Presus GEA ingkienk

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

PRESUS UNIT KESEHATAN ANAK KASUSIDENTITAS Nama Lengkap Tempat dan tgl. Lahir Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS. tanggal Preceptor

NO.RM :

558792

: An. TG Jenis Kelamin : Yogyakarta, 4 Juli 2010 Umur : Bp. D Umur : Dalang Pendidikan Ayah : Ny. T Umur : Penyanyi Pendidikan Ibu : Gedong kuning, Yogyakarta Diagnosa Masuk : 14 November 2011 Jam: 12.00 wib

: Perempuan : 16 bulan : 31 tahun : SMA tamat : 27 tahun : SMA tamat : GEA

: dr. Kiswarjanu, Sp.A

Ko-Assisten: Siti Hardiyanti Adam

I.

DATA SUBJEKTIF; ALOANAMNESIS (SENIN, 14 NOVEMBER 2011 PUKUL 13.30 WIB) DI BANGSAL ANGGREK F3 A. Keluhan Utama: Muntah dan diare B. Riwayat Penyakit Sekarang 2SHMRS (12/11/11) Pengasuh pasien melaporkan kepada ibu pasien bahwa pasien diberi makan bistik pedas dalam jumlah cukup banyak pada malam hari. Belum terdapat keluhan diare, muntah ataupun demam. 1HSMRS (13/11/11) Pasien mulai muntah-muntah dan diare pada pukul 18.30. Muntah dan diare 10 kali, muntahnya sekitar gelas aqua ( 120cc). BAB kental berlendir, pasien belum mengalami demam. Pasien diberi obat vometa 1x tab dan lacto B. HMRS (14/11/11) Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam sekitar pukul 06.30, muntah (+) 1x, diare (+) 2x. Oleh ibu pasien diberi sanmol 1x 1 cth, pukul 11.00 pasien dibawa ke IRD RS Kota karena diare dan muntahnya belum berhenti. Suhu tubuh pasien sewaktu di IRD 39,6C, di IRD pasien didiagnosis GEA kemudian dianjurkan mondok serta cek darah. Anamnesis di bangsal: demam (+), muntah (+) 10x, BAB (+) 10x lembek warna coklat lendir (+) darah (-), telah diobati di rumah dengan lacto B, vometa dan sanmol. Makan (+) berkurang, minum (+) anak tampak kehausan, anak rewel, gerak bebas. Batuk (-), 1


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAK

NO.RM :

558792

pilek (+) ingus bening. Kulit kemerahan (+) di punggung dan tungkai kanan bawah dengan luka yang mengering, kebiruan (-), pucat (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-).

C.

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat campak (+) 2. Riwayat varicela (+) 3. Riwayat asma (-) 4. Alergi (-) 5. Kejang (-) 6. Riwayat rawat inap di RS (+) karena muntah dan diare akibat minum air sabun.

D.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan adalah asma pada nenek dari pihak ibu, ibu dan kakak kandung pasien. Dalam lingkungan rumah tidak ada yang mengalami sakit yang sama dengan pasien. A

A31 thn 27 thn

A7 thn 16 bln

A= Asma Kesan : Pasien anak kedua dari pasangan ayah berumur 31 tahun dan ibu berusia 27 tahun, ayah dari ibu pasien telah meninggal, tidak ada informasi penyebab kematiannya karena ibu lupa. Riwayat penyakit asma (+) pada keluarga dari pihak ibu.

2


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAKE. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan a.

NO.RM :

558792

Riwayat Kehamilan: Ibu G2P1A0. Kontrol rutin 9x di bidan (tiap bulan) dengan kontrol pertama pada UK: 3 minggu, selama kehamilan ibu sehat, tidak pernah demam. Tidak ada riwayat darah tinggi dan tidak ada bengkak pada tungkai dan kaki, tidak pernah minum jamu, alkohol dan merokok. TT 1x (+) saat kehamilan, kondisi psikologis ibu selama kehamilan baik, multivitamin (+). Kenaikan berat badan selama hamil 1 kg/bulan. Tidak ada keluhan selama hamil. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.

b.

Riwayat Persalinan: anak ditolong oleh tenaga medis di RS, persalinan terjadi secara spontan. UK: dari HPHT 39 minggu. BBL: 3700 gram, PB: 49 cm,

lingkar kepala 34 cm. Keadaan bayi saat lahir: anggota gerak dalam batas normal, menangis (+). Bayi tidak kebiruan dan tidak nampak kuning. Mendapat inj. Vit K dan salep mata antibiotika profilaksis. c. Riwayat pasca persalinan: bayi di rawat gabung dan mendapat vaksin hepatitis B. anak tidak ada kelainan bawaan, tali pusat kering dan tidak kuning selama dan setelah perawatan. ASI ibu langsung keluar, bayi bisa menyusui dengan baik.

Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan tidak ditemukan kelainan

2. Riwayat Makanan a. Umur 0-2 bulan : ASI saja tiap 2 jam/sesuai keinginan bayi b. Umur 2-6 bulan : ASI + susu formula sesuai keinginan bayi c. Umur 6-8 bulan : ASI + susu formula, serelac 3x sehari d. Umur 8 bulan sampai sekarang : ASI+susu formula, bubur tim yang diblender 3x sehari terkadang masih diberi bubur susu.

Kesan: ASI tidak ekslusif selama 6 bulan , pola makan pasien baik, kualitas dan kuantitas makanan cukup

2


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAK3. Perkembangan dan Kepandaian Motorik kasar Umur 4 bulan 7 bulan 9 bulan 12 bulan 14 bulan 5 bulan 8 bulan 11 bulan 12 bulan 0 bulan 3 bulan 5 bulan 11 bulan 12 bulan 16 bulan Sosial 0 bulan 2 bulan 10 bulan 12 bulan 16 bulan

NO.RM :

558792

Motorik Halus

Bicara

Kemampuan Tengkurap sendiri Duduk tanpa bantuan Berdiri dengan bantuan Berjalan dengan bantuan Berjalan Melihat benda kecil dan memegang mainan Makan biskuit/kue sendiri Minum dengan gelas tanpa tumpah Mencorat-coret dengan pensil Bersuara dan menangis Tertawa dan berteriak Menoleh ke bunyi icik-icik Memanggil bapak ibu Mengucapkan 1 kata dengan 2 suku kata (cucu, makan) Mengucapkan 3-6 kata yang mempunyai arti (makan, cucu, mpis, ojo, emoh) Melihat orang Membalas tersenyum Bermain dengan orang lain Menyatakan keinginan (makan) Menyatakan keinginan (mpis) dan mampu menahan pipis hingga di toilet.

Kesan: perkembangan dan kepandaian lebih cepat dari umurnya kecuali untuk motorik kasar sesuai umur.

4. VaksinasiA. Dasar BCG DPT : : : Lengkap + +++ Pada umur : 0 bulan Pada umur : 2,3,4 bulan Pada umur : 2,3,4,9 bulan Pada umur : 0,2,3,4 bulan Pada umur : 9 bulan Skar (cm) : Di puskesmas Di puskesmas Di puskesmas Di puskesmas B. Ulangan : 0,3 X 0,5 Pada umur : Pada umur :

:

Polio Hepatitis B Campak

: : :

++++ ++++ +

: : :

Pada umur : Pada umur :

Kesan : Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI Depkes RI

3


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAK5. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan a. Sosial

NO.RM :

558792

Hubungan dengan tetangga baik, dan hubungan dengan keluarga baik, komunikasi dengan keluarga non inti baik b. Ekonomi Ayah bekerja sebagai dalang, ibu sebagai penyanyi. Pendapatan keluarga tidak menentu per bulan (ibu pasien menolak memberitahu jumlah penghasilan rata-rata) namun masih cukup untuk membiayai 2 orang anak. Pasien merupakan pasien umum. c. Lingkungan Pasien tinggal di kawasan padat penduduk bersama orang tua dan kakak kandung serta teman dekat dari ibu dalam 1 rumah dengan total penghuni 5 orang. Lantai rumah terbuat dari keramik dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup, sumber air menggunakan sumur pompa yang letaknya berjauhan dari septic tank. Lingkungan rumah bersih dan selalu terawat.

Kesan sosial baik, ekonomi cukup, kondisi lingkungan cukup baik.

F.

Anamnesis Sistem Sistem SSP : Penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (+)

Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), kebiruan pada bibir (-), mimisan (-) Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (+)

Sistem gastrointestinal : Muntah (+), kembung (+), diare (+), konstipasi (-) Sistem urogenital : Sulit berkemih (-), menangis waktu berkemih (-), air kemih banyak (+), warna air kemih kuning jernih (+) Sistem integumentum : Kemerahan/radang dikulit (-), Lebam (-), luka (-), pucat (-), kuning (-), bengkak-bengkak (-). Sistem muskuloskletal : Gerakan otot dan tulang bebas (+)

4



NO.RM :

558792

II.

DATA OBJEKTIF (SENIN, 14 NOVEMBER 2011) A. PEMERIKSAAN FISIK 1. KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak rewel, status gizi cukup 2. Tanda Utama : Nadi Suhu 3. Status Gizi : Kurus : : 112 x/menit, isi & tegangan kuat, teratur : 39OC, Pernapasan : 32 x/menit

a) Klinis : Edema : b) Antropometris BB PB/TB : 11,5 Kg : 80 cm BB/TB TB/U BB/U Kesimpulan: Gizi Baik

: -2 SD sampai +2 SD : -2 SD sampai +2 SD : -2 SD sampai +2 SD

4. Pemeriksaan Umum a. Kulit: turgor elastis balik cepat (+), ruam pada punggung dan tungkai kanan bawah (+) , sianosis (-), pucat (-), ikterik (-). b. Kelenjar limfe: tak membesar, nyeri(-), kemerahan (-) c. Otot: eutrofi, tonus otot baik d. Tulang: tidak ditemukan deformitas, radang (-) e. Sendi : deformitas (-), nyeri tekan (-), radang (-), gerakan bebas (+)

5. Pemeriksaan Khusus a. Kepala: Mesochepal Ubun-ubun: t.a.k Rambut: hitam

Mata: cowong -/-, a.m -/- pada saat menangis, CA -/-, SI -/-, edema palpebra -/-, mata merah -/-

-

Hidung: rhinorea +/+, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-) Sinus: tanda peradangan (-) Mulut: mukosa bibir basah (+), sianosis (-), stomatitis (-), chelitis angularis (-), candidiasis oral (-), lidah kotor (-), atrofi papil lidah (-), karies (-), hiperemis faring (-), tonsil TO

5


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAK-

NO.RM :

558792

Telinga: ottorea - /-, tragus pain - / -, mastoid pain - / -, serumen - / -, korpus alienum - / -

b. Leher Pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)

c.

Thorak Jantung : batas jantung : Batas kanan atas SIC II linea parasternalis kanan bawah SIC IV linea parasternalis kanan Batas kiri atas SIC II linea parasternalis kiri bawah SIC IV-V, midclavicula kiri Suara jantung : Bunyi jantung : S1 regular,S2 regular, bising jantung Kesan : batas jantung dan suara jantung dalam batas normal

Paru-paru Paru Depan I Kanan normochest, simetris, deformitas , sikatriks , retraksi intercostal -, retraksi subcostal , ketinggalan gerak Kiri normochest, simetris deformitas , sikatriks ,retraksi intercostal -, retraksi subcostal , ketinggalan gerak Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang sonor pada semua lapang paru (kecuali jantung dan hepar) Vesikuler +, wheezing -, RBK , lendir -, krepitasi , RBB -

P

Vokal fremitus kanan dan kiri seimbang sonor pada semua lapang paru (kecuali P jantung dan hepar) Vesikuler +, wheezing - , RBK , A lendir , krepitasi , RBB -

Kesan : paru paru dalam batas normal tidak ada gangguan pernafasan.

c.

Abdomen Inspeksi: DD < DP, hernia (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi: BU (+) N, metalic sound (-)

6


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAKPerkusi: Timpani (+), undulasi (-), meteorismus (+)

NO.RM :

558792

Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis balik cepat (+), hepar ttb, lien ttb, balotement (-), massa ttb, lnn. Inguinale ttb.

d. Ekstremitas Pemeriksaan Superior Dex/sin Perfusi akral Pulsasi a.brachialis Pulsasi a. dorsalis pedis Capilarry Reffil Edema Gerakan bebas Kekuatan Sensibilitas Peradangan sendi < 2 -/+/+ 4/4 +/+, N -/hangat +/+, kuat +/+, < 2 -/+/+ 4/4 +/+, N -/kuat Inferior Dex/sin hangat

*Refleks Fisiologis Refleks Patologis M.Sign

: refeks biceps, patella normal : reflek babinsky (-), reflek openheim (-), reflek chaddock (-) : kaku kuduk (-), brudzinki I (-), brudzinki II(-), kernig sign (-)

Kesan : ekstrimitas dalam batas normal dan tidak ada kelainan neurologis.

e.

Anogenital: Rash di selangkangan (-)

7



NO.RM :

558792

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Darah Rutin (14 November 2011) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL (RS) Hematology Automatic Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit 11,6 4,74 12,2 34,6 72,9 25,7 35,3 380 4,6-10,6 4,2-5,4 12,0-18,0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 9.0 14.0 28 42 70 86 23 31 30 36 150 400 6.0 17.5 10/ul 10/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10/ul NILAI NORMAL NELSON UNIT

Differential Telling Mikroskopis Basofil Eosinofil Neutrofil Stab Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Penunjang Gol. Darah B 24 2 10-48 0-8 25 33 3 7 % % 0 2 0 72 0 0-5 0-3 40-74 0 0.75 1 3 3 5 54 62 % % % %

b. Feses rutin (14 November 2011) MAKROSKOPIS Warna Konsistensi Darah Lendir HASIL Coklat Lembek Negatif Negatif 8


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAKMIKROSKOPIS Lekosit Eritrosit Amoeba Telur cacing Cacing Sisa daging Sisa makanan Kristal Amylum Bakteri

NO.RM :

558792

Positif (6-8)/ LP Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif (+) Negatif Negatif Positif (+)

Kesimpulan Pemeriksaan Penunjang: - Infeksi bakterial - Bakteri pada feses

III.

DATA DASAR Anamnesis 1. Muntah 10x H1MRS tiap makan dan minum tanpa demam 2. Diare 10x H1MRS 3. Demam (+) mulai HMRS 4. Intake : nafsu makan baik. Minum (+) tidak rakus minum. 5. RPD : asma (-), alergi (-), demam (+) sesak (-), diare (+), batuk lama (-), cacar air (+), campak (+) 6. RPK : Asma dari pihak keluarga ibu

Pemeriksaan Fisik 1. KU : CM, anak tampak kehausan, rewel, dengan infus lengan kiri, kesan gizi cukup 2. VS : Nadi / HR : Pernafasan : 3. Kejang (-) 112 x/menit, isi dan tegangan : cukup dan reguler, t = 39C,

32 x/menit tipe pernapasan abdominal.

9



NO.RM :

558792

4. Tanda dehidrasi tak berat (+) (anak tampak rewel/ mudah marah, minum (+) tampak kehausan) 5. Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik 6. Reflek fisologis (+) N, reflek patologis (-), meningial sign (-)

Pemeriksaan penunjang 1. Infeksi bakterial 2. Bakteri pada feses

IV.

Diagnosis kerja 1. Masalah aktif : --- Febris hari ke 1, GEA dengan dehidrasi tak berat, infeksi bakterial 2. Masalah pasif : ruam dengan luka yang mengering pada punggung dan tungkai kanan bawah

V.

RENCANA PENGELOLAAN A. Medikamentosa a) Demam 1. 2. Paracetamol 100 mg, k/p Cefixime 2 x30 mg

b) Dehidrasi 1. c) Diare 1. 2. d) Vomitus 1. Vometa 2,5 mg, k/p Zinc care 1x1 tab Dialac 2x1 sacc Infus RL 75 cc/kgBB/6jam kemudian diturunkan 5cc/kgBB/jam makro

B. Diit Berikan Air Susu Ibu sesuai dengan keinginan anak. Beri makanan yang biasa dimakan oleh anak 3 kali sehari. Beri juga makanan bergizi sebagai selingan 2x sehari seperti : bubur kacang hijau/biskuit. 10


PRESUS UNIT KESEHATAN ANAKC. Monitoring Keadaan Umum, dan tanda utama.

NO.RM :

558792

Tanda- Tanda dehidrasi seperti mata cowong, cubitan kulit perut kembali lambat, anak letargi, malas minum, rewel, kehausan.

-

frekuensi dan konsistensi BAB apakah disertai lendir/darah. Jumlah cairan yang masuk (balance cairan). Keadaan muntah dan komplikasi yang mungkin timbul

D. Edukasi - Edukasi selama di Rumah sakit Edukasi orang tua untuk memberi makanan sedikit-sedikit tapi sering Motivasi pasien banyak minum Penjelasan tentang komplikasi yang dapat timbul Memberitahu agar selalu menjaga kebersihan lingkungan dan makanan

Yogyakarta, November 2011

dr. Kiswarjanu, Sp.A

11

Presus GEA ingkienk

Documents

Transcript of Presus GEA ingkienk