REFRESHING

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

PENURUNAN KESADARAN

Disusun Oleh

Arafani Putri Yaman

NIDM 23.57.963.2011

Pembimbing

dr. Irfan Taufik, Sp.S

Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Saraf

RSIJ Pondok Kopi – FKK UMJ

November 2015

BAB I

PENDAHULUAN

Seseorang disebut sadar bila ia sadar terhadap diri dan lingkungannya. Orang normal dapat

berada dalam keadaan : sadar, mengantuk, atau tidur. Bila ia tidur ia dapat disadarkan oleh

rangsangan, misalnya rangsangan nyeri, bunyi, atau gerak. Rangsangan in disampaikan pada

sistem aktivitas retikular, yang berfungsi mempertahankan kesadaran. Sistem aktifitas retikuler

terletak di bagian atas batang otak, terutama di mesensefalon dan hipotalamus. Lesi di otak yang

terletak di atas hipotalamus tidak akan menyebabkan penurunan kesadaran, kecuali bila lesinya

luas dan bilateral. Lesi fokal di cerebrum, misalnya oleh tumor atau strok, tidak akan

menyebebabkan koma, kecuali bila letaknya dalam dan menganggu hipotalamus.

Koma adalah kegagalan akut sistem saraf yang mengatur kesadaran dan merupakan salah

satu kegawatdaruratan neurologis. Untuk menghadapi pasien koma, pasien harus memiliki

pendekatan yang terorganisir untuk mendeteksi penyebabnya dengan mudah, mencegah cedera

neurologis yang sedang berlangsung, menentukan hierarki tes diagnostik, pengobatan, dan

neuromonitoring. Koma dipilih sebagai protokol Darurat neurologis Life Support (ENLS) karena

tepat waktu intervensi medis dan bedah dapat menyelamatkan jiwa, dan awal kerja-up dari pasien

tersebut sangat penting untuk membangun diagnosis yang benar.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Kesadaran biasanya didefinisikan sebagai adanya kewaspadaan, salah satunya yaitu

mampu untuk berinteraksi dengan lingkungan, dan kesadaran dengan kemampuan untuk tahu apa

yang sedang terjadi. Koma ditandai dengan tidak adanya kesadaran dan kewaspadaan terhadap diri

dan lingkungan. Pasien koma menutup mata, tidak bicara, dan tidak merespons verbal, taktil, atau

stimulus berbahaya.

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan

lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas

kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi korteks

serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.

Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat

merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah,

mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung.

Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai

“final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan

mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka

terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.

Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami penurunan, namun dapat

terganggu baik secara akut maupun secara kronik/progresif. Terganggunya kesadaran secara akut,

antara lain:

1) Apatis

Kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki penurunan

kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap

lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang

diberikan.

2) Clouding of consciousness (somnolen)

Keadaaan dimana terjadi penurunan tingkat kesadaran yang minimal

sehingga pasien tampak mengantuk yang dapat disertai dengan mood yang irritable

dan respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Biasanya keadaan

mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam

harinya pasien akan terlihat gelisah.

3) Delirium

Merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan

abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan

stimulan sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan

DSM-IV, delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan

untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya

terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau

hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya

mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar.

4) Stupor

Kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,

respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan

ini dapat ditemukan gangguan kognitif.

5) Koma

Keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,

meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin

dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat

rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah

nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap

rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun.

6) Locked-in syndrome

Keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen sehingga

tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf cranial perifer. Dalam

keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan

yang diberikan.

Etiologi Penurunan Kesadaran

Secara klinis sangat membantu mengkategorikan penyebab koma menjadi 3 yaitu :

1) Koma dengan tanda fokal

2) Koma tanpa tanda fokal dan tanpa kaku kuduk

3) Koma tanpa tanda fokal dan dengan kaku kuduk

Koma Dengan Tanda Fokal Koma Tanpa Tanda Fokal

Dan Tanpa Kaku Kuduk

Koma Tanpa Fokal

Dan Dengan Kaku Kuduk

- Perdarahan intracranial

- Stroke

- Tumor

- Focal infection – brain

abses

- Post seizure state : Todd’s

paralysis

- Acute disseminated

encephalomyelitis

- Hipoksia – iskemia : cardiac or

pulmonary failure, cardiac arrest,

shock, near drowing

- Gangguan metabolic : Hipoglikemia

asidosis (organic acidemias, diabetic

ketoasidosis)

Hyperammonemia (Ensefalopati

hepatic, urea cycle disorder, valproic

acid ensefalopati, gangguan

metabolism asam lemak, Reye

syndrome) Uremia, Gangguan cairan

dan elektrolit (dehidrasi,

hyponatremia, hypernatremia)

- Infeksi sistemik (bacterial) : sepsis,

toxic shock syndrome, Shigella

encephalopathy, Enteric

encephalopathy.

- Obat dan toksin

- Malaria cerebral

- Hipertensi ensefalopati

- Non convulsive status epilepticus

- Post migraine

- Meningitis

- Encephalitis

- Perdarahan Subaraknoid

Patofisiologi Penurunan Kesadara

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya

pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak,

terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat

(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)

kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah

lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya

kesadaran.

RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS (reticular activating system)

adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting seperti, tidur dan bangun,

perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung. Sistem ini berada pada batang

otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima impuls/rangsangan) dan descending (yang

memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang diberikan). Area yang mengatur ARAS

(ascending) adalah formation reticularis, mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal

hipotalamus, dan tegmentum. Pada DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer

yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur

RAS adalah kolinergik dan adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri yang

diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.

1) Lesi Supratentorial

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan

langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS

karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang

diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah

rostro kaudal sepanjang batang otak.

2) Lesi infratentorial

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik

oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

3) Gangguan difus (gangguan metabolik)

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir

selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu

susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.

4) Kekurangan O2

Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral

Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal

tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika

timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5

cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila

kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma.

5) Glukosa

Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr

glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada

serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.

Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf

pusat yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-

bagian lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan

gejala dini.

6) Gangguan sirkulasi darah

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang

peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga

akan berkurang.

7) Toksin

Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolic

dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi

Diagnosis Pasien Koma

Pasien Unresponsif

Koma secara operasional didefinisikan sebagai mata-tertutup dengan refleksif, tanpa tujuan

atau tidak ada respon terhadap rangsangan lingkungan. Pemeriksa menentukan tingkat respon

dengan rangsangan meningkatkan intensitas. Sebuah isyarat verbal, seperti '' Apakah Anda OK? ''

Atau '' Siapa nama Anda? '', Dapat digunakan pertama kali. Rangsangan pendengaran lain mungkin

termasuk menepuk tangan atau dengan suara keras lainnya. Stimulasi dengan rangsangan taktil

dari bagian tubuh yang memiliki representasi kortikal besar, seperti wajah, ikuti jika diperlukan.

Jika tidak ada respon yang jelas dengan pendekatan ini, rangsangan berbahaya dapat

dilakukan namun tidak menyebabkan cedera jaringan. Manuver yang direkomendasikan termasuk,

sternal rub, nail bed pressure, tekanan dilakukan pada punggung supraorbital atau tekanan pada

aspek superior dari mandibular ramus.

Manuver Stenal Rub

Manuver Nailbed Pressure Manuver Supraortibal Pressure

Upaya membuka mata pasien oleh pemeriksa merupakan tes sederhana. Adanya tahanan

membuka kelopak mata pasien menunjukan kepura-puraan atau etiologi fungsional unresponsif.

Tes lain untuk memeriksa kebenaran unresponsif adalah menjatuhkan lengan akan terjatuh ke

wajah. Pada orang sadar tanpa defisit motorik, lengan jatuh akan dipindahkan dan tidak mengenai

wajah.

ABCs and C Spine

Pada pasien tidak sadar, airway, breathing, dan circulation harus secepatnya dinilai dan

bersamaan jika diperlukan. Memastikan patensi airway merupakan prioritas awal utama untuk

memungkinkan oksigenasi dan ventilasi. Cervical spine harus diimobilisasi jika ada kemungkinan

cedera. Survei awal harus segara diikuti untuk mencari cedera atau temuan fisik dari kepala dan

leher, dada, perut dan ekstremitas.

Intravena (IV) akses harus ditetapkan dengan cepat. Pengujian glukosa darah di samping

tempat tidur harus dilakukan pada semua pasien tidak sadar. Jika glukosa darah <70 mg / dL, 50

ml 50% dextrose harus diberikan secara intravena. Tiamin (100 mg) harus diberikan secara

intravena dengan dextrose pada pasien yang berisiko untuk defisiensi gizi (misalnya, pengguna

etanol kronis, pasien bedah bariatrik, pasien dengan malabsorpsi). Jika ada kecurigaan secara klinis

toksisitas opioid (misalnya, riwayat penggunaan narkoba, apnea atau bradypnea, pupil mengecil),

nalokson 0,4-2 mg IV harus diberikan dan diulang sesuai kebutuhan, hingga 4 mg. Pencegahan

lainnya, seperti physostigmine, dapat diberikan untuk toksisitas antikolinergik pada pasien

tertentu.

Penilaian Umum dan Neurologis

Pemeriksaan fisik umum haru dilakukan termasuk menilai tanda vital. Jika terjadi

hipotensi, menyebabnya harus dikejar sementara penggantian cairan dimulai. Peningkatan tekanan

darah pada pasien koma mungkin merupakan tanda mendasar dari proses yang mengancam jiwa,

seperti hipertensi intracranial atau stroke. Mencari tanda-tanda trauma dan kondisi lain yang

mungkin memerlukan manajemen bedah adalah tujuan utama dari survei awal.

Temuan neurologis simetris dan fokal merupakan karakteristik yang penting yang

membedakan dalam penilaian koma. Temuan asimetris pada pemeriksaan fisik lesi fokal atau

gangguan. Pasien yang tidak sadar, dengan pupil dilatasi unilateran unreaktif, gerakan mata

asimetris, respons motorik asimetrik harus cepat dievaluasi dengan pencitraan untuk

mengidentifikasi adanya potensi sindrom herniasi atau stroke.

Sikap simetris, baik ekstensor (deserebrasi) atau flexor (dekortikasi), dapat terjadi baik

dalam keadaan koma struktural atau metabolik. Temuan umum atau simetris meningkatkan

kemungkinan proses metabolic atau toksik, atau kemungkinan ada lesi yang melibatkan batang

otak atau pusat kesadaran diencephalic. Obat psikoaktif dan anti-epilepsi telah dikaitkan dengan

respons penekanan vestibulo-okular.

Penilaian neurologis pada pasien tidak sadar dibagia menjadi 4 bagian : Level Kesadaran,

menilai batang otak, menilai motorik dan pola pernapasan. Tingkat kesadaran dapat dinilai secara

kuantitatif dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GSC dianggap paling dalam tren memeriksa

pasien tertentu secara berurutan.

Namun, GCS memiliki banyak keterbatasan, karena tidak memperhitungkan perubahan

fungsi dari batang otak, hemiparesis, atau aphasia.

Tes saraf kranial berarti untuk menilai reflek aferen limb, nuclei batang otak dan

interkoneksi, dan sistem eferen. Respons Batang Otak termasuk pupil (ukuran, reaktifitas, dan

simetris dapat menentukan di semua kasus), reflek kornea, respons ancaman visual, reflek

okulocefalic (menilai Doll’s eyes hanya jika tidak ada kecurigaan trauma cervical atau

ketidakstabilan), reflek vestibule-ocular (Tes kalori dingin), gag reflek, dan cough reflek.

Pinpoint pupil dicurigai adanya kerusakan pada pons, biasanya dari perdarahan atau infark.

Pupil yang membesar dan tidak reaktif dicurigai kerusakan pada otak tengah atau fokal kompresi

nervus III. Gerakan nystagmus mungkin menunjukkan status non-kejang epileptikus. Funduskopi

dapat mengungkapkan perdarahan retina atau edema papil, menunjukkan peningkatan tekanan

intrakranial.

Tes kalori dingin hanya dapat dilakukan setelah penyakit atau trauma dari Canal Auditori

Eksternal dan Timpani dikeluarkan. Reflek ini melibatkan kranial nervus VIII, medial longitudinal

fasciculus, parapontine reticular formation (pons), proyeksi lapang mata frontal, neuron motor

efferent dari nervus kranial III dan VI. Pada pasien koma fungsi batak otak, afferent (VIII) dan

efferent (III, VI) nervus kranial, merespons deviasi tonik kedua mata ke sisi irigasi dingin. Sebuha

respons kalori asimetris konsisten dengan kelainan struktur. Pada pasien koma tidak nampak

nystagmus. Pada pasien yang terjaga, cepat koreksi defleksi mata dengan menjauhkan dari

stimulus, mediasi melalui lapang mata frontal, dan observasi. Tes kalori mungkin dapat membantu

untuk mengungkap pseudocoma atau koma psikogenik.

Fungsi motor dinilai dengan mengobservasi pergerakan spontan dan posture tubuh, respons

motorik melalui instruksi verbal, dan respons stimulasi bahaya. Tonus otot ekstermitas dapat

dinilai dari gerakan pasif anggota tubuh. Pemeriksa harus membedakan aktifitas reflex yang

dimaksud. Contoh aktifitas yang dimaksud mengikuti instruksi, mendorong pemeriksa, meraih

trakeal tube, atau melokalisir respons bahaya. Contoh aktifitas refleksif termasuk menarik, atau

abnormal fleksi, atau ekstersor posturing pada stimulasi bahaya. Pola pernafasan juga dapat

bernilai lokalisasi, setelah menilai jalan napas dan stabilisasi, pola pernapasan diamati mungkin

termasuk central neurogenic hyperventilation dari lesi di pons atau midbrain, atau pernapasan

cluster (Biot’s) dari lesi di pons. Lesi di Medulla di curgai dari tidak adanya pernapasan spontan

atau pernapasan ataxic.

Pada pola pernapasan Cheyne Stokes penderita bernapas makin lama makin dalam,

kemudian mendangkal dan diikuti dengan apnea dan tetap dalam tidur. Pada pola pernapasan

central neurogenic hyperventilation adalah hiperventilasi berkelanjutan, dengan respiratory rate

mencapai 40 kali per menit. Pada apneustic breathing terjadi inspirasi memanjang 2-3 kali terhenti

yang diikuti dengan apnea saat ekspirasi. Pernapasan cluster ditandai dengan respirasi yang

berkelompok yang diikuti dengan apnea. Ataksik breathing adalah pola pernapasan yang tidak

teratur, baik dalamnya maupun iramanya.

Anamnesis dan Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Perjalanan waktu dalam perubahan kesadaran dapat membantu menunjukan etiologi. Onset

gejala yang mendadak menunjukan stroke, kejang, atau kardiak event yang menganggu perfusi

serebral. Pada koma dengan onset yang lebih bertahap, menunjukan proses metabolism atau proses

infeksi. Riwayat medis, pembedahan, dan kejiwaan, alkohol, penggunaan obat-obatan terlarang,

riwayat paparan lingkungan toksik harus dikumpulkan. Riwayat pengobatan penting diketahui,

tidak hanya dapat menduga kemungkinan overdosis, tapi juga pengobatan saat ini dapat menjadi

informasi yang bernilai dengan tidak adanya infomrasi yang rinci.

Pemeriksaan Laboratorium

Kecuali penyebab ketidaksadaran mudah kembali seperti pada hipoglikemia, yang dapat

diperbaiki, pemeriksaan laboratorium tambahan harus dilakukan. Pemeriksaan serum kimia,

hematologi dasar, dan analisa gas darah harus dipertimbangkan. Pemeriksaan mikrobiologi

termasuk kultur darah dan urin dapat membantu.

Differential Diagnosis Penyebab Koma, Struktural, Non-Struktural, Unclear

Differential diagnosis menyebab koma cukup luas. Informasi yang diperoleh dari

stabilisasi awal, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis, riwayat sebelumnya, dan hasil

pemeriksaan laboratorium memungkinkan memilah penyebab koma pada pasien dalam structural

atau nonstructural, dan memperkirakan pemeriksaan tambahan yang diperlukan.

Brain Imaging

CT cranial tanpa kontra dapat dilakukan pada pasien emergenci tidak sadar dengan dugaan

penyebab koma adalah structural dan pada pasien dengan penyebab koma tidak jelas setelah

menilaian awal. CT memungkinkan menemukan penyebab potensial seperti focal hipodens curiga

adanya infark cerebral dan akut hidrocefalus.

Jika akut iskemik stroke sedang dipertimbangkan, CT Angiography dan CT Perfusion

dapat memberikan nilai informasi yang bernilai tentang pembuluh darah otak dan perfusi regional.

Non Contras CT dalam tahap hiperakut stroke iskemik sering kali normal, dalam keadaan ini

diagnosis klinis stroke masih berlaku. Stroke iskemik biasanya tidak menyebabkan koma akut

kecuali terjadi pada didalam sistem kesadaran yang terletak di batang otak atau diencephalon

(misalnya thrombosis arteri basilar), koma subakut mungkin dapat berkembang dengan progresif

karena infark hemipher dengan herniasi transtentorial. Saat sistem saraf pusat (SSP) terinfeksi

dapat dipertimbangkan, CT dengan dan tanpa kontras dapat diminta untuk evaluasi abses,

pengumpulan cairan di ekstra aksial, hidrosefalus, perdarahan, dan infark sebelum pungsi lumbal

dan analisis cairan serebrospinal.

Non-structural Coma

Umumnya penyebba koma non-struktural termasuk anoxia iskemik ensefalopati, kejang,

perubahan metabolic, endokrinopati, infeksi sistemik, infeksi SSP, overdosis obat,

penyalahgunaan obat dan alkohol, dan terpapar toksin. Pengobatan dilakukan berdasarkan etiologi

yang mendasari.

Bila diperlukan, spesifik antagonis atau antidotes dapat diberikan. Untuk contoh, pada

opioid toxidrome harus diberikan nalokson. Menelan acetaminophen dapat diobati dengan N-

acetylcysteine, dalam beberapa kasus ensefalopati metabolik mungkin berkembang ke arah proses

structural seperti gagal hati akut menyebabkan edema serebral dan herniasi. Pada pasien dengan

kejang baru atau perubahan pola kejang penyebab structural harus dicari teliti dengan CT atau

MRI jika CT Scan negatif.

Pada infeksi SSP, mungkin tidak memiliki korelasi struktural yang nampak pada CT

kontras scan (meskipun tes harus dilakukan untuk menyingkirkan abses otak). Di mana ada

kecurigaan tinggi meningitis bakteri akut, antibiotik dan deksametason yang sesuai harus diberikan

sebelum CT dan pungsi lumbal.

BAB III

KESIMPULAN

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya

pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak,

terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon. Penilaian awal

yang harus dilakukan pada pasien dengan penurunan kesadaran adalah pantau Airway, Breathing,

Circulation, dan Control Cervical Spine pada pasien trauma, kemudian pemeriksaan fisik umum

dan neurologis serta anamnesis riwayat kejadian dan riwayat kesehatan sebelumnya. Pemeriksaan

laboratorium dan pencitraan dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing, S.M (2007). Neurologi klinik : Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta :

Balai Penerbit FKUI.

Huff, JS., Stevens, R.D., Weingart, S.D., & Smith, W.S. (2012). Emergency Neurogical Life

Support : Approach to the Patient with Coma. www.mc.vanderbilt.edu /documents/ NeuroICU/

files/ENLS_Coma.pdf. Diperoleh 18 November 2015

Moore, SA,. & Wijdicks, Eelco F. (2013). The acutely comatose patient : Clinical Approach and

Diagnosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23888395. Diperoleh 18 November 2015.

Sharma, S,. Kochar, G.S,. Sankhyan, N,. & Gulati, S,. (2010). Approach to Child with Coma.

http://medind.nic.in/icb/t10/i11/icbt10i11p1279.pdf. Diperoleh 18 November 2015.