RESPONSI REMATOLOGI SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Oleh: Iim Karimah Rizza Ichtiara F Tenta Hartian H

Pembimbing: dr. B. P. Putra Suryana, SpPD-KR

LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR MALANG

B B E L

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit rematik autoimun yang ditandai dengan adanya inflamasi yang tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun, sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. Etiopatologi dari SLE belum diketahui secara pasti. Diduga melibatkan interaksi yang kompleks dan multifaktorial antara variasi genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik diduga berperanan penting dalam predisposisi penyakit ini. Pada kasus SLE yang terjadi secara sporadik tanpa identifikasi faktor genetik, berbagai faktor lingkungan diduga terlibat atau belum diketahui faktor yang bertanggung jawab. Interaksi antara jenis kelamin, status hormonal dan aksis hipotalamus hipofise-adrenal mempengaruhi ekspresi klinis SLE. Adanya gangguan dalam mekanisme pengaturan imun seperti gangguan pembersihan sel-sel apoptosis dan kompleks imun merupakan kontributor yang penting dalam perkembangan penyakit ini. Hilangnya toleransi imun, meningkatnya beban antigenik (antigenic load), bantuan sel T yang berlebihan, gangguan supresi sel B dan peralihan respon imun dari T helper 1 (Th1) ke Th2 menyebabkan hiperaktivitas sel B dan memproduksi autoantibodi patogenik. Respon imun yang terpapar faktor eksternal/lingkungan seperti radiasi ultraviolet atau infeksi virus dalam periode yang cukup lama bisa juga menyebabkan disregulasi sistem imun. Dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi salah satu penyakit rematik utama di dunia. Prevalensi SLE di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada berbagai populasi yang berbeda-beda bervariasi antara 2,9/100.000400/100.000. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti Bangsa Negro, Cina dan mungkin juga Filipina. Terdapat juga tendensi familial. Faktor ekonomi dan geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit. Penyakit ini dapat ditemukan pada semua usia, tetapi paling banyak pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi). Frekuensi pada wanita dibandingkan dengan frekuensi pada pria

berkisar antara 5,5-9 : 1. Pada lupus eritematosus yang disebabkan obat (drug induced SLE), rasio ini lebih rendah yaitu 3:2. Beberapa data yang ada di Indonesia diperoleh dari pasien yang dirawat di rumah sakit. Dari 3 peneliti di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS. Cipto Mangunkusumo, Jakarta yang melakukan penelitian pada periode yang berbeda diperoleh data sebagai berikut: antara tahun 1969-1970 ditemukan kasus SLE (Ismail Ali); selama periode 5 tahun (1972-1976) ditemukan 1 kasus SLE dari setiap 666 kasus yang dirawat (insidensi sebesar 15 per 10.000 perawatan); antara tahun 1988-1990 (3 tahun) insidensi rata-rata ialah sebesar 37,7 per 10.000 perawatan. Ketiganya menggunakan criteria yang berbeda-beda, yaitu berturut-turut criteria Dubois, criteria pendahuluan ARA dan criteria ARA yang telah diperbaiki. Insidensi di Yogyakarta antara tahun 1983-1986 ialah 10,1 per 10.000 perawatan (Purwanto, dkk). Di Medan antara tahun 1980-1986 didapatkan insidensi sebesar 1,4 per 10.000 perawatan (Tarigan). Kelompok kami memilih kasus ini dikarenakan manifestasi penyakit ini sangat beragam dan seringkali pada keadaan awal tidak dikenali sebagai SLE. Hal ini dapat terjadi karena manifestasi klinik penyakit SLE ini seringkali tidak terjadi secara bersamaan. Seseorang dapat saja selama beberapa lama mengeluhkan nyeri sendi yang berpindah-pindah tanpa adanya keluhan lain. Kemudian diikuti oleh manifestasi klinis lainnya seperti fotosensitivitas dan sebagainya yang pada akhirnya akan memenuhi kriteria SLE. Sehingga penting untuk memahami gejala awal dari seseorang yang dicurigai mengalami SLE sehingga pengobatan dapat dimulai dan manifestasi SLE yang sangat beragam dapat dihindarkan.

B B L

11

i s Nama

si : Sinta Dewi : 6 Mei 1992 : 19 tahun : Desa Mandalan Wangi RT 17 RW 05 Wagir : Belum Kawin : 7 Maret 2011 : SMA : Jawa : Islam

Tanggal lahir Usia Alamat Status Tanggal MRS Pendidikan Suku Agama

12

sis

Keluhan utama : Batuk Pasien mengeluhkan batuk berdahak warna putih sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak tidak mengandung darah, batuk disertai dengan panas sumer-sumer, dan batuk terjadi secara kumat-kumatan. Selain itu, pasien mengalami kejang-kejang sejak seminggu yang lalu. Kejang terjadi 3 kali, setiap kejang tidak lebih dari 1 menit. Kemudian pasien ke poli saraf dan mendapatkan obat, namun pasien tidak tau nama obat itu. Pasien kembali kontrol ke poli saraf 1 hari sebelum masuk rumah sakit kemudian dirujuk ke penyakit dalam karena ada gangguan ginjal serta dirujuk ke poli paru karena ada penyakit paru. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri-nyeri di sendi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa nyeri pada beberapa sendi, yakni pergelangan tangan, siku, bahu, pergelangan kaki, lutut, serta panggul. Pada saat nyeri terkadang sendi berwarna kemerahan dan bengkak. Nyeri dirasakan seperti panas dan kram. Nyeri sendi ini dirasakan berpindah-pindah dan timbul kumat-kumatan. Selain itu pasien sering mengalami sariawan di mulut yang hilang timbul. Tidak ada riwayat keluar ruam merah di kulit jika pasien terpapar dengan sinar matahari serta tidak ada

ruam di wajah. Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus dan hipertensi. Keluarga pasien juga tidak ada yang menderita sakit seperti yang dialami pasien.

Review of Systems Umum Lelah Penurunan BB Demam Menggigil Berkeringat Kulit Rash Gatal Luka Tumor Kepala/ Leher Sakit Nyeri Kaku Leher Trauma Telinga Pendengaran Infeksi Nyeri Benjolan Mulut & Nyeri + Dbn + sariawan Kering Suara serak Sulit menelan Sakit menelan Gusi Infeksi Prematur Abortus saat Menarche Siklus Haid Menopause Kehamilan Ginekologi Mual Muntah Perdarahan Melena Nyeri Diare Konstipasi BAB Hemoroid Hernia Perdarahan Spotting Sekret Gatal Penyakit Kelamin Kontrasepsi Normal Abdomen Nafsu makan Anoreksia Menurun -

Tenggorokan

Pernafasan

Batuk Riak

+ + warna putih

Pap Smear Ginjal dan Disuria saluran kencing Hematuria Inkontinensia Nokturia Frekuensi Hematologi Anemia Perdarahan

-

Nyeri Mengi Sesak nafas Hemoptisis Pneumonia Nyeri Pleuritik Tuberkulosis Payudara Sekret Nyeri Benjolan

+ -

Normal + -

-

Endokrin

Diabetes Penurunan BB Goiter Toleransi terhadap suhu

-

Perdarahan Infeksi Jantung Angina

-

Asupan cairan Muskuloske Trauma letal Nyeri

Cukup + Sendi Lutut

Sesak nafas Orthopnea PND Edema Murmur Palpitasi Infark Hipertensi Vaskuler Klaudikasio Flebitis Ulkus

Sistem Syaraf

Kaku Bengkak Merah Nyeri punggung Kram Sinkop Kejang Tremor Nyeri Sensorik Tenaga

+ + + Normal Normal

Arteritis Vena Varikose

Emosi

Daya ingat Kecemasan Tidur Depresi

Normal Normal -

13

iks

isik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang. Kesadaran : compos mentis GCS : 456 TD : 130/80 N : 80 RR : 24 Tax : 37,9 OC Kepala : Anemis +/+, ikterik -/-, rash (-) Leher : JVP R+1 cm H2 O, Pembesaran KGB Leher (-) Thorax : Cor : ictus invisible, palpable at MCL S ICS V, RHM as SL D, LHM as ictus, S1 S2 single murmur (-) Paru : Simetris, SF D=S V V V V V V S S S S S S Rh + + - Wh - - - -

Abdomen : flat, soefl, liver span 8 cm, BU (+) N, traube space tympani. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), motorik 5 5 , Sensorik N N , Reflek fisiologis normal, 5 5 Reflek patologis (-), Rash (-). Anemis (+) Pemeriksaan Sendi : Shoulder Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) ROM aktif : Normal ROM pasif : Normal Elbow Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-),deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-), Krepitasi (-) ROM aktif : Normal ROM pasif : Normal Wrist & Hand Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) ROM aktif : Normal N N

ROM pasif : Normal Hip Joint Dextra & Sinistra : Inspeksi : eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) ROM aktif : Normal ROM pasif : Normal Knee Joint Dextra : Inspeksi : eritema (-) edema (-), deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Patellar Tap Test (-) Krepitasi (-) ROM aktif : Berkurang (Fleksi 90 O) (N : 135 O) ROM pasif : Berkurang (Fleksi 90 O) (N : 135 O) Knee Joint Sinistra : Inspeksi : eritema (-) edema (-),deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Patellar Tap Test (-) Krepitasi (-) ROM aktif : Normal ROM pasif : Normal Ankle & Foot Dextra & Sinistra : Inspeksi eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) ROM aktif : Normal ROM pasif : Normal

14 141L

iks o o i

T

7 Maret 2011 Lab Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit GDA Ureum Creatinin SGOT SGPT Urinalisis SG=1,010 Granuler 2-3 / lpk

Nilai 2200 7,3 31,8 276.000 119 100,8 2,46 40 38

/l gr/dl % /l mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L

Lab Albumin Na K Cl Bil T Bil D Bil I Anti dsDNA

Nilai 2,5 131 4,2 95 0,28 0,08 0,20 192

g/dl m mol/l m mol/l m mol/l mg/dl mg/dl mg/dl

pH=8

Leko =+ 40x Leukosit=1- Kristal eritrosit 0- 2/lpb =1/lpb

Prot/alb=4+

Eritrosit 10x Hyaline Epitel=++ 2-3 /lpk Protein Esbach : 2,9 gram

Blood Gas Analysis pH : 7,414

PCO2 : 40,2 mmHg PO2 : 82,7 mmHg

HCO3 : 24,9 mmol/L Sat. O2: 96,5 % BE : +0,6 mmol/L

Cue and Clue Problem List Wanita, 19 tahun 1. Systemic Lupus Ax: Erythematosus + - Kejang-kejang 3 kali Lupus Nefritis sejak seminggu yang lalu. - Nyeri pada beberapa sendi (Arthritis) Pemeriksaan lab - Leukositopeni : 2200 - Hipoalbuminemia : 2,5 - Anti ds DNA : 192 - Proteinuria : 4+ - Protein Esbach: 2,9 gram/ hari - Hyaline 2-3 /lpk - Granuler 2-3 /lpk - Ureum :100,8 - Kreatinin : 2,46 Wanita, 19 tahun 2. CKD Stage 3 - Hemoglobin :7,3 2.1 due to SLE - Ureum :100,8 - Kreatinin : 2,46 - GFR : 29,03

Planning PDx : Biopsi ginjal PTx : - Methylprednisolone 3x16 mg - Azathioprine 2 x 50 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - Konsul Neurologi

Monitoring Vital sign Complaint Ur/Cr Produksi urine

Wanita, 19 tahun Anamnesa - Batuk berdahak warna putih sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, - Batuk disertai panas sumer-sumer Pemeriksaan Fisik Rh + - Tax : 37,9O C + - CXR : Infiltrat in upper and middle area dextra Wanita, 19 tahun Px: - Konjunctiva anemis - Ekstremitas anemis Pemeriksaan Lab: - Hemoglobin : 7,3 - MCV : 89 - MCH : 33,6

3. Pneumonia 3.1 CAP 3.2 HAP

PDx : USG Abdomen PTx : - Diet ginjal 1900 kCal / hari, RG 2 gr/ hari, protein 0,8-1g / kgBB / hari - Restriksi cairan PDx : Kultur sputum dan tes sensitivitas PTx: - Ceftriaxone 2 x 1 - Ambroxol 3 x 30

Produksi urine Ureum Creatinin

Complaint

4. Anemia Normokrom Normositer 4.1 due to CKD

PDx : Darah - Bilirubin total, direk, Lengkap indirek - Reticulocyte count PTx : - Transfusi PRC 1 labu/ hari s/d Hb 8 gr/dl

B B E B

31 i

osis Systemic Lupus Erythematosus ( LE) Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit multisistem

dimana terjadi inflamasi, produksi antibodi, dan ikatan deposisi komplek imun yang mengakibatkan kerusakan jaringan. SLE terjadi bila faktor predisposisi genetik diaktivasi oleh faktor lingkungan, obat-obatan, atau infectious agent sehingga menyebabkan respon imun yang abnormal. Pada penyakit SLE ini terdapat gangguan autoimun multisistem dengan spektrum abnormalitas pada klinis dan laboratoris, termasuk perkembangan autoantibodi melawan DNA dan antigen inti serta molekul membran seperti fosfolipid. Banyaknya antibodi berbeda yang dapat diproduksi pada pasien dengan SLE, menyebabkan manifestasi klinis dengan spektrum yang luas, baik yang non organ-threatening maupun organ-threatening, salah satunya adalah lupus nefritis (Wallace, 2008). Lupus nefritis merupakan manifestasi SLE yang paling serius, karena nefritis dan infeksi merupakan penyebab mortalitas terbanyak pada dekade pertama penyakit SLE (Fauci et al, 2008). Oleh karena itu, sebelum menegakkan diagnosis lupus nefritis, maka harus terlebih dahulu ditegakkan diagnosis SLE. Penegakan diagnosis SLE dilakukan berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (ACR). Pada pasien dalam kasus ini, diperoleh gejala-gejala yang dapat dilihat pada tabel 3.1.

Tabel 3.1 Diagnosis SLE berdasarkan American College of Rheumatology (ACR) (Fauci et al, 2008) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 i i Malar rash Discoid rash Photosensitivity Oral ulcer Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder T + + + + si

-

10 11

+ Immunologic disorder Anti-Nuclear antibodies Pada pasien Nn. Sinta Dewi ini diagnosa SLE ditegakkan berdasar

adanya gejala-gejala berikut:y

Arthritis: arthritis non erosif pada 2 atau lebih sendi perifer disertai nyeri, pembengkakan, atau efusi (Wallace, 2008). Pada pasien ini terdapat nyeri pada beberapa sendi, yakni pergelangan tangan, siku, bahu, pergelangan kaki, lutut, serta panggul. Nyeri dirasakan seperti panas dan kram. Nyeri sendi dirasakan berpindah-pindah dan kumat-kumatan.

y

Renal disorder: proteinuria > 0,5 gram/hari atau 3+, atau cellular cast (silinder seluler) tipe apapun (Wallace, 2008). Pada pasien ini didapatkan proteinuria 4+ pada pemeriksaan urinalisis. P ada pemeriksaan protein Esbach didapatkan jumlah protein 2,9 gram dalam urine tampung 24 jam. Selain itu juga diperoleh adanya silinder hyalin (2-3/lpk), granuler (2-3/lpk) pada pemeriksaan sedimen urine.

y

Neurologic disorder : Kejang tanpa disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik, misalnya, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit atau psikosis tanpa disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik, misalnya, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit. (Wallace, 2008). Pada pasien ini didapatkan riwayat kejang 3 kali sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit.

y

Hematologic disorder : Anemia hemolotik dengan retikulosis atau leukopenia < 4000/mm3 pada 2 kali pemeriksaan atau limfopenia < 1500/mm3 pada 2 kali pemeriksaan atau trombositopenia < 100.000/mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan. Pada pasien ini didapatkan leukositopenia 2000/mm3,

y

Immunologic

disorder:

adanya

anti-dsDNA,

anti-Sm

dan/atau

anti-

phospholipid antibodi (antibodi IgM atau IgG anticardiolipin, antikoagulan lupus, atau false positive pada serologi sifilis) (Wallace, 2008). Pada pasien ini didapatkan titer anti dsDNA, yakni 192 sehingga dapat dinyatakan anti dsDNA (+).

Dari kesebelas kriteria berdasarkan ACR untuk penegakan diagnosis penyakit SLE, pada pasien ini didapatkan lima data yang masuk dalam kriteria penegakan diagnosa SLE. Lima data tersebut sudah cukup untuk menegakkan diagnosa SLE pada pasien ini.

32L

s Nefri is Tujuh puluh persen individu dengan SLE memiliki keterlibatan ginjal

pada beberapa tahap perjalanan penyakitnya (Ervera et al, 2009). Nefritis umumnya merupakan manifestasi paling serius dari SLE, dimana nefritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama penyakit (Manson and Rahman, 2005). Nefritis umumnya asimptomatis pada sebagian besar pasien, kecuali bila terdapat nefrosis atau uremik (Fauci et al, 2008). Lupus nefritis mungkin muncul bersama keluhan yang bersifat multisistem maupun ditemukan secara tidak sengaja pada urinalisis rutin. Adanya silinder (granular maupun hyalin) dan/atau hematuria yang disertai proteinuria seharusnya mengarahkan seseorang terhadap dugaan keterlibatan ginjal (Wallace, 2008). Oleh karena itu urinalisis seharusnya dilakukan pada setiap pasien dengan kecurigaan ada SLE (Fauci et al, 2008). Lupus nefritis dapat berupa proteinuria saja atau proteinuria disertai sedimen urine aktif (eritrosit atau silinder eritrosit). Dapat pula terjadi pyuria. Sindroma nefrotik umumnya disertai membranous lupus nephritis. Hematuria saja tidak mengarah ke lupus nefritis, dan sebaiknya dicari penyakit lainnya, misalnya kontaminasi darah menstruasi, trauma, penyakit buli-buli seperti cystitis hemorrhagic, polyp atau tumor, dan batu ginjal. (Imboden, et al, 2007). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Wallace / Dubois sejak tahun 1950 hingga 1991, kriteria lupus nefritis berikut memiliki sensitivitas > 95 %. Salah satu dari kriteria ini harus ada: (1) biopsi ginjal menunjukkan WHO kelas IIb glomerulonefritis mesangial, proliferatif fokal, proliferatif difus, atau membranous; (2) penurunan 30% klirens kreatinin dalam periode 1 tahun pada pasien dengan lupus aktif; (3) proteinuria > 1 gram dalam 24 jam. Pada pasien ini didapatkan proteinuria 2,9 gram dalam urine tampung 24 jam sehingga dapat ditegakkan kriteria lupus nefritis. Selain itu, dari hasil

urinalisis pada pasien ini didapatkan proteinuria (4+), serta silinder hyalin dan granular pada pemeriksaan sedimen urine. Klasifikasi lupus nefritis terutama adalah berdasar histologi. Biopsi ginjal sangat berguna dalam merencanakan terapi saat ini dan jangka panjang. Biopsi renal dibutuhkan untuk mengklasifikasikan pasien secara tepat. Meskipun pasien lupus dengan proteinuria atau hematuria, tidak dapat langsung disimpulkan bahwa penyakit yang melatarbelakangi adalah lupus nefritis. Biopsi ginjal dapat mengidentifikasi lesi lainnya, termasuk ko-morbiditas dari diabetes mellitus dan hipertensi, nefritis interstitiel akibat obat-obatan, renal vasculitis akibat hepatitis C (cryoglobulinemia), atau perubahan mikroangipathy (seringkali akibat antibodi antifosfolipid) (Imboden, et al, 2007). Pada pasien Nn. Sinta Dewi ini belum dilakukan biopsi ginjal, sehingga klasifikasi lupus nefritis pada pasien ini didasarkan pada manifestasi klinisnya. Berdasarkan manifestasi klinisnya, lupus nefritis dapat diklasifikasikan menjadi 5 kelas dengan uraian sebagai berikut:

Tabel 3.3 Klasifikasi Lupus Nefritis (Wallace and Hahn, 2007) Kls I II ol eposisi i ko pleks (-) Mesangial edi e n Bland RBC atau Bland RBC, WBC Pro ein uri (24j ) 3500 mg >3000 mg

N - Tinggi dialisis

(+) titer tinggi

N ringan

N

(-) titer N menengah

Keadaan pasien ini telah memenuhi kriteria untuk menegakkan diagnosis sebagai lupus nefritis. Pada pemeriksaan protein Esbach didapatkan proteinuria sebesar 2,9 gram dalam urine tampung 24 jam. Selain itu juga didapatkan peningkatan creatinin serum (2,46) dan peningkatan titer anti ds-DNA (192). Berdasarkan data tersebut, maka pasien ini termasuk lupus nefritis kelas III atau pola proliferatif fokal dan segmental. Lupus nefritis berhubungan dengan tingginya morbiditas dan mortalitas. Selain gagal ginjal, terdapat pula potensi terjadinya hipertensi, hiperlipidemia, Cushings disease, gangguan elektrolit, resistensi insulin, dan sindroma nefrotik. Pasien seharusnya menjalani screening secara proaktif dan dirawat karena komplikasi tersebut. Diet, angiotensin-converting enzyme inhibitors, pengontrolan berat badan, olahraga, serta perhatian khusus terhadap kepatuhan pengobatan merupakan hal yang penting dalam penatalaksanaan lupus nefritis. Lupus nefritis dapat dimonitor melalui C3 complement dan anti-DNA (umumnya abnormal pada nefritis proliferatif namun normal pada nefritis membranous), kadar serum albumin, monitor tanda-tanda vital, protein urine 24 jam, protein-to-creatinine determination, perhitungan glomerular ltration rate, dan panel kimia darah. Individu dengan antibodi anti fosfolipid dan nefritis seringkali menunjukkan bukti patologis terhadap kejadian mikrotrombi dan atheroembolik (Wallace, 2008). Oleh karena itu, imunosupresan agresif diindikasikan pada pasien lupus nefritis (biasanya glukokortikoid sistemik ditambah golongan cytotoxic), jika tidak maka kerusakan yang terjadi akan irreversibel. Beberapa individu membutuhkan kontrol agresif terhadap SLE dan komplikasi dari penyakit ginjal dan terapinya. Lupus nefritis memiliki kecenderungan sebagai penyakit yang terus berlangsung, dengan kekambuhan yang membutuhkan terapi ulang selama bertahun-tahun. Pada sebagian besar pasien dengan lupus nefritis, atherosklerosis yang berlangsung secara cepat merupakan hal yang penting setelah beberapa tahun berlangsungnya pernyakit. Perhatian khusus perlu diberikan dalam mengontrol tekanan darah, hiperlipidemia, dan hiperglikemia (Fauci, 2008).

3 3 Penatalaksanaan Lupus Nefritis Terapi farmakologis lupus meliputi empat pertimbangan (Wallace, 2008): 1. Apakah terdapat penyakit yang mengancam organ (sistem kardiopulmonal, hepatik, renal, hematologi, dan saraf pusat) yang membutuhkan kortikosteroid dan terapi imunosupresan? 2. Apakah terdapat penyakit yang tidak mengancam organ (konstitusi, muskuloskeletal, kutaneus, serositis) yang membutuhkan disease-modifying therapy? 3. Dapatkah diterapkan pengukuran organ spesifik (terapi terhadap rash)? 4. Terapi tambahan (misalnya bisphosphonates, angiotensin-converting enzyme inhibitor) apakah yang sesuai untuk pasien? Terapi lupus nefritis dapat dibagi menjadi dua fase, yakni fase induksi remisi dan fase pemeliharaan. Tujuan dari pendekatan ini adalah untuk mencapai remisi dengan golongan sitostatika yang diberikan selama beberapa bulan, dan kemudian mempertahankan remisinya dengan menggunakan obat-obatan yang lebih tidak toksik. Prinsip terapi lupus dengan penyakit yang mengancam organ ditatalaksana secara agresif dengan kortikosteroid dosis sedang hingga tinggi, yang diikuti dengan pengukuran kadar steroid. Sedangkan penyakit yang tidak mengancam organ dapat diterapi dengan nonsteroidal anti-inammatory drugs (NSAIDs), antimalaria, dan steroid dosis rendah bila diperlukan (Wallace, 2008). Terapi utama terhadap manifestasi inflamasi pada SLE, baik yang bersifat mengancam jiwa maupun mengancam organ, adalah glukokortikoid sistemik. Gold standar untuk terapi lupus nefritis adalah dengan imunosupresan nonspesifik, menggunakan kombinasi glukokortikoid dan obat-obatan sitotoksik. Hal ini berdasarkan pada efek inhibisi terhadap sistem imun, ketersediaan yang mudah didapat, dan harganya yang relatif murah. Glukorkortikoid yang dapat diberikan terdiri dari prednisone, prednisolone, dan methylprednisolone. Dosis glukokortokoid yang digunakan adalah 0,5 1 mg/kgBB/hari, diberikan per oral.

Sebagian besar pasien dengan lupus berat membutuhkan terapi pemeliharaan dengan menggunakan glukokortikoid dosis rendah selama beberapa tahun. Dosis ini dapat ditingkatkan untuk mencegah atau mengatasi renjatan. Upaya untuk

menurunkan kebutuhan glukokortikoid secara bertahap disarankan karena kemungkinan timbulnya efek samping (infection, hyperglycemia, hypertension, osteoporosis, etc.) (Fauci, 2008). Pada pasien ini, penatalaksanaan yang telah diberikan adalah methylprednisolone tablet 3 x 16 mg (PO). Hal ini telah sesuai karena berat badan pasien adalah 50 kg. Pada pasien dengan lupus nefritis proliferatif, pemberian terapi glukokortikoid yang dikombinasikan dengan agen immunosupresan efektif dalam melawan perjalanan penyakit menuju end state renal disease (ESRD). Efikasi jangka panjang hanya ditunjukkan oleh pemberian regimen yang berbasis cyclophosphamide, meskipun berkaitan dengan efek samping yang cukup berat. Sedangkan pada percobaan jangka pendek dan sedang, mycophenolate mofetil menunjukkan efikasi yang hampir sama bila dibandingkan dengan pulse cyclophospamide dan memilki profil toksisitas yang lebih disukai (Bertsias et al, 2008). Cyclophosphamide (alkylating agent) maupun mycophenolate mofetil

(inhibitor relatif limfosit-spesifik inosine monophosphatase dan sintesa purin) merupakan pilihan yang dapat diterima sebagai induksi perbaikan p ada pasien yang sakit berat. Obat-obatan sitotoksik yang dapat digunakan adalah cyclophosphamid atau mycophenolate mofetil (MMF). Pemberian

cyclophosphamide dapat melalui oral dan intravena. Dosis yang digunakan adalah 0,7 2,5 mg/kgBB (IV) dan 1,5 3 mg/kgBB/hari (PO). Dosis pemberian MMF adalah 2-3 gr/hari (PO). Azathioprine (purine analogue dan cycle-specific antimetabolite) dapat efektif namun lebih lambat dalam menimbulkan respon (Fauci, 2008). Pada pasien dengan biopsi ginjal yang menunjukkan ISN derajat III atau IV, terapi awal dengan kombinasi glukokortikoid dan cyclophosphamide mengurangi perburukan ke ESRD dan memperbaiki survival. Bila menggunakan cyclophosphamide dosis yang direkomendasikan adalah 500 750 mg/m2 intravena, tiap bulan selama 3 6 bulan, kemudian dihentikan dan mulai diperkenalkan mycophenolate mofetil atau azathioprine. Efek samping

cyclophosphamide terutama adalah tingginya angka kegagalan ovarium yang bersifat irreversibel sehingga dapat menimbulkan infertilitas. Selain itu adalah nausea dan malaise yang sering menyertai pemberian melalui intravena, alopecia,

dan infeksi berulang (Fauci, 2008). Oleh karena itu, pada pasien ini tidak diberikan cyclophosphamide karena pasien adalah wanita berusia produktif yakni 19 tahun, belum menikah sehingga disarankan penggunaan obat lain yang tidak menimbulkan resiko infertilitas. Karena terapi kombinasi glukokortikoid dan cyclophosphamide memiliki banyak efek samping yang tidak disukai pasien, maka dikembangkan terapi lain yang kurang toksik, antara lain mycophenolate mofetil atau azathioprine. Azathioprine maupun mycophenolate mofetil memiliki efikasi yang sama baik, serta efek samping yang relatif lebih sedikit dibanding cyclophospamide (American College of Rheumatology, 2009). Baik azathioprine maupun mycophenolate mofetil memiliki efikasi yang kurang bila dibandingkan dengan cyclophospamide, namun keduanya memiliki profil keamanan yang lebih disukai dibanding cyclophospamide. Azathioprine yang ditambahkan pada glukokortikoid dapat menurunkan renjatan SLE dan memelihara kebutuhan glukokortikoid, serta mampu mempertahankan perbaikan yang diinduksi oleh faster-acting treatment (glukokortikoid ditambah mycophenolate mofetil atau cyclophosphamide) (Fauci, 2008). Pemberian azathioprine memiliki lebih banyak efek samping yang berkaitan dengan kelainan darah. Namun, azathioprine relatif lebih aman pada kehamilan dan tidak berkaitan dengan malformasi berat pada janin (major birth malformation) (Salloum and Niewold, 2008). Sedangkan mycophenolate mofetil, meski memiliki efek samping yang relatif lebih sedikit, namun sebaiknya dihindari pada wanita yang merencanakan kehamilan untuk mencegah resiko yang serius terjadinya keguguran pada trimester pertama dan kecacatan pada janin (birth defect), seperti palatolabioschizis, anomali tungkai distal, jantung, esofagus, dan ginjal (American College of Rheumatology, 2009). Obat pilihan pada pasien ini adalah mycophenolate mofetil. Namun karena adanya keterbatasan biaya dan pasien adalah peserta Jamkesmas, mycophenolete mofetil tidak diberikan karena harganya mahal dan tidak ditanggung oleh Jamkesmas. Oleh karena itu, pada pasien ini dipilih azathioprine dengan dosis 2 x 50 mg per oral. Selain itu, pasien ini diberikan penanganan untuk mengatasi gejala-gejala lain yang timbul dan memonitor perkembangan keadaan pasien. Diantaranya adalah:

1. Kateter, bertujuan untuk memantau produksi urin per hari sehingga dapat diketahui perkembangan fungsi ekskresi ginjal. 2. Restriksi cairan, ditujukan untuk mengurangi asupan cairan yang ada di intravaskuler karena cairan yang ada pada tubuh pasien ini menjadi berkurang pengeluarannya akibat kegagalan pada fungsi ginjalnya. 3. Diet ginjal 1900 kCal / hari, rendah garam < 2 gr/ hari, protein 0,8 - 1g / kgBB / hari. 4. Ambroxol tab 3 x 30 mg tab p.o., untuk mengencerkan dahak karena pasien mengeluh batuk dengan dahak warna putih. 5. Transfusi PRC 1 labu/ hari s/d Hb 8 gr/dl 6. Paracetamol tab 3 x 500 mg p.o untuk mengurangi nyeri sendi pada pasien. Golongan acetaminophen, NSAID, steroid merupakan pilihan utama dalam mengatasi demam, arthritis, pleuritis, dan pericarditis pada pasien SLE (Wallace and Hahn, 2007). 7. Phenitoin tab 3 x 100 mg. Jawaban dari konsul neurologi untuk mengatasi kejang pada pasien. Pasien dengan gejala kejang dapat diatasi dengan pemberian anti konvulsan seperti phenitoin. Kecuali bila terjadi status epileptikus atau kejang berulang perlu diberikan kortikosteroid dosis tinggi (Isbagio, 2009). Pada pasien ini tidak langsung diberikan transfusi albumin meskipun terjadi hipoalbuminemia karena tingkat renal lossnya yang tinggi, sehingga dilakukan perbaikan keadaan umum dulu untuk mengatasi kondisi

hipoalbuminemianya. Selain terapi, pada pasien dengan lupus nefritis juga perlu dilakukan monitoring terhadap progresivitas penyakit dan efek dari pemberian terapinya. Monitor yang dilakukan antara lain melalui biopsi ginjal, analisa sedimen urine, proteinuria, dan fungsi ginjal untuk menilai clinical outcome pada terapi lupus nefritis. Selain itu juga dapat dilakukan monitor terhadap perubahan tes imunologi misalnya anti dsDNA dan serum C3. Namun monitor imunologi ini hanya memiliki kemampuan yang terbatas dalam memprediksi respon pengobatan sehingga sebaiknya hanya digunakan sebagai informasi tambahan (Bertsias et al, 2008). Titer anti-dsDNA yang tinggi berkaitan dengan aktivitas penyakit pada

SLE. Pada studi Euro-Lupus Cohort, anti-dsDNA berkaitan dengan prevalensi yang lebih tinggi terhadap terjadinya nefropathy, anemia hemolitik, dan demam. Sebaliknya, pasien dengan anti-dsDNA tinggi memiliki prevalensi yang lebih rendah terhadap terjadinya trombosis dan sicca syndrome (Ervera et al, 2009)

34

Pro nosa Sebelum tahun 1950, SLE merupakan penyakit yang fatal. Penggunaan

preparat kortikosteroid merupakan pengobatan pertama yang mampu memberikan hasil yang baik pada penyakit ini. Penggunaan kortikosteroid yang lebih teratur dan terencana, penggunaan obat imunosupresan, antibiotik, antihipertensi, dialysis, serta transplantasi ginjal dapat lebih memperpanjang survival rate. Keterlibatan ginjal pada SLE merupakan prediktor terkuat terhadap morbiditas dan mortalitas pasien secara keseluruhan. Meski survival rate 10 tahun pada lupus membaik sekitar lebih dari 90% pada beberapa studi cohort, survival rate 10 tahun pada pasien dengan nefritis menurun dibawah 83% (Gill et al, 2003). Pada pasien ini terdapat SLE yang disertai dengan komplikasi pada ginjal, hal ini terlihat pada pemeriksaan berupa proteinuria, dan cast . Selain itu, juga didapatkan peningkatan ureum / creatinin, dan hipoalbuminemia. Komplikasi pada ginjal pasien akan berpengaruh pada peningkatan faktor-faktor yang dapat menyebabkan kematian seperti terjadinya hipertensi berat, dislipidemia yang dikarenakan adanya nephritic syndrome, insulin resisten atau hiperglikemia karena kortikosteroid, anticardiolipin antibody dan peningkatan level homosistein. Hal-hal tersebut di atas dapat menciptakan suatu kerusakan dari system dari jantung dan system pembuluh darah sehingga pada akhirnya akan terjadi kematian pada jantung. Sehingga tepat bila dikatakan bahwa pasien dengan lupus nefritis digolongkan termasuk SLE yang berat dan memiliki resiko kematian yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan SLE yang tanpa disertai dengan kelainan pada ginjalnya.

BAB IV KE IMPULAN 4 1 Kesimpulan 1. Pasien wanita, usia 19 tahun, dengan keluhan arthritis, kelainan neurologi, kelainan hematologi, kelainan ginjal, dan kelainan immunologi maka dapat ditegakkan diagnosa bahwa pasien tersebut menderita Systemic Lupus Erythemathosus (SLE). 2. Pasien wanita, usia 19 tahun, dengan adanya proteinuria, hyalin, granular pada pemeriksaan sedimen urine, dapat ditegakkan bahwa pada pasien tersebut terdapat SLE dengan lupus nefritis. 3. Pada pasien ini belum dilakukan biopsi ginjal, sehingga klasifikasinya didasarkan manifestasi klinisnya. Pada pasien ini didapatkan eritrosit pada sedimen urine, proteinuria 2,9 g dalam 24 jam, peningkatan creatinin serum, dan peningkatan titer anti ds-DNA sehingga dapat diklasifikasikan sebagai lupus nefritis kelas III. 4. Penatalaksanaan untuk SLE dengan lupus nefritis pada pasien ini adalah pemberian glukokortikoid, yakni methylprednisolone, yang dikombinasi dengan pemberian sitotoksik, yakni azathioprine. Selain itu juga diberikan beberapa terapi lain yang bertujuan untuk mengatasi gejala-gejala lainnya.

DAFTAR PUSTAKA American College of Rheumatology. 2009. Highlights from the American College of Rheumatology Meeting: Philadelpia, PA. Alliance for Lupus Research. Online. Diakses tanggal 26 Februari 2011 jam 19.50. Fauci, AS; Kasper, DL; Longo, DL; Braunwald, E; Hauser, SL; Jameson, JL; Loscalzo, J. 2008. Harrisons Principles of Internal Medicine: 17th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. Gill, JM; Quisel, AM; Rocca, PV; Walters, DT. 2003. Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. American Family Physician: Volume 68, Number 11, December 1, 2003. Online. Diakses tanggal 3 Maret 2011 jam 21.40. Gupta, RK. 2005. Current Classification of Lupus Nephritis. J Indian Rheumatol Assoc 2005: 13: 156-161. Online. Diakses tanggal 15 Maret 2011 jam 21.40. Imboden, John; Hellmann, David; Stone, John. 2007. Current Diagnosis and Treatment Rheumatology: Second Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. Isbagio, H. dkk. 2009. Lupus Eritematosus Sistemik. Internal Publishing Wallace, Daniel J; Hahn , Bevra Hannahs. 2007. Dubois Lupus Erythematosus, 7th Edition. Lippincott: Williams & Wilkins. Wallace, Daniel J. 2008. Lupus The Essential Clinicians Guide. Oxford University Press.