REFLEKSI KASUS

LOB BACK PAIN

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratMengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Syaraf

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Diajukan Kepada Yth :dr. R. Yoseph Budiman, Sp. S

Diajukan Oleh :Sigit Kurniawan, S.Ked

20090310184

SMF ILMU PENYAKIT SYARAFPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL2015

REFLEKSI KASUS STASE SARAF

Nama  : Sigit Kurniawan

NIM  : 20090310184

RSUD : Panembahan Senopati Bantul

1. PENGALAMAN

Seorang pria usia 56 tahun datang dengan keluhan nyeri di daerah punggung bawah yang

menjalar ke tungkai kanan disertai kram. Keluhan dirasakan pasien kurang lebih 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terasa tajam seperti kesetrum dan dirasakan menjalar dari

punggung bawah sampai ke tungkai kanan dan disertai adanya  perasaan  kesemutan  pada

tungkai bawah kanan. Rasa nyeri dirasakan pasien hilang timbul dan memberat pada saat

perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila untuk mengangkat beban. Nyeri

dirasakan berkurang bila duduk dan berbaring dengan posisi tungkai ditekuk. Kurang lebih 1

bulan sebelum masuk rumah sakit, saat bertani di kebun, pasien mulai merasakan nyeri di

punggung bawah yang menjalar ke tungkai kanan disertai kram. Nyeri dirasakan terus

menerus dan tidak bergantung pada waktu pagi atau malam. Dua minggu SMRS, nyeri

dirasakan memberat sampai pasien tidak kuat untuk berjalan. Selain itu pasien juga

mengeluhkan rasa kesemutan dan baal pada telapak kaki kanan. Kelemahan satu sisi tubuh

(-). BAB sulit (-) BAK sulit (-) Mengompol (-).Riwayat trauma (-).

2. Masalah Yang Dikaji

Bagaimana patofisiologi dari Low Back Pain ?

3. Analisis Kritis

DEFINISI

Low back Pain dipersepsikan ketidak nyamanan berhubungan dengan lumbal atau area

sacral pada tulang belakang ataui sekitar jaringan ( Randy Mariam,1987 ).

Low back pain dapat terjadi pada siapa saja yang mempunyai masalah pada

musculoskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut, ketidak mampuan ligament

lumbosacral, kelemahan otot, osteoartritis, spinal stenosis serta masalah pada sendi inter

vertebra dan kaki yang tidak sama panjang (Lucman and Sorensen’s 1993).

Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang

dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1.

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low

back pain :

1. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis transversal imajiner

yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis

transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan

lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

2. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner

yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis

transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis

imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

3. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas

daerah sacral spinal pain.

PATOFISIOLOGI

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi

nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system

nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah

factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus

yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang

mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya

pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa

kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks.

Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan

cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat.

Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan

vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan

berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal

yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri

meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut

yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam

tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin

yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat. Kornu dorsalis dari

medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap

secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat

input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.Proses nyeri terjadi

karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.

Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis

dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae

dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai

ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan

fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal

terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan

vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang

belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban.

Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah

postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat

berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika

usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan

matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur.

Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal

bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat.

Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf

ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf

tersebut.

MANIFESTASI KLINIS

Pasien biasanya mengeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung kronis dan

kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang

serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks,

panjang tungkai, kekuatan motoris dan persepsi sensoris bersama dengan derajat

ketidaknyamanan yang dialaminya. Peninggian tungkai dalam keadaan lurus yang

mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf. Pemeriksaan fisik dapat menemukan

adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang

berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada

deformitas tulang belakang.

Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan

deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang. Kadang-kadang dasar organic

nyeri punggung tak dapat ditemukan. Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme

otot dan nyeri.

Nyeri punggung bawah bisa merupakan Manifestasi depresi atau konflik mental atau

reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri

punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable lingkungan

dan situasi kerja.

4. Dokumentasi

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 56 tahun

Alamat : Bantul

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SLTA

KELUHAN UTAMA

Nyeri di daerah punggung bawah yang menjalar ke tungkai kanan disertai kram yang

memberat sejak 2 minggu SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah punggung bawah yang menjalar ke

tungkai kanan disertai kram. Keluhan dirasakan pasien kurang lebih 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Nyeri terasa tajam seperti kesetrum dan dirasakan menjalar dari

punggung bawah sampai ke tungkai kanan dan disertai adanya  perasaan  kesemutan  pada

tungkai bawah kanan. Rasa nyeri dirasakan pasien hilang timbul dan memberat pada saat

perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila untuk mengangkat beban. Nyeri

dirasakan berkurang bila duduk dan berbaring dengan posisi tungkai ditekuk. Kurang lebih 1

bulan sebelum masuk rumah sakit, saat bertani di kebun, pasien mulai merasakan nyeri di

punggung bawah yang menjalar ke tungkai kanan disertai kram. Nyeri dirasakan terus

menerus dan tidak bergantung pada waktu pagi atau malam. Dua minggu SMRS, nyeri

dirasakan memberat sampai pasien tidak kuat untuk berjalan. Selain itu pasien juga

mengeluhkan rasa kesemutan dan baal pada telapak kaki kanan. Kelemahan satu sisi tubuh

(-). BAB sulit (-) BAK sulit (-) Mengompol (-).Riwayat trauma (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM (-), HT (-), Penyakit jantung (-), Alergi obat (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama

3.1 PEMERIKSAAN FISIK

Tekanandarah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x / menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasan : 20x / menit

Kulit : tidak tampak kelainan

Kepala : tidak tampak deformitas

Rambut : dalam batas normal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak tampak jejas

THT : sekret - / -

Tenggorok : T1 – T1, tenang

Gigi mulut : oral hygiene baik

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I, II normal, murmur (-), gallop (-)

Punggung : deformitas (-), gibus (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok

CVA (-)

Perut : lemas, datar, bising usus (+) nyeri tekan (-)

Anggota gerak : edema (-/-)

Status generalis : Tampak sakit ringan

GCS : E4M6V5

Pupil : Bulat, Isokor, Φ 3 mm

Refleks cahaya langsung : + / +

Refleks cahaya tak langsung : + / +

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : - / -

Kernig : >135o / >135o

Lasegue : >70o / > 70o

Sensorik : hipestesia dermatom L5-S1 dekstra

Fungsisarafotonom : inkontinensia urinetalvi (-)

NervusKranialis

N.I : Tidak diperiksa

N.II : Visus> 2/60

N.III, IV, IV : Kesan tidak ada paresis

N.V Motorik : Tidak diperiksa

N.V.1,2,3Sensorik : Tidak diperiksa

N.VII : Kesan tidak ada paresis

N.VIII : Tidak diperiksa

N.IX, X : Tidak ada paresis

N. XI : Kesan tidak ada paresis

N. XII : Kesan tidak ada paresis

Motorik

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Babinsky : - / -

Fungsi Luhur

Berbicara : Normal

Orientasi waktu : Normal

Orientasi orang : Normal

Orientasi tempat : Normal

Nilai MMSE : Tidak diperiksa

Diagnosis : Nyeri punggung bawah kanan, Hipestesia L5-S1

kanan

Diagnosis Banding : HNP

TATALAKSANA

Rencana pemeriksaan : FotoPolos lumbosakral

RencanaTerapi Medikamentosa : Eperisone3x 50 mg, Asam Mefenamat 3x500 mg,

Mecobalamin tablet 3x500 mg.

Rencana Non-Medikamentosa : traksilumbal, terapi magnetik lumbal, latihan(fisioterapi),

dan penggunaan korset. Dianjurkan untuk tidak mengangkat barang-barang berat untuk

sementara waktu, dan sering olahraga terutama berenang.

5555 5555

5555 5555

+ 2 + 2

+ 2 + 2

Daftar Pustaka :

1. Sadeli HA, Tjahjono B. NyeriPunggungBawah. dalam: NyeriNeuropatik, PatofisioloogidanPenatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.

2. Anderson GBJ. Epidemiological Features of Chronic Low Back Pain. Lancet 1999; 354:581-5.

3. Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw Hill, 1997.