Rekapan Data Pasien Di Bangsal Cendana Dan Mawar

RESUME PASIEN CENDANA (1)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. T

2. Umur : 62 tahun

3. Alamat : Purwokerto

4. Pekerjaan : Wiraswasta

5. Agama : ISLAM

6. Jenis kelamin : Laki – laki

B. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Penurunan kesadaran

2. Keluhan tambahan

Kelemahan anggota gerak kanan.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 10 jam

sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran yang dialami pasien

terjadi secara mendadak, terus - menerus, disertai dengan kelemahan

anggota gerak kanan.

Awalnya, pasien ke puskesmas dengan kondisi penurunan kesadaran

dari puskesmas pasien di rujuk ke RS Margono Soekarjo. Selain itu

berdasarkan anamnesis dengan keluarga pasien, pasien bicaranya menjadi

pelo, keluhan tersebut muncul sesaat setelah terjadi penurunan kesadaran

pada pasien.

4. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi : disangkal.

- Riwayat penyakit jantung : disangkal.

- Riwayat diabetes melitus : disangkal.

- Riwayat stroke : disangkal.

- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.

5. Riwayat penyakit keluarga





6. Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani hidup dalam keadaan ekonomi

menengah ke bawah. Ia tinggal bersama istri beserta anak pertama dan

kedua.. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan

JAMKESMAS.

C. OBYEKTIF

1. Status generalis

- Keadaan umum : mengantuk

- Kesadaran : Somnolen / GCS E3M6V3

- Tanda vital :

TD : 140/90 mmHg RR : 22 x/m

N : 88 x/m S : 36.0º C

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm

- Leher : Kaku kuduk (-)

- Thoraks :

Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki

basah halus -/-, wheezing -/-.

Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada

gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :

Superior : Tidak ada kelainan

Inferior : Tidak ada kelainan.

2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : parese n XII dekstra

- Motorik Superior Inferior

Gerak tb/b tb/b

KM 222/555 222/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- +/- (Babinski)

Klonus -/-

- Sensibilitas : dbn

3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (+)

D. ASSESMENT

- DK : Hemiparese dextra spastik, parese nXII dekstra

- DT : Hemisfere cerebri sinistra

- DE : SNH

E. PLANNING

- IVFD Asering 20 tpm

- Inj.citikolin 2x 500 mg (iv)

- Inj.Cefotaksim 2x1 gr (iv)

- PO Asetosal 1x100 mg


A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. SA

2. Umur : 52 tahun

3. Alamat : Pangandaran

4. Pekerjaan : Pedagang

5. Agama : ISLAM

6. Jenis kelamin : Perempuan

B. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Kedua kaki lemah

2. Keluhan tambahan

Nyeri pinggang, kedua tungkai kesemutan, sulit menahan kencing.


Pasien datang dengan keluhan kedua kaki lemah sejak 3 tahun yang

lalu. Awalnya pasien hanya merasakan sering nyeri pinggang dan kaki

sering merasa kesemutan. Pasien mengeluhkan kedua tingkainya sering

merasa pegal kemudian bertambah berat sehingga menjadi lemah sampai

sulit untuk berdiri dengan kedua kakinya. 1 minggu yang lalu pasien

berobat ke dokter spesialis saraf dan menjalani rawat jalan. Saat kontrol

pasien disarankan untuk di rujuk ke RSMS. Selain itu sejak 2 bulan yang

lalu pasien merasakan sulit untuk menahan BAK. Pasien juga mengaku

sulit untuk menahan kencing. Selama 1 minggu ini pasien mengeluhkan

pinggangnya terasa diikat (seperti memakai sabuk).

Pasien menyangkal memiliki riwayat terjatuh dari ketinggian, juga

pasien menyangkal keluhan sakit batuk lama maupun mengkonsumsi obat

yang membuat kencing berwarna merah.





- Riwayat trauma : disangkal






- Riwayat TBC : disangkal


Pasien adalah seorang pedagang di pinggir pantai pangandaran,

tinggal berasama suami dan kedua orang anaknya. Untuk biaya

pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESDA.

C. OBYEKTIF

1. Status generalis

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V5

- Tanda vital :

TD : 130/70 mmHg RR : 18 x/m

N : 85 x/m S : 36.9º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :

Superior : Tidak ada kelainan.


2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : Dalam batas normal


Gerak B/B TB/TB

KM 555/555 333/333

Tonus N/N hipertonus/hipertonus

Trofi E/E E/E

RF +/+ +↑/+↑

RP -/- +/+ Babinski, Chaddock

Klonus -/-

- Sensibilitas : Dalam batas normal

3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (+)

D. ASSESMENT

- DK : Paraparese inferior spastik, parahipestesia inferior setinggi dermatom

Th8

- DT : Medulla spinalis segmen thorakal

- DE : Suspek Tumor extrameduler

E. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- Inj.Metylprednisolone 3x62,5 mg (iv)

- Inj.Cefotakasim 2x1 gr (iv)

- Inj.Ranitidine 2x50 mg (iv)

- PO b-compleks 2x1 tab


A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Sdr. B

2. Umur : 15 tahun


4. Pekerjaan : Pelajar

5. Agama : ISLAM

6. Jenis kelamin : laki-laki

B. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Nyeri leher

2. Keluhan tambahan

Nyeri kepala bagian depan


Pasien datang dengan keluhan nyeri leher dan kepala bagian depan

sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Nyeri tersebut dirasakan terus

menerus sepanjang hari dan sedikit menghilang dengan meminum obat

pereda nyeri yang didapatkan dari dokter. Karena keluhan tidak kungjung

menghilang oleh dokter yang merawat pasien disarankan untuk dirawat di

Rumah Sakit untuk dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap.

Pasien merupakan seorang penderita epilepsi yang rutin berobat ke

poli saraf Rumah Sakit Margono Soekarjo dan bebeas kejang selama 5

hari.


- Riwayat hipertensi : disangkal



- Riwayat trauma : disangkal.







Pasien adalah seorang pelajar yang tinggal bersama kedua orang tua

serta adik kandungnya. Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah

ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan

JAMKESMAS.

C. OBYEKTIF

4. Status generalis



- Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/m

N : 80 x/m S : 36.7º C



- Leher : kuduk kaku (+)

- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



5. Status neurologi



Gerak B/B B/B

KM 555/555 555/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- -/-

Klonus -/-

- Sensibilitas : dbn

6. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (+)

D. ASSESMENT

- DK : chepalgia kronis

- DT : muskulus pericranial

- DE : Tension type headache

DII Epilepsi

E. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi Ketorolac 2x30 mg (iv)

- Inj.Kutoin 3x100mg drip

- PO asam folat 1x1 tab


A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. KW

2. Umur : 32 tahun

3. Alamat : Ledug

4. Pekerjaan : buruh

5. Agama : ISLAM


B. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Penurunan kesadaran

2. Keluhan tambahan

Kejang, demam tinggi, batuk berdahak


Pasien datang diantar keluarga dengan kondisi penurunan kesadaran

sejak 1 minggu yang lalu. 1 minggu sebelum masuk RS pasien

menyatakan badanya lemah dan merasa mengantuk. Pasien kemudian

mengalami kejang beberapa kali dan kesadarannya semakin menurun.

Keluarga kemudian membawa pasien ke RS Swasta di Pemalang dan

kemudian di rawat inap. Pasien mondok di RS di Pemalang selama 5 hari,

kemudian keluarga memutuskan untuk merujuk pasien ke RSMS.

Selain kesadaran menurun dan kejang, keluarga juga menyatakan

pasien mengalami demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu dan batuk

berdahak sudah sekitar enam bulan. Keluarga mengakui pasien pernah

mengalami batuk berdarah beberapa kali, namun belum pernah didiagnosa

tuberculosis di pelayanan kesehatan maupun mengonsumsi obat yang

membuat kencing berwarna merah.







- Riwayat tuberculosa : disangkal.





- Riwayat tuberculosis paru : disangkal


Pasien adalah seorang buruh yang bekerja di pabrik di daerah

Pemalang. Pasien tinggal di mes karyawan dan bila akhir pekan pulang ke

rumah urang tua di Ledug. Pasien hidup dalam keadaan ekonomi

menengah ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien

menggunakan JAMKESMAS.

C. OBYEKTIF

7. Status generalis

- Keadaan umum : jelek dan tampak sesak

- Kesadaran : Sopor / GCS E2M4V2

- Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg RR : 30 x/m

N : 98 x/m S : 40.8º C



- Leher : Kaku kuduk (+)

- Thoraks :

Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar +/+, ronki

basah halus +/+, wheezing -/-.


gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

Hepar/Lien : tidak teraba pembesaran

- Ekstermitas :



8. Status neurologi

- Nn. Cranialis : sulit dinilai


Gerak B/B B/B

KM 555/555 555/555

Tonus hipertonus hipertonus

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- -/-

Klonus -/-

- Sensibilitas : sulit dinilai

9. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (+)

D. ASSESMENT

- DK : Penurunan kesadaran, konvulsi, febris, meningeal sign (+)

- DT : Meningens, encephal

- DE : Meningoencephalitis

- II : Bronkitis dd TBC paru

- III : Sepsis

E. PLANNING

- Oksigenasi 6 lpm

- IVFD RL 20 tpm

- Inj Cefotaxim 2 x 1 gr (iv)

- Injeksi Citicoline 2x200 mg (iv)

- Inj Kemicetin 3 x 1 gr (iv)

- Inj. Dexamethason 3x10 mg (iv)

- Inj. Phenitoin 2x100 mg (drip)

- Inj. Diazepam 10 mg (iv) bila kejang

- Inj. Ranitidin 2x50 mg (iv)


F. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. S

2. Umur : 66 tahun

3. Alamat : Kutasari RT 01/01

4. Pekerjaan : Tidak bekerja

5. Agama : ISLAM


G. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Kejang.

2. Keluhan tambahan

Kelemahan anggota gerak kanan.


Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 2 jam sebelum masuk

rumah sakit. Kejang terjadi pada seluruh tubuh dengan gerakan menyentak

pada tangan dan kaki. Kejang terjadi sebanyak 4 kali selama ± 5 menit.

Sebelum dan sesudah kejang pasien sadar. Pasien juga menglami

kelemahan anggota gerak kanan, kesulitan bicara, dan bibir merot ke

kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya sakit

kepala, mual dan muntah.

Pada saat usia 20 tahunan pasien terjatuh dari kerbau, kepala

terbentur dan mengalami pingsan. Beberapa tahun setelah kejadian

tersebut pasien sering mengalami kejang. Biasanya pasien kejang seluruh

tubuh dengan tangan dan kaki menyentak, pasien kejang selama kurang

lebih 5 menit. Pasien terakhir mengalami kejang pada saat 2 jam sebelum

masuk rumah sakit.

Pasien juga pernah mengalami stroke pada 1 tahun yang lalu. Saat

itu pasien sedang menyapu dan tiba-tiba terjatuh serta tidak sadar. Pasien

dibawa ke rumah sakit dan kesadaran pulih pada hari ke 7 perawatan. Saat

tersadar pasien merasa tangan dan kaki kanan sulit digerakkan, kesulitan

bicara, dan bibir merot ke kanan. Keluhan ini masih dirasakan hingga saat

ini.



- Riwayat penyakit jantung : kelemahan jantung


- Riwayat stroke : 1 tahun yang lalu

- Riwayat trauma : kepala terbentur karena jatuh dari

kerbau pada usia 20 tahunan

- Riwayat keluhan yang serupa : sering kejang sejak usia 20 tahunan.






- Riwayat epilepsy : ayah pasien


Pasien sudah tidak bekerja sejak mengalami stroke. Sebelumnya

pasien bekerja sebagai supir taksi. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit,

pasien menggunakan JAMKESMAS.

H. OBYEKTIF

1. Status generalis


- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V afasia

- Tanda vital :

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/m

N : 60 x/m S : 36.0º C




- Thoraks :



Jantung : S1 > S2, ireguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Cembung


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : Parase N.VII dekstra setral

Parase N. XII dekstra

Hemiparese dekstra spastik.


Gerak B/B B/BKM 111/555 111/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- +Babinski/-

Klonus -/-

- Sensibilitas : DBN

3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (+)

I. ASSESMENT

- DK : konvulsi

- DT : korteks serebri

- DE : Epilepsi tonik klonik (gran mal)

- DK : Parase N VII dekstra sentral

Parase N XII dekstra

Afasia motorik

Hemiparese dextra spastik

- DT : Hemisfere cerebri sinistra

- DE : SNH

J. PLANNING

- O2 3 lpm nasal kanul

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Cefriaxone 2x1 gr

- Inj. Ranitidin 2x50 mg

- Inj. Diazepam 1 amp.

- PO Phenitoin 2x100 mg


F. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. S

2. Umur : 32 tahun

3. Alamat : Pekuncen

4. Pekerjaan : Mencari rumput

5. Agama : ISLAM

6. Jenis kelamin : Laki-laki

G. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Penurunan kesadaran setelah kejang.

2. Keluhan tambahan

Kelemahan anggota gerak kanan, tidak bisa bicara, hilang ingatan setelah

kejang, keluar cairan dari telinga kiri.


Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam

sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami kejang pada

seluruh tubuh dengan kaki dan tangan menyentak selama kurang lebih 15

menit dan terus kejang setiap 5 menit selama 2 jam.

Setelah 2 hari dirawat kesadaran pasien pulih, tetapi pasien

mengalami kelemahan pada kaki dan tangan kanan serta mengalami

kehilangan ingatan dan sulit bicara, pasien hanya bisa mengerang dan

tidak bisa kontak mata. Pada telinga kiri keluar cairan dan telah

dikonsulkan ke bagian THT dan didiagnosis mastoiditis. Selama 8 hari

perawatan pasien belum BAB.






- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal






Pada saat sehat pasien tidak merokok, pasien tidak berolahraga

karena pasien bekerja mencari rumput. Pasien jarang mengkonsumsi

makanan berlemak. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien

menggunakan JAMKESMAS.

H. OBYEKTIF

1. Status generalis

- Keadaan umum : Gelisah

- Kesadaran : Compos mentis / GCS E3M5V afasia

- Tanda vital :

TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/m

N : 84 x/m S : 37º C



- Leher : Kaku kuduk (+), Brudzinski I, II, III, IV(-)

- Thoraks :



Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : Sulit dinilai


Gerak TB/B TB/B

KM 222/555 222/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- -/-

Klonus -/-

- Sensibilitas : Sulit dinilai

3. Status vegetatif

- BAK (-)

- BAB (+)

I. ASSESMENT

- DK : hemiparese dekstra

Afasia

Amnesia retrograd

- DT : Ganglia basalis sinistra

- DE : Meningoensefalitis et causa mastoiditis

J. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Cefriaxone 2x1 gr

- Inj. Citicholin 2x500 mg

- Inj. Ranitidine 2x50 mg

- Inj. Metilprednisolon 2x12,5 mg

- PO. Kutoin 3x100 gr

- PO. Asam folat 1x400 μg

- PO. Bisacodyl 1x5 mg


F. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. S

2. Umur : 82 tahun

3. Alamat : Krajan

4. Pekerjaan : Petani

5. Agama : ISLAM


G. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

2. Kelemahan anggota gerak kanan.

3. Keluhan tambahan

Tidak ada.


Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan kanan tidak bisa

digerakkan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan

dirasakan ketika pasien terbangun dari tidurnya. Saat itu pasien juga

mengeluhkan bicara menjadi sedikit sulit. Pasien tidak mengeluhkan sakit

kepala, mual dan muntah. Sebelumnya pasien sempat berobat ke poliklinik

saraf RSMS dan dianjurkan untuk rawat inap.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi : diakui, tidak terkontrol.










Pasien mengaku senang mengkonsumsi gorengan dan makanan yang

asin. Pasien jarang berolahraga, ketika sehat pasien bekerja sebagai petani.

Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah ke bawah. Untuk biaya

pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS.

H. OBYEKTIF

1. Status generalis



- Tanda vital :

TD : 150/100 mmHg RR : 24 x/m

N : 84 x/m S : 36.3º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : Parase N.XII dekstra

Hemiparese dekstra spastik


Gerak TB/B TB/B

KM 333/555 222/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- + Babinski/-

Klonus -/-


3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (+)

I. ASSESMENT

- DK : Parase N. XII dekstra

Hemiparese dekstra spastik

- DT : Capsula Interna sinistra

- DE : SNH

J. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Piracetam 2x3 gr

- Inj. Citicholin 2x500 mg

- Inj. Vit B1 1x100 mg

- Inj. Vit b12 1x500 mcg

- P.O. clopidogrel 1x75 mg.


K. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. M

2. Umur : 24 tahun

3. Alamat : Tinggarjaya Sidareja

4. Pekerjaan : Tidak bekerja

5. Agama : ISLAM


L. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Kedua tangan dan kaki terasa lemah dan tidak bisa digerakan.

2. Keluhan tambahan

Kejang, sakit kepala .


Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan kelemahan keempat

anggota gerak, kejang, sakit kepala, mual, muntah dan merasa pegal

seluruh badan. Kejang terjadi dua kali selama 10 menit, pada saat kejang

dan sesudah kejang tidak sadarkan diri. Pasien mempunyai riwayat

penyakit demam dan batuk pilek, tidak diobati. Merasa panas dan susah

menelan makanan.

Sebelum pasien masuk IGD RSMS, 12 hari sebelumnya pasien

mengalami muntah-muntah lebih dari 5 kali selama 3 hari berturut-turut

diikuti dengan kejang dan merasakan kelemahan anggota gerak. Pasien

tidak mau mengonsumsi makanan dan minuman. Hari berikutnya pasien

mengalami kejang dan dibawa ke RSUD Cilacap. Karena merasa tidak ada

perbaikan, pasien dibawa ke RSMS.







- Riwayat Retardasi Mental







Pasien adalah seorang yang tidak bekerja dengan ekonomi menengah

ke bawah. Ia tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien dikenal pemalu

dan susah berkomunikasi serta bergaul. Untuk biaya pengobatan di rumah

sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS.

M. OBYEKTIF

1. Status generalis

- Keadaan umum : sedang

- Kesadaran : compos mentis / GCS E4M6V2

- Tanda vital :

TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/m

N : 80 x/m S : 37.0º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : Sulit dinilai


Gerak B/B TB/TB

KM 444/444 222/222

Tonus N/N hipo/hipo

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- -/-

Klonus -/-


3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (-)

N. ASSESMENT

- DK : Tetraparese spastik (dengan perbaikan)

- DT : Intracranial dan meningens

- DE : enchephalitis

O. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ranitidine 2x 50 mg

- Inj. Ceftriaxon 2x2 gr

- Inj. Citicolin 2x500 mg

- Inj. Kutoin 2x100 mg

- PO folat 1x400 mg


K. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. C

2. Umur : 62 tahun

3. Alamat : Bukateja

4. Pekerjaan : petani

5. Agama : ISLAM

6. Jenis kelamin : Laki-laki

L. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Penurunan Kesadaran.

2. Keluhan tambahan

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan batuk.


Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran dan kelemahan

anggota gerak kanan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan anggota

gerak dirasakan secara mendadak, dan terus - menerus sehingga

mengganggu aktivitas sehari - hari.

Sebelumnya, pasien pernah jatuh 6 bulan yang lalu. Setelah jatuh,

pasien tidak mengeluhkan kelemahan anggota gerak bawah, pasien masih

dapat beraktivitas seperti biasanya. Namun, beberapa waktu sebelum

masuk RSMS, pasien merasakan kelemahan anggota gerak bawah yang

semakin lama semakin bertambah berat.


- Riwayat hipertensi : diakui.










Pasien adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai seorang

petani, dan tinggal bersama dengan istrinya. Pasien hidup dalam keadaan

ekonomi menengah ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit,


M. OBYEKTIF

1. Status generalis


- Kesadaran : somnolen/ GCS E3M5Vafasia motorik

- Tanda vital :

TD : 180/100 mmHg RR : 22 x/m

N : 85 x/m S : 36.5º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : parese N VII dextra tipe sentral


Gerak TB/B TB/B kesan lateralisasi dextra

KM 222/555 222/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF ↑/↑ ↑/↑

RP -/- +/+

Klonus -/-


3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (-)

N. ASSESMENT

- DK : Hemiparese dextra tipe spastik, parese N VII tipe sentral

- DT : Kapsula Interna

- DE : SH

O. PLANNING

- O2 6 lpm

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi ceftriaxon 2x2 gr (iv)

- Injeksi Manitol 4x 50 mg

- Injeksi Ranitidin 2x50 mg (iv)

- Injeksi Asam traneksamat 3x 500 mg (iv)

- Per NGT Amlodipin 1x10 mg

- Per NGT Captopril 3x 12,5 mg


K. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. K

2. Umur : 57 tahun

3. Alamat : Sanggreman

4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

5. Agama : ISLAM


L. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Sakit kepala di bagian belakang kepala seperti dipukul-pukul.

2. Keluhan tambahan

Tangan, jari tangan dan lutut terasa kaku ketika bangun pagi, mual dan

susah tidur.


Pasien datang dengan keluhan sakit kepala di bagian belakang kepala

sampai ke leher. Leher terasa kaku dan cengeng. Selain itu pasien merasa

semua badanya terasa pegal linu. Pusing tidak berputar, tidak ada

gangguan pendengaran, dan telinga tidak terasa penuh.

Sebelumnya, pasien mengeluhkan susah tidur kedua tungkai sering

merasa kaku. Sakit kepala tidak bertambah berat ketika kepala diangkat

atau berdiri, sakit kepala menetap meskipun dalam keadaan tidur.

Keadaan ini sangat mengganggu aktivitas sehari - hari.


- Riwayat hipertensi : diakui.










Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dan tinggal bersama

dengan suaminya. Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah ke

bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan

JAMKESMAS.

M. OBYEKTIF

1. Status generalis



- Tanda vital :

TD : 100/80 mmHg RR : 18 x/m

N : 85 x/m S : 36.7º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Cembung


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi



Gerak B/B TB/TB

KM 555/555 555/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- +/+

Klonus -/-

3. Sensibilitas : DBN

4. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (-)

N. ASSESMENT

- DK : CHEPALGIA, myalgia

- DT : musculus pericranialis

- DE : TTH

O. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- PO asam mefenamat 3x500 mg

- PO Vitamin B complex 3x1 tab

- PO Ranitidin 2x150 mg


F. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. S

2. Umur : 64 tahun

3. Alamat : Kedung Banteng


5. Agama : ISLAM


G. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

kejang

2. Keluhan tambahan

Pusing.


Pasien datang dengan keluhan kejang sebanyak 6x sebelum masuk

ke rumah sakit kejang berlangsung kurang lebih 10 menit. Saat kejang dan

sesudah kejang pasien tidak sadar.

Sebelumnya, pasien mengalami kejang 6 tahun yang lalu sebanyak

satu kali kejang. Kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit,

sebelum dan sesudah kejang pasien tidak sadarkan diri.












Pasien adalah seorang kepala keluarga, bermata pencaharian sebagai

petani tinggal bersama dengan istrinya. Pasien hidup dalam keadaan

ekonomi menengah ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit,


H. OBYEKTIF

1. Status generalis



- Tanda vital :

TD : 130/90 mmHg RR : 18 x/m

N : 80 x/m S : 36.8º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi



Gerak B/B TB/TB

KM 555/555 555/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+ (reflex fisioligis di extremitas

bawah meningkat)

RP -/- -/-

Klonus -/-


3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (-)

I. ASSESMENT

- DK : Konvulsi

- DT : cortex cerebri

- DE : Epilepsi

J. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm



- Injeksi Diazepam10 mg (kalau kejang)

- Injeksi ondansentron 1x 5 mg

- PO kutoin 2x100 mg (iv)

EEG


K. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. D

2. Umur : 31 tahun

3. Alamat : Cilacap

4. Pekerjaan : wiraswasta

5. Agama : ISLAM


7. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Sakit kepala

2. Keluhan tambahan

Kesemutan, tidak bisa tidur dan seluruh badan terasa lemah.


Pasien datang dengan keluhan sakit kepala berat yang sudah

berlangsung selama 2 tahun belakangan. Terkadang sakit kepala hilang

timbul dan berlangsung terus-menerus. Sakit kepala menjalar dari kepala

sampai ke leher dan sampai ke bahu. Ketika sakit kepala, pandangan tidak

kabur dan tidak terdapat gangguan pendengaran. Kedua tangan dan kaki

sering merasa kesemutan. Hal tersebut mengganggu aktivitas pasien

Pada tahun 2001 pasien mengalami jatuh ketika sedang bermain

sepak bola, kepala membentur tanah. Ketika terjatuh pasien tidak pingsan,

tidak muntah.





- Riwayat trauma : diakui.







Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah. Untuk biaya

pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan UMUM.

8. OBYEKTIF

1. Status generalis

- Keadaan umum : Tampak kesakitan


- Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/m

N : 80 x/m S : 36.8º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi



Gerak B/B TB/TB

KM 555/555 555/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- -/-

Klonus -/-


3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (-)

9. ASSESMENT

- DK : chepalgia, parestesia

- DT : medulla spinalis segmen cervicalis

- DE : spondilosis cervicalis

- DD: fibromyalgia ?

10. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi mecobalamin 3x500 mg

- Injeksi antrain 3x1 ampul


- Injeksi methylprednisolon 3x 125 mg

- Injeksi ceftriaxon 1x 2 gr

- PO amitriptilin 1x 12,5 mg

- PO diazepam 3x2 mg

- PO KSR 3x 1 tab - Rehabilitasi medik

RESUME PASIEN MAWAR (1)

L. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. T

2. Umur : 47 tahun



5. Agama : ISLAM


7. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Kelemahan anggota gerak bawah

2. Keluhan tambahan

Baal sebatas dada ke bawah dan kesemutan


Pasien datang ke RSMS pada tanggal 1 april 2013 dengan keluhan

anggota gerak bawah (kaki) merasa lemah bahkan sulit untuk berjalan.

Keluhan tersebut dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk ke RSMS.

Awalnya keluhannya pasien mengganggapnya ringan yaitu berupa

kesemutan dan perasaan baal tapi akhir-akhir ini semakin memberat dan

semakin lemas.Selain itu pasien juga mengeluhkan baal dari putting susu

ke bawah. Pasien mengaku mengalami kesulitan BAK dan BAB sebulan

terakhir. Pasien menyangkal memiliki riwayat pengobatan tb paru dan

menyangkal memiliki keluhan batuk lama. Pasien mengaku 3 bulan SMRS

terjatuh dari ketinggian sekitar 1,5 meter dengan posisi jatuh tengkurep,

setelah kejadian tersebut pasien mengaku tidak merasakan keluhan berupa

kaki lemas baal maupun kesemutan. Namun pasien mengaku sejak 5 tahun

terakhir berat badan dirasakan turun.





- Riwayat trauma : diakui 3 bulan sebelum masuk RS








pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS

8. OBYEKTIF

1. Status generalis

- Keadaan umum : Tampak kesakitan


- Tanda vital :

TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/m

N : 80 x/m S : 36.8º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi



Gerak B/B TB/TB

KM 555/555 333/333

Tonus N/N hipertonus/hipertonus

Trofi E/E E/E

RF +/+ meningkat/meingkat

RP -/- +/+ (babinski)

Klonus +/+

- Sensibilitas : hipestesi setingkat dermatom T4

3. Status vegetatif

- BAK (+) Sulit

- BAB (+) sulit

9. ASSESMENT

- DK : paraparese inferior spastic , hipestesi setingkat T4 anhidrosis

setingkat T4

DT:Medula spinalis Thorakal IV

- DE :suspect tumor medulla spinalis

10. PLANNING

- IVFD RL 20 tpm

- Inj.Metylprednisolone 3x62,5 mg (iv)

- Inj.Cefotakasim 2x1 gr (iv)

- Inj.Ranitidine 2x50 mg (iv)

RESUME PASIEN MAWAR (2)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. R

2. Umur : 39 tahun


4. Pekerjaan : IRT

5. Agama : ISLAM

6. Jenis kelamin : perempuan

7. SUBYEKTIF

1. Keluhan utama

Sakit kepala hebat

2. Keluhan tambahan

Demam, pandangan dobel


Pasien datang ke RSMS karena sakit kepala hebat sejak 1 minggu

yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dibagian depan. nyeri

kepala dirasakan semakin berat.Sebelum masuk RSMS, pasien merasakan

badannya panas, panas dirasakan terutama saat sore hari.Pasien

menyangkal merasa menggigil dan terdapat bintik kemerahan di kulit.

Pasien mengeluh sulit buang air besar dan nafsu makan menurun, lidah

pahit dan berwarna putih.Pasien dinyataka positif demam tifoid sebelum

datang ke RSMS. Selain nyeri kepala, pasien mengeluh pandangan mata

double. Pasien menyangkal adanya kejang dan penurunan kesadaran.





- Riwayat trauma : diakui.








pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS

8. OBYEKTIF

1. Status generalis

- Keadaan umum : jelek

- Kesadaran : somnolen / GCS E2M4V3

- Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/m

N : 80 x/m S : 37.8º C




- Thoraks :




gallop.

- Abdomen :

Inspeksi : Datar


Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

- Ekstermitas :



2. Status neurologi

- Nn. Cranialis : sulit dinilai


Gerak B/B B/B

KM 555/555 555/555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF +/+ +/+

RP -/- -/-

Klonus -/-


3. Status vegetatif

- BAK (+)

- BAB (+)

9. ASSESMENT

- DK : chepalgia, febris

- DT : hemisfer serebri

- DE : suspect meningoenchepalitis

10. PLANNING

- Oksigenasi 6 lpm

- IVFD RL 20 tpm

- Inj Cefotaxim 2 x 1 gr (iv)


- Inj. Dexamethason 3x10 mg (iv)

- Inj. Phenitoin 2x100 mg (drip)

- Inj. Diazepam 10 mg (iv) bila kejang

- Inj. Ranitidin 2x50 mg (iv)

Rekapan Data Pasien Di Bangsal Cendana Dan Mawar

Documents

Transcript of Rekapan Data Pasien Di Bangsal Cendana Dan Mawar