STATUS PASIEN

RESPONSI

SEORANG PEREMPUAN 66 TAHUN DENGAN LEFT VENTRICLE HYPERTROPHY, MITRAL STENOSIS, NYHA IV ET CAUSA HYPERTENSION HEART DISEASE

Oleh :Ardina Nur Pramudhita G99131020Florantia Setya Nugroho G99121018Prabuwinoto Setiawan G99131063

Pembimbing :dr. Triadhy Nugraha, SpJP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULARFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2014STATUS PASIEN

A. ANAMNESA1. Identitas PasienNama: Ny. MarinemUmur: 66 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat:Mojolaban, Sukoharjo, Jawa Tengah No. RM: 01-02-09-80Masuk RS: 13 Maret 2014

2. Keluhan UtamaSesak napas

3. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak nafas 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak terasa semakin berat ketika beraktivitas. Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari ketika tidur karena sesak. Selama ini pasien merasa nyaman tidur dengan 2 bantal. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya batuk dan demam. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca. Tidak ada penurunan berat badan, pembengkakan kaki, dan jantung berdebar-debar.

4. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi: (+) R. Sakit gula: disangkal R. Sakit jantung: disangkal R. Asma: disangkal R. Alergi: disangkal

5. Riwayat Penyakit keluarga R. Penyakit dengan keluhan sama: disangkal R. Sakit jantung: disangkal R. Hipertensi: disangkal R. Sakit Gula: disangkal R. Asma: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan R. Merokok : disangkal R. Olahraga: tidak rutin R. Minum alkohol: disangkal R. Minum obat-obatan: disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan GiziPasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal dengan suami dan kedua anaknya. Suami pasien bekerja sebagai petani. Pembiayaan rumah sakit dengan menggunakan fasilitas BPJS kesehatan. Pasien biasa makan 3x1 hari dengan nasi, sayur, lauk pauk dengan telur / tahu tempe, kadang ayam.

8. Anamnesa SistemikKeluhan utama: sesak napasKulit: pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan (-)Kepala: pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-)Mata: pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan dobel (-), berkunang-kunang (-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), berdenging (-)Mulut: mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah- pecah (-)Tenggorokan: sakit telan (-), serak (-), gatal (-)Respirasi : sesak napas (+) , sesak saat aktivitas (+), terbangun di malam hari karena sesak (+), sesak saat berbaring (+), tidur dengan 2 bantal (+), batuk (-), berdahak (-), mengi (-)Cardiovaskuler: dada ampeg (+), terasa ada yang menekan (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)Gastrointestinal: mual (-) muntah (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-), diare (-)Genitourinaria: nyeri saat buang air kecil (-), sering BAK (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti darah (-)Muskuloskeletal: lemas (+), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)Extremitas: bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-), gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-)Neuropsikiatri: kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil B.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : compos mentis, sakit sedang, gizi kesan baikTanda vital:a. Tekanan darah : 110/80 mmHgb. Nadi: 108 x / menit, reguler, isi cukupc. Heart rate: 108 x / menit, regulerd. Respirasi: 28 x / menite. Suhu: 36,5 0 C (per axiller)f. Berat badan: 65 kgg. Tinggi badan: 163 cmIMT = 65 / (1,63 )2 = 24.46 kg/m2 Kesimpulan : Status gizi dan berat badan termasuk normoweightKulit:warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider nevi (-), turgor baik (+)Kepala:bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, beruban (+), mudah rontok (-), luka (-)Mata:cekung (-/-), conjungtica pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)Telinga:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Hidung :napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)Mulut:bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-)Tenggorokan :tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)Leher:simetris, trachea di tengah, JVP 5 + 2 cmH2O, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)Thorax:normochest, simetris, retraksi intercostal (-)Jantung: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral linea media clavicula sinistra Perkusi: Batas jantung kesan melebar ke kaudolateral Batas jantung kanan atas:SIC II linea parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah:SIC IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas:SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm lateral linea mid clavicula sinistraKesan : Batas jantung kesan melebar ke caudolateral Auskultasi: HR : 108 kali/menit, iregulerBJ I-II intensitas normal, ireguler, bising (+) sistolik di apexParu:Depan:Inspeksi:simetris statis dan dinamisPalpasi:fremitus raba kanan = kiriPerkusi:sonor / sonorAuskultasi :suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+) minimal di basal paruBelakang:Inspeksi:simetris statis dan dinamisPalpasi:fremitus raba kanan = kiriPerkusi:sonor / sonorAuskultasi:suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+) minimal di basal paruAbdomen :Inspeksi:dalam batas normalAuskultasi:peristaltik usus (+) normalPerkusi:timpaniPalpasi:supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPunggung:Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)Extremitas :Atas:pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)Bawah:pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium darah13 Maret 2014RujukanSatuan

Hemoglobin13,013,5-17,5g/dl

Hematokrit3933-45

Eritrosit3,384,5-5,9106/l

Leukosit9,24,5-11103/l

Trombosit291150-450103/l

GDS10060-140mg/dL

Ureum101 100 mmHg Captopril 3x12,5 mg bila tekanan darah sistol > 100 mmHg

G. PLANNING Monitoring KUVS Cek laboratorium melengkapi Echocardiography

H.PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malam

FOLLOW UP

1. DPH 1Tanggal 14 Maret 2013Keluhan: Sesak (+)Objektif: TD 120/70 HR 72x/menit N 72x/menit RR 32x/menitCor: Inspeksi: Ictus cordis tak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral linea media clavicula sinistra Perkusi: Batas jantung melebar caudolateral Auskultasi: BJ I-II, Intensitas normal, ireguler, Bising (+) sistolik apex III/VI menjalar sampai ke axillaPulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+) 1/3 lapang paruExtremitas: Oedem Akral dingin Assesment: A(x): left ventricle hypertrophy, mitral regurgigation F(x): NYHA IV E(x): hypertension heart disease P: azotemia (2,0 ; 126)Terapi: Bed rest total posisi setengah duduk Oksigen nasal kanul 3 lpm Infus ringer laktat 12 tpm + neurobion 1 ampul/hari Diet nasi lauk 1500 kkal Injeksi furosemid 20 mg / 12 jam ISDN 3x5 mg bila tekanan darah sistol > 100 mmHg Captopril 3x12,5 mg bila tekanan darah sistol > 100 mmHg Injeksi ranitidin 50 mg / 12 jam Antasida syrup 3 x C I Allopurinol 300 mg 0-0-I Simvastatin 20 mg 0-0-I

Plan: Konsultasi interna untuk masalah azotemia. echocardiografi

2. DPH 2Tanggal 15 Maret 2013Keluhan: Sesak (+)Objektif: TD 100/70 HR 72x/menit N 72x/menit RR 24x/menitCor: Inspeksi: Ictus cordis tak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral linea media clavicula sinistra Perkusi: Batas jantung melebar caudolateral Auskultasi: BJ I-II, Intensitas normal, ireguler, Bising (+) sistolik apex III/VI menjalar sampai ke axillaPulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+) 1/3 lapang paruExtremitas: Oedem Akral dingin Assesment: A(x): mitral regurgigation, left ventricle hypertrophy, aorta stenosis severe, tricuspid regurgitation F(x): DC NYHA IV E(x): hypertension heart disease P: azotemiaTerapi: Bed rest total posisi setengah duduk Oksigen nasal kanul 3 lpm Infus ringer laktat 12 tpm + neurobion 1 ampul/hari Diet nasi lauk 1700 kkal Captopril 3x12,5 mg bila tekanan darah sistol > 100 mmHg Injeksi ranitidin 50 mg / 12 jam Antasida syrup 3 x C I Allopurinol 300 mg 0-0-I Simvastatin 20 mg 0-0-I

Plan: Konsultasi interna untuk masalah azotemia. echocardiografi

2