Laporan kasus

HEPATOMA

Oleh:SUCI MARTHA DANINIM. 0908151690

Pembimbingdr. Dasril Effendi, Sp.Pd-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAUPEKANBARU2014HEPATOMA

Latar BelakangHepatoma merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit (sel hati). Hepatoma disebut juga dengan karsinoma hepatoselular (KHS), yang mana merupakan kanker nomor lima tersering di Indonesia. Hepatoma meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada wanita sebagai kanker tersering di dunia, dan urutan ke tiga dari kanker sistem saluran cerna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung.1Penyebab pasti dari hepatoma belum diketahui dengan pasti tetapi penyakit ini banyak ditemukan pada kelompok penduduk yang berisiko tinggi untuk mendapatkan kanker hati yaitu pada penderita sirosis hati, hepatitis B, dan pada penderita hepatitis C.2Kebanyakan penderita yang datang ke rumah sakit sudah pada stadium lanujut dan tidak tertolong lagi. Sedangkan pada stadium dini mereka tidak memeriksakan dirinya karena mereka tidak merasakan keluhan atau gejala.2

EpidemiologiKarsinoma hepatoselular ( hepatoma ) merupakan salah satu tumor yang paling sering ditemukan didunia. Tumor ini sangat prevalen di daerah-daerah tertentu di Asia dan Afrika subsahara, tempat insidensi tahunan mencapai 500 kasus per 100.000 populasi. Di Amerika Serikat dan di Eropa Barat, tumor ini jauh lebih jarang. Di negara-negara dimana frekuensinya rendah seperti di Eropa dan Amerika , umur rata-rata terdapat di sekitar 50-60 tahun. Sedangkan di negara-negara yang frekuensinya tinggi banyak dijumpai pada umur lebih muda, di Asia tenggara seperti Singapura kebanyakan penderita berumur 20-40 tahun.3,4 Di Indonesia angka kejadiannya belum dapat dikemukakan tetapi diperkirakan tidak berbeda dengan negara-negara tetangga seperti Singapura dan Thailand. Penelitian Noer dkk, menunjukkan kanker hepatoselular di Indonesia paling banyak ditemukan pada umur antara 50-60 tahun laki-laki lima kali lebih banyak dibanding wanita.5

EtiologiPenyebab pasti dari hepatoma belum diketahui dengan pasti. Ada beberapa faktor yang diduga sebagai penyebabnya adalah infeksi/penyakit hati kronik akibat virus hepatitis, sirosis hepatis, beberapa macam parasit seperti Clonorchis sinensis, predisposisi herediter, ras dan zat hepatotoksik terutama aflatoksin yang berasal dari makanan yang tercemar jamur Aspergillus, obesitas, diabetes melitus, dan alkohol.5 Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya non alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi hepatoma. Berdasarkan penelitian kohort prospektif di Amerika Serikat pada lebih dari 900.000 individu mendapatkan peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada kelompok individu dengan berat badan tertinggi (Indeks Masa Tubuh : IMT 35-40 kg/m2) dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT-nya normal.1

KlasifikasiKarsinoma hati primer dibedakan atas:1. Karsinoma yang berasal dari : sel-sel hati disebut karsinoma hepatoselular sel-sel saluran empedu disebut karsinoma kolangioselular campuran kedua sel tersebut disebut kolangiohepatoma2. Kasinoma yang berasal dari jaringan ikat : Fibrosarkoma Hemangioma-endotelioma maligna Limfoma maligna Leiomiosarkoma

Secara makroskopis dibedakan atas :a. Tipe massif : biasanya di lobus kanan, batas tegas, dapat disertai nodul-nodul kecil di sekitar massa tumor, bisa dengan atau tanpa sirosisb. Tipe nodular : terdapat nodul-nodul tumor dengan ukuran yang bervariasi tersebar diseluruh hati.c. Tipe difus : secara makroskopis sukar ditentukan daerah massa tumor.5

Patogenesis Molekular Hepatoma Mekanisme karsinogenesis hepatoma belum diketahui. Adapun agen penyebabnya, transformasi hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran (turn over ) sel hati yang diinduksi oleh cedera dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA missmatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor pertumbuhan dan angiogenik. Dilaporkan bahwa HBV dan mungkin juga HBC dalam keadaan tertentu juga berperan langsung pada patogenesis molekular hepatoma.1

Gejala KlinisManifestasi klinis dari hepatoma sangat bervariasi dari mulai tidak ada gejala hingga yang gejala dan tandanya sangat jelas dan disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tidak nyaman kuadran kanan atas abdomen, seperti rasa penuh di abdomen, ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas, perasaan lesu, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), tidak bisa tidur, demam, kaki bengkak, kuning, nyeri otot. Keluhan gastrointestinal adalah anoreksia, kembung, konstipasi atau diare, berak hitam, muntah darah dan perdarahan dari dubur, dan lain-lain. Sesak nafas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang menekan diafragma. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatomegali dengan atau tanpa bruit hepatik, splenomegali, asites, ikterus, demam, dan atrofi otot.1,2

Deteksi Dini dan Diagnosa Kanker Hati Selular ( Hepatoma )Dengan perkembangan teknologi yang kian canggih dan kian maju pesat, maka berkembang pulalah cara-cara diagnosa dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini. Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi awal terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70-95% dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60-70%.Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular menurut PPHI ( Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia ), yaitu :1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.2. AFP ( Alphafetoprotein ) yang menigkat lebih dari 500 mg/ml.3. Ultrasonography ( USG ), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scan (CT Scann ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ), Angiogrphy, ataupun Positron Emission Tomography ( PET ) yang menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.

Diagnosa kanker hati selular didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu kriteria empat atau lima.2

Stadium Kanker HatiStadiumI: satu fokal tumor berdiameter < 3 cm yang berbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati.StadiumII: satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segment I atau multifokal tumor terbatas pada lobus kanan atau kiri hati.StadiumIII: tumor pada segment I meluas ke lobus kiri ( segment IV ) atau ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah ( vascular ) atau pembuluh empedu ( biliary duct ) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.StadiumIV: multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati. atau tumor denagn invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvascular) ataupun pembuluh empedu (biliary duct). atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) ataupun pembuluh darah limpa (vena lienalis). Atau vena cava inferior. Atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase

Pemeriksaan laboratoriumAFP ( Alphafetoprotein ) adalah salah satu petanda tumor yang paling umum digunakan pada kanker Hati Selular. Kadar AFP meningkat pada 70-90% penderita Kanker Hati Selular. AFP merupakan protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Nilai normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau sangat sugestif untuk kanker Hati Selular. Nilai AFP normal dapat ditemukan juga pada Kanker Hati Selular stadium lanjut.1,6

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan RadiologiFoto toraks perlu dikerjakan secara rutin dan berguna untuk melihat peninggian diafragma kanan dan ada tidaknya gambar metastasis ke paru. Pada umumnya tumor hati yang letaknya dekat diafragma, bila mengalami pembesaran akan mendesak diafragma. Kanker hepatoselular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan berbentuk kebulatan ( nodule ) satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak dan diffuse ( merata pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul.2,32. Ultrasonografi ( USG )Dengan USG ditemukan adanya hati yang membesar, permukaan yang bergelopmbang dan lesi-lesi fokal intra hepatik. Biasanya menunjukkan struktur eko yang lebih tinggi disertai dengan nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat adanya nekrosis, tepinya ireguler.73. Computed Tomografi Scan ( CT Scan)Pada kanker hati primer, akan memperlihatkan suatu massa dengan densitas rendah bila dibandingkan dengan jaringan yang normal.24. Sintigrafi Hati Sintigrafi hati sering dipakai untuk mendeteksi lkelainan hati. Untuk melihat kelainan hati secara sintigrafi, biasanya dipakai zat radiofarmaka 113In, 99mTc. Pemetriksaan sintigrafi bergantung pada aktivitas fungsi fagosit hati. Pada kanker Hati primer akan memperlihatkan penampungan zat radiofarmaka karena kamker hati merupakan suatu kelaiana yang vaskuler dan masih bersifat memiliki aktivitas metabolisme.35. AngiografiAngiografi bermanfaat untuk menentukan lokasi, diagnosis dan menentukan apakah dapat di operasi atau tidak serta untuk melihat seberapa luas kanker yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran USG bisa saja ukuran yang senenarnya dua atau tiga kali lebih besar.36. Magnetic Resonansi Imaging ( MRI )Dengan MRI dapat menjelaskan secara akurat ( tepat ) keterlibatan parenkim dan batas-batas tumor. Struktur vaskuler, yerutama vena hepatic dan vena kava inferior, lebih jelas bahkan pada pasien terkecil sekalipun. MRI lebih dapat menetkan secara lebih akurat stadium tumor sebelum pengobatan dibanding CT Scan.37. Biopsi hatiBiopsi hati menggunakan teknik biopsi aspirasi jarum halus ( fine needle aspiration biopsy ) terutama untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada pemeriksaan radiology imaging dan laoratorium AFP itu benar pasti suatu hepatoma. Biopsi dilakukan sesuai dengan petunjuk USG atau CT Scan dan mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang lebih tinggi.3,4

Pengobatan Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi dan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah ( soliter / multipel ) dan ukuran tumor, atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis ke tempat lain. Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai fungsi hati normal pilihan terapinya adalah reseksi hepatik, sedangkan bagi pasien dengan sirosis hati, transpalntasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan perenkim hati yang mengalami disfungsi.1,2

Prognosis Pada umumnya prognosis kanker hepatoselular adalah jelek. Tanpa pengobatan biasanya terjadi kematian kurang dari satu tahun sejak keluhan pertama. Pada pasien kanker hepatoselular stadium dini yang dilakukan pembedahan dan diikuti dengan pemberian sitostatik, umur pasien dapat diperpanjang antara 4-6 tahun, sebaliknya pasien kanker hepatoselular stadium lanjut mempunyai masa hidup yang lebih pendek.5

BAB IIIILUSTRASI KASUS

Identitas PasienNama:Tn.YJenis Kelamin:Laki_lakiUmur:36 tahunAlamat:Taluk KuantanTanggal Masuk RS:18 Desember 2013Tanggal Pemeriksaan:19 Desember 2013ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan UtamaNyeri di perut kanan atas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri di perut kanan atas, awalnya nyeri perut hanya dirasakan sekali-sekali dan ringan, namun semakin hari semakin bertambah. Nyeri perut tersebut tidak menjalar dan dirasakan saat istirahat maupun beraktivitas, nyeri tidak berhubungan dengan makanan. Nafsu makan pasien menurun, perut terasa penuh, mual, tidak ada muntah darah, kembung, lesu, berat badan menurun 6 kg, demam (-). Pasien Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu. BAK berwarna pekat seperti teh. Selama sakit pasien berobat ke dukun kampung. 4 hari SMRS, pasien merasakan perut kanan atas semakin nyeri, perut agak membesar, ada benjolan di perut dan terasa menyesak ke atas sehingga dada terasa sesak, tidak ada suara ngik saat bernafas, batuk tidak ada. Pasien juga merasakan mual tetapi tidak muntah. Sulit BAB, BAK berwarna pekat seperti teh. Tidak ada kaki bengkak. Pasien masih belum berobat ke dokter di rumah sakit Taluk Kuantan dan dirujuk ke RSUD Arifin Achmad .

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM Riwayat sakit kuning 7 tahun yang lalu Tidak memiliki riwayat minum obat 6 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat keluarga menderita sakit kuning Tidak ada riwayat DM pada keluarga Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga

Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok sebanyak 2 bungkus sehari sampai sekarang Riwayat minum alkohol sejak usia muda sampai sekarang Riwayat mengkonsumsi kacang-kacang

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : KomposmentisKeadaan gizi: Berat badan kurang BB : 46 kg TB : 160 cm IMT : 46 (1.60)2 = 17,96 kg/m2 (underweight)Vital SignTD : 110/70 mmHHgNadi : 100 x/menit reguler, isi cukup, teraba baikPernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,5oC KepalaMata:Konjungtiva anemis(-), sklera ikterik, pupil isokor dengan diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+) Lidah : Tidak kotor, faring tidak hiperemis.Leher kiri : KGB tidak ada pembesaran JVP 5-2 cm H2OThorakParu : I : Dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal. Pa : Vocal Fremitus kanan = kiri Pe : Sonor pada kedua lapangan paru. Au : Vesikuler kedua lapangan paru, wheezing (+/+), ronkhi(-/-)Jantung : I : ictus kordis tidak terlihat Pa : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Pe : Batas jantung kanan : LSD Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Au : suara jantung normal, bising (-) Abdomen : I : Perut tampak datar, venektasi (-) Pa : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 4 jari di bawah arcus costarum dextra dan 6 jari dari procesus xypoideus, teraba keras, konsistensi padat, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol, tepi tumpul, tidak mobile, lien teraba di Scuffner 2- Scuffner 3. Pe : Timpani, shifting dullnes (-). Au : Bising usus (+) 8x/menit

Ekstremitas : Kulit tampak kuning, udem di kedua tungkai (+), pitting oedem (+), akral hangat, CRT< 2 detik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHasil Laboratorium : Tanggal 18 Desember 2013 Darah rutinWBC : 9,3 x 10-3/ulHBG : 9,8 gr%RBC : 3,34 x 106HCT : 29,0%PLT : 347 x 10-3 Kimia darahGlu : 82 mg%Ureum : 20,2 mg/dlCreatinin : 0,81 mg/dlD bil: 0,7 mg/dlT bil: 2,8 mg/dlIndirect Bil: 2,1 mg/dlBUN: 19 mg/dl ALP: 344 IU/dlTP: 5,7 gr/dlAST : 116,9u/l ( meningkat)ALT : 80,4 u/l ( meningkat) Elektrolit Na : 135,3 mmol/LK : 4,16 mmol/LCL : 104 mmol/ L Imunologi HBsAg : (+)Anti HCV (-)

Gambaran darah tepiE: Normositik normokromAnisopoikilositosis berat (sel target (+), ovalosit (+), sferosit (+))L:Kesan jumlah lebih, morfologi N eosinofilia, dengan hitung jenis 14/6/0/75/12/7 T:Kesan jumlah cukup, morfologi NKesan: Anemia normositik normokrom, Hipereosinofilia

Hasil USG Abdomen : Tanggal 20 Desember 2013 hepar membesar, permukaan tidak rata dan terdapat massa hipoekoik pada lobus dextra ukuran 15 x 19 cm lien membesar vesika velea membesar ren dextra dan sinistra normal vesika urinaria dalam batas normalkesimpulan :- hepatosplenomegali- terdapat massa di lobus dextra hepar Hepatoma lobus dextra

RESUME Tn.Y, 54 tahun, datang ke RSUD AA Pekanbaru dengan keluhan utama nyeri di perut kanan atas sejak 8 jam SMRS. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan sakit perut kanan atas sejak 2,5 bulan yang lalu. Sakit perut tersebut tidak menjalar dan dirasakan saat istirahat maupun beraktivitas. Pasien juga tidak nafsu makan, perut terasa penuh, mual (+), kembung, lesu, berat badan menurun dan mata kuning. Perut agak membesar, ada benjolan, menyesak ke atas sehingga dada terasa sesak. Mual (+), muntah (-). Sakit perut kanan atas semakin hebat sejak 2 minggu SMRS, pasien merasakan mata serta telapak tangannya berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 40 tahun, sesak nafas hilang timbul, mendadak terutama muncul pada malam hari, cuaca dingin, aktivitas yang berat, dan dalam keadaan emosi (marah). Gejala sesak nafas 1 kali dalam seminggu, gejala sesak nafas malam > 2 kali dalam sebulan, sesak nafas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Bila sesak nafas timbul terdapat suara ngik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kulit serta kedua telapak tangan terlihat kuning, konjungtiva anemis, sklera ikterik, hepar teraba 5 jari di bawah arcus costae dan 9 jari di bawah procesus xypoideus, teraba keras, konsistensi padat, permukaan tidak rata dan berbenjol- benjol, tidak mobile, tepi tumpul. Ekstremitas kedua tungkai udem. Pitting udem (+). Auskultasi paru didapatkan wheezing (+/+). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kadar AST: 208 IU/dl, ALT: 121 IU/dl, ALP: 344 IU/dl, TP: 5,7 gr/dl, D Bil: 0,7 mg/dl, T Bil: 2,8 mg/dl, BUN: 19 mg/dl. Gambaran darah tepi didapatkan anemia normositik normokrom dan hipereosinofilia. Dari USG Abdomen didapatkan Hepatoma lobus dextra hepar.

DAFTAR MASALAH1. Hepatosplenomegali e.c hepatoma lobus dextra2. Asma bronkial persisten ringan dengan serangan ringan3. Anemia normositik normokrom

DIAGNOSISHepatosplenomegali e.c hepatoma + Asma bronkial persisten ringan dengan serangan ringan

RENCANA PENATALAKSANAANNon Farmakologi:1. Tirah baring2. Diet Hati tipe 23. Menghindari faktor pencetus4. Pengendalian emosiFarmakologi:1. O2 3L/hari2. IVFD Dextrose 5% 12 gtt/i3. Omeprazole 1x20 mg4. Dimenhidrinat 2x15. Solbutamol 3x4 mg6. Injeksi dexametason 3x1 amp

RENCANA PEMERIKSAAN CT-Scan Abdomen Biopsi hati Spirometri Pemeriksaan feses rutin Benzidin tes/tes darah samar

FOLLOW UP

Hari ke-1S: Nyeri perut kanan atas, sesak nafas, mual (+), nafsu makan menurun, perut terasa penuh, kaki bengkak.O: Sklera ikterik, konjungtiva anemis nafas sesak, udem pada tungkai (+), hepar teraba 5 jari BAC dan 9 jari BPX.TD : 120/70 mmHg, nadi : 92x/mnt, pernafasan : 24 x/mnt, S : 36,60CWheezing (+/+)A: hepatosplenomegali e.c hepatoma + Asma bronkialP: - O2 3L/hari- IVFD Dekstrose 5% 12 gtt/i- Omeprazole 1x20 mg Dimenhidrinat 2x1 Solbutamol 3x4 mg Injeksi dexametason 3x1 amp

Hari ke-2S: Nyeri perut kanan atas, sesak nafas berkurang, mual (+), nafsu makan menurun, perut terasa penuh, kaki bengkak.O: Sklera ikterik, konjungtiva anemis, udem pada tungkai (+), hepar teraba 5 jari BAC dan 9 jari BPX. TD : 120/70 mmHg, nadi : 92x/mnt, pernafasan : 24 x/mnt, S : 36,50C Wheezing (+/+)A: hepatosplenomegali e.c hepatoma + asma bronkialP: - T/ lanjut

Hari ke-3S: Nyeri perut kanan atas, mual (+), nafsu makan menurun, perut terasa penuh, kaki bengkak.O: Sklera ikterik, konjungtiva anemis, udem pada tungkai (+), hepar teraba 5 jari BAC dan 9 jari BPX, asites (-)TD : 130/80 mmHg, nadi : 124x/mnt, pernafasan : 17 x/mnt, S : 36,50CA: hepatosplenomegali e.c hepatomaP: IVFD RL:D5% 8 jam/kolf Omeprazol 1x20 mg Dimenhidrinat 2x1

Hari ke-4S: sesak nafasO: Sklera ikterik, konjungtiva anemis, hepar teraba 5 jari BAC dan 9 jari BPXTD : 100/60 mmHg, nadi : 96x/mnt, pernafasan : 28 x/mnt, S : 36,50CWheezing (+/+)A: hepatosplenomegali e.c hepatoma + Asma bronkialP: - O2 3L/hari- IVFD Dekstrose 5% 12 gtt/i- Omeprazole 1x20 mg Dimenhidrinat 2x1 Solbutamol 3x4 mg Injeksi dexametason 3x1 amp MST 1x1Hari ke-5S: sesak nafas (-), BAB (+) warna kuning, makan (+), nyeri perut (+)O: Sklera ikterik, konjungtiva anemis, udem pada tungkai (+), hepar teraba 5 jari BAC dan 9 jari BPX TD : 120/80 mmHg, nadi : 72x/mnt, pernafasan : 20 x/mnt, S : 36,50CA: hepatomaP: Omeprazol 1x20 mgDimenhidrinat 2x1

Hari ke-6Pasien meninggal dunia

PEMBAHASAN

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita hepatoma disertai asma bronkial persisten ringan dengan serangan ringan. Diagnosis hepatoma ditegakkan karena adanya keluhan nyeri perut kanan atas, nafsu makan menurun, perut terasa penuh, mual, kembung, lesu, berat badan menurun, mata kuning, udem pada kaki (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, perut buncit, hepar membesar, permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol, konsistensi keras, tepi tumpul, udem di kedua kaki (+). Dari pemeriksaan USG disimpulkan Hepatoma lobus dextra. Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular menurut PPHI ( Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia ), yaitu :1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.2. AFP ( Alphafetoprotein ) yang meningkat lebih dari 500 mg/ml.3. Ultrasonography ( USG ), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann ( CT Scann ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ), Angiogrphy, ataupun Positron Emission Tomography ( PET ) yang menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.Diagnosa kanker hati selular didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu kriteria empat atau lima. Pada kasus ini didapatkan dua dari lima kriteria diatas yaitu : kriteria pertama dan ketiga, sehingga pasien dapat dikatakan menderita hepatoma. Penyebab hepatoma pada pasien ini tidak disebabkan oleh infeksi hepatitis b dan c karena dari hasil laboratorium didapatkan hasil non reaktif. Sirosis hati bukan penyebab terjadinya hepatoma pada pasien ini karena alfa feto protein yang normal, bila disebabkan oleh sirosis hati maka alfa feto protein serum seharusnya meningkat. Kemungkinan penyebab hepatoma pada pasien ini adalah NASH dan aflatoksin. NASH terjadi pada kelompok individu dengan berat badan tertinggi (indeks masa tubuh: IMT 35-40 kg/m2). Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) khususnya non alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi hepatoma. Namun pada pasien ini tidak pernah mengalami berat badan yang berlebih hingga obesitas. Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus, bersifat karsinogen, mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. Riwayat kebiasaan pasien mengkonsumsi aflatoksin tidak ditanyakan. Risiko relatif hepatoma dengan aflatoksin saja adalah 3,4 bila disertai dengan infeksi HBV kronik risiko relatifnya 7, dan meningkat menjadi 59 bila disertai dengan kebiasaan mengkonsumsi aflatoksin.Diagnosis asma bronkial persisten ringan dengan serangan ringan ditegakkan karena adanya keluhan sesak nafas hilang timbul, mendadak terutama muncul pada malam hari, cuaca dingin, aktivitas yang berat, dan dalam keadaan emosi (marah). Gejala sesak nafas 1 kali dalam seminggu, gejala sesak nafas malam > 2 kali dalam sebulan, sesak nafas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Bila sesak nafas timbul terdapat suara ngik. Selain itu pasien juga memiliki riwayat alergi (+) terhadap debu, makanan, cuaca dingin. Riwayat alergi dalam keluarga (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya wheezing (+/+) pada lapangan paru. Dari pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan hipereosinofilia. Untuk klasifikasi asma berdasarkan derajat asma dibuat atas dasar gejala sesak nafas dalam seminggu , serangan asma malam, dan gangguan terhadap aktivitas, dari ketiga kriteria ini dapat ditentukan derajat asma. Sedangkan klasifikasi serangan asma ringan dibuat berdasarkan kriteria:Sesak nafas waktu berjalan, berbicara kalimat, frekuensi nafas meningkat, mengi keras, nadi 100-120 kali/menit. Namun sesak nafas ini bisa juga diakibatkan oleh besarnya tumor yang menekan diafragma. Anemia yang terjadi pada pasien ini mungkin disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena pasien mengeluhkan nafsu makan menurun. Anemia juga dapat terjadi oleh karena perdarahan tersamar/occullt bleeding, difikirkan karena pasien tidak mengeluhkan BAB hitam. Anemia juga dapat disebabkan oleh adanya parasit seperti cacing, dan seharusnya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan feses, hal ini juga disarankan oleh dokter spesialis patologi klinik. Pada pasien hepatoma dapat terjadi anemia yang disebut anemia pada penyakit kronik atau anemia pada kanker (cancer related anemia). Anemia pada penyakit kronis ditandai dengan pemendekan masa hidup eritrosit, gangguan metabolisme besi, dan gangguan produksi eritrosit akibat tidak efektifnya rangsangan eritropoetin. Berdasarkan penelitian invitro pada sel hepatoma dimana sel hepatoma atau sel-sel yang rusak mengeluarkan sitokin seperti IL-1 dan TNF- yang berperan mengurangi sintesis eritropoetin. Banyak penelitian yang membuktikan bahwa faktor-faktor yang dihasilkan oleh sel-sel yang mengalami inflamasi menurunkan respons eritropoetin endogen dan eksogen. Pada pemeriksaan laboratorium gambaran anemia yang didapatkan berupa normokrom-normositer.

1