perilaku : Tidak ada
Gangguan Psikiatrik : Tidak ada
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x / menit
Suhu Axiler : 35,9 C
Frekuensi Nafas : 20 x / menit
Kulit - Tonus : normal
- Turgor : menurun
Kepala Leher
Kulit : kesan normal
Kepala
Rambut : warna hitam
Mata : konjungtiva tampak agak anemis
sklera tidak ikterik
pupil bulat isokor 3mm/3mm
reflek cahaya (+/+)
Telinga : kesan normal
Hidung : kesan normal
4
Mulut : kesan normal, mukosa bibir dan palatum tampak
pucat.
Leher
Umum : simetris
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Trakea : di tengah
Motorik : dalam batas normal
Thorax
Umum
Bentuk : simetris
Pergerakan dada : simetris
ICS : kanan kiri simetris (tidak melebar)
Retraksi : tidak ada
Kulit : kesan normal
Axilla : tidak ada pembesaran KGB
Paru
Inspeksi
Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris
Palpasi
Pergerakan : simetris
Fremitus raba : simetris
Nyeri dada : tidak didapatkan
Perkusi
Suara ketok : sonor pada kedua lapang paru
5
Nyeri ketok : tidak ada
Auskultasi
Suara napas : vesikuler pada kedua lapangan paru
Ronkhi : - / -
Wheezing : - / -
Jantung dan sistem kardiovaskuler
Inspeksi
Iktus : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi
Iktus : teraba digaris mid sternal ICS V sinistra
Pulsasi jantung : teraba pada daerah ictus cordis
Suara yg teraba : tidak ada
Getaran (thrill) : tidak ada
Perkusi
Batas kanan : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri : ICS V garis mid clavicular sinistra
Auskultasi
Suara 1, Suara 2 : tunggal, normal
Bising jantung : tidak ada
Suara tambahan : tidak ada
Abdomen
Inspeksi
Bentuk : flat, tidak tampak gerakan peristaltik pada
dinding abdomen
Kulit abdomen : normal
Kulit punggung : normal
Kulit pinggang : normal
Palpasi
Konsistensi : supel
Turgor : menurun
6
Tonus : menurun
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi
Suara ketok : timpani
Auskultasi
Bising usus : bising usus (+) meningkat.
Ekstremitas
Perfusi : dingin kering pucat
Edema : tidak ada
Motorik : normal
Skeleton : kesan normal
2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG / OBYEKTIF
Darah Lengkap
Tidak dilakukan
2.4 DIAGNOSA KLINIS
Diagnosa keluhan utama : GEA (gastro enteritis akut)
Diagnosa penyakit penyerta : -
Diagnosa komplikasi : -
Diagnosa faktor resiko : Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan
Diagnosa gizi : Cukup
Diagnosa psikiatris : -
DD : -
7
2.5 PLANNING
Diagnosa
Pemeriksaan Darah lengkap
Terapi
Masuk Rawat Inap Puskesmas
Tirah Baring
Diet TKTP
Infus RL 40 tpm / hari
Metoclopramide 3x ½ ampul perhari bila muntah
Bactoprim 2x1 ampul perhari
Diaforem 3x2 tablet perhari
Paracetamol 3x 500 mg perhari, bila pasien panas
Ranitidin 2x ½ ampul perhari
Monitoring
Klinis (perburukan keadaan klinis)
Vital sign (tanda-tanda syok)
DL serial
Edukasi
Menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya dan pentingnya
mematuhi pengobatan
Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa penderita harus tirah baring
Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membiasakan mencuci
tangan sebelum makan.
Menjelaskan komplikasi penyakit dan tanda-tanda yang harus
diwaspadai telah terjadi komplikasi.
Menjelaskan pada pasien agar makan makanan yang bergizi
(mengandung karbohidrat, protein, vitamin dan mineral)
8
2.6 FOLLOW UP
Tabel 2.1 Hasil follow up tanggal 05 Februari 2010
Tgl S O A P
5/2/
2010
Panas (-)
Mimisan (-)
Badan lemas (+)
Mual (-)
Muntah (-)
Perdarahan lain (-)
KU lemah
TD 110/80 mmHg
Nadi 96 x/mnt
RR 20 x/mnt
T 35,9 C
K/L
anemi (-) ikterus (-) sianosis (-)
dyspneu (-), pKGB (-)
Thorax
simetris, retraksi (-)
Cor S1S2 tunggal
ekstra sistol (-)
gallop (-)
murmur (-)
Pulmo vesikuler +/+
rhonki -/-
wheezing -/-
Abdomen
Flat, peristaltik usus tidak
terlihat.
bising usus (+) meningkat
supel, nyeri tekan (-), turgor
kulit menurun
hepar & lien tak teraba
timpani
Extremitas
akral dingin kering pucat
merah, edema (-)
GEA Dx : DL (pemeriksaan darah
lengkap), FL (pemeriksaan
feses lengkap).
Tx :
Tirah baring
Diet TKTP
Infus RL 35 tpm perhari
Bactoprim 3x1/2 amp/hr
Diaforem 3x2 tab/hr
Mx :
Klinis, Keluhan, Vital Sign.
9
Tanggal Kunjungan : 05 Februari 2010
Obyek Kunjungan : Rumah tinggal pasien
Desa Segodorejo, Kec. Sumobito
3.1 DESKRIPSI FISIK RUMAH
Ukuran rumah : 5mx15m, halaman depan 5mx3m
Luas rumah : 75 m2
Dinding rumah : Terbuat dari dinding dan sebagian terbuat dari bambu.
Lantai rumah : semen (plester), separuh rumah sampai dengan bagian
belakang rumah masih beralaskan tanah.
Atap rumah : terbuat dari genteng tanpa plafon
Ruangan : Rumah bagian depan sangat sederhana dan tertata rapi.
Halaman depan beralaskan tanah dan ditanami oleh
tanaman pagar dan bunga-bunga.
Ruang tamu berukuran 5mx3m.
2 kamar tidur berukuran 2,5 m x 2,5 m. Masing-masing
kamar tidur terdiri dari sebuah ranjang dari kayu dengan
kasur kapuk, dan tidak berkelambu. Terdapat sebuah
meja rias. Terdapat 1 jendela yang menghadap ke
samping kanan rumah.
Sebuah ruang tempat penyimpanan alat-alat untuk
bertani berukuran 2,5mx2,5m.
Dapur berukuran 2mx2m berisi satu buah kompor gas.
dan beberapa rak untuk menyimpan peralatan memasak.
Kamar mandi berukuran 2mx1m.
Tempat sumur dan tempat menjemur pakaian yang
berukuran 2mx1m.
10
BAB 3 PEMERIKSAAN KOMUNITAS
Gubukan tempat menaruh alat-alat pertanian sebesar
3mx2m.
Gubukan yang berisi jumbleng sebesar 2mx1m.
Ventilasi rumah : ada jalan angin yang menghadap keluar dari setiap
ruangan, terdapat jendela namun hanya ada satu buah
dengan ukuran 1 m x ½ m.
Pencahayaan : Terkesan kurang dan gelap, terdapat 1 lampu neon 10
watt di ruang tamu, 1 lampu dop 5 watt di ruang
keluarga, dan 1 lampu bohlam 5 watt dalam setipa kamar
tidur.
Sanitasi : - Kamar mandi di luar dalam rumah, WC ada di luar
rumah dan menggunakan sistem jumbleng.
- Kondisi kamar mandi gelap dan lembab.
- Kondisi bak mandi agak kotor, bak mandi dikuras
seminggu 1 x
- Air mandi berasal dari sumur bor.
Sumber air : Air sumur bor
Tempat Sampah : Sampah dibuang di resapan tanah di halaman belakang
rumah.
Tempat cuci baju : Cuci baju dilakukan di sebelah sumur.
Lingkungan : - Rumah pasien terletak di sebuah perkampungan
dengan jarak antar rumah cukup dekat.
- Di depan rumah penderita adalah jalan selebar 2 meter.
- Tampak saluran pembuangan air di sekitar rumah
pasien yang masih terbuat dari tanah.
11
3.2 DESKRIPSI PENGHUNI RUMAH
Rumah dihuni oleh 5 orang anggota keluarga dengan deskripsi:
Tabel 3.1 Deskripsi anggota penghuni rumah
No Anggota KeluargaUmur
(tahun)Pekerjaan Kondisi Kesehatan
1. Tn. Sabar (Ayah) 52 thBuruh tani
musiman
Diare sejak tgl 03
Februari 2010
2. Ny. Aliah (Ibu) 50 th Ibu rumah tangga Sehat
3. Khudori(Menantu) 32 th Kuli bangunan Sehat
4.Sri Wilujeng (putri
kedua pasien)25 th Penjahit Sehat
5.An. Uswatun
(cucu)6 th Pelajar TK Sehat
3.3 SOSIAL EKONOMI
Keluarga pasien termasuk dalam ekonomi menengah ke bawah
dengan sumber perekonomian utama keluarga berasal dari Pasien, anak dan
menantu pasien. Penghasilan pasien tidak tentu paling banyak adalah sebesar
300 ribu rupiah perbulan. Sementara penghasilan anak dan menantunya juga
tidak menentu. Paling banyak adalah sebesar 300 ribu rupiah perbulan.
3.4 ADOPTION OF INTERVENTION
Predisposing factor
- Daya tahan tubuh pasien yang sedang menurun
- Sebagian lantai rumah pasien masih terbuat dari tanah.
- Sumber air minum pasien yang berasal dari sumur yang berjarak 4 meter
dari jumbleng yang tidak memiliki septik tank.
12
Enabling factor
-Pasien menggunakan biaya sendiri untuk pengobatannya.
-UGD Puskesmas Sumobito buka 24 jam.
-Transportasi menuju puskesmas mudah dijangkau dengan alat transportasi
sepeda maupun sepeda motor dan berjalan kaki.
Reinforcing factor
-Petugas kesehatan yang selalu siap melayani
-pelayanan puskesmas yang memuaskan
3.5 BEHAVIOR ASPECT
Health belief
Bila ada keluarga yang sakit biasanya langsung dibawa ke mantri
desa, bidan desa, maupun puskesmas desa.
Authority/ Personal autonomy
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah pasien sebagai kepala
keluarga
3.6 HOLISTIC ANALYSIS
Environment
Pasien tinggal di rumah yang berukuran 3m x 15m. Tidak memiliki
peternakan di dalam rumah tetapi bebek dan ayam milik tetangga sering
datang ke pekarangan rumah pasien dan berak di rumah pasien. Kondisi
rumah tidak memiliki cukup ventilasi karena hanya memiliki jendela satu saja
berukuran satu meter panjangnya dan setengah meter lebarnya. Pada kamar
tidur pasien hanya terdapat lubang ventilasi bentuk segitiga seukuran dua
puluh senti sama sisi. Pencahayaan rumah pasien sangat kurang karena pada
saat siang hari rumah pasien tanpa lampu akan menjadi gelap.
Tempat pasien buang hajat berada di luar rumah, tidak beratap dan
hanya berjarak empat meter saja dari septic tank.
13
Host ( pasien merupakan definitive host)
Contact
Melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi kuman maupun
tangan yang tidak dicuci sebelum makan dan minum
Reservoir
Makanan atau minuman yang terkontaminasi
Population at risk
- Keluarga pasien yang tinggal serumah dengan pasien.
- Tetangga pasien yang tinggal berdekatan dengan pasien
Agent
Agent: Amoeba, Shigella, Salmonella
Vector: lalat
3.7 RESOURCES
Jarak antara rumah pasien dengan puskesmas Sumobito 3 km. Pasien selalu
diantarkan oleh anak maupun menantunya dengan sepeda motor untuk pergi
ke puskesmas. Pasien menggunakan biaya sendiri untuk berobat ke
puskesmas.
3.8 SASARAN INTERVENSI
Rumah ( anggota keluarga dan keadaan rumah )
14
I. DAFTAR MASALAH
Reservoir agent : Makanan, air yang terkontaminasi kuman
Risk people :
- Orang-orang yang memiliki kebiasaan seperti pasien (tidak mencuci
tangannya sebelum makan)
- Anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan pasien.
Vektor : Lalat
Source of infection :
- Tangan yang kotor yang digunakan untuk makan
- Makanan yang terkontaminasi oleh lalat.
II. DIAGNOSA INDIVIDUAL, BANDING, DAN KELUARGA
Diagnosa Keluhan Utama : GEA
Diagnosa Penyakit Penyerta : Tidak ada kelainan
Diagnosa Komplikasi : Tidak ada kelainan
Diagnosa Faktor Resiko :
- Kebiasaan pasien jarang mencuci tangan sebelum makan
- Sebagian lantai rumah pasien yang masih terbuat dari tanah
- Penggunaan air sumur yang berjarak 4 meter dari jumbleng tanpa
septictank sebagai sumber air minum di keluarga pasien, sementara
pada saat ini (musim penghujan
Diagnosa Gizi : Pasien termasuk golongan gizi cukup, BMI=
Diagnosa Psikiatris : Tidak ada kelainan
Diagnosa Banding :
- Disentri amoeba
- Salmonellosis
- Shigellosis
15
BAB 4 DIAGNOSA KOMUNITAS
Diagnosa Penyakit Keluarga: Tidak ada kelainan
16
5.1 PROMOTIF
Health Education
Pasien dan keluarganya diberi edukasi mengenai penyakit diare yang
diderita oleh pasien, hal yang dapat menyebabkan,cara penularan
penyakit tersebut, cara pencegahan untuk menghindari penyakit tersebut,
bahaya tentang diare, komplikasi dari diare, serta perawatan pasien saat
sakit diare.
Gizi
Pemberian makanan yang bergizi mencakup syarat 4 sehat 5 sempurna,
sesuai dengan kemampuan ekonomi pasien. Sebagai contoh nasi, tahu,
tempe, ayam, telur, sayur hijau, buah, dan susu.
Rumah Sehat
Kami berikan penjelasan tentang hubungan antara kondisi rumah dengan
kesehatan tubuh. Kami juga menerangkan apa saja kriteria rumah sehat.
Yang perlu dilakukan adalah:
oVentilasi : Perlu diupayakan untuk membuat saluran ventilasi
berupa jendela minimal satu buah jendela berukuran
1mx1,5m di dinding jalan yang menghubungkan
antara satu kamar dengan kamar lainnya, dan sebuah
jendela berukuran 1mx1,5m di setiap ruangan yang
ada di rumah tersebut.
oPencahayaan : Dengan membuat jendela, maka pencahayaan akan
lebih baik. Jumlah lampu untuk penerangan di rumah
minimal satu buah lampu untuk setiap ruangan.
oKelembaban : Membuat jendela akan mengurangi kelembaban di
dalam rumah.
oKebersihan : Menguras bak kamar mandi minimal 2 kali seminggu.
oSanitasi : Kebiasaan pasien yang menggunakan air sumur
sebagai sumber air untuk memasak dan minum
17
BAB 5 INTERVENSI (Comprehensive Intervention)
sangat beresiko untuk menyebabkan timbulnya
penyakit GEA apalagi bila air tersebut tidak diolah
dengan benar. Kepada pasien disarankan untuk
membangun jamban yang memiliki septic tank dan
berjarak minimal 10 meter dari sumur.
oKepadatan : Dari segi kepadatan, sudah baik. Karena kepadatan
rumah ini 18,7 m2.
5.2 PREVENTIF
Hygiene dan Sanitasi
- Menyarankan pasien agar membangun jamban yang berjarak 10 m dari
septic tank dapat dengan cara membangun septic tank bersama tetangga
pasien atau dengan membangun ponten bersama yang disesuaikan
dengan kemampuan pasien dan tetangganya.
- Menganjurkan pasien dan keluarganya untuk selalu mencuci tangan
sesudah buang air besar.
- Menganjurkan pasien dan keluarganya untuk cuci tangan sebelum
makan
- Menganjurkan pasien untuk tidak menggunakan air sumur sebagai air
minum
Environmental Protection
- Menganjurkan pasien untuk membangun jamban yang sehat
- Menganjurkan pasien untuk menambah ventilasi rumah dengan
menambah jumlah jendela
- Menganjurkan pasien untuk memberi genting kaca pada atap agar
menambah cahaya yang masuk rumah
- Menganjurkan pasien untuk memplester lantai rumah yang sebagian
besar masih beralaskan tanah
18
5.3 KURATIF
Adequate Treatment
Masuk Rawat Inap Puskesmas
Tirah Baring
Diet TKTP
Infus RL 40 tpm / hari
Metoclopramide 3x ½ ampul perhari bila muntah
Bactoprim 2x1 ampul perhari
Diaforem 3x2 tablet perhari
Paracetamol 3x 500 mg perhari, bila pasien panas
Ranitidin 2x ½ ampul perhari
Case Holding
Kami mengikuti perkembangan penyakit pasien sampai sembuh, terutama
pada perubahan jumlah buang air besar setiap hari dan seberapa banyak.
5.4 REHABILITATIF
Kami menerangkan pentingnya menjaga kebersihan rumah maupun
lingkungan sekitar, penggunaan serta asupan makanan dan cairan (minum)
yang cukup dan bergizi setelah pasien dipulangkan ke rumah.
19
Beranda
Kamar tidur pasien
Kamar mandi yang terbuat dari besek
Dapur
Gubuk tempat menyimpan alat-alat pertanian
Jumbleng
sumurJemuran dan tempat
mencuci
15 m
3 m
Kamar anak pasien
LAMPIRAN 1. Denah Rumah Pasien
20