bangsal adhi

21
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPA NITERAAN KLINIK STA TUS ILMU KESEHATA N ANAK RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG  Nama : Adhi Pasha Dit ama Ta nda Ta ngan  Nim : 11 2012 034  .............................. IDENTITAS PASIEN  Nama lengkap : An.A Tanggal lahir : 16 mei 2012 Umur : 1 tahun 2 bulan enis kelamin : !aki"laki Alamat : #i$erah Agama : %slam &uku 'angsa : &unda Tang ga l mas uk (& : ) Agustu s 201 3 IDENTITAS ORANG TUA A* ah : Tn.# %bu : N* .A Umur : 2+ tahun Umur : 24 tahun Peker$aan : ,ar*a-an s-asta Peker$aan : %bu rumah tangga ubunga n dengan /rang tua : A nak ka ndun g  ANAMNESIS Diambil dari : All/anamnesis %bu & 14 apr il 2013 $am: 0 .00 %' Keluhan Utama : 5enret Keluh an T ambaha n :  muntah7 panas badan.

description

n

Transcript of bangsal adhi

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Nama: Adhi Pasha Ditama Tanda TanganNim: 11 2012 034 ..............................IDENTITAS PASIENNama lengkap: An.A Tanggal lahir: 16 mei 2012Umur: 1 tahun 2 bulanJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: CijerahAgama: Islam Suku Bangsa: SundaTanggal masuk RS: 5 Agustus 2013

IDENTITAS ORANG TUAAyah: Tn.CIbu: Ny.AUmur: 27 tahun Umur: 24 tahunPekerjaan: Karyawan swasta Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung ANAMNESISDiambil dari: Alloanamnesis ( Ibu OS) 14 april 2013 jam: 08.00 WIBKeluhan Utama: MencretKeluhan Tambahan: muntah, panas badan.

Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS, mencret sebanyak 5 kali/hari. Tiap kali mencret sebanyak gelas aqua, bab cair berwarna kuning, lendir (+) darah (-). Keluhan disertai dengan muntah, muntah tiap diberi makan dan susu. Keluhan mencret juga disertai dengan panas badan yang tidak begitu tinggi, siang sama dengan malam. Keluhan tidak disertai dengan sesak, batuk, pilek, kejang, atau penurunan kesadaran. Os tampak rewel, dan masih mau minum air putih. BAK tidak ada keluhan.Karena keluhannya os dibawa ke RS Rajawali. Os di asuh oleh ibunya sendiri, dan diberi susu formula dan makan nasi dan lauk pauk.Tidak ada riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga atau lingkungan sekitar.Riwayat Penyakit Dahulu: tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga: tidak adaRiwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:Pemeriksaan antenatal di puskesmas. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam kandungan selama 39 minggu (cukup bulan). Lahir di puskesmas, ditolong oleh bidan, partus spontan pervaginam. Berat badan lahir 3,1 kg, dengan panjang badan lahir 50 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan post natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan baik.Riwayat Imunisasi :(+) BCG, pada umur 0 bulan(+) DPT 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan(+) Polio 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan(+) Campak, pada umur 9 bulan.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Social smile:umur 1 bulanTengkurap:umur 4 bulanPertumbuhan gigi I:umur 10 bulanDuduk: umur 6 bulanBerdiri: umur 12 bulanBerbicara: umur 12 bulan

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis: Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital: Suhu : 37,2 0 CRR : 38x/menitNadi : 110x/menitData Antropometri :BB : 9 kgPB : 72 cmBB/U: -3 sd -2PB/U: -2BB/PB: -3 sd -2Kesan: Malnutrisi sedang

Pemeriksaan Sistematis:Kepala : Normocepahali, ubun-ubun tidak cekung, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor, kelopak mata cekung +/+, air mata +/+.Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-).Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).Leher : Tidak teraba pembesaran KGB.Thorax : Paru-paru : Bentuk dan gerak simetris, Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ 1 dan BJ 2 Reguler, Murmur , gallop Abdomen: supel, datar, lembut, bising usus (+) Normal Hepar Lien tidak teraba Turgor kembali agak lambatExtremitasKekuatan : +5 +5 +5 +5 Edema : _ _ Cyanosis : - - _ _ - -PEMERIKSAAN LABORATORIUMHasil Laboratorium tanggal 5 Agustus 2013Hb: 12,1 g/dLLeukosit: 11.600 /mm3Trombosit: 253.000 /mm3Ht: 37 %

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Os laki-laki 13 bulan datang dengan keluhan 2 hari SMRS mencret sebanyak 5 kali/hari. Tiap mencret sebanyak gelas aqua, bab cair berwarna kuning disertai lendir tanpa darah. Keluhan disertai dengan muntah tiap diberi makan dan susu, panas badan yang tidak begitu tinggi. Os di beri susu formula dan makan nasi. Pada pemeriksaan didapatkan Keadaan umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis, Tanda-tanda vital: Suhu: 37,2 0 C, RR : 38x/menit, nadi :110x/menit. Pada kelopak mata cekung +/+, dan pada abdomen didapatkan turgor kulit kembali agak lambat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb : 12,1; Leukosit : 11.600; Trombosit : 253.000; Ht: 37.

DIAGNOSIS KERJAGastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan-sedangDIAGNOSIS BANDINGAmoebiasisDemam parathyfoidANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan faeces Pemeriksaan elektrolit

PENATALAKSANAAN Infus RL 1000cc/hari Domperidone 1x cth Zinc 10mg/5ml 1x1 cth Parasetamol 3x cth (bila panas) Probiotik 1x1 sachetPrognosisAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam: bonam

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Nama: Adhi Pasha Ditama Tanda TanganNim: 11 2012 034 ..............................IDENTITAS PASIENNama lengkap: An. Q Tanggal lahir: 4 Februari 2005Umur: 8 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: cibabatAgama: Islam Suku Bangsa: SundaTanggal masuk RS: 25 juli 2013

IDENTITAS ORANG TUAAyah: Tn.KIbu: Ny.SUmur: 33 tahun Umur: 30 tahunPekerjaan: Karyawan pabrik Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua: Anak kandungANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu OS) 25 juli 2013 jam: 08.00 WIBKeluhan Utama: panas badan Keluhan Tambahan: nyeri ulu hati, mual, badan terasa pegal.

Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang dengan keluhan panas sejak 5 hari SMRS. Panas badan mendadak tinggi, siang sama dengan malam. Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu hati, dan badan terasa pegal. Tidak ada batuk pilek, muntah, sesak, kejang, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi atau tempat lain, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Os sudah berobat ke dokter dan diberi obat penurun panas dan antibiotic. Panas turun setelah minum obat, tetapi setelah beberapa jam panas naik lagi. Karena tidak ada perubahan, Os dibawa ke RS Rajawali.Os baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan disekitar Os yang mengalami sakit demam berdarah tidak ada.Riwayat Penyakit Dahulu: tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga: tidak adaRiwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:Pemeriksaan antenatal di bidan. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam kandungan selama 40 minggu (cukup bulan). Lahir di bidan, ditolong oleh bidan, jenis partus spontan. Berat badan lahir 3 kg, dengan panjang badan lahir 50 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan baik. Riwayat Imunisasi :(+) BCG, pada umur 0 bulan(+) DPT 5 kali, pada umur 2,3,4, 24 bulan, 5 tahun(+) Polio 5 kali, pada umur 2,3,4, 24 bulan, 5 tahun(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan(+) Campak, pada umur 9, 18 bulan.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Tengkurap:umur 4 bulanPertumbuhan gigi I:umur 12 bulanDuduk: umur 6 bulanBerdiri: umur 12 bulanBerbicara: umur 10 bulanPEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis: Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital: TD : 100/60 mmHgSuhu: 37,5 0 CRR : 28x/menitnadi :120x/menitData Antropometri :BB : 19 kgTB : 70 cmLingkar kepala : 47 cmLingkar dada: 55 cmLingkar lengan atas : 14cm

Pemeriksaan Sistematis:Kepala : Normocepahali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor.Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-).Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).Lidah : coated tongue (-)Leher : Tidak teraba pembesaran KGB.Thorax : Paru-paru : Bentuk dan gerak simetris, Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ 1 dan BJ 2 Reguler, Murmur , gallop Abdomen: supel, datar, lembut, bising usus (+) Normal Hepar teraba 1 jari dibawah arkus costaeLien tidak teraba Nyeri tekan epigastrium (+)ExtremitasKekuatan : +5 +5 +5 +5 Edema : _ _ Cyanosis : - - _ _ - -PEMERIKSAAN LABORATORIUMHasil Laboratorium tanggal 25 juli 2013Hb: 13,1Leukosit: 8.000Trombosit: 120.000Ht: 40

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :Os perempuan 8 tahun datang dengan keluhan panas 5 hari SMRS, panas mendadak tinggi, siang sama dengan malam. Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu hati dan badan terasa pegal. tidak ada mimisan, gusi berdarah, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat keluarga anggota kelaurga dan lingkungan sekitar Os yang sakit demam berdarah tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis, Tanda-tanda vital: TD : 100/60 mmHg, Suhu: 37,5 0 C, RR : 28x/menit. nadi :120x/menit. Data Antropometri :BB : 19 kg, TB : 70 cm. Coated tongue (-) rumplee leed (-) nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb: 13,1; Leukosit: 8.000 ; Trombosit: 120.000; Ht : 40.

DIAGNOSIS KERJADemam DengueDIAGNOSIS BANDINGDemam tifoidMalariaANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Dengue blot IgG dan IgM widalPENATALAKSANAAN Bed rest Infus RL 1500cc/hari Parasetamol 3x2 cth (bila panas) Ranitidin 2x amp Psidii 1x1 cthPrognosisAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam: bonam

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Nama: Adhi Pasha Ditama Tanda TanganNim: 11 2012 034 ..............................IDENTITAS PASIENNama lengkap: An. A Tanggal lahir: 13 februari 2009Umur: 4tahun 2bulanJenis kelamin: Laki-laki Tanggal masuk RS: 8 juli 2013

1. ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu OS) 8 juli 2013. Keluhan Utama: Panas badanKeluhan Tambahan: muntah 1 kali, badan pegal-pegalRiwayat Penyakit Sekarang:Os datang dengan keluhan panas badan sejak 7 hari SMRS. Panas badan yang dirasakan naik turun terutama pada malam hari, keluhan disertai dengan muntah 1 kali berupa sisa makanan sebanyak 1/4 gelas, keluhan juga disertai dengan batuk tetapi jarang, badan juga terasa pegal-pegal. Keluhan tidak disertai dengan pilek, sesak, kejang, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi atau tempat lain, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Karena keluhannya Os dibawa berobat ke dokter umum, namun karena tidak ada perbaikan sehingga Os dibawa ke RS Rajawali.Os baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan disekitar Os yang mengalami sakit demam berdarah tidak ada.Riwayat imunisasiImunisasi lengkap, tetapi ibu Os lupa usia pemberian imunisasinya.Riwayat persalinanAnak kedua, lahir cukup bulan, lahir spontan pervaginam, ditolong oleh bidan dengan berat lahir 3000gram, dan panjang badan 49cm.Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital : TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit Suhu: 38oC RR : 26x/menitAntropometri:BB: 14kgTB: 101cmBB/U: -2 sd 0TB/U: -1 sd 0BB/TB: -2 sd -1Kesan : malnutrisi ringan

Kepala : NormocephaliMata : konjungtiva anemis -/-, skera ikterik -/-, pupil isokor THT: faring hiperemis (-), T1-T1 tenang, lidah kotor (+)Leher: KGB tidak terabaThoraks: bentuk dan gerak simetris Retraksi interkostal -/- SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Bunyi jantung murni reguler, gallop -, murmur Abdomen: supel, datar, bising usus (+) Normal, nyeri epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, Capillary Refill time