Refleksi Kasus

Nama: An. Dwi FebriyaniJenis Kelamin: perempuanTanggal lahir: 15/2/2002Usia: 10 tahunAlamat: Sekarbolo RT 07/04, Jiwowetan, Wedi, KlatenTanggal masuk: 8/1/2013 jam 11.50

8/1/2013AnamnesisKeluhan utama: demam sejak 5 hari yang lalu

RPS: 4 HSMRS pasien mengeluh demam mulai jam 7 pagi, dengan suhu 39ºC. Jam 11 pasien periksa ke bidan dan diberi paracetamol tetapi demam tidak turun.3 HSMRS pasien masih demam, kemudian periksa ke puskesmas. Suhunya 38,4ºC kemudian diberi syrup paracetamol, syrup untuk menambah nafsu makan, serta puyer antibiotic. Pasien kemudian mencret 1x berair, lendir (-), darah (-), disertai nyeri perut (+), dan demam tidak turun.2 HSMRS pasien periksa ke puskesmas pada pagi hari dan diberi obat diare. Sorenya pasien ke bidan dan diberi paracetamol. Demamnya sempat turun tetapi naik lagi pada malam hari.1 HSMRS pasien periksa ke bidan karena demamnya tidak turun, dan dirujuk ke puskemas. Di puskesmas pasien periksa darah dengan hasil AT 44,000. Pasien di rujuk ke RSST Klaten tetapi anaknya tidak mau.HMRS pasien datang ke IGD jam 12 dengan keluhan demam sejak ± 5 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+) 2 kali sekitar 50cc/kali muntah, nyeri perut ulu hati (+), kembung (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-). BAK (+) lancar terakhir jam 10.00 banyak, BAB (+) lancar, melena (-) makan dan minum berkurang.

RPD: sakit serupa (-), mondok (-), asma (-), alergi (-)

RPK: sakit serupa (-), hipertensi (+) nenek, DM (-), asma (-), alergi (-), penyakit jantung (-), TB (-)

Tetangga banyak yang sakit serupa dan dirawat di RS dengan demam berdarah.

Pedigree

Riwayat Pribadi

ANC: usia ibu waktu hamil 32 tahun (kehamilan ke-2), control rutin di bidan, tidak ada komplikasi saat hamil, demam saat kehamilan (-), hipertensi (-), trauma (-), DM (-), kejang (-)

NC: usia kehamilan waktu melahirkan 9 bulan, lahir di bidan, spontan, langsung menangis, BBL 3kg, PB 49cm

PNC: control rutin di bidan, imunisasi lengkap

Riwayat makan 0-3 bulan: ASI eksklusif4-7 bulan: ASI dan bubur sum7 bulan-2 tahun: ASI, susu, nasi>2 tahun: Makan 2-3x/hari Minum 4 gelas/hari

PerkembanganTengkurap 4 blnDuduk 6 blnMengoceh 4 blnBerdiri 12 blnBerjalan 12 blnBerbicara 14 bln

SosioekonomiIbu berusia 43 tahun, pekerjaan IRTAyah berusia 60 tahun, pekerjaan buruhAnak tinggal dirumah bersama ayah, ibu, kakak, serta keponakan. Rumah permanen dengan dinding tembok dan atap genting. Sumber air berasal dari air sumur. Sumber air minum didapat dari air sumur yang dimasak. WC terdapat di dalam rumah, menggunakan bak mandi yang sering dikuras.

Pemeriksaan FisikStatus gizibaikBB: 35 kgTB: 140cmBB/U: TB/UBMI (BB kg/TB2 m): 17,86 BMI for age: 0<1 (normal)

KU: sedang, CM, tidak anemis

VS:TD: 110/80 mmHgN: 84x/menitRR: 22x/menitT: 38.8ºC

Rumple-Leede test (+)

Leher: lnn tidak teraba

Thorax:Gerakan dada simetris (+), KG (-), retraksi dada (-)Cor: BJ I-II murni? S1 tunggal S2 split tak konstan, bising (-)Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, ST (-/-), rhonki (-/-), wheezing (-/-), efusi pleura (-/-)

Abdomen: Inspeksi: distensi (-)Auskultasi: peristaltic (+) 15x/menitPerkusi: timpanic, hepatosplenomegali (-)Palpasi: supel (+), nyeri tekan ulu hati (+), H/L tidak teraba, ginjal tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat (+), nadi kuat dan reguler, CRT < 2sKepala: CA (-), SI (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)

Resume anamnesis & pemeriksaan fisikDari anamnesis didapatkan: demam 5 hari tidak turun, mual (+), muntah (+) 2 kali sekitar 50cc/kali muntah, nyeri perut ulu hati (+), kembung (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-). BAK (+), BAB (+) lancar, melena (-) makan dan minum berkurang, tetangga banyak yang sakit DB.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: suhu badan 38,8ºC, rumple-leede test (+), nyeri tekan ulu hati (+), hepatomegali (-)

DDxDengue FeverDengue Hemorrhagic Fever

PlanningPengobatan sementara: tirah baring

IVFD 3cc/kgBB/jam 27 tpm Paracetamol 10mg/kgBB 3x350mg (k/p)

Ranitidine 1mg/kgBB/x 35 mg IV/12 jamDiet: makanan yang mudah dicerna, jangan makan-makanan berlemak atau pedas, banyak minum air putih

Pemeriksaan PenunjangDarah rutinJam 12.16WBC 1,3x103/µl (6-17)RBC 4,97x106/µl (3,9-5,9)Hb 12,6 g/dl (11,5-13,5)Hct 39,9% (34-40)PLT 11x103/µl (150-450)Lym 36,6% (19-48)

Jam 19.05WBC 1,3x103/µl (6-17)RBC 4,76x106/µl (3,9-5,9)Hb 12,3 g/dl (11,5-13,5)Hct 38% (34-40)PLT 18x103/µl (150-450)Lym 46,2% (19-48)

Diagnosis KerjaFebris hari ke-V ec Dengue Fever dd Dengue Hemorrhagic Fever

Terapi definitif-Monitor KU/VS/BC/tanda perdarahan-IVFD RL 3cc/kgBB/jam 27 tpm-Diet 3x1 porsiKebutuhan: E: 70kkal/kgBB/hr 2450 kkal/hr P: 2g/kgBB/hr 70g/hari C: 3cc/kgBB/jam 26 tpm-Paracetamol 10mg/kgBB 350mg 3x1 (k/p)-Ranitidine 1mg/kgBB/x 2 x 35mg IV-Cek DR/12 jam

EdukasiShort term:Banyak istirahatBanyak minum air putih & makanLong term:

Sering bersihkan rumah & bak mandi untuk membasmi wabah nyamuk aedes (vector DBD)Menggunakan repellant & obat nyamuk

Follow up9/1/2013S: demam (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK (+), BAB (+)O:KU: sedang, CMTV: N: 100x/menit RR: 24x/menit T: 36,8ºC

Leher: lnn ttbThorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-)Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cor: S1 tunggal, S2 split tak konstan

Abdomen: supel, BU(+)N, NT (-)h/l ttbKepala: CA (-), SI (-)Extremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT < 2s

A: febris hari ke-VI ec DF/DHF

P:-Monitor KU/VS/BC/perdarahan-Diet 3x1 porsiKebutuhan: E: 70kkal/kgBB/hr 2450 kkal/hr P: 2g/kgBB/hr 70g/hari C: 3cc/kgBB/jam 26 tpm-Paracetamol 350mg 3x1 (k/p)-Ranitidine 1mg/kgBB/x 2 x 35mg IV-Cek DR/12 jam-IVFD RL 3cc/kgBB/jam 27 tpm

DRJam 6.42WBC 2,6x103/µl (6-17)RBC 4,86x106/µl (3,9-5,9)Hb 12,5 g/dl (11,5-13,5)Hct 39,2% (34-40)

PLT 7x103/µl (150-450)Lym 56,7% (19-48)

Jam 17.49WBC 2,7x103/µl (6-17)RBC 5,48x106/µl (3,9-5,9)Hb 14,1 g/dl (11,5-13,5)Hct 42,8% (34-40)PLT 11x103/µl (150-450)Lym 44,8% (19-48)

10/1/2013S: demam (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri perut (+), nyeri sendi (-), BAK (+), BAB (+), ma/mi (+), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-)

O: KU: sedang, CMVS: HR: 96x/menit RR: 22x/menit T: 36,4ºC

Leher: lnn ttbThorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-)Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cor: S1 tunggal, S2 split tak konstan

Abdomen: supel, BU(+)N, NT (+) epigastrich/l ttbKepala: CA (-), SI (-)Extremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT < 2s

A: febris hari ke-VII ec DF/DHF

P:-Monitor KU/VS/BC/tanda perdarahan-Diet 3x1 porsiKebutuhan: E: 70kkal/kgBB/hr 2450 kkal/hr P: 2g/kgBB/hr 70g/hari C: 3cc/kgBB/jam 26 tpm-Paracetamol 350mg 3x1 (k/p)

-Ranitidine 1mg/kgBB/x 2 x 35mg-Cek DR/12 jam-IVFD RL 3cc/kgBB/jam 27 tpm

DRJam 7.22WBC 4x103/µl (6-17)RBC 5,38x106/µl (3,9-5,9)Hb 13,9 g/dl (11,5-13,5)Hct 42,9% (34-40)PLT 11x103/µl (150-450)Lym 45,2% (19-48)

Jam 18.07WBC 5,7x103/µl (6-17)RBC 4,99x106/µl (3,9-5,9)Hb 12,8 g/dl (11,5-13,5)Hct 39,8% (34-40)PLT 17x103/µl (150-450)Lym 56,7% (19-48)

11/1/2013S: demam (-), mual (-), muntah (-), gusi berdarah (-), nyeri perut (-), sakit kepala (-), mimisan (-), nyeri sendi (-), BAK (+), BAB (+), makan dan minum (+)O:KU: sedang, CMTV: N: 86x/menit RR: 24x/menit T: 36,5ºCLeher: lnn ttbThorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-)Pulmo: sonor +/+, vesikuler menurun/+, efusi pleura +/-, rhonki -/-, wheezing -/-Cor: S1 tunggal, S2 split tak konstan

Abdomen: supel, BU(+)N, NT (-)h/l ttbKepala: CA (-), SI (-)Extremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT < 2s

A: febris hari ke-VIII ec DF/DHF

P:-Monitor KU/VS/BC/perdarahan-Diet 3x1 porsiKebutuhan: E: 70kkal/kgBB/hr 2450 kkal/hr P: 2g/kgBB/hr 70g/hari C: 3cc/kgBB/jam 26 tpm-Paracetamol 350mg 3x1 (k/p)-Ranitidine 1mg/kgBB/x 2 x 35mg (k/p)-Cek DR/12 jam-IVFD RL 3cc/kgBB/jam 27 tpm

DR Jam 7.34WBC 3,1x103/µl (6-17)RBC 4,48x106/µl (3,9-5,9)Hb 11,4 g/dl (11,5-13,5)Hct 35,7% (34-40)PLT 21x103/µl (150-450)Lym 46,5% (19-48)