BAB I

PENDAHULUAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di

negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare

menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia.

Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi

seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan

reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan

keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta

kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi.

 

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi

serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi,

mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta

mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan

efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif

dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan

oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan

oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik

telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Menurut WHO, diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.

Dalam referensi lain juga disebutkan bahwa definisi diare untuk bayi dan anak-anak adalah

pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi

sebesar 5-10 g/kg/24 jam.1

Diare umumnya dibagi menjadi diare akut dan diare kronis. Diare akut adalah buang air

besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja

menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.

Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi BAB lebih dari 3-4 kali perhari, keadaan ini

tidak dapat disebut diare tetapi masih bersifat fisiologis atau normal selama berat badan bayi

meningkat normal. Hal demikian merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum

sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara ekslusif,

definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau

konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya tidak seperti biasanya. Kadang-kadang

pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari tetapi konsistensinya cair,

keadaan ini sudah dapat disebut diare. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari

2 minggu sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh

Walker-Smith et al. didefinisikan sebagai diare persisten.3

Di lingkungan masyarakat gastrohepatologi anak di Indonesia digunakan pengertian

bahwa ada dua jenis diare yang berlangsung ≥ 14 hari, yaitu diare persisten yang mempunyai

dasar etiologi infeksi, serta diare kronis yang mempunyai dasar etiologi non-infeksi.3

B. Epidemiologi

Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta

kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang

berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5

2

episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes.

diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini

meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare

masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat

proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan

peringkat 2. 4

Di Indonesia dilaporkan bahwa setiap anak mengalami diare sebanyak 1-2 episode per

tahun (Depkes, 2003). Berdasarkan survei demografi kesehatan indonesia tahun 2002-2003,

prevalensi diare pada anak-anak dengan usia kurang dari 5 tahun di indonesia adalah laki-laki

10,8% dan perempuan 11,2%. Berdasarkan umur, prevalensi tertinggi terjadi pada usia 6-11

bulan (19,4%), 12-23 bulan (14,8%) dan 24-35 bulan (12%).7

C. Cara Penularan dan Faktor Risiko

Mekanisme penularan utama untuk patogen diare adalah fecal-oral, melalui minuman dan

makanan yangtercemar oleh enteropatogen, kontak langsung tangan dengan penderita atau

barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat (melalui

4F = finger, flies, fluid, field).7,8,9 Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan

enteropatogen antara lain: Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4- 6 bulan pertama

kehidupan bayi, Tidak memadainya penyediaan air bersih ,Pencemaran air oleh tinja ,

Kurangnya sarana kebersihan (MCK) , Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk,

Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis, Gizi buruk,Imunodefisiensi,

Berkurangnya asam lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4

minggu terakhir, Faktor genetic, dan Faktor lainnya antara lain: 6,8,10

Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi

terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola

ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody ibu, kurangnya kekebalan

aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak

langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. 11

Infeksi asimtomatik

Meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Orang dngan

infeksi asimtomatik berperan penting dalam penyebaran enteropatogen terutama bila

3

mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah

tempat. 23

Factor musiman

Di daerah subtropik, diare karena bakteri lebih sering terjasi pada musim panas

sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di

daerah tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi

sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena

bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. 12

Epidemi dan pandemic

Vivrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi

yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua umur. 23

D. Etiologi

Diare secara garis besar dibagi atas infeksi dan non infeksi. Diare infeksi dibagi lagi atas

inflammatory dan non inflammatory. Enteroptogen menimbulkan non inflammatory diare

melalui produksi enterotokin oleh bakteri, desktruksi sel permukaan villi oleh virus,

perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory

diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau

memproduksi sitotoksin. Sedangkan penyebab diare non infeksi antara lain seperti defek

anatomis, malabsorbsi, keracunan makanan, alergi susu sapi, dll.12

4

Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah:12

Golongan bakteri

1. Aeromonas

2. Bacillus cereus

3. Campylobacter jejuni

4. Clostridium perfringens

5. Clostridium defficile

6. Escherichia coli

7. plesiomonas shigeloides

Golongan virus

1. Astrovirus

2. Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)

3. Enteric adenovirus

4. Coronavirus

Golongan parasit

1. Balantidium coli

2. Blastocystis homonis

3. Cryptosporidium parvum

4. Entamoeba histolytica

Penyebab diare non infeksi pada anak :

1. Malabsorbsi13

Karbohidrat

Disakarida (laktosa, maltosa, sukrosa)

Monosakarida (glukosa, fruktosa, galaktosa)

Lemak

Terutama Long Chain Triglyceride

Biasanya malabsorbsi karbohidrat disebabkan oleh defisiensi enzim laktase

sehingga terjadi intoleransi laktosa. Malabsorbsi tersebut menyebabkan diare

5

8. Salmonella

9. Shigella

10. Staphylococcus aureus

11. Vibrio cholera

12. Vibrio parahaemolyticus

13. Yersinia enterocolitica

5. Rotavirus

6. Norwalk virus

7. Herpes simplex virus

8. Cytomegalovirus

5. Giardia lamblia

6. Isopora belli

7. Strongyloides stercoralis

8. Trichuris trichiura

osmotik karena terjadi peningkatan tekanan osmotik lumen usus sehingga cairan

tertarik dari intraseluler ke lumen usus. Jarang sekali diare akut disebabkan oleh

malabsorbsi lemak atau protein. Malabsorbsi lemak bisa disebabkan karena

lipolisis yang tidak memadai misalnya akibat insufisiensi pankreas, dan juga

disebabkan penurunan garam-garam empedu terkonjugasi.

2. Alergi 13

Diantaranya yaitu :

Alergi susu

Alergi makanan

CMPSE (cow’s milk protein enteropathy).

3. Keracunan 13

Makanan yang mengandung zat kimia beracun

Makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, misalnya :

Clostridium spp, Staphylococcus spp.

4. Imunodefisiensi 13

Diare sering terjadi pada penderita AIDS.

5. Sebab Lain 13

Pemberian antibiotik, defek anatomis seperti malrotasi, Hisrchrsprung’s disease dan

Shor Bowel Syndrome.

.

E. Patofisiologi

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik,

sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus.

Diare osmotik/gangguan absorbs 1

Terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi menyebabkan bahan

intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan

menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmosis antara lumen usu

6

dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan

mengalir ke arah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpul di dalam lumen

usus. Natrium akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan

terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar natrium yang normal.

Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap

tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak diserap seperti Mg, Glukose,

sukrose, laktose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon

sehingga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus buah atau bahan yang

mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan memberikan dampak yang sama.

Diare sekretorik 1

Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan

bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk

dihydroxy serta asam lemak rantai panjang.

Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi

intrasel cAMP, cGMP atau Ca2+ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase.

Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga

mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi

lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam lumen usus

bersama Cl-.

Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-ATPase.

Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler, meningkatkan

permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa. Beberapa

obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabropsi seperti reseksi ileum,

penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan

peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak.

Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang umumnya disebabkan

enterotoksin E.Coli atau Cholera. Berbdeda dengan negara berkembang di negara

maju, diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat

atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormon

seperti VIP. Pada orang dewasa, diare sekretorik berat disebabkan neoplasma

7

pankreas, sel non-beta yang menghasilkan VIP, polipeptida pankreas, hormon

sekretorik lainnya. Diare yang disebabkan tumor ini sangat jarang.

Diare karena gangguan motilitas usus 8,9

Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorpsi tetapi perubahan

motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorpsi. Baik peningkatan ataupun

penurunan motilitas, keduanya menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat

mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit

obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absopsi. Kegagalan motilitas usus yang

berat menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu

dan malabsopsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare

dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi.

Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada tirotoksikosis,

malabsopsi asam empedu dan penyakit lain.

F. Manifestasi Klinis

Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit.

Pada keadaan minimal atau tanpa dehidrasi kehilangan BB < 3%, dehidrasi ringan-sedang

terjadi kehilangan BB 3-9%, dan pada dehidrasi berat terjadi kehilangan BB >9%. 14

Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab 13

Gejala Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam

Panas + ++ ++ - ++ -

Mual

muntah

Sering Jarang Sering + - sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus

kramp

Tenesmus

kolik

- Tenesmus

kramp

kramp

Nyeri

kepala

- + + - - -

Lamanya 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari

8

sakit

Sifat tinja

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10x/hari >10x/hari Sering Sering Sering Terus

menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair

Darah - ± Kadang - + -

Bau Langu Busuk + Tidak Amis khas

Warna Kuning

hijau

Merah

hijau

Kehijauan Tak

berwarna

Merah-

hijau

Seperti air

cucian

beras

Leukosit - + + - - -

Lain- lain Anorexia Kejang ± Sepsis ± Meteorismus Infeksi

sistemik

±

 

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO. 14

Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi ringan Dehidrasi Berat

9

sedang

Keadaan Umum Baik, Sadar *Gelisah, Rewel *Lesu, Lunglai/

Tidak Sadar

Mata Normal Cekung Sangat Cekung

Air Mata Ada Tidak Ada Kering

Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat Kering

Rasa Haus Minum biasa tidak

haus

*Haus ingin minum

banyak

*Malas minum/ tidak

bisa minum

Periksa Turgor Kulit Kembali Cepat *Kembali Lambat *Kembali sangat

lambat

Hasil Pemriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan

sedang/

Bila ada 1 tanda*

ditambah 1 atau lebih

tanda lain

Dehidrasi Berat

Bila ada 1 tanda*

ditambah 1 atau lebih

tanda lain.

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan tinja

Makroskopik

Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh

enterotoksin virus, protozoa atau infeksi diluar saluran gastrointestinal.

Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri

yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan

peradangan mukosa atau parasit usus seperti E. histolytica, B. coli, dan T.

trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada

infeksi dengan E. histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan

pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau

busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium

dan Strongyloides. 13

Mikroskopik

10

Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang

menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja

menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitokin

seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, C. difficile, Y. enterocolitica, V.

parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Leukosit

yang ditemukan umumnya adalah PMN kecuali pada S. typhii mononuklear. 7

2. Pemeriksaan darah: darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama

Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang), kultur dan tes kepekaan

terhadap antibiotik.13

H. Tata laksana 

Depatemen kesehatan menetapkan 5 pilar penatalksanaan diare bagi semua kasus diare yang

di derita anak balita baik dirawat di rumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, yaitu :

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

4. Antibiotik selektif

5. Nasihat kepada orang tua

Rencana Terapi A

(Pengobatan diare tanpa dehidrasi)

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah

dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran, dan sebagainya.

Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan

adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia < 1 tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun adalah 100-

200ml, 5-12 tahun adalah 200-300ml dan dewasa adalah 300-400ml setiap BAB. Untuk anak

di bawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1 sendok setiap 1-

2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum

langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan

dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3

11

menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain cairan rumah

tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan. Makanan diberikan

sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali sehari) serta rendah serat. Buah-buahan

diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak)

jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah hebat dan keadaan anak

bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan-sedang, obati dengan cara

pengobatan dehidrasi ringan-sedang.

Oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya sehari-hari :

< 2 tahun : 50-100 ml tiapkali BAB

>2 tahun : 100-200ml tiap BAB

Beri tablet Zink

Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis

Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari

Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari. 14

Rencana Terapi B

(Dehidrasi Ringan – Sedang)

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral

sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena

sebanyak : 75 ml/kgBB/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat

minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2

jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan

sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.

Beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis yang sama seperti pada rencana terapi A.

Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit

misalnya karena anak muntah, dapat diberikan infus dengan intravena secepatnya. Berikan

70 ml/kg BB cairan RL / Ringer Asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang

dibagi sebagai berikut :

Bayi (dibawah 12 bulan) : 70 ml/kgBB/5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) : 70 ml/kgBB/2,5 jam.14

12

Rencana Terapi C

Untuk dehidrasi berat, lakukan rehidrasi parenteral cairan Ringer Laktat dengan dosis

100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk <1tahun 1 jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 5 jam

berikutnya 70cc/kgBB. Di atas 1 tahun ½ jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 2½ jam

berikutnya 70cc/kgBB. Apabila terjadi kegagalan sirkulas berikan cairan ± 10

tts/kbBB/menit. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat

dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih

pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan diare dengan dehidrasi ringan sedang

atau pengobatan diare tanpa dehidrasi. Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya

sedikit harus diberi oralit sampai cairan infuse terpasang. Di samping itu, semua anak harus

diberi oralit ± 5ml/kgBB/jam selama pemberian cairan intravena. Walaupun pada diare terapi

cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah

menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita

telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan

karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada

pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan

makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak

memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan. 14

Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok,

sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan

hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan

mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme

menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung

glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat

dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis

cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan

pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan

osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi

pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera. 15

13

Komposisi cairan Parenteral dan Oral :

 

 Osmolalitas

(mOsm/L)Glukosa(g/L) Na+(mEq/L)

CI-

(mEq/

L)

K+

(mEq/

L)

Basa(mE

q/L)

NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -

NaCl 0,45 %

+D5428 50 77 77 - -

NaCl

0,225%+D5253 50 38,5 38,5 - -

Riger

Laktat273 - 130 109 4 Laktat 28

Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20

Ka-En 4B 264 38 30 28 8 Laktat 10

Standard

WHO-ORS311 111 90 80 20 Citrat 10

Reduced

osmalarity

WHO-ORS

245 70 75 65 20 Citrat 10

EPSGAN

recommenda

tion

213 60 60 70 20 Citrat 3

 Antibiotik dan Antidiare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. Obat anti

diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air

dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak

diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat

14

yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan

pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).

Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya cholera, shigella,

karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi

berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah

mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis

gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang

jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan

paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi. 14

 

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain (WHO, 2006)16

Kolera :

Tetrasiklin 12,5 mg/kg/x (4 x sehari selama 3 hari)

Eritromisin 12,5 mg/kg/x (4 x sehari selama 3 hari)

Shigella :

Ciprofloxasin 15 mg/ kgBB (2 x sehari selama 3 hari)

Amebiasis:

Metronidasol 10mg/kg/x (3 x sehari selama 5 hari / 10 hari pada kasus berat)

Giardiasis :

Metronidasol 5mg/kg/x (3 x sehari selama 5 hari) 

Seng (Zinc)

Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di negara berkembang dan

dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian infeksi yang

serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh, yang

15

penting untuk sintesis DNA. Pada sistematik review dari 10 RCT, seng dapat menurunkan

insiden diare sebanyak 15% dan prevalensi diare sampai 25%. Sejak tahun 2004, WHO

dan UNICEF telah menganjurkan penggunaan seng pada anak dengan diare dengan dosis

20 mg/hari selama 10-14 hari dan pada bayi< 6 bulan dengan dosis 10 mg perhari selama

10-14 hari. 17,18,19

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri non patogen. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan

pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI.

Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui : perubahan

lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa pathogen usus,

kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit, dll.20

 

Prebiotik

Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya

kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinak

yang menguntungkan kesehatan.

Oligosakarida yang ada dalam ASI dianggap sebagai prototipe prebiotik oleh karena

dapat merangsang pertumbuhan Lactobacilli dan Bifidobacteria di dalamkolon bayi yang minum

ASI. Data menunjukkan angka kejadian diare akut lebih rendah pada bayi yang minum ASI.

Tetapi pada dua penelitian RCT di Peru tahun 2003, bayi-bayi dikomunitas yang diberi cereal

yang disuplementasi dengan fruktooligosakabrida (FOS) tidak menunjukkan penurunan angka

kejadian diare. 21

I. Komplikasi 1,9,12

Gangguan elektrolit

Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan

berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-

lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena

16

dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastik meenggunakan

oralitadalah cara terbaik dan paling aman.

Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45%

saline – 55 dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat

badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila

normallanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjtukan 8 jam lagi dan periksa

kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline –

5% dextrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap

500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet

normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap

BAB, sampai diare berhenti.

Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya

mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na < 130 mol/L).

hiponatremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak

malnutrisi berat dengan edema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir

semua anak dengan hiponatremia. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan

bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau

normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum yang diperiksa

dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya

diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2

mEq/L/jam.

Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian

kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan

monitor detak jantung.

Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K :

jika kadar kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hari dibagi 3

17

dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus)

diberikan dalam 4 jam.

Dosisnya : (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan

dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 - kadar K terukur x BB x

0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB)

Hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi

ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan kekurangan kalium

dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya

kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.

Kejang

Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang

sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebutdapat disebabkan oleh

karena hipoglikemik, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk,

hiperpireksia, hiponatremia atau hipernatremia.

J. Pencegahan

Sejumlah intervensi telah diusulkan untuk mencegah diare pada anak, kebanyakan

meliputi cara yang berhubungan dengan cara pemberian makanan kepada bayi, kebersihan

perseorangan, kebersihan makanan, penyediaan air bersih, pembuangan tinja yang aman dan

imunisasi. Ada 8 cara diidentifikasi sebagai sasaran untuk promosi, yaitu :

1. Pemberian ASI

2. Perbaikan makanan pendamping ASI

3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum

4. Cuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan.

5. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis

6. Pembuangan tinja yang aman

7. Imunisasi campak

8. Imunisasi Rotavirus

Penderita yang dirawat inap harus ditempatkan pada tindakan pencegahan enteric,

termasuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita, penggunaan jas panjang

18

bila ada kemungkinan pencemaran dan sarung tangan bila menyentuh bahan yang terinfeksi.

Penderita dan keluarganya harus dididik mengenai cara penularan enteropatogen dan cara-

cara mengurangi penularan. 22

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghishan RE, Chronic Diarrhea. Nelson Textbook of Pediatrics 18 th Edition. WB

Saunders, Philadelphia. 2007.

19

2. Walker-Smith J, Barnard J, Bhutta Z et al. Cronic Diarrhea and Malabsorption(including

short gut syndrome) : Working Group Report of the Firs World Congress of Pediatrics

Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of PediatricGAstroenterology and

Nutrition. 2001 ;33.

3. Bhutta ZA. Perrsistent Diarrhea in Developing Countries. Ann Nestle. 2006;64:39-47.

4. Kandun, IN. Situasi dan Kebijakan Pemerintah Dalam Pengendalian Penyakit Diare di

Indonesia Tahun 2008. Annual Scientific Meeting Dies Natalis FK UGM ke-62 dan HUT

RSUP dr.Sarjito ke-26, Simposium Diare Rotavirus di Indonesia: Tantangan dan

Harapan. 6 Maret 2008. Yogyakarta : 2008.

5. Soeparto P, Djupri LS, Sudarmo SM, Ranuh IGM RG. Gangguan Absorbsi-Sekresi;

Sindroma Diare. Seri Gramik ; Gastroenterologi Anak Ed.2.1999.

6. Sunoto, Sutoto, Soeprapto P, Soenarto Y, Ismail R. Pedoman Proses Belajar Mengajar

Diare, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jendral Pemberantasan

Penyakit Menular. 1990.

7. Suparto P. Sumbangan dan Peran Kaum Profesional dalam Mendukung Program

Penyakit Saluran Cerna di Era Otonomi. Kumpulan Makalah Kongres Nasional II

BKGAI Bandung. 2003; 17-27.

8. Tolia V. Acut Infection Diarrhea in Children. Current Treatmen Option in Infections

Diseases. 2002;4:183-94

9. Vanderhoof JA. Diarrhea. Dalam: Wyllie R, Hyams JS eds. Pediatric Gastrointestinal

Disease pathophysiology, diagnosis and management. WB Saunders Co. 1993:187-95

10. Pickering LK, Cleary TG. Approach to Patients with gastrointestinal tract infection and

food poisoning in Feigin RD. Cherry JC eds. Textbook of Pediatric Infection Diseases 4

Ed WB Saunders Co. 1998; 1:567-94.

11. Direktorat Jendral PPM & PLP, Departemn Kesehatan Republik Indonesia. PMPD. Buku

Ajar Diare. 1996.

20

12. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis in Behrman, Kliegman, Jenson eds. Nelson

Textbook of Pediatrics 17 ed. Saunders. 2004:1272-6.

13. Sunoto. Penyakit Radang Usus; Infeksi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Balai

Penerbit FKUI. 1991;1:448-66.

14. WHO. The Treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health

workers Child Health/WHO. CDR 95.1995.

15. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian Pediatrics

2003:40:463-76

16. WHO, UNICEF, ORAL Rehydration Salt Production of the new ORS. Ganeva.2006

17. Bao Bin. Zinc Modulates mRNA levels of cytokines. Am J Physiol Endocrinol Metab.

Michigan. 2003.

18. Sazawal S et al. Zinc supplementation in young children with acute diarrhea in India. N

Engl J Med. 1995;333:839-44.

19. Yamey G. Zinc supplementation prevents diarrhea and pneumonia. BMJ 1999:1521-3.

20. Agostoni C et al. Medical position paper. Probiotic Bacterial in dietetic product for

infants: A commentary by ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatric Gastroenerol

Nutr 2004:38:365-74.

21. Juffrie M, et al. The effect of fructooligosaccharide (FOS) in Children with Diarrhea. J of

the Medical Sciences.2007;39:47-53.

22. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat.

Kumpulan Makalah Kongres nasional II BKGAI.2003:29.

23. Bresse J, Fang, Wang BLE, Soenarto Y, Nelson EA, Tam J, Wilopo SA, Kilgore P. First

report from the asian rotavirus surveillance network. Emerg Infect Dis. 2004;10(6):988-

955.

21