FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

KASUSIDENTITASNama Lengkap: An. D.PJenis Kelamin: Laki-lakiTempat dan tgl. Lahir: Yogya, 5 desember 2009Umur: 5 tahunNama Ayah: Bp. AUmur Ayah: 30 tahunPekerjaan Ayah: WiraswastaPendidikan Ayah: Tamat STMNama Ibu: Ib. MUmur Ibu: 29 tahunPekerjaan Ibu: Ibu rumah tanggaPendidikan Ibu: Tamat SMA Alamat: ngadisyryan KT I/ 219 RT 01/ 01 patehan kraton YogyakartaMasuk IGD tanggal: 3 april 2014/ Jam 09.00Diagnosa Masuk: GEA dengan dehidrasi tak berat Masuk Bangsal tanggal: 3 april 2014/ Jam 09.00 Diagnosa Masuk: GEA dengan dehidrasi tak berat

Preceptor : dr. Fita Wirastuti, M.Sc., Sp.AKo-asisten: Deasy Echa Sagita

I. ANAMNESIS : ALLOANAMNESIS (RABU, 4 APRIL 2014 WIB) DI BANGSAL ANGGREK A (ALLOANAMNESIS IBU PASIEN)A. Keluhan Utama: mencret B. Riwayat Penyakit Sekarang I II j.15.000-----------------------0----------------------0 Minggu (2/4) Senin (3/4) Demam Demam mencret mencret Muntah Muntah Lemas

1HSMRSpasien demam (+) sejak siang jam 11.00 WIB, muntah (+) tiap kali makan minum, lendir (-), darah (-), mencret (+).

HMRSMasuk IGD jam 09.00 pagi karena masih demam, muntah 10x dan mencret 18x. Pasien tampak lemas (+), demam (+), pasien merasa kehausanPasien didiagnosis GEA dengan dehidrasi tak berat dan diberikan:infus RL 30cc/kgBB/30menitInj.ondansetron 1,5 mg (KP)Hasil lab dikonsulkan dr. Sp.AC. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat mondok (-)2. Riwayat operasi (-)3. Riwayat batuk lama (-)4. Riwayat sesak napas sebelumnya (-)D. Riwayat Penyakit pada keluarga Ibu : riwayat penyakit serupa disangkal.Bapak : riwayat penyakit serupa disangkal.Kakek : riwayat penyakit serupa disangkal.Nenek: riwayat penyakit serupa disangkal.Saudara : riwayat penyakit serupa (-)Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarangE. Riwayat Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan Persalinana. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak kedua dari seorang ibu berusia 29 tahun, usia pernikahan + 5 tahun, UK: 9 bulan lebih 1 hari. Kontrol rutin di puskesmas, RS 2 kali. Imunisasi TT 3x (+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi (+), diminum secara rutin. Keluhan selama hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing-pusing (-), darah tinggi (-), demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu (+), obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kenaikan berat badan selama hamil 12,5 kg (sebelum hamil 58 kg, menjelang lahir 70,5 kg). Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.b. Riwayat Persalinan: Persalinan di puskesmas secara normal. Bayi tunggal. UK: 9 bulan lebih 1 hari. BBL: 2800 gram, PB: 48 cm, LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-). Keadaan air ketuban tidak diketahui. IMD (-). Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak diketahui.c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, bayi aktif dan menangis kuat. kulit bayi kuning (-). Tali pusat kering (+). ASI ibu langsung keluar dan lancar pada hari pertama, bayi menetek dengan baik. Kesan: riwayat kehamilan kurang baik, persalinan baik dan paska persalinan baik.2. Riwayat MakananUsia 0-6 bulan : ASI eksklusifUsia 7 bulan : ASI + bubur susu nestle yang diberikan setiap 2 kali sehari + 5-8 sendok makan, bubur tim lumat bayam dan wortel 2-3 kali sehari sekali makan + 8-10 sendok makan serta makanan selingan + 2 kali sehari di antara waktu makan seperti jus buah (alpukat, wortel, jeruk dan apel) dan biskuit yang dilumat.Kesan: kuantitas dan kualitas makanan baik.3. Perkembangan dan KepandaianUmurPerkembangan dan kepandaian

Motorik Kasar2 bulan4 bulan6 bulanMengangkat kepala ketika tengkurapTengkurap sendiriDuduk dengan bantuan

Motorik Halus2 bulan3 bulan6 bulanMembuka dan menutup tanganMemegang mainanDapat memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain

Bicara2 bulan 3 bulan 5 bulan6 bulanBersuara aaa... aaa.../ aaa... aaa...Tertawa dan berteriakSenang menggelembung-gelembungkan ludahMampu berbicara aw..aw..

Sosial2 bulan3 bulan6 bulanTersenyum spontanMelihat orangMemasukkan benda ke dalam mulut

Kesan: perkembangan anak tidak sesuai dengan tahapan perkembangan bayi seusianya, bayi mengalami keterlambatan dalam gerakan motorik kasar yaitu belum bisa duduk sendiri tanpa bantuan dan belum mampu bergerak untuk mulai merangkak.

4. Vaksinasi (Usia: 7 bulan 17 hari)VaksinasiStatusKeterangan

HB (+) 1xBeberapa jam setelah lahir di Puskesmas

BCG (+) 1xPada umur 0 bulan di Puskesmas

DPT- HB (+) 3xPada umur 2, 4, 6 bulan di Puskesmas

IPV (+) 3xPada umur 2, 4, 6 bulan di Puskesmas

Kesan: vaksinasi dasar lengkap menurut PPI.

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungana. SosialHubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik. b. EkonomiAyah bekerja sebagai wiraswasta dengan pendapatan > Rp. 1.500.000 per bulan dan ibu sebagai ibu rumah tangga, pendapatan tersebut digunakan untuk menghidupi keluarga inti. Keluarga tidak memiliki tabungan dan pembayaran pengobatan di rumah sakit menggunakan jamkesmas.c. LingkunganKeluarga tinggal menempati rumah sendiri, terdiri dari ayah, ibu, 2 orang anak serta seluruh keluarga dari ayah. dengan ukuran tidak diketahui. Pencahayaan dan ventilasi cukup. Rumah terbuat dari dindindg, lantai keramik dan atap genting. Sumber penerangan dari listrik dan sumber air dari PAM. Lingkungan sekitar rumah bersih, jauh dari tempat pembuangan sampah dan di kanan dan kiri rumah berbatasan dengan sawah.Kesan: sosial baik, ekonomi baik dan kondisi lingkungan baik.F. Anamnesis SistemSistem SSP : demam (+)Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhanSistem respirasi : sesak napas (-), napas cepat (-), batuk (-), pilek (-)Sistem gastrointestinal: muntah (+), BAB (+)Sistem urogenital: air kemih banyak (+), warna air kemih kuning jernih (+)Sistem integumentum: tanda peradangan (-)Sistem muskuloskeletal: gerakan otot dan tulang bebas lemahKesan: terdapat masalah pada sistem SSP dan sistem gastrointestinal

II. PEMERIKSAAN FISIK (4 APRIL 2014 PUKUL 10.20 WIB)DI BANGSAL ANGGREK A1. KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak lemas2. Tanda Utama: Nadi: 92 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris Suhu: 38OC (axila) Pernapasan: 28 x/menit3. Status Gizi: a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tampak lemas b) IndikatorZ ScoreBB/PB< - 3 SDBB/U< - 3 SDPB/U-2SD s.d +2SDAntropometrisBB: 17 kgPB: cmLK: -cmLD: -cmLLA: -cmKesimpulan status gizi :

4. Pemeriksaan Umuma. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)b. Kelenjar limfe regional: dalam batas normalc. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5 5 5d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-) e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

5. Pemeriksaan Khususa. Kepala: mesosefal (-), rambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata cowong (-/-), air mata (+/+), conjungtiva anemia (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata merah (-/-) Hidung: rhinorea (-), epistaksis (-/-), napas cuping hidung (-) Mulut: sianosis (-), mukosa bibir basah (+), candidiasis oral (-), gusi berdarah (-), gigi sudah tumbuh (+) pada gigi incisivus centralis rahang bawah sebanyak 1 buah, hiperemis faring (-), tonsil TO Telinga: serumen (+/+), korpus alienum (-/-)

b. LeherSimetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran massa (-), kaku kuduk (-)

c. TorakPemeriksaan Torax AnteriorPemeriksaan Torax Posterior

Inspeksi: Bentuk dada simetris (+) N Hiperinflasi DD (-) Nafas thorakoabdominal (+) Ketinggalan gerak (-) Retraksi (-) Iktus cordis SIC IV LMC sinistraInspeksi: Bentuk dada simetris (+) N Hiperinflasi DD (-) Ketinggalan gerak (-)

Palpasi: Fremitus suara hemithorak dextra & sinistra seimbang Pergerakkan dada kesan simetris Ictus kordis teraba di SIC IV LMC sinistra Ketinggalan gerak (-)Palpasi: Fremitus suara hemithorak dextra & sinistra seimbang Pergerakkan dada kesan simetris Ketinggalan gerak (-)

Perkusi: Sonor pada semua lapang paru dan redup pada batas paru hepar melebar 3 jari dan jantung. Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI Batas jantung Kanan atas: SIC II LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kanan bawah: SIC IV LPS dextra Kiri bawah: SIC IV LMC sinistraPerkusi: Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi: Suara paru: suara dasar bronkial (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-), krepitasi (-/-) Suara jantung: S1 normal - S2 reguler, bising jantung (-)Auskultasi: Suara paru: suara dasar bronkial (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-), krepitasi (-/-)

d. Abdomen Inspeksi: sikatrik (-), tanda peradangan (-), distensi (-) Auskultasi: BU (+) N, metalic sound (-) Perkusi: timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-) Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis kurang, hepat tak teraba, lien tak teraba, massa tak teraba, lnn. Inguinale tak teraba.

e. EkstremitasPemeriksaanSuperiorInferiorDex/sinDex/sin Perfusi akral hangathangat Pulsasi a.brachialis +/+,kuat Pulsasi a. dorsalis pedis+/+, kuat Capilarry Reffil < 2< 2 Edema -/- -/- Gerakan bebas+/++/+ Kekuatan4/44/4

PemeriksaanSuperiorInferiorDex/sinDex/sin Tonusnormalnormal Klonusnormalnormal Trofieutrofieutrofi Reflek Fisiologis+/+, N+/+. N(reflek tendo bisep)(reflek patela dan achiles) Reflek Patologis-/-+/+(hoffman, trommer)(babinski dan chadok) Meningeal Sign-/- Sensibilitas+/+, N +/+, N Peradangan sendi -/- -/-

f. Anogenital: testis turun (+/+), perineum dan anus tidak ada kelainan.

A. PEMERIKSAAN PENUNJANGHASIL PEMERIKSAAN PATOHEMATOLOGIS 3 APRIL 2014 JAM 09.30 WIBPARAMETERHASILNILAI NORMALUNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC

Leukosit12,64.6-1810e3/ul

Eritrosit4,964.2-5.410e3/ul

Hemoglobin12,612.0-18.0gr/dl

Hematokrit38,537-47%

MCV77,381-99Fl

MCH26,327-31Pg

MCHC32,733-37Gr/dl

Trombosit608150-45010e3/ul

Differential Telling Mikroskopis

Basophil00%

Eosinophil00-5%

Netrofil Stab00-3%

Netrofil Segmen8740-74%

Limphosit1318-48%

Monosit00-8%

Penunjang

LED5-10mm/h

Golongan darahBSlide aglutinasi

Masa perdarahan< 6Menit

Masa penjendalan< 12Menit

Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat peningkatan netrofil segmen

HASIL PEMERIKSAAN FESES 3 APRIL 2014 JAM 12.00

MAKROSKOPISHASIL

a. WarnaKuning

b. KonsistensiLembek

c. DarahNegatif

d. LendirPositif (+)

MIKROSKOPIS

a. LekositPositif (8-10) / LP

b. EritrositNegatif

c. AmoebaNegatif

d. telur-cacingNegatif

e. cacingNegatif

f. sisa dagingNegatif

g. sisa makananPositif (+)

h. kristalNegatif

i. amylumNegatif

j. lemakNegatif

Kesan: pada pemeriksaan feses didapatkan lendir (+), lekositosis, dan sisa makanan (+)

HASIL PEERIKSAAN URINALISIS 3 APRIL 2014 JAM 12.00

PARAMETERHASILNILAI NORMALMETODE

KekeruhanKuningKuning

PHJernihJernih

Berat jenis5.55.0-6.0

Protein1.0251.005-1.030

GlukosaNegatifNegatif

BilirubinNegatifNegatif

UrobilinNegatifNegatif

Positif (+)Positif(+)

DarahNegatifNegatif

NitritNegatifNegatif

KetonPositif (+)Negatif

Sedimentasi

Lekositpositif (3-5)/LPPositif (0-2)/LP

EritrositNegatif (0)/ LPNegatif (0)/LP

EpitelPositif (1-2)/LPPositif (0-2)/LP

Silinder lekositNegatifNegatif

Silinder granularPositif (+)Negatif

Silinder hyalinNegatifNegatif

Kristal triple phospatNegatifNegatif

Kristal amorfNegatifNegatif

JamurNegatifNegatif

BakteriNegatif Negatif

Kesan: pada pemeriksaan urin didapatkan keton (+), leoksitosis, silinder granular (+)

III. DATA DASAR1. Anamnesisa. Demam (+) hari ke-2b. Mencret 18x/ haric. Muntah 10x/ harid. Anak lemah dan Anak merasa kehausane. Sesak (-), kejang (-)f. Riwayat pengobatan lama (-)g. Riwayat mondok (-) h. Sebelumnya jajanan di playgroup

2. Pemeriksaan Fisika. KU: Kompos mentis, tampak sesak lemasb. VS: Suhu: 38oC (febris), nadi: 92 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris, pernapasan: 28 x/menitc. Pemeriksaan umum: sianosis (-)d. Abdomen: turgor elastisitas kurang, bising usus normale. Kepala : mata sedikit cekung (+), air mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit keringf. Ektremitas: akral hangat, CRT