Hepatoma lepas bangsal imam

download Hepatoma lepas bangsal imam

of 63

  • date post

    01-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    1.487
  • download

    11

Embed Size (px)

Transcript of Hepatoma lepas bangsal imam

  • 1. Hepatoma pada penderita Hepatitis B Kasus lepas bangsal dr. Imam manggalya Pembimbing I: Prof. dr. Siti Nurdjanah, M. Kes, Sp.PD-KGEH Pembimbing II: dr. Fahmi Indrarti, Sp.PD

2. Ny. S, 66 thn No CM : 1.63.06.27 Alamat : Prambanan Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pensiunan Suku : Jawa Agama : Islam Dirawat di : D3/11 Dokter Jaga : dr. Nina Dokter bangsal : dr. Imam Indikasi rawat inap : Diagnosis dan Terapi 3. RPS : 2 BSMRS OS mengeluh perut kanan atas terasa penuh, mbeseseg, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), BAK teh disangkal, BAB/BAK normal, BB 5 kg dalam 2 bulan OS periksa ke Mantri dikatakan sakit Maag. 1 BSMRS keluhan perut mbeseg dirasakan memberat, perut sebelah kanan terasa penuh dan tidak nyaman, mual (+), muntah (-), BAK warna teh (+), badan kuning (-), badan lemah (+) 2 JSMRS OS muntah darah kehitaman seperti kopi 2 gelas belimbing, BAB hitam (-), BAK warna teh (+), demam (-), perut kanan atas terasa mbeseseg UGD RS Sardjito mondok bangsal Riw minum jamu2an (-), riwayat konsumsi alkohol (-), riw sering transfusi/donor (-), riw sakit kuning (-), ibu OS penderita sakit liver (+), Adik OS menderita hepatitis B (+) Resume anamnesis: Wanita 66 tahun, pembiayaan Askes Keluhan utama: Muntah darah kehitaman seperti kopi sejak 2 JSMRS 4. 2 BSMRS Fullness of stomach Nafsu makan menurun Penurunan berat badan 1 BSMRS Mual BAK teh Malaise 2 JSMRS Hematemesis melena Perjalanan penyakit 5. Tanda dan Gejala Sherlock (1989): Penurunan berat badan Kehilangan nafsu makan Mual dan muntah Mudah capek dan merasa lelah Hepatomegali Ascites (50% pasien hepatoma) Ikterus yang tidak tetap dan jarang hebat Perdarahan dari varises esophagus Pada pasien: Penurunan berat badan Nafsu makan menurun Mual Malaise Rasa penuh di abdomen Hepatomegali Hematemesis melena Tidak didapatkan stigmata sirosis hati Sherlock S. 1989. Disease of the liver and biliary system. Blackwell scientific pub. 6. Pemeriksaan Fisik KU : sedang, CM, kesan gizi cukup TB 158 cm, BB 54 kg, IMT 21.6 VS : TD 120/60 mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large adult cuff N 100x /menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup R 20x /menit, irama teratur, tipe pernapasan thorakoabdominal T 36,9C, suhu aksila Kepala : Insp. : konj. anemis (+), sklera ikterik (-), AMT (-) Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa Leher : Insp. : JVP 5+2 Palp. : lnn ttb Thorax : Pulmo : Insp. : simetris, KG (-), retraksi (-), venectasi (-) Palp. : stem fremitus kanan = kiri Perk. : sonor Ausk. : vesikuler (+) N Cor : Insp. : IC tak tampak Palp. : IC teraba di SIC V LMCS Perk. : kardiomegali (-), kesan konfigurasi dbn Ausk. : S1-2 murni reguler, bising (-) 7. Pemeriksaan Fisik Abdomen : Insp. : DP>DD Ausk. : peristaltik (+) N Perk. : redup pd area hepar 4 jBac & 4 jBpx Palp. : NT (-), hepar teraba di 4 jBac & 4 jBpx, berbenjol2, tepi irreguler. Murphys sign (-) Extremitas : Insp. : edema Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan Palmar eritem (-), flapping tremor (-) RT melena (+) 8. EKG : Sinus Ritme, HR 100x/menit. Iskemia anteroseptal et inferior 9. Ro thorax 15/4 : Pleural reaction bilateral terutama dextra Besar Cor normal dengan aortosklerosis Tak tampak pulmonal & skeletal metastase 10. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin Hb 8,5 7,1 AL 15,8 12,98 AT 206 240 AE 2,77 2,42 Hmt 26 22,3 S 82,5 84,9 L 11 10,2 M 6,1 2,4 E 0,2 2 B 0,2 0 MCV 93,9 92,3 MCH 30,7 29,2 Perdarahan PPT 16,3 K 12,3 APTT 24 K 30,7 INR 1,24 Hati Anti HCV non reaktif HBsAg non reaktif GOT 100 GPT 56 AFP > 20.000 Anti Hbc total reaktif 13,94 Alb 3,61 Dbil 0,86 Tbil 1,49 Glukosa GDS 141 Elektrolit Na 147 K 4,9 Cl 107 Ginjal BUN 35 Crea 1,26 11. Penanda tumor Pemeriksaan AFP Tumor marker Alfa Feto Protein (AFP). Pada orang dewasa sehat serum AFP rendah dan akan meningkat pada hepatoma, juga kehamilan. (Humera et. al, 1995) AFP meningkat 60-70 % pada kasus hepatoma, dan kadar > 400 L sangat sugestif kearah hepatoma, (Budihusodo, 2006) Pada pasien: Pada pasien ini AFP positif > 20.000 L. Humera K., Malik Imtiaz A. 1995. Hepatocellular carcinoma : clinical features, evaluation and treatment. J Pak Med Assoc; 45 : 136-42. Budihusodo, Unggul. 2006. Karsinoma Hati. Editor: Aru W. Suyono dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ke IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 12. Kao J. H. 2008. Diagnosis of hepatitis B virus infection through serological and virological markers. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. Aug;2(4):553-62. Profil serologi Hepatitis B 13. Interpretation HBsAg anti-HBc anti-HBs IgM anti- HBc Susceptible negative negative negative Immune due to natural infection negative positive positive Immune due to hepatitis B vaccination negative negative positive Acutely infected positive positive negative positive Chronically infected positive positive negative negative Interpretation unclear; four possibilities: 1. Resolved infection (most common) 2. False-positive anti-HBc, thus susceptible 3. "Low level" chronic infection 4. Resolving acute infection negative positive negative Interpretasi panel Hepatitis B Fagan E. A., Williams R. 1986. Serological responses to HBV infection. Gut. Jul; 27(7):858-67. 14. Diagnosis Klinis : Obs. Hematemesis melena ec Susp. Variceal bleeding dd Non variceal Hepatoma Anemia NN ec Susp. Blood Loss Permasalahan : Obs. Hematemesis melena ec Susp. Variceal bleeding dd Non variceal Pengkajian : muntah darah coklat seperti kopi, NGT hematemesis (+), RT melena (+) Hepatoma Pengkajian : perut kanan atas terasa penuh, mual (+), Pemeriksaan fisik Abd: Hepar teraba 4 jBac & 4 jBpx, berbenjol tepi irreguler. USG : sesuai gambaran Hepatoma. AFP > 20000 Anemia NN ec. Susp. Acute Blood Loss Pengkajian : Hb 7,1. MCV 92,3. MCH 29,2 Peningkatan transaminase ec susp related malignancy Pengkajian : SGOT 100. SGPT 56 Peningkatan bilirubin ec susp kolestasis intra hepatal Pengkajian : Tbil 1,49. Dbil 0,86 15. Hepatoma Tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan hemangioendotelioma, (Amiruddin, 1996). Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi, (Sallie et al., 1994). Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, (Kao et al., 2005) Amirudin Rifai. Karsinoma hati. 1996. Dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FK UI : 310-6 Sallie R., Di Bisceglie A. M. 1994. Viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterol. Clin. N. Am., 23 : 567-9. Kao J. H., Chen D. S. 2005. Changing disease burden of hepatocellular carcinoma in the Far East and Southeast Asia. Liver Int; 25; 696-703. 16. Hepatitis B vaccines. 2007. (Accessed 2003 at www.who.int.) HBV and HCC prevalence 17. Faktor resiko Hepatoma Hepatitis B, (Dienstag et al., 2001) Hepatitis C, (Sallie et al.. 1994) Sirosis hati, (Badvie, 2000) Aflatoksin B1, (Sulaiman, et al.. 2012). DM, (El-Serag, 2004) Obesitas, (Colombo et al., 2003), Alkohol, (Hassan et al., 2002). Faktor resiko lain seperti hepatitis autoimun, sirosis bilier primer, penyakit hati metabolik, kontrasepsi oral, senyawa kimia, (Sulaiman, et al.. 2012). 18. Farazi P. A., DePinho R. A. 2006. Hepatocellular carcinoma pathogenesis: from genes to environment. Article review nature publishing group. Vol 6. 19. USG Abdomen : Hepar membesar, tepi berbenjol, tampak lesi nodul iso echoic multipel di lobus kiri & kanan Ren, VF, VU, Lien normal Kesan: gambaran Hepatoma 20. Ultrasonografi Sulaiman et. al (2012): hepar yang membesar permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intra hepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal. Biasanya menunjukkan struktur eko yang lebih tinggi disertai nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik. Pada pasien: Hepar membesar Tepi berbenjol Tampak lesi nodul iso echoic multipel di lobus kiri & kanan Sulaiman A., Akbar N., Lesmana L. A., Noer M. S. 2012. Buku Ajar ilmu penyakit hati. Sagung seto 21. Terapi : (Co. dr. FI, Sp.PD) Diet Hepar cair masuk bila bleeding sudah tidak profuse Inf. Aminofusin hepar : NaCl 0,9% 1:1 20 tpm Tranf. PRC Hb > 9 Inj. Cefotaxime 1gr/8jam Drip Somatostatin 250 mcg/jam Drip Omeprazole 8mg/jam Inj. Vit.K 1 A/8jam Inj. Asam tranexamat 1A/8jam Lactulosa 3 x CI Collistin 3x2 tab Spooling NGT/4 jam Plan : Monitor KU/VS ketat Spooling NGT /4 jam Endoskopi Evaluasi DR post tranfusi Subbagian terkait : Gastro 22. Perkembangan selama perawatan NGT jernih Ensefalopati hepatikum gr II Hb 8.5 6.7 Diit hepar per NGT Infus Aminofusin hepar : D5% 1:1 20 tpm Tranfusi PRC s/d Hb > 8 g/dL dan < 10 g/dL Inj. Cefotaxime 1g/8jam Drip Somatostatin 250mcg/jam Drip Omeprazole 8mg/jam Inj. Vit K 10mg/8jam Inj. Asam tranexamat 500mg/8jam Syr. Lactulosa 3xCI Tab. Colistin 3x160 mg Lavemen p/s Syr. Sucralfat 3xCI Tab. Sistenol 3x1 Hepamerz granul 3xsach I H2 Aff NGT Hb post tranfusi 6.7 8.1 Anti Hbc (+) Diit hepar I Infus Aminofusin hepar : D5% 1:1 20 tpm Inj. Cefotaxime 1g/8jam Drip Somatostatin 250mcg/jam stop Drip Omeprazole 8mg/jam Inj. Omeprazole 40mg/12jam Inj. Vit K 10mg/8jam Inj. Asam tranexamat 500mg/8jam Syr. Lactulosa 3xCI Tab. Colistin 3x160 mg Lavemen p/s Syr. Sucralfat 3xCI Tab. Sistenol 3x1 Hepamerz granul 3xsach I H3 23. Perkembangan selama perawatan Ensefalopati hepatikum membaik Bleeding (-) Endoskopi Puasa 2 jam post endoskopi Diit hepar II Infus Aminofusin hepar : D5% 1:1 20 tpm Inj. Cefotaxime 1g/8jam (VII) stop Lansoprazol 1x30mg Rebamipid 3x100mg Syr. Lactulosa 3xCI Hepamerz granul 2xsach I H6 Pasien BLPL Kontrol poli UPD Propanolol 2x5mg Rebamipid 3x100mg Lansoprazol 1x30mg Syr. Lactulosa 3xCI Hepamerz granul 2xsach I H7 24. Endoskopi: Diagnosis klinis: KHS Esofagus: tampak varises esofagus mulai Ls-Li, F1- F2, RWM (+) Gaster: mukosa k