LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO

GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :

Monica Sari Gunawan

NIM 22010113210069

Pengesahan:

Residen Pendamping :

dr. Rines

Dosen Penguji :

dr. Hang Gunawan, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

I. DATA PRIBADIIdentitas Pasien

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 36 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Kelas 5 Madrasah Ibtidaiyah

Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia

Alamat : Gunung Wungkal, Pati

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2013

No. CM : 09.19.32

Diperiksa Oleh : Monica Sari Gunawan

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloannamnesis diperoleh dari:I II

Nama Tn. S Ny. R

Alamat Gunung Wungkal, Pati Gunung Wungkal, Pati

Pekerjaan Petani Petani

Pendidikan Kelas 3 MI Tidak sekolah

Umur 40 tahun 47 tahun

Agama Islam Islam

Hubungan Suami Kakak kandung

Lama Kenal 15 tahun 36 tahun

Sifat perkenalan Akrab Akrab

A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit

- Alloanamnesis : Marah-marah tanpa sebab

- Autoanamnesis : Tangan dan kaki sakit

B. Riwayat Penyakit Sekarang

8 bulan sebelum masuk rumah sakit yang kedua pasien mulai

sering melamun. Apabila ditanya dan diajak berbicara, pasien

mendengarkan dan menjawab namun kurang konsentrasi. Pasien lebih

suka menyendiri. Memasak, mencuci, dan membersihkan rumah kadang

dilakukan kadang tidak. Kadang mengurus anak kadang tidak. Hubungan

dengan keluarga dan tetangga merenggang karena pasien jarang

mengobrol. Pasien mandi, makan, dan minum diingatkan dan dilakukan.

Berbicara sendiri disangkal, tampak sedih berlebihan disangkal, tampak

tidak butuh tidur disangkal, keinginan bunuh diri juga disangkal. (GAF:

60)

6 bulan sebelum masuk rumah sakit yamg kedua, pasien mulai

sulit tidur dan sering marah-marah kepada suami dan anak tanpa sebab

yang jelas, namun pasien tidak pernah membanting barang ataupun

memukul. Pasien mengaku mendengar suara Mas Agus sehingga pergi

keluar mencarinya, dan tidak dapat pulang sendiri sehingga harus dicari

oleh keluarga. Pasien terlihat tidak betah di rumah, mondar-mandir. Pasien

merasa tetangga-tetangganya mengejeknya gila padahal menurut keluarga

tidak demikian. Kadang pasien berbicara dan tertawa sendiri. Pasien tidak

mampu mengerjakan pekerjaannya di rumah sebagai ibu rumah tangga.

Pasien tidak mau mandi, makan dan minum harus diingatkan namun

kadang tidak dilakukan juga. Pasien tidak mengobrol dengan tetangga dan

keluarganya. Waktu luang digunakan untuk melamun, merokok, dan tidur.

Kemudian pasien dibawa ke RSJD Amino Gondohutomo dan dirawat inap

untuk yang pertama kalinya. (GAF: 30)

Setelah pasien dirawat selama 23 hari, kondisi membaik dan

diperbolehkan pulang dari RSJD Amino Gondohutomo, oleh dokter diberi

obat 3 macam obat. Di rumah pasien dapat mengerjakan pekerjaanya

sebagai ibu rumah tangga namun tidak sebaik dulu. Pasien masih merasa

tetangga-tetangganya mengejeknya gila namun diabaikan oleh pasien.

Pasien rutin kontrol di pati tetapi tidak minum obat secara teratur karena

merasa sudah sembuh. Pasien tidak pernah merasakan efek yang tidak

menyenangkan dari obat. Pasien dapat mandi atas inisiatif sendiri, makan

dan minum terkadang harus disuruh. Pasien dapat berkomunikasi dengan

keluarga tetapi tidak dengan tetangganya. Waktu luang digunakan untuk

menonton televisi dan tidur. Hal ini berlangsung selama + 5 bulan. (GAF:

60)

2 minggu sebelum masuk rumah sakit yang kedua, pasien kembali

menunjukkan gejala yang sama seperti sebelum menjalani rawat inap.

Pasien kadang marah dan tertawa sendiri. Pasien suka pergi dari rumah

dan tidak dapat pulang sendiri, harus dicari dan dipaksa pulang. Pasien

mengaku mendengar suara Mas Agus. Pasien masih merasa dibicarakan

oleh tetangga-tetangganya. Pasien tidak mampu mengurus suami, anak,

dan rumah. Pasien tidak mau mandi, makan dan minum harus disuruh.

Waktu luang digunakan untuk tidur. (GAF: 30)

1 hari sebelum masuk rumah sakit yang kedua, pasien mengamuk,

membanting barang, dan memukul suami. Pasien pergi dari rumah, harus

dicari dan dipaksa pulang. Pasien mengaku mendengar suara yang tidak

ada sumbernya. Pasien merasa orang-orang di sekelilingnya mengejeknya.

Pasien tidak mandi, makan dan minum. Pasien tidak berkomunikasi

dengan tetangganya dan hanya berbicara dengan keluarga seperlunya.

Waktu luang digunakan untuk tidur. Keinginan bunuh diri dan terlihat

sedih berkepanjangan disangkal. Tampak sangat bertenaga, gembira

berlebihan dan tidak butuh tidur juga disangkal. Kemudian pasien dibawa

kembali ke RSJD Amino Gondohutomo. (GAF: 20)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nilai GAF

Stressor

C. Riwayat Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

(-)

2. Riwayat penyakit medis umum

Riwayat kejang demam (-),

Riwayat epilepsi (-),

Riwayat trauma kepala(-),

Riwayat hipertensi(-),

Riwayat diabetes mellitus(-),

Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),

Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),

Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran(-),

Riwayat asma (-).

3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA

Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA

D. Riwayat Pramorbid

1.Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien anak ketujuh dari delapan bersaudara. Kehamilan dan

kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Saat hamil ibu sehat secara

fisik dan mental. Ibu pasien tidak pernah mengalami perdarahan selama

kehamilan, tidak ada riwayat sakit selama kehamilan, juga tidak

mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan. Pasien lahir dengan bantuan

bidan secara normal, cukup bulan, langsung menangis. Keluarga

mengaku lupa mengenai berat badan lahir pasien namun dikatakan

cukup.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya dan diberi ASI oleh ibunya

sendiri hingga usia 1 tahun. Pasien tidak pernah terbentur di kepala dan

tidak pernah sakit demam berkepanjangan. Perkembangan dan

pertumbuhan masa kanak awal pasien baik. Pasien mulai merangkak

usia 8 bulan, berdiri usia 10 bulan, dan berjalan usia 12 bulan. Pasien

berinteraksi baik dengan orangtua dan saudaranya. Pasien termasuk anak

yang aktif dan tidak nakal.

3. Masa anak-anak pertengahan (3 – 7 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak-anak

seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Memiliki

teman, baik perempuan dan laki-laki. Pasien mulai memasuki

pendidikan MI pada usia 7 tahun. Saat hari pertama masuk sekolah

pasien diantar oleh kakaknya dan tidak menangis.

4. Masa anak akhir dan remaja (7 – 11 tahun)

Pasien memiliki banyak teman, tidak ada perilaku yang aneh. Pasien

memiliki prestasi rata-rata di sekolah dan dapat naik kelas setiap

tahunnya. Pasien merupakan pribadi yang baik, penurut, dan ceria.

5. Masa remaja (12 – 18 tahun )

Pasien di sekolah termasuk anak yang biasa-biasa saja. Pasien berhenti

sekolah setelah menyelesaikan kelas 5 dikarenakan masalah biaya.

Pasien memiliki cukup teman, baik laki-laki maupun perempuan.

6. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai kelas 5 MI. Pasien tidak pernah

mengalami permasalahan dengan teman dan guru. Pasien tidak

pernah tinggal kelas dan tidak ada prestasi khusus yang dicapai.

Pasien tidak melanjutkan sekolahnya dikarenakan biaya.

b. Riwayat Pekerjaan

Setelah berhenti sekolah, pasien membantu orangtuanya di rumah

dan di sawah. Kemudian pasien bekerja serabutan mulai usia 18

tahun. Pertengahan 2012 pasien diajak oleh temannya yang

bernama Agus untuk menjadi TKW. Pasien kemudian bekerja

selma 6 bulan di Malaysia.

c. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam, rajin sholat, dan dapat mengaji. Pasien

mendapat pendidikan agama dari sekolahnya.

d. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah + selama 14 tahun dengan laki-laki pilihannya

sendiri setelah berkenalan selama 1 tahun. Pasien memiliki seorang

anak laki-laki yang sekarang berusia 13 tahun. Pasien tidak

mengalami masalah yang serius dalam penikahannya

e. Riwayat Kemiliteran :

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer. Pasien juga tidak

penah melihat atapun terlibat dalam peperangan.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum dan tidak

pernah dipenjara.

g. Riwayat Sosial

Sebelum sakit, pasien memiliki hubungan yang baik dengan

tetangga dan teman-temannya. Pasien cukup aktif mengikuti

kegiatannya di kampungnya seperti pengajian.

h. Riwayat Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama suamidan anak. Pasien sudah tidak bekerja.

Suami bekerja sebagai petani. Pendapatan dirasakan kurang.

Pengobatan menggunakan jamkesmas.

Kesan: sosial ekonomi kurang

7. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak memiliki kelainan orientasi atau perilaku seksual. Pertama

suka lawan jenis saat remaja. Tidak mengalami penyiksaan dan

pelecehan seksual pada masa anak dan remaja. Dari kecil pasien, mau

bergaul dengan teman laki-laki dan teman perempuan. Pasien pertama

kali menstruasi pada usia 13 tahun.

8. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak ketujuh dari delapan bersaudara. Di keluarga tidak

ada yang mengalami gangguan jiwa.

Silsilah keluarga :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

9. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin bekerja kembali, sehingga dapat mempunyai rumah sendiri

karena pasien tidak senang serumah dengan suaminya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan :

Seorang wanita usia 36 tahun, tampak sesuai dengan umurnya. Kulit

sawo matang, rambut ikal pendek. Berperawakan sedang dan postur

gemuk. Pada saat pemeriksaan pasien tampak kebersihan cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Normoaktif

3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatifKontak psikis : ada, tidak wajar dan tidak

dapat dipertahankan.

4. Mood dan Afeka. Mood

Euthymib. Afek

Sesuai

B. PembicaraanKuantitas : lebih, intonasi (+) kurang, volume suara (+) cukupKualitas : kurang

C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi

Halusinasi akustik (+) mendengar suara mas Agus2. Ilusi

(-)

D. Pikiran1. Bentuk pikir : tidak realistik2. Arus pikir

Flight of ideas (-)Pikiran berpacu (-)Asosiasi longgar (+)Asosiasi bunyi (-)Inkoherensi (-)Pikiran samar-samar (-)Tangensial (-)Blocking (-)Sirkumstansiality (-)

Perserverasi (-)Neologisme (-)Verbigerasi (-)

3. Isi pikiranWaham :curiga (+) merasa tetangga

menghinanya gilaFobia (-)Preokupasi (-)Obsesif kompulsif (-)Paranoia (-)Kemiskinan isi piker (-)Gagasan bunuh diri/membunuh (-)Ide-ide referensi/influence (-)

E. Sensorium dan Kognitif1. Kesadaran : jernih2. Orientasi

Tempat : baikWaktu : baikPersonal : baikSituasional : baik

3. Daya ingatSegera : baikJangka pendek : baikJangka sedang : baikJangka panjang : baik

4. Konsentrasi : kurang5. Perhatian : kurang6. Kemampuan baca dan tulis : baik7. Kemampuan visuospasial : kurang8. Pikiran abstrak : cukup

F. Pengendalian Impuls : cukup

G. Tilikan

1. Penyangkalan penyakit sama sekali.

2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi

dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya.

3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada

faktor eksternal dan organik.

4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak

diketahui pada diri pasien.

5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala

atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan

irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa

menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.

6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif

dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan

perubahan dalam perilaku.

H. Pertimbangan : cukup

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum : baik

Berat/Tinggi badan : 76 kg/ 146 cm

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

Nadi : 85 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Status internus :

Kepala : Mesosefal, konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Leher : Pembesaran nnll (-/-)

Toraks : Cor : SI-SII reguler, suara tambahan (-)

Pulmo : suara dasar vesikuler , suara tambahan (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Nyeri sendi -/- -/-

Pembengkakan sendi -/- -/-

Tremor -/- -/-

Status neurologis : dalam batas normal

B. Pemeriksaan penunjang :

(-)

C. Pemeriksaan Psikometri

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)Tanggal 19 Desember 2013

Tidak ada

Min Ringan Sedang Agak berat

Berat Sangat berat

Simptom positifP1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7

Simptom NegatifN1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7

N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari hubungan

Sosial secara pasif/apatis1 2 3 4 5 6 7

N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan

arus percakapan1 2 3 4 5 6 7

N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7

Skala Psikopatologi UmumG1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan tilikan 1 2 3 4 5 6 7G13 Gangguan dorongan

kehendak1 2 3 4 5 6 7

G14 Pengendalian impuls yang buruk

1 2 3 4 5 6 7

G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial secara

aktif1 2 3 4 5 6 7

Jumlah 76

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI

DIAGNOSTIK)

Dihadapkan seorang pasien wanita 36 tahun, agama Islam, suku Jawa, tidak

bekerja, anak ketujuh dari delapan bersaudara, sudah menikah 14 tahun dan

memiliki seorang anak laki-laki berusia 13 tahun. Dibawa ke RSJD Amino

Gondohutomo dengan keluhan mengamuk, suka pergi, dan tidak dapat pulang

sendiri.

Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala

yang menimbulkan suatu pasienan (distress) maupun hendaya (disability) pada

berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri

sehingga dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.

Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan

disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga

gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan adanya

ketergantungan penggunaan NAPZA sehingga gangguan mental akibat

penggunaan zat dapat disingkirkan.

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna

seperti: pasien sering berbicara dan tertawa sendiri, sering marah-marah tanpa

sebab, memukul suami, sering keluyuran keluar rumah dan tidak dapat pulang

sendiri, serta tidak mampu mengerjakan pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga.

Terdapat manifestasi penurunan hendaya berupa waktu luang yang digunakan

untuk melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, keluyuran, dan tidur. Terdapat

hendaya aktivitas sehari-hari berupa tidak mau mandi serta tidak makan dan

minum kecuali bila dipaksa oleh keluarga, dan hendaya pekerjaan berupa tidak

mau mengurusi pekerjaan rumah. Penurunan hendaya mulai terjadi 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit yang kedua.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan: kesadaran jernih, perilaku

normoaktif, sikap kooperatif, pembicaraan kuantitas dan kualitas cukup, kontak

psikis ada, wajar dan dapat dipertahankan, mood euthymia, afek serasi, tilikan 1.

Pada pemeriksaan bentuk pikir non realistik, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir

didapatkan waham curiga yang menonjol. Sehingga pasien memenuhi kriteria

diagnosis F20.0 Skizofrenia paranoid.

Aksis II

Z.03.2 tidak ada diagnosis

Tidak ada gangguan kepribadian yang didapatkan dari alloanamnesis riwayat

premorbiditas, tidak ada retardasi mental, dan gangguan kepribadian lainnya.

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Stressor adalah masalah pekerjaan, yaitu pasien pernah dianiaya saat menjadi

TKW.

Aksis V

Terdapat gejala dan hendaya berat meliputi hendaya peran, sosial, perawatan diri,

dan penggunaan waktu luang. Namun pasien masih dapat diajak berkomunikasi.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Menurut PPDGJ III

Axis I : F 20.09 Skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari

satu tahun

DD : F 22.0 Gangguan waham menetap

DD : F 32.3 episode depresif berat dengan gejala psikotik

Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah pekerjaan, yaitu pernah dianiaya saat menjadi TKW

Axis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) 90

GAF saat masuk 30

GAF saat diperiksa 50

VII. RENCANA KERJA

a. Terapi biologi:

Farmakoterapi:

Anti psikotik: Chlorpromazin

Alasan: sindrom psikosis dengan gejala positif yang lebih

menonjol.

ECT: (-)

b. Psikoterapi: kelompok, keluarga, pasien

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi : Chlorpromazin 2x100mg

B. ECT : -

C. Psikoterapi :

Terapi kelompok : kegiatan tiap 2 hari sekali setiap jam 10 pagi,

pasien diajak mengobrol, bermain dalam kelompok, dan olahraga bersama

perawat serta pasien lain.

Terapi keluarga : seminggu sekali pasien dikumpulkan bersama

keluarganya, psikiater, psikolog, dan perawat, sehingga dapat dilakukan

sharing tentang solusi dari penyakit, gejala, dan keluhan pasien.

Terapi suportif : yang diinginkan pasien setelah keluar dari RSJ

adalah hidup damai di lingkungannya dan memiliki pekerjaan.

Terapi okupasional : pasien mengikuti program rehabilitasi sesuai

kegemaran dan keahlian pasien.

IX. PROGNOSIS

Prognosis arah baik Prognosis arah buruk √

1. late onset 1. onset usia muda

2. onset akut

3. faktor pencetus jelas

4. usia 15 – 25 tahun

5. gejala positif menonjol

6. riwayat seksual, sosial, premorbid baik

7. menikah

8. sistem sosial baik

9. status ekonomi baik

10. memiliki riwayat keluarga dengan

gangguan mood

√

√

√

2. onset kronik

3. tidak ada faktor pencetus

4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun

5. gejala negatif menonjol

6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk

7. belum menikah/telah bercerai

8. sistem pendukung sosial buruk

9. status ekonomi buruk

10. kekambuhan

11. faktor genetik (keluarga yang sakit)

12.dijumpai perilaku menarik diri/autistik

13.memiliki riwayat trauma masa perinatal

14.tidak ada remisi selama 3 tahun

pengobatan

15. terjadi banyak relaps

16.memiliki riwayat skizofrenia

sebelumnya

√

√

√

√

- Dubia ad malam : karena lebih banyak faktor-faktor prognosis ke arah

lebih buruk.