STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUD PROVINSI NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUD Prov. NTB : /

Nomor Rekam Medis :

Nama Dokter Muda / NIM : Baiq Ria Raissa Fala / H1A 009 041

I. IDENTITAS

Nama : Ny. BD

Usia : 28 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Bayan, Kabupaten Lombok Utara

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Puskesmas Bayan dengan G1P0A0H0 usia kehamilan 38-39 minggu

T/H/IU presentasi kepala dengan persalinan kala II lama. Pasien mengeluh nyeri perut bagian

bawah sejak pukul 04.00 (24/08/2012) dan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul

08.00 (24/08/2012). Riwayat keluar lendir disertai bercak darah (+). Pasien mengaku masih

merasakan gerakan janinnya.

Kronologis :

24/08/2012 (04.00)

S : Pasien datang ke Puskesmas Bayan dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak

pukul 04.00 (24/08/2012) dan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 08.00

(24/08/2012).

O :

- Keadaan umum : baik

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 88 x/menit

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 36,3oC

- TFU : 29 cm

- TBJ : 2790 gram

- L1 : bokong

- L2 : punggung di sebelah kanan

- L3 : kepala

- L4 : 3/5

- Kontraksi uterus : 2x/10’~ 15“

- DJJ : 11-12-12 (140 x/menit)

- VT : Ø lengkap, amnion (-), teraba caput ↓ H1, denominator tidak jelas, tidak teraba

bagian kecil janin dan tali pusat.

A : G1P0A0H0 usia kehamilan 38-39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan persalinan

kala II lama.

P : Konsultasi ke dokter umum, advice :

- Observasi kesejahteraan ibu dan janin

- Injeksi Ampisillin 500 mg/IV (11.00 WITA)

- Rehidrasi RL:D5% = 2:1, tetes cepat

- Rujuk ke RSUP NTB pada pukul 11.30 (24/08/2012)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit

berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :

Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :

1. Ini

HPHT : 15/11/2011

Taksiran Persalinan : 22/08/2012

Riwayat ANC : > 4 kali di Posyandu

Terakhir ANC : 12/08/2012

Hasil : TD normal (110/70 mmHg), letak kepala

Riwayat USG : tidak pernah

Riwayat KB : (-)

Rencana KB : implan

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital

- Tekanan darah : 160/100 mmHg

- Frekuensi nadi : 110 x/menit

- Frekuensi napas : 24 x/menit

- Suhu : 37,0oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)

- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)

- Ekstremitas : edema - - , akral teraba hangat + +

- - + +

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : bokong

L2 : punggung di sebelah kiri

L3 : kepala

L4 : 3/5

TFU : 29 cm

TBJ : 2790 gram

HIS : 3x/10’~ 20“

DJJ : 12-12-12 (144 x/menit)

VT : Ø lengkap, amnion (-), kering, teraba kepala ↓ HII, caput (+),

tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- HGB : 11,2 g/dl

- RBC : 5,14 x 106/µL

- WBC : 27,12 x 103/µL

- PLT : 355 x 103/µL

- HCT : 34,9 %

- HBsAg : (-)

- Proteinuria : (+3)

VI. DIAGNOSIS

G1P0A0H0 UK 40-41 minggu T/H/IU letak kepala dengan persalinan kala II lama dan

preeklampsia berat.

VII. TINDAKAN

- Observasi kesejahteraan ibu dan janin

- DM mengusulkan ke SPV :

o Protap sesuai pada PEB

o Terminasi pro ekstraksi vakum.

Advice SPV: acc protap PEB dan ekstraksi vakum

- KIE pasien dan keluarganya, hasil: setuju

- Melakukan tindakan sesuai protap PEB :

1. Dosis awal : Pemberian MgSO4 4 gr IV (bolus)

2. Dosis pemeliharaan : Pemberian MgSO4 6 gr/jam melalui infus RL 28 tpm

- Melakukan terminasi dengan ekstraksi vakum

VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : Ekstraksi vakum

Indikasi : Kala II lama + Preeklampsia berat

Lahir tanggal, jam : 24/08/2012, pukul 17.00 WITA

Jenis kelamin : Perempuan

APGAR Score : 5-7

Lahir : Hidup

Berat : 2900 gram

Panjang : 30 cm

Kelainan kongenital : (-)

Anus : (+)

IX. PLASENTA

Lahir : Spontan

Lengkap : Ya

Berat : 500 gram

Perdarahan : + 150 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Frekuensi nadi : 90 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu : 37,0ºC

Urin tampung : ± 2300 cc / 2 jam

Kontraksi uterus : (+)

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan aktif : (-)