KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya

pada penulis sehingga mampu menyelesaikan refreshing ini tepat pada waktunya. Shalawat

serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para

pengikutnya hingga akhir zaman.

Refreshing ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas kepaniteraan stase ilmu bedah

serta penyusun berharap pembaca bisa mengetahui serta memahami lebih dalam tentang

pembahasan penyusun yaitu tentang dasar-dasar ilmu kedokteran (preklinik) yang berkaitan

dengan hernia.

Penyusun mengakui masih banyak terdapat kesalahan di dalam pembuatan refreshing

ini sehingga refreshing ini masih belum sempurna. Penyusun harapkan kritik dan saran dari

pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan ini.

Terimakasih penulis ucapkan pada pembimbing yang telah membantu penyusun

hingga penyusun dapat menyelesaikan pembuatan refreshing serta membantu dalam

kelancaran pembuatan refreshing. Terimakasih juga pada semua pihak yang telah membantu

penyusun dalam mencari informasi dan mengumpulkan data guna kelengkapan isi refreshing.

Penyusun berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya

serta bagi pembaca pada umumnya.

Cianjur, Juli 2013

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian yang lemah dari lapisan muskulo aponeurotik

dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi

melalui celah yang lemah atau kelemahan pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh

peningkatan tekanan intra abdominal yang berulang atau berkelanjutan.

Berdasarkan terjadinya hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan

hernia dapatan. Hernia berdasarkan letaknya, terletak pada inguinal, femoral dan

umbilikal. Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi, hernia reponibel bila isi hernia dapat

keluar masuk, usus dapat keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring

atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Hernia

ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut.

Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk,

indirek, serta hernia femoralis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis

dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak

dua pertiga dari hernia ingunalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis

medialis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita.

Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1.

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar

dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari

pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis

(kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum

pada perempuan) dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis

eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut

hernia skrotalis.

Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol

langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach (Hesselbach, Franz K. 1788-1856, ahli

ilmu anatomi, Jerman). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar keluar melalui

kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin

hernia longgar.

1.2 Tujuan penulisan

Tujuan penulisan refreshing ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

stase bedah RSUD Cianjur dan menambah wawasan tentang hernia.

BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI

EMBRIOLOGI INGUINAL

Hernia mungkin dapat disebabkan oleh faktor kongenital, terutama pada anak-

anak. Untuk mengetahui etiologi hernia maka perlu memahami embriologi, terutama

bagian inguinal untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat. Ligamentum

gubernakulum turun pada kedua sisi abdomen dari polus inferior gonad ke permukaan

internal labium-skrotal. Gubernakulum berjalan melewati dinding abdominal pada

area yang nantinya akan menjadi kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis adalah

evaginasi divertikular peritoneum yang membentuk bagian ventral berhadapan dengan

gubernakulum secara bilateral dan melewati dinding abdomen bersama

gubernakulum.

Pada laki-laki, testis umumnya terletak di peritoneal, dan dengan prosesus

vaginalis, struktur-struktur ini turun ke skrotum ketika gubernakulum berkontraksi.

Pada perempuan, ovarium turun ke pelvis dan menuju aspek inferior gubernakulum,

menjadi ligamentum rotundum, yang melewati lingkaran interna dan menuju labia

major. Prosesus vaginalis umumnya menutup, sehingga menghilangkan perpanjangan

kavitas peritoneum melewati lingkaran interna. Pada laki-laki, sisa-sisa prosesus

vaginalis menempel pada testis sehingga disebut tunika vaginalis; jika prosesus

vaginalis masih tetap ada, maka dapat terjadi hidrokel dan hernia indirek. Jika

prosesus vaginalis masih terbuka pada wanita, maka akan memanjang menuju labia

mayora sehingga disebut canal of Nuck. Insidensi tetap terbukanya prosesus vaginalis

adalah sebanyak 60% pada usia 2 bulan dan 40% pada umur 2 tahun.

Proses Desensus testis

STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN

Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):

1. Kulit

Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar

tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan

sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini

akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol

2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae.

a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan lemak

superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal.

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum membranosum tipis

dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian inferior, stratum membranosum

berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di

bawah ligamentum inguinale.

3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus abdominis,

muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus abdominis. Otot dinding

anterior abdomen:

a. Musculus obliquus externus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan:

superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus externus. Bersama dengan

aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk

sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas

superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca

anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale (Poupart)

merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus.

Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis. Lakunare

(Gimbernati) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari

serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.

b. Muskulus obliquus internus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda muskulus

obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan

serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus abdominis membentuk

conjoined tendon.

c. Muskulus transversus abdominis

Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus obliquus

internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke depan. Serabut

tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama dari muskulus

obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.

4. Fascia transversalis merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus

transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2

lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit

sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon

otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea

semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan

dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang

penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.

5. Lemak extraperitoneal Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak

dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum

parietale.

6. Peritoneum parietale Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan

melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis.

Seperti pada gambar dibawah ini

Lapisan-lapisan dinding abdomen

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:

Ramus anterior enam nervus thorakal bagian bawah. Berjalan di dalam celah

antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus

abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot

(termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan

peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding anterior

vagina muskuli recti abdominis.

Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina

muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus

yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas

anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus

ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum

inguinale dan symphisis pubica

Arteriae dinding anterior abdomen:

Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica

interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan

beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas

ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen anterior

dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.

Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas

ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding abdomen.

Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta

descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis.

Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:

Vena epigastrika superior

Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke vena thoracica

Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca externa

Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

CANALIS INGUINALIS

Terdapat beberapa struktur di dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis

mengandung korda spermatika pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita.

Kanal ini terletak secara oblik diantara lingkaran inguinal dalam atau interna, yang

berasal dari fasia transversalis, dan lingkaran inguinal superfisial atau eksterna yang

berasal dari aponeurosis oblikus eksterna.

Gambar Isi Korda Spermatika

Korda spermatika berjalan lingkaran interna melewati kanalis inguinalis dan

keluar menuju lingkaran eksterna untuk bergabung dengan testis di dalam

skrotum. Korda spermatika mengandung beberapa struktur termasuk fasia

spermatika superfisial (berasal dari fasia Scarpa dan fasia Camper), fasia

spermatika eksterna (berasal dari muskulus oblikus eksternus), lapisan muskulus

kremaster sirkumferens (bersala dari muskulus oblikus internus), dan arteri

spermatika eksterna atau arteri kremaster, fasia spermatika interna (berasal dari

fasia transversalis), vas deferens dan arteri vas deferens, arteri spermatika interna

atau arteri testikular yang berasal dari aorta, tepat di sebelah inferior arteri renalis,

pleksus vena pampiniforme yang berasal dari vena testicular dan berjalan menuju

vena kava di sebelah kanan dan vena renalis di sebelah kiri, nervus ilioinguinal,

dan cabang genital dari nervus genitofemoralis, dan serat simpatis dari pleksus

hipogastrikus.

Gambar Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis dapat dibagi berdasarkan batasannya. Di anterior kanalis

inguinalis terikat oleh aponeurosis oblikus eksternus, di superior oleh oblikus

internus dan muskulus aponeurosis abdominis transversus, dan di bagian inferior

oleh ligament lakunar dan inguinal. Dinding inferiormya dibentuk oleh fasia

transversalis. Jika terjadi defek pada dinding ini, maka perioteneum dan isi dari

kavitas abdomen dapat mengalami herniasi.

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur

yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju

abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil

memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium

majus.

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada

laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tata letak canalis

inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:

1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut muskulus

obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus

2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat di

belakang anulus inguinalis superficialis

3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabut-

serabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus

transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang

melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin

menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis

inguinalis menutup.

4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus,

secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae

fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior

dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior abdomen

dilindungi oleh tungkai atas.

FUNIKULUS SPERMATIKUS

Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak

lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur pada

funikulus spermatikus adalah sebagai berikut:

1.Vas deferens

2. Arteria testikularis

3. Vena testikularis

4. Pembuluh limfatik testis

5. Saraf-saraf otonom

6. Prosessus vaginalis (sisa)

7. Arteria cremasterica

8. Arteria ductus deferentis

9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.

Gambar Funikulus spermatikus

SEGITIGA HASSELBACH

Segitiga Hasselbach dibentuk oleh ligamen inguinal pada sisi lateral, selubung

rektus di bagian medial, dan pembuluh darah epigastrik inferior pada sisi superior.

Hernia direk terjadi jika ada penonjolan terhadap dinding kanalis inguinalis pada

segitiga Hasselbach (medial sampai inferior pembuluh darah epigastrik). Sehingga,

hernia direk adalah penonjolan peritoneum melewati fasia transversalis (berdekatan

dengan korda spermatika). Kantung hernianya keluar kanal bersamaan dengan korda

spermatika melewati lingkaran externa menuju ke skrotum. Kantung hernia indirek

umumnya ditemukan pada aspek anteromedial korda spermatika.

Gambar Segitiga Hasselbach

CANALIS FEMORALIS

Kanalis femoralis terletak medial dari v. Femoralis di dalam lakuna varosum,

dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. Safena magna bermuara di dalam v.

Femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas

kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis

dari ligamentum iliopektinaele (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh v.

Femoralis dan disebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia

femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan

anatomi ini sering mengakibatkan hernia femoralis.

HERNIA

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah

suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek)

yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari

tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah

inguinal.

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)

dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu

hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen.

Selain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang

berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri

mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior.

Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang

didapat. Hernia inguinalis medialis (HIM) atau hernia direk hampir selalu disebabkan

oleh peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di

trigonum Hesselbach.

KLASIFIKASI

1. Menurut waktu

a. Hernia kongenital

b. Hernia akuisita/didapat

2. Berdasarkan lokasi atau letaknya, hernia dibagi menjadi

a. Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui

lubang pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).

b. Hernia Inguinal

c. Hernia Umbilicalis yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus

(pusar)

Umbilikus dibentuk oleh cincin pusar linea alba dan merupakan situs

hernia umumnya. Intraabdomen, Ligamentum teres, dan vera paraumbilikal

bergabung ke umbilikus superior dan ligamen umbilikus median (dilenyapkan

urachus) lalu masuk inferior.Hernia pada bayi adalah bawaan, sebagian besar

menutup spontan pada kasus usia 2 tahun. Yang bertahan setelah usia 5 tahun

sering diperbaiki melalui pembedahan. Kecenderungan yang kuat terhadap

perkembangan hernia pada individu keturunan Afrika.

Hernia sering terjadi pada wanita dan kondisi yang mengakibatkan

peningkatan tekanan inta-abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau

distensi abdomen Hernia umbilikal lebih umum pada individu-individu yang

hanya memiliki decussation aponeurotic tunggal di bagian tengah dibanding

dengan decussation triple normal serat.Hernia umbilikaslis kecil asimptomatik

nyaris tidak terdeteksi pada pemeriksaan dan tidak perlu diperbaiki, orang

dewasa yang memiliki gejala, penahanan hernia, besar, penipisan kulit atau

asites yang tidak terkendali harus memiliki perbaikan hernia. Hernia umbilikal

pecah spontan pada pasien dengan ascites dapat mengakibatkan peritonitis dan

kematian

d. Hernia Femoralis yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.

Hernia femoralis melewati kanalis femoralis yang dibatasi oleh bagian

superior oleh saluran ileopubic, dan bagian inferior oleh ligamen cooper,

bagian lateral oleh arteri femoralis, dan medial oleh persimpangan saluran

ileopubic dan ligamen cooper. Hernia femoralis menghasilkan massa atau

tonjolan dibawah ligamen inguinal. Beberapa keadaan hernia femoralis ada

diatas kanalis inguinalis (sabiston)

3. Menurut sifatnya

a. Hernia Reponible

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau mengedan,

masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perut

b. Hernia Ireponible

Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini

biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong

hernia.

c. Hernia Strangulasi

Hernia Ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi

d. Hernia inkarserata

Hernia Ireponibel yang disertai gangguan pasasse

ETIOLOGI

Hernia dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat

dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan.

Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus

internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain

itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah

terbuka cukup lebar itu.

Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia antara lain:

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran

kencing

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema,

alergi

2. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

3. Prosesus vaginalis yang terbuka

PATOFISIOLOGI

Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanal.

Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi

tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir

umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak

dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,

karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis

yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini

akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul

hernia inguinalis lateralis kongenital.

Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada

umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur,

organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua prosesus

tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance,

maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti

batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat, mengejan.

Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis

lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek

tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,

hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi

pada semua.

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan

alat reproduksi pria dan wanita semasa janin.

GAMBARAN KLINIK

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada

hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul

pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring.

Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau

para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu

segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah,

afflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi

karena nekrosis atau gangren.

DIAGNOSIS

Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat

hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari

lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat

paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan

atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat.

Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba

mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada

di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti

hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia

inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus

spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua

kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi

mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.

Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis

maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan

dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan,

atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan

intraabdominal.

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

 

Pemeriksaan Zieman Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

 Gambar Zieman Test

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

  Gambar Thumb Test

Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium

Untuk mendukung kearah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinin yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi

dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius

yang menyebabkan nyeri lipat paha.

B. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha

atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis. Pada

pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya

suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of

Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan

kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian

reduction of hernia en masse:

Retropubic

Intra abdominal

Pre peritoneal

Pre peritoneal locule

PENATALAKSANAAN

Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan

menetap sampai terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,

pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak

boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Operatif:

Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus

dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting

artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.

Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena masalahnya

pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen masih kuat (tidak lemah),

maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan

dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia

dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi

dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

Teknik Operasi:

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint

tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan

seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait

conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.

Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig.

Cooper.

Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga

Hasselbach dan mempersempit anulus internus.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya

cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar

Apponeurosis M.O.E.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint

tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan

dalam 4 kategori utama :

a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair

Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan

pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan

funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi

kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis

spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis

hingga ke cincin eksternal.

- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect

sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia

direct.

- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)

- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.

- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis

lateral.

-

Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi,

tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya

dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang

terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi

nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan

kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah

lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal

space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan

utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari

bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan

karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya

dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit

lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu

Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan

tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini

dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah

meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya

kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh

telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat

dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

d. Kelompok 4 : Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi

juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki

dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum.

Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel

karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic

herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal

preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan

dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki

regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi

dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik

langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

KOMPLIKASI

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi

terlalu besar, atau terjadi perlekatan.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi

yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total

seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering

terjadi jepitan parsial.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam

hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah

terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat

serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses

lokal, fistel, hingga peritonitis.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran

obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah

strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius.

Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang

peroitoneal.

Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali

disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local. Dalam hal ini

hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.

HERNIA FEMORALIS

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua insidensnya perempuan 4

kali lebih banyak dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang

muncul terutama waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen,

seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering

penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan

fisik ditemukan, benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial

vena femoralis dan laterral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah

tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya

atau penderita gemuk.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk

ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis

sepanjang kurang lebih 2 cm.

Secara patofisiologi, peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak

preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya

hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi

jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai

komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang menggunakan teknik bassini

atau shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum ingunal lebih tergeser

ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan

lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Prinsip operasi hernia

femoralis : herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia, menggunakan benang

yang tidak diserap dan hernioplasti dengan reparasi defek fasia transversalis dengan

ligamentum cooper atau mesh dengan tujuan mempersempit anulus femoralis.

HERNIA LAINNYA

1. Hernia umbilikalis

Hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tetutup peritoneum dan kulit

akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya fasia umbilikalis. Hernia ini

terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur.

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang

masuk melalui cincin umbilikus, paling sering berisi omentum, bisa juga terisi usus

halus atau usus besar akibat peningkatan tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi

menangis.

Bila cincin hernia kurang dari 2 bulan diameternya, umumnya regresi spontan

akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru menutup ketika

umur 1 tahun. Pada cincin hernia yang lebih besar dari 2cm, jarange terjadi regresi

spontan dan sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif. Pada dewasa

terapi hernia umbilikalis hanya dengan pembedahan, caranya defek ditutup dengan

mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasi laparoskopi yang memberikan

nyeri minimal dan pemulihan yang cepat pasca operasi dibandingkan dengan operasi

terbuka

2. Hernia paraumbilikalis

Hernia yang melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikuus,

jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga

umumnya diperlukan tindakan operasi untuk koreksi.

3. Hernia epigastrika

Disebut juga hernia linca alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea

alba antara umbilikus dan prosesus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan

jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Pasien sering

mengeluh perut kurang enak, mual, muntah mirip keluhan pada kelainan kandung

empedu, tukak peptikum,pankreatitis atau hernia hiatus esofagus. Pada pemeriksaan

abdomen teraba massa tidak nyeri bila ditekan. USG abdomen atau CT-scan

abdomen perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis terutama pada pasien gemuk.

Terapi bedah berupa reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

4. Hernia ventralis

Nama umum dari hernia insisional dan hernia sikatriks. Yang merupakan

penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama. Sekitar

10% luka operasi menimbulkan hernia insisional. Faktor predisposisi hernia sikatriks

adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang

kurang baik, jenis insisi, obesitas, distensi usus pasca bedah atau batuk.

Penatalaksanaan berupa pengelolaan konsevatif menggunakan alat penyangga atau

korset khusus yang dapat digunakan sementara. Terapi operatif berupa herniotomi

dan hernioplasti.

5. Hernia lumbalis

Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum

masing-masing trigonum kosto-limbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan

trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum ilioluumbalis berbentuk segitiga.

Hernia di kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan

teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII. Tatalaksanan dengan

herniotomi dan hernioplasti.

6. Hernia littre

Jarang dijumpai. Hernia yang berisi divertikulum meckel, dianggap sebagai

hernia sebagian dinding usus halus. Penatalaksanannya disamping herniotomi dan

hernioplasti, juga dilakukan dengan eksisi divertikulum meckel.

7. Hernia spiegheli

Hernia spigelian melalui ligamen spigelian.yang terdiri dari lapisan

aponeurotic antara otot rektus media dan semilunaris lateral. Hampir semua hernia

spigelian terjadi dibawah garis arkuata.Kebanyakan hernia spigelian kecil (diameter

1-2 cm). Pasien sering datang dengan nyeri lokal di area tanpa tonjolan karena

hernia terletak dibawah aponeurosis m.oblikus. USG dan CT-Scan abdomen berguna

untuk menetapkan diagnosis.

8. Hernia obturatoria

Kanal obturatorium dibentuk oleh tulang kemaluan dan ischium. Kanal ini

ditutupi oleh membran di tusuk oleh n. Obturatorius melemahnya membran ini dapat

mengakibatkan pembesaran kanal dan pembentukan kantung hernia.Pasien datang

dengan adanya kompressi saraf obturatorius yang menyebabkan nyeri pada aspek

medial paha(tanda howship- romberg). Hampir setengah hernia obturatorius datang

dengan obstruksi usus lengkap atau parsial.

9. Hernia perinealis

Tonjolan hernia pada perineum melalui otot dan fasia, lewat defek dasar

panggul. Hernia keluar melalui dasar panggul yanng terdiri atas otot levator anus

dan otot sakrokoksigeus. Gejala klinis berupa benjolan di perineum yang dapat

dimasukan kembali, dapat meuncul dengan gejala nyeri, disuria disertai gejala

obstruksi usus. Tatalaksana operatif dianjurkan melakukan pendekatan

transabdominal dengan melakukan perbaikan fasia dan otot perineal secara adekuat.

10. Hernia pantalon

Kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada 2 sisi. Tatalaksana

dengan herniotomi dan hernioplasti dengan mesh.

BAB III

KESIMPULAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi

hernia.

Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada

perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di

anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu

besar, atau terjadi perlekatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer.

2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery.

Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill.

3. Zinner, Michael J, seymour I. Schwartz dan harold ellis. 1997. Abdominal

Operations.