Refreshing Diare

32
BAB I Pendahuluan A. DEFINISI Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Diare merupakan buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah (IDAI, 2011). Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang meminum ASI frekuensi buang air besarnya lebih dari 3–4 kali per hari, keadaan ini tidak bisa disebut diare tetapi masih bersifat fisiologis. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa karena saluran cerna belum berkembang dengan baik (IDAI, 2011) Selama anak diare, terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit (natrium, kalium dan bikarbonat) yang terkandung dalam tinja cair anak. Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan dan elektrolit ini tidak diganti secara adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit. Derajat dehidrasi diklasifikasikan sesuai dengan gejala dan 1

description

hjuhujhj

Transcript of Refreshing Diare

Page 1: Refreshing Diare

BAB I

Pendahuluan

A. DEFINISI

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair

(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200

ml/24 jam. Diare merupakan buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar

encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah (IDAI, 2011).

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,disertai

perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang

berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang meminum ASI frekuensi buang air

besarnya lebih dari 3–4 kali per hari, keadaan ini tidak bisa disebut diare tetapi masih bersifat

fisiologis. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare,

tetapi merupakan intoleransi laktosa karena saluran cerna belum berkembang dengan baik

(IDAI, 2011)

Selama anak diare, terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit (natrium,

kalium dan bikarbonat) yang terkandung dalam tinja cair anak. Dehidrasi terjadi bila

hilangnya cairan dan elektrolit ini tidak diganti secara adekuat, sehingga timbullah

kekurangan cairan dan elektrolit. Derajat dehidrasi diklasifikasikan sesuai dengan gejala dan

tanda yang mencerminkan jumlah cairan yang hilang. Rejimen rehidrasi dipilih sesuai dengan

derajat dehidrasi yang ada.

Selama diare, penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan peningkatan

kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan berat badan dan

berlanjut ke gagal tumbuh. Pada gilirannya, gangguan gizi dapat menyebabkan diare menjadi

lebih parah, lebih lama dan lebih sering terjadi, dibandingkan dengan kejadian diare pada

anak yang tidak menderita gangguan gizi. Lingkaran setan ini dapat diputus dengan memberi

makanan kaya gizi selama anak diare dan ketika anak sehat.

1

Page 2: Refreshing Diare

B. EPIDEMIOLOGI

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Negara berkembang termasuk di

Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak, terutama

usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal setiap tahunnya karena

diare dan sebagian besar kejadian tersebut 10 terjadi di negara berkembang. Berdasarkan

hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan

penyebab kematian bayi terbanyak yaitu 42% dibandingkan pnemonia 24%, untuk golongan

usia 1–4 tahun penyebab kematian karena diare 25% dibandingkan pnemonia. (IDAI,2011)

C. ETIOLOGI

Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang

dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare

umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut oleh

karena infeksi adalah inflammatory dan non inflammatory.

Enteropatologi menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh

bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan / atau

translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri

yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.

Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare,

meliputi:

a) Golongan virus : Rotavirus, Adenovirus, Virus Norwalk, Astrovirus, Calicivirus,

Coronavirus, Minirotavirus.

b) Golongan bakteri : Shigella spp., Salmonella spp., Escherecia coli, Vibrio cholera,

Vibrio parahaemoliticus, Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter

jejuni, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus,

Yersinia enterocolitica.

c) Golongan parasit, protozoa : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium

coli ; cacing perut : Ascariasis, Trichuris truchiura, Strongiloides stercoralis ;

jamur : Candida spp.

Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat

menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis

dan sebagainya. (Behrman, 2009).

2

Page 3: Refreshing Diare

Di negara yang berkembang patogen penyebab penting diare akut pada anak-anka yaitu :

Rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni dan

Cryptosporidium.

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan diare

pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada

usus halus. Biopsi usus halus menunjukan berbagai tingkatan penumpukan villus dan

infiltrasi sel bundar pada lamina propria. Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak

berkorelasi dengan keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum

penyembuhan diare. Mukosa lambung tidak terkena walaupun biasanya digunakan istilah

“gastroenteritis”, walaupun pengosongan lambung tertunda selama infeksi virus Norwalk.

Virus akan menginfeksi lapisan epithelium diusus halus dan menyerang villus diusus

halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus

yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga

fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat diabsorbsi cairan dan

makanan denga baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan

meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan

beserta makanan yang tidak terserap terdorongan keluar usus melalui anus, menimbulkan

diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.

Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang

mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti

transport air dan elektrolit melalui pengangkutan bersama (kotransporter) glukosa dan asam

amino. Enterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai

enzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi (sekretor) air dan elektrolit. Dengan

demikian infeksi virus selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan (1) ketidak seimbangan

rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi, dan (2) malabsorbsi karbohidrat kompleks,

terutama laktosa.

Pada hospes normal, infeksi ekstra-intestinal sangat jarang, walaupun penderita terganggu

imun dapat mengalami keterlibatan hati dan ginjal. Kenaikan kerentanan bayi (dibanding

dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa)sampai morbiditas berat dan mortalitas

gastroenteritis virus dapat berkaitan dengan sejumlah faktor termasuk penurunan fungsi

cadangan usus. Tidak ada imunitas spesifik, dan penurunan mekanisme pertahanan hospes

non spesifik seperti asam lambung dan mukus. Enteritis virus sangat memperbesar

3

Page 4: Refreshing Diare

permeabilitas usus terhadap makromolekul lumen dan telah dirumuskan menaikkan risiko

alergi makanan.

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan

pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. patogenesis

terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh

virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel

mukosa usus halus sehingga cept menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat

masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri

ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.

Disamping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare anak antara lain :

Kesulitan makan

Defek anatomis

Malrotasi

Penyakit hirchsprung

Short Bowel syndrome

Atrofi mikrovilli

Stricture

Malabsorpsi

Defisiensi disakaridase

Malabsorpsi glukosa – galaktosa

Cystic fibrosis

Cholestosis

Penyakit Celiac

Endokrinopati

Thyrotoksikosis

Penyakit addison

Sindroma Addison

Sindroma Adrenogenital

Keracunan makanan

4

Page 5: Refreshing Diare

Logam berat

Mushrooms

Neoplasma

Neuroblastoma

Phaeochromacytoma

Sindroma Zollinger Ellison

Lain – lain :

Infeksi non gastrointestinal

Alergi susu sapi

Penyakit Crohn

Defisiensi imun

Colitis ulserosa

Gangguan motilitas usus

Pellagra

Sumber : Nelson Textbook of Pediatric

D. PATOGENESIS

Secara umum, diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbs atau sekresi.

Terdapat beberapa pembagian diare:

1. Pembagian diare menurut etiologi

2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan absorbsi dan gangguan

sekresi

3. Pembagian diare menurut lamanya diarea.

a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari

b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksic.

c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologiinfeksi

Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanismeyang saling

tumpang tindih. Menurut mekanisme diare, maka dikenal diare akibatgangguan absorpsi yaitu

volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripadakapasitas absorpsi. Di sini diare

dapat terjadi akibat kelainan di usus halus,mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang

5

Page 6: Refreshing Diare

bertambah. Apabila fungsiusus halus normal, diare dapat terjadi akibat absorpsi di kolon

menurun atau sekresi di kolon meningkat. Diare dapat juga dikaitkan dengan

gangguanmotilitas, inflamasi, dan imunologi.

1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik

 Secara umum, terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperticeliac sprue, atau

karena:

a. Mengkonsumsi magnesium hidroksida

b. Defisiensi sukrase-isomaltase adanya lactase defisien pada anak yang lebihbesar

c. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus

halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan

hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dandarah

maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeable, air akanmengalir kea

rah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpuldalam lumen usus.

Natrium akan mengikuti masuk ke dalam lumen,dengan demikian akan terkumpul

cairan intraluminal yang besar dengankadar natrium yang normal. Sebagian kecil

cairan ini akan diabsorpsikembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen

oleh karena adabahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose,

laktose,maltose, di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi

kolonsehingga terjadilah diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus buahatau

bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah yang berlebihan akanmemberikan

dampak yang sama.

2. Malabsorpsi umum

Keadaan seperti short bowel syndrome, celiac, protein, peptide, tepung, asamamino, dan

monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotic padalumen usus. Kerusakan sel (yang

secara normal akan menyerap natrium danair) dapat disebabkan virus atau kuman, seperti

Salmonella, Shigella, atau Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory

boweldisease idiopatik, akibat toksin atau obat-obatan tertentu. Gambarankarakteristik

penyakit yang menyebabkan malabsorbsi usus halus adalah atropi villi. Lebih lanjut,

mikroorganisme tertentu (bakteri tumbuh lampau,giardiasis, dan enteroadheren E. coli)

menyebabkan malabsorbsi nutriendengan meribah faal membran brush border trigliserid

diakibatkaninsuffisiensi eksokrin pankreas menyebabkan malabsorbsi yang signifikan

danmengakibatkan diare osmotic.

6

Page 7: Refreshing Diare

Gangguan atau kegagalan ekskresi pankreas menyebabkan kegagalanpemecahan kompleks protein,

karbohidrat, trigliserid, selanjutnyamenyebabkan maldigesti, malabsorbsi dan akhirnya

menyebabkan diareosmotik. Steatorrhe berbeda dengan malabsorbsi protein dan

karbohidratdengan asam lemak rantai panjang intraluminal, tidak hanya menyebabkandiare

osmotik, tetapi juga menyebabkan pacuan sekresi klorida sehingga diaretersebut dapat

disebabkan malabsorpsi karbihidrat oleh karena kerusakan difusmukosa usus, defisiensi

sukrosa, isomaltosa, dan defisiensi congenital lactase,pemberian obat pencahar; laktulose,

pemberian Mg hydroxide (misalnya susuMg), malabsorpsi karbohidrat yang berlebihan pada

hipermotilitas pada koloniritabel. Mendapat cairan hipertonis dalam jumlah besar dan

cepat,menyebabkan kekambuhan diare. Pemberian makan/minum yang tinggi KH,setelah mengalami

diare, menyebabkan kekambuhan diare. Infeksi virus yangmenyebabkan kerusakan mukosa

sehingga menyebabkan gangguan sekresienzim lactase, menyebabkan gangguan absorpsi nutrisi

laktose.

3. Gangguan sekresi atau diare sekretorik

a. Hiperplasia kripta

Teoritis adanya hyperplasia kripta akibat penyakit apapun, dapatmenyebakan

sekresi intestinal dan diare. Pada umumnya, penyakit inimenyebabkan atrofi vili.

b. Luminal secretagogues

Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksinbakteri dan

bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garamempedu bentuk

dihydroxy, serta asam lemak rantai panjang.

Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkankonsentrasi

intrasel cAMP, cGMP atau Ca ++ yang selanjutnya akanmengaktifkan protein kinase.

Pengaktifan protein kinase akanmenyebabkan fosfolirasi membran protein sehingga

mengakibatkanperubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi

lainterjadi peningkatan pompa natrium dan natrium masuk ke dalam lumenusus

bersama Cl-. Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-

ATPase. Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMPintraseluler,

meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagianmenyebabkan kerusakan sel mukosa.

Beberapa obat menyebabkan sekresiintestinal. Penyakit malabsorpsi seperti reseksi ileum

dan penyakit Crihndapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan

peningkatan konsentrasi garam empedu dan lemak.

c. Blood-Borne Secretagogues

7

Page 8: Refreshing Diare

Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnyadisebabkan

oleh enterotoksin  E. Coli atau Cholera. Berbeda dengan negaraberkembang, di negara

maju, diare sekretorik jarang ditemukam, apabilaada kemungkinan disebakan oleh

obat atau tumor seperti ganglioneuromaatau neuroblastoma yang menghasilkan

hormone seperti VIP. Pada orangdewasa, diare sekretorik berat disebabkan neoplasma

pankreas, sel non-beta yang menghasilkan VIP, Polipeptida pankreas, hormone

sekretorik lainnya (sindroma watery diarrhea hypokalemia achlorhydria

(WDHA)) .Diare yang disebabkan tumor ini termasuk jarang. Semua kelainan mukosausus,

berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan kriptaserta semua enterosit

terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan normal.

4. Diare akibat gangguan peristaltik 

Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapiperubahan

motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan ataupun penurunan

motilitas, keduanya dapat menyebabkandiare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan

bakteri tumbuh lampau yangmenyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi

akanmeningkatkan absorbs. Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkanstasis

intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu danmalabsorbsi. Diare akibat

hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas

pada kasus kolon irritable padabayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare

pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu dan berbagai penyakit lain.

5. Diare inflamasi

Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapakeadaan.

Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekananhidrostatik dalam pembuluh

darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit,mukus, protein, dan seringkaili sel darah

merah dan sel darah putihmenumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini

berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik.

Bakteri enteral pathogen akan mempengaruh struktur dan fungsi tight  junction,

menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkankaskade inflamasi. Efek

infeksi bacterial pada tight junction akanmempengaruhi susunan protein. Penelitian oleh Berkes J. dkk

2003menunjukkan bahwa peranan bakteri enteral pathogen pada diare terletak padaperubahan

barrier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaituperubahan pada cellular cytoskeleton dan

spesifik tight junction. Pengaruh itubisa pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja

8

Page 9: Refreshing Diare

sehinggaakan menyebabkan hipersekresi chloride yang akan diikuti natrium dan air.Sebagai

contoh C. Difficile akan menginduksi kerusakan cytoskeleton maupunprotein,  Bacteroides

fragilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight  junction, V. Cholera mempengaruhi

distribusi protein tight junction, sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein

cytoskeleton.

6. Diare terkait imunologi

Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III,dan IV.

Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE danallergen makanan. Reaksi tipe

III misalnya pada penyakit gastroenteropatu,sedangkan reaksi tipe IV terdapat pada Coeliac

disease dan protein lossenteropaties. Pada reaksi tipe I, allergen yang masuk tubuh

menimbulkanrespon imun dengan dibentuknya IgE yang selanjutnya akan diikat olehreseptor spesifik

pada permukaan sel mast dan basofil. Bila terjadi aktivasiakibat pajanan berulang dengan

antigen yang spesifik, sel mast akanmelepaskan mediator seperti histamin, ECF-A, PAF,

SRA-A, danprostaglandin. Pada reaksi tipe III terjadi reaksi komplek antigen-antibodidalam

jaringan atau pembuluh darah yang mengaktifkan komplemen.Komplemen yang diaktifkan kemudian

melepaskan  Macrophage ChemotacticFactor yang akan merangsang sel mast dan basofil melepas

berbagaimediator. Pada reaksi tipe IV terjadi respon imun seluler, di sini tidak terdapat peran

antibody. Antigen dari luar dipresentasikan sel APC (AntigenPresenting Cell) ke sel Th1

yang MHC-II dependen. Terjadi pelepasanberbagai sitokin seperti MIF, MAF, dan IFNᵧ oleh

Th1. Sitokin tersebut akanmengaktifasi makrofag dan menimbulkan kerusakan jaringan.

Berbagai mediator diatas akan menyebabkan luas permukaan mukosaberkurang akibat

kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti olehnatrium dan air.

E. MANIFESTASI KLINIS

Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan

berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum

dan/ sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah dehidrasi.

Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit

berkurang. Selaput lendir bibir dan mulut kering.

9

Page 10: Refreshing Diare

Cara praktis penatalaksanaan diare yaitu berdasarkan tipe klinis diare itu sendiri.

Terdapat 4 macam tipe klinis diare, dimana tiap macam menggambarkan kelainan

yang mendasari dan perubahan fisiologi yang berbeda-beda:

1. Diare cair akut (termasuk kolera) yang berlangsung beberapa jam sampai dengan

beberapa hari. Pada diare ini perlu diwaspadai bahaya terjadinya dehidrasi, juga

dapat terjadi penurunan berat badan apabila intake makanan kurang.

2. Diare akut dengan pendarahan (disentri), dimana pada diare ini bahaya utamanya

adalah kerusakan usus, sepsis, dan malnutrisi serta dehidrasi.

3. Diare persisten (berlangsung selama 14 hari atau lebih), dimana bahaya utamanya

adalah malnutrisi dan infeksi non intestinal berat serta dehidrasi.

4. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) dengan bahaya

utamanya antara lain infeksi sistemik berat, dehidrasi, gagal jantung, dan

defisiensi mineral dan vitamin.

Bentuk klinis diare

DIAGNOSA DIDASARKAN PADA KEADAAN

Diare cair akut - Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14

hari

- Tidak mengandung darah

Kolera - Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat

menimbulkan dehidrasi berat, atau

- Diare dengan dehidrasi berat selama KLB kolera, atau

- Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V.cholerae O1

atau O139

Disentri - Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)

Diare persisten - Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih

Diare dengan gizi buruk - Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk

Diare terkait antibiotik

(Antibiotic Associated

Diarrhea)

- Mendapat pengobatan antibiotic oral spektrum luas

Invaginasi - Dominan darah dan lendir dalam tinja

- Massa intra abdominal (abdominal mass)

- Tangisan keras dan kepucatan pada bayi

10

Page 11: Refreshing Diare

Tanda dan gejala klinis dehidrasi (WHO 2005)

Gejala&tanda Tanpa dehidrasi Dehirasi ringan-

sedang

Dehidrasi berat

Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah,rewel *letargik, kesadaran

menurun

Mata Normal cekung Sangat cekung

Air mata Basah Kering Sangat kering

Mulut/lidah Basah Kering Sangat kering

Rasa haus

Kulit

Minum normal, tidak

haus

Turgor kembali cepat

*tampak kehausan

*turgor kembali

lambat

*sulit, tidak dapat

minum

*turgor kembali

sangat lambat

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

Deficit cairan <5% atau

<50ml/kgBB

5-10% atau 50-100

ml/kgBB

>10% atau

>100ml/kgBB

Ket : terdapat 1 atau lebih tanda (*)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaaan tinja

Makroskopis: bau, warna, lendir, darah, konsistensi

Mikroskopis: eritrosit, lekosit, bakteri, parasit

Kimia: PH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)

Biakan dan uji sensitivitas

2) Pemeriksaan darah: Darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama

Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang), kadar urum dan

kreatinin darah.

3) Pemeriksaan urin: urin rutin.

G. KRITERIA DIAGNOSIS

a. Anamnesis

11

Page 12: Refreshing Diare

1) Riwayat diare sekarang :

Sudah berapa lama diare berlangsung

Total diare dalam 24 jam, diperkirakan dari frekuensi diare dan jumlah tinja

Keadaan klinis tinja (warna, konsistensi, ada lendir atau darah tidak)

Muntah (frekuensi dan jumlah)

Demam

Buang air kecil terakhir

Anak lemah, rewel, rasa haus, kesadaran menurun

Jumlah cairan yang masuk selama diare

Tindakan yang telah diambil (diberi cairan, ASI, makanan, obat, oralit)

Apakah ada yang menderita diare di sekitarnya.

Riwayat bepergian ke daerah yang sedang terkena wabah diare

Kontak dengan orang yang sakit

Penggunaan antibiotik

2) Riwayat diare sebelumnya: kapan, berapa lama

3) Riwayat penyakit penyerta saat ini

4) Riwayat imunisasi: lengkap atau tidak

5) Riwayat makanan sebelum diare: ASI, susu formula, makan makanan yang

tidak biasa.

b. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama yaitu, kesadaran, rasa

haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun

besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata,

kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat

badan. Perhatikan pula ada tidaknya pernafasan cuping hidung, retraksi

interkostal, akral dingin, perfusi jaringan serta derajat dehidrasinya. Penilaian

derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut :

1) Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% berat badan)

Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan

Keadaan umum baik dan sadar

Tanda vital dalam batas normal

Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa

mulut dan bibir basah

12

Page 13: Refreshing Diare

Turgor abdomen baik, bising usus normal

Akral hangat

Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak

mau minum, muntah terus menerus, diare yang frekuen).

2) Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)

Apabila di dapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda

tambahan

Keadaan umum gelisah dan cengeng

Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang,

mukosa mulut dan bibir sedikit kering

Turgor kurang

Akral hangat

Pasien harus rawat inap.

3) Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)

1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda

tambahan

2) Keadaan umum lemah, letargi atau koma

3) Ubun-ubun besar sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada,

mukosa mulut dan bibir sangat kering

4) Turgor buruk

5) Akral dingin

6) Pasien harus rawat inap.

BAB II

Tata Laksana Diare

Prinsip pengobatan diare adalah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja

dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau

13

Page 14: Refreshing Diare

karbohidrat lain. Dasar pengobatan diare adalah pemberian cairan (rehidrasi), dietetik, dan

obat-obatan (Nelson, 2010).

Cara penanganan diare menurut Depkes adalah:

Lima langkah tuntaskan diare (LINTAS DIARE):

a.Berikan oralit

b.Berikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut

c.Teruskan ASI–makan

d.Berikan antibiotik secara selektif

e.Berikan nasehat pada ibu dan keluarga (Depkes RI,2011)

Tatalaksana diare Tanpa dehidrasi

- Cairan rehidrasi oralit dengan menggunakan NEW ORALIT diberikan 5-10 mL/kgBB

setiap diare cair atau berdasarkan usia, yaitu umur < 1 tahun sebanyak 50-100

mL,umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 mL, dan umur di atas 5 – 12 tahun adalah 200-

300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml setiap BAB. Dapat diberikan cairan rumah

tangga sesuai kemauan anak.ASI harus terus diberikan.

- Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (demam , tinja

berdarah, tidak mau minum, muntah terus menerus, diare lebih sering , atau belum

membaik selama 3 hari)

14

Page 15: Refreshing Diare

Tatalaksana diare dengan Dehidrasi ringan-sedang

- Cairan rehidrasi oral (CRO) hipoosmolar diberikan sebanyak 75 mL/kgBB dalam

3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dan sebanyak 5-10

mL/kgBB setiap diare cair.

- Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah setiap diberi minum

walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi sedikit atau melalui pipa

nasogastrik sebanyak 20ml/kgBB/jam. Cairan intravena yang diberikan adalah

ringer laktat atau NaCl dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan berat badan.

Status hidrasi dievaluasi secara berkala.

15

Page 16: Refreshing Diare

- Berat badan 3-10 kg : 200 mL/kgBB/hari

- Berat badan 10-15 kg : 175 mL/kgBB/hari

- Berat badan > 15 kg : 135 mL/kgBB/hari

- Pasien dipantau di Puskesmas/Rumah Sakit selama proses rehidrasi sambil

memberiedukasi tentang melakukan rehidrasi kepada orangtua.

16

Page 17: Refreshing Diare

Tatalaksana diare dengan Dehidrasi berat

- Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat atau ringer asetat 100

mL/kgBB dengan cara pemberian:

- Umur kurang dari 12 bulan: 30 mL/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70

mL/kgBB dalam 5 jam berikutnya

- Umur di atas 12 bulan: 30 mL/kgBB dalam ½ jam pertama, dilanjutkan 70

mL/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya

- Masukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah mau dan dapat minum,

dimulai dengan 5 mL/kgBB selama proses rehidrasi

17

Page 18: Refreshing Diare

- Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

- Hipernatremia (Na >155 mEq/L)

Koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan

dekstrose 5% ½ salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari

karena bisa menyebabkan edema otak

- Hiponatremia (Na <130 mEq/L)

Kadar natrium diperiksa ulang setelah rehidrasi selesai, apabila masih dijumpai

hiponatremia dilakukan koreksi sbb:

Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum x 0.6 x berat badan; diberikan

dalam 24 jam

- Hiperkalemia (K >5 mEq/L)

Koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% sebanyak 0.5-1

ml/kg BB i.v secara perlahan-lahan dalam 5-10 menit; sambil dimonitor irama

jantung dengan EKG. Untuk pemberian medikamentosa dapat dilihat PPM

Nefrologi.

- Hipokalemia (K <3,5 mEq/L)

Koreksi dilakukan menurut kadar Kalium.

- Kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan KCl 75 mEq/kg BB per oral per hari dibagi 3

dosis

- Kadar K <2,5 mEq/L, berikan KCl melalui drip intravena dengan dosis:

- 3,5 - kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam

pertama

- 3,5 - kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB dalam 20

jamberikutnya

- Seng

Seng terbukti secara ilmiah terpercaya dapat menurunkan frekuensi buang air

besardan volume tinja sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada

anak.

Seng Zink elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak

mengalamidiare dengan dosis:

- Umur di bawah 6 bulan: 10 mg per hari

- Umur di atas 6 bulan: 20 mg per hari

18

Page 19: Refreshing Diare

- Nutrisi

ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap

diberikanuntuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang

hilang.Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.Anak tidak

bolehdipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 x

sehari),rendah serat, buah buahan diberikan terutama pisang.

- Medikamentosa

- Tidak boleh diberikan obat anti diare

- Antibiotik

Antibiotik diberikan bila ada indikasi, misalnya disentri (diare berdarah) atau

kolera.Pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mengganggu keseimbangan

flora usus sehingga dapat memperpanjang lama diare dan Clostridium difficile

akan tumbuhyang menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian

antibiotik yang tidak rasional dapat mempercepat resistensi kuman terhadap

antibiotik. Untuk disentri basiler, antibiotik diberikan sesuai dengan data

sensitivitas setempat, bila tidak memungkinkan dapat mengacu kepada data

publikasi yang dipakai saat ini,yaitu kotrimoksazol sebagai lini pertama,

kemudian sebagai lini kedua. Bila kedua antibiotik tersebut sudah resisten maka

lini ketiga adalah sefiksim.

- Antiparasit

Metronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis merupakan obat pilihan untuk

amuba vegetative.

- Edukasi

Orangtua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan

Kesehatanbila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja berdarah, makan atau

minum sedikit,sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.

Orangtua danpengasuh diajarkan cara menyiapkan oralit secara benar.Langkah

promotif/preventif : (1) ASI tetap diberikan, (2) kebersihan perorangan,

cucitangan sebelum makan, (3) kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban,

(4)immunisasi campak, (5) memberikan makanan penyapihan yang benar, (6)

penyediaanair minum yang bersih, (7) selalu memasak makanan.

19

Page 20: Refreshing Diare

BAB III

Komplikasi dan Prognosis

Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapadiantaranya

membutuhkan pengobatan khusus

Gangguan Elektrolit

Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukanpemantauan berkala

yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadarnatrium secara perlahan-lahan. Penurunan

kadar natrium plasma yangcepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak.Rehidrasi

oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman.

Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakancairan 0,45% saline

 –  5 % dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhancairang menggunakan berat badan tanpa

koreksi. Periksa kadarnatrium plasma setelah 8 jam. Bila normal lanjutkan dengan

rumatan,bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natriumpasma setelah 8

jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline  –  5 %dextrose, perhitungkan untuk 24 jam.

Tambahkan 10 mmol KCl padasetiap 500ml cairan infuse setelah pasien dapat kencing.

Selanjutnyapemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit

10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.

Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanyamengandung

sedikit garam, dapat terjadi hipontremia (Na < 130mol/L). Hipontremia sering terjadi pada

anak dengan Shigellosis danpada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman dan

efektif untuk terapi dari hamper semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi

Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairanrehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau

Normal Saline. KadarNatrium koreksi (mEq/L) = 125-kadar Na serum yang

diperiksadikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya

diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L

Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan denganpemberian kalsium

glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam5-10 menut dengan monitor detak

jantung.

20

Page 21: Refreshing Diare

Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukanmenurut kadar K : jika

kalium 2,5  – 3,5 mEq/L diberikan per oral 75mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L

maka diberikan secaraintravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya:

(3,5- kadar K terukur x BB x 0,4 + 2mEq/kgBB/24 jam) diberikandalam 4 jam, kemudian 20

jam berikutnya adalah (3,5 –  kadar Kterukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).

Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus,gangguan fungsi ginjal dan

aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegahdan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan

menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare

berhenti.

Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral

Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu

misalnyapengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yangmenetap, tidak dapat

minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsiglukosa. Pada keadaan-keadaan

tersebut mungkin penderita harus diberikan cairanintravena

Kejang

Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejangsebelum

atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan olehkarena hipoglikemi,

kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk,hiperpireksia, kejang terjadi bila

panas tinggi, misalnya melebihi 40° C,hipernatremi atau hiponatremi.

Prognosis dubia ed bonam jika dilakukan tatalaksana yang baik, Dengan penggantian

cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung,dan terapi antimikrobial jika diindikasikan,

prognosis diare hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.

Penderita dipulangkan apabilaibu sudah dapat/sanggup membuat/memberikan oralit kepada

anak dengan cukupwalaupun diare masih berlangsung dan diare bermasalah atau dengan

penyakitpenyerta sudah diketahui dan diobati

21

Page 22: Refreshing Diare

BAB IV

Pencegahan

Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara

1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diareKuman-kuman pathogen

penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral. Pemutusan penyebaran kuman

penyebab diare perlu difokuskan padacara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang

terbukti efektif, meliputi:

a. Pemberian ASI yang benar

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c.  Penggunaan air bersih yang cukupd.

d.  Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabisbuang air besar dan

sebelum makane.

e.  Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggotakeluarga

f. Membuang tinja bayi yang benar

2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host)

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan

dapat mengurangi resiko diare, antara lain:

a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan membermakan dalam

jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak 

c.  Imunisasi campak

Akhir-akhir ini banyak diteliti tentang peranan probiotik, prebiotik, danseng dalam

pencegahan diare

22

Page 23: Refreshing Diare

DAFTAR PUSTAKA

Pedoman Pelayanan Medis : Jilid I, Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011.

Poorwo sumarso et all, 2003, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi & Penyakit Tropis,

Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Juffrie Mohammad et all, 2011, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Gastroentero-Hepatologi,

Ikatan Dokter Anak Indonesia

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.Jakarta : WHO Indonesia, 2009

23