RESPONSICHOLELITHIASISOleh :Firda Rani F.2008.04.0.0028Pembimbing : dr. Hertanto B., Sp. B

Identitas PasienNama: Ny. RLUmur: 58 tahunPekerjaan: Ibu Rumah tanggaAgama: IslamJenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa: JawaAlamat: Bratang Binangun, SurabayaTanggal MRS: 23 Oktober 2013Tanggal Periksa: 24 Oktober 2013 Pukul : 07.00 WIB

AnamnesaAnamnesa KhususKeluhan Utama : Nyeri perut kanan atasKeluhan Tambahan : Mual

Riwayat Penyakit Sekarang :Penderita datang ke RSAL dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 tahun sebelum MRS. Nyeri dirasakan pasien pada perut kanan atas sampai ke ulu hati kadang terasa tembus ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, biasanya berlangsung selama 10-30 menit, nyeri tidak menjalar ke bahu kanan. Nyeri dan mual terutama dirasakan pasien setelah makan makanan yang berlemak, nyeri berkurang bila pasien posisi berbaring. Rasa mual pasien hilang bila minum anti mual (pasien lupa nama obatnya). Satu tahun yang lalu pasien pernah merasakan nyeri yang mencengkram yang dirasakan seharian penuh pada perut kanan atasnya, nyeri tidak hilang dengan berbaring atau dengan parasetamol. Dalam 2 bulan belakangan nyeri lebih sering timbul dan tidak dapat diatasi dengan obat penghilang nyeri. Pasien mengaku tidak pernah muntah-muntah, tidak demam, tidak mengigil, tidak sakit kuning.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat sakit kuning disangkalRiwayat maagRiwayat Penyakit Keluarga :Ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini (2 kakak kandung pasien)

Anamnesa Psikososial :Pasien adalah seorang ibu rumah tanggaPasien memiliki 3 orang anakAnamnesa Kebiasaan :Pasien jarang olah ragaSering makan makanan berlemak

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: BaikKesadaran: 4-5-6BB: 55 KgTinggi : 157 cmGizi : Kesan CukupVital Sign:Tensi : 120/80 mmHgNadi: 84 x/menitSuhu axilla: 36 0CRR: 20 x/menit

Kepala : Konjungtiva anemis (-) Sklera Ikterik (-)Leher: Pembesaran KGB (-)Thoraks : Pulmo: Inspeksi: Normochest, gerak nafas simetris Palpasi: fremitus raba simetris Perkusi: sonor Auskultasi: Suara nafas vesicular rh -/- Wh -/-Cor:Inspeksi: Ictus cordis tak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba 2 jari pada MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung normalAuskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (), gallop ()

Abdomen (Status lokalis) :Inspeksi: flat, simetris Auskultasi: Bising usus (+) NormalPalpasi: Supel, nyeri tekan RUQ, RLQ dan epigastrik; murphys sign (-), hepar/lien tak terabaPerkusi: Timpani,meteorismus(-)Ekstremitas : oedema - - , akral hangat + + - - + +

ResumeWanita 58 tahun datang dengan keluhan :Nyeri perut kanan atas sering dirasakan sejak setahun lalu dan memberat 2 bulan belakangan. Nyeri terasa sampai ke ulu hati, kadang tembus ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, biasanya berlangsung selama 10-30 menit.Selain nyeri pasien juga merasa mual terutama setelah makan makanan berlemak.Ada 2 saudara kandung yang pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan FisikAbdomen (Status lokalis) :Palpasi: Nyeri tekan RUQ, RLQ dan epigastrik; murphys sign (-)

Diagnosa KerjaSuspek CholelithiasisDiagnosa BandingGastritis, pankreatitisPlanning DiagnosaUSG Abdomen

Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG Abdomen)

Hasil USG Doppler Abdomen:Gall Bladder: besar normal; tampak batu ukuran 8 mm; dinding tak menebal ; CBD normalKesan: Cholelithiasis

DiagnosaCholelithiasisPlanning1. Planning Terapi: Operatif : Cholecystectomy2. Planning Monitoring: Keadaan umum, vital sign3. Planning Edukasi :Pengertian dan penjelasan tentang cholelithiasisFaktor resiko terjadinya cholelithiasisPenanganan, diagnosa banding dan komplikasi