FAUZIA PPT HEPATOMA

download FAUZIA PPT HEPATOMA

of 32

  • date post

    05-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    32
  • download

    11

Embed Size (px)

description

n

Transcript of FAUZIA PPT HEPATOMA

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSOleh :FAUZIA LATIFAH S406148140

Pembimbing:Dr. Idil Fitri, Sp.PD1Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSEORANG LAKI LAKI 58 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA, HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA MAKROSITER, ASITES, MELENA DAN HEPATOMAIDENTITAS PASIENNama : Tn. S Umur : 58 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPerkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: Buruh bangunan Alamat: Prambatan Kidul 08/04 Kaliwungu-Kudus

IDENTITAS PASIENDirawat di ruang: Melati 2, B4Masuk RSUD: 2 Oktober 2015Dikasuskan: 3 Oktober 2015Keluar RSUD: 7 Oktober 2015ANAMNESISAutoanamnesa dengan pasien dan alloanamnesa dengan istri pasien tanggal 3 Oktober 2015 di Ruang b4, Melati 2.Keluhan utama :SesakANAMNESISRiwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 2 Oktober 2015 dengan keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh terkadang demam, tidak ada batuk, tidak ada keluhan keringat dingin di malam hari. Pasien merasakan kemeng pada perut kanan atas, terus menerus sampai menganggu aktivitas. Pasien merasa perutnya semakin membesar dan terasa kembung disertai mual. Nafsu makan pasien menurun dan pasien selalu merasa lemas. Selain itu kedua kaki pasien bengkak. BAB sulit dan berwarna hitam. BAK lancar dan berwarna seperti air teh.

ANAMNESISRiwayat penyakit terdahulu:Riwayat hipertensi(+)Riwayat penyakit liver (+)Riwayat operasi (-) Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit paru (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat penyakit jantung (-)

ANAMNESISRiwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi(-)Riwayat penyakit liver (-)Riwayat operasi (-)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit paru (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat penyakit jantung (-)

ANAMNESISRiwayat Sosial dan EkonomiPasien pernah bekerja sebagai seorang buruh bangunan, namun sekarang sudah tidak bekerja lagi

Riwayat KebiasaanKebiasaan minum alkohol disangkalKebiasaan merokok disangkalKebiasaan minum jamu-jamuan disangkalTidak ada riwayat menggunakan jarum suntik bersamaan (narkoba), tidak ada riwayat transfuse, darah

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Tampak sakit ringanTB : 165 cmBB : 45 kgBMI : 16.54 kg/cm2 (Kesan: Dibawah normal)Kesadaran:Kompos mentisTanda-Tanda VitalTekanan Darah:140/80 mmHgNadi:110x/menit, reguler, isi cukupLaju Napas:20 x/menitSuhu:36,5oC (aksila)SpO2: 98%

Mata : Ca (+/+), Si (+/+) Ekstremitas & kulit : Kulit ikterik (+)Edema kaki (+/+)Turgor kulit tidak baikPARUPARU DEPANPARU BELAKANGINSPEKSIKanan Simetris, tidak ada retraksiSimetris, tidak ada retraksiKiriPALPASIKanan Stem fremitus melemah pada paru kananStem fremitus melemah pada paru kanan

KiriPERKUSIKananRedup pada paru kananRedup pada paru kanan

Kiri AUSKULTASIKanan SDV. Melemah pada paru kanan, Ronki (-/-). Wheezing (-/-) SDV. Melemah pada paru kanan, Ronki(-/-). Wheezing (-/-)Kiri JANTUNGINSPEKSIPulsasi Iktus Cordis tak tampakPALPASIPulsasi Iktus Cordis tak terabaPERKUSIBatas atas : ICS III Parasternal linea sinistraBatas kanan: Sulit dinilaiBatas kiri: Sulit dinilai

AUSKULTASIBJ I & II Reguler, murmur(-), gallop (-)ABDOMENINSPEKSITampak perut membuncit, venektasi (-), spider navy (-) AUSKULTASIBU (+) normalPERKUSITimpani pada seluruh region abdomen, liver span 18 cm, perkusi limpa pekakPALPASISupel, teraba massa, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien teraba ginjal tak terabaPembesaran kelenjar tiroid (-)Pembesaran kelenjar parotis (-)Laboratorium (Tanggal 2 10 - 2015)

PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanHEMATOLOGIHema Rutin 5 DiffHemoglobin10.2 Lg/dL14,0-18,0Eritrosit3.03 LJt/ul4,5-5,9Hematokrit30.0 L%40-52Trombosit224 H103/ul150-400Leukosit22.0%4,0-12,0Neutrofil78.0 H%50-70Limfosit12.8 L%25-40Monosit6.4 H%2-8Laboratorium (Tanggal 2 10 - 2015)Eosinofil0.7 H%2-4Basofil0.5%0-1MCH33.6HfL27,0-31,0MCHC34.0Pg33,0-37,0MCV98.7g/dL79,0-99,0RDW25.4%10,0-15,0MPV10.7fL6,5-11,0PDW11.3LfL10,0-18,0LABORATORIUMKIMIA KLINIK 2 10 15Ureum 48.3mg/dL19 - 44Kreatinin 1.3mg/dL1.6 1.3KIMIA KLINIK 02 10 - 15Albumin 2.3 Lg/dL3.5 5.2SGOT216U/L0 50SGPT78U/L0 50IMUNOLOGI 6-10-2015HBsAgPositifNon reaktifFOTO THORAX 2-10-15

FOTO THORAX 2-10-15

Cor:Besar sulit dinilaiPulmo:Kesuraman di basal paru, diafragma sinus kanan tumpulKESAN:Efusi pleura kanan massif

EKG 2-10-15

EKG 2-10-15Frekuensi denyut jantung: Takikardi 113x/menitIrama denyut jantung: NormalAxis Jantung: NormoaxisGelombang P: 0.04detikInterval P-R: 0.16 detikKompleks QRS: 0.04 detikInterval Q-T: NormalSegmen S-T: IsoelektrikGelombang T: T inverted di V1,V2,V3Kesimpulan: Takikardi Iskemik anteroseptal

USG ABDOMEN 6-10-15

USG ABDOMEN 6-09-15KESAN:Gambaran hepatomegali 18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar 9 cm)Gambaran ascites bermakna

PROBLEM AKTIFEfusi Pleura DextraHipoalbuminemiaAnemia AsitesMelenaHepatomaRencana Pemecahan MasalahProblem 1 : Efusi pleura dextraAssessmentMencari etiologi : Sirosis dengan asites, HepatomaIP Dx: Pemeriksaan fisik, ThorakosintesisTerapi : ThorakosintesisMonitor: Keluhan subjektif dan TTV Foto thoraxEdukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Rencana Pemecahan MasalahProblem 2: HipoalbuminAssessmentMencari etiologi: HepatomaIP Dx: Pemeriksaan protein total, Albumin, SGOT, SGPT, kreatinin, ureumTerapi: Diet tinggi proteinMonitor: Keluhan subjektif dan TTVPemeriksaan protein total,albumin, SGPT, SGOT, kreatinin, ureumEdukasi: Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Rencana Pemecahan MasalahProblem 3: AnemiaAssessmentMencari etiologi: Perdarahan,Penyakit kronikIP Dx: Hapusan darah tepi, Hitung retikulositTerapi: Diet tinggi besiMonitor: Keluhan subjektif dan TTV, Pemeriksaan darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, MCV,MCHC,MCH)Edukasi: Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Rencana Pemecahan MasalahProblem 4: Asites, Oedem tungkaiAssessmentMencari etiologi: Hipoalbumin, Hipertensi portaMencari komplikasi: Peritonitis bakterialIP Dx: Pungsi diagnostic, cek Natrium Terapi: Tirah baring, Diet rendah garam ringan, 40-60 meq/hari, Diuretik (Furosemid 40mg dan Spirinolakron 1x 100mg), Antibiotik (Ceftriaxone 1x2gr)Monitor: Keluhan subjektif dan TTV, Hematologi rutin, Albumin serum, Bilirubin total, Bilirubin direk, Ureum, Kreatinin, Protein total,Na, KEdukasi: Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi, penyakit pasien dan komplikasi

Rencana Pemecahan MasalahProblem 5: MelenaAssessmentMencari etiologi: HepatomaMencari komplikasi: Anemia IP Dx: Endoskopi, Barium kontras esofagusTerapi: Propanolol 1x10 mgMonitor: Keluhan subjektif dan TTV, Hemoglobin,HematokritEdukasi: Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Rencana Pemecahan MasalahProblem 6: HepatomaAssessmentMencari etiologi: Hepatitis B, SirosisMencari komplikasi: Asites, Varises esophagus, Koma hepatikIP Dx: Pemeriksaan petanda tumor (AFP), USG Abdomen, Biopsi hatiTerapi: Terapi bedah (reseksi hepatic, transplantasi hati), Aminofusin hepar, Propanolol 1x10mgMonitor: Keluhan subjektif dan TTV, Albumin, bilirubin direk-indirek-totalEdukasi: Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 2 Oktober 2015 dengan keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Demam(+),Kemeng perut kanan atas, terus menerus sampai menganggu aktivitas. Asites (+), Anorexia (+), Malaise (+), Oedem tungkai (+/+), Melena (+)

RINGKASAN

Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan pasien mengalami Efusi Pleura Dextra Pemeriksaan kimia darah ditemukan pasien hipoalbuminemia (Albumin 2.3 g/dL)Pada pemeriksaan lab darah rutin ditemukan pasien mengalami anemia (Hb 10.2 g/dL)Pemeriksaan imunologi HbsAg (+)Padda pemeriksaan USG abdomen ditemukan: Gambaran hepatomegali 18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar 9 cm), Gambaran ascites bermakna

3/10/154/10/155/10/156/10/15SSesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mualOTD 140/90 mmHgNadi 110 x/menitPernapasan 28x/menitSuhu :36,7 0TD 120/80 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 0

TD 100/70 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 TD 100/60 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 0

Konsul paru :Pada penderita yang TS konsulkan kami dapatkan Efusi pleura dextraSaran Koreksi albumin Rencana pungsi pleuraUSG Abdomen :Gambaran hepatomegali 18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar 9 cm). Gambaran ascites bermakna

Inunologi : HBsAg +

AHepatoma, Efusi Pleura, Anemia

PInfus RL 20 tpmFurosemid ekstra 1x1 ampCeftriaxone 1x2grSotatik 2 x Furosemid Propanolol 1x10mgAntasid syrup 3x10-0Aminofusin heparSpirinolakton 100mg 1-0-0Curcuma 3x1

7/10/2015S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan 16.00 Pasien sesak nafas, terpasang O2, KU lemah16.10 Penurunan kesadaran SpO2 66%, Nadi 99x/menit16.15 Pupil melebar SpO2 -, Nadi -, TD Pasien meninggal

Alur Keterkaitan Masalah

Terima Kasih