Refleksi kasus

Identitas pasien Nama : Tn. G W Umur : 39 tahun Jenis kelamin : laki-laki Status : sudah menikah Alamat : Jl. Anggrek

17 B Mertoyudan , Magelang

Masuk Tanggal : 23 April 2013 pukul 21.30 WIB

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

Keadaan Umum : Sakit SedangKesadaran/GCS : Compos Mentis / 15Tanda Vital :Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 37,20CRespirasi : 25x/menit Kepala & Leher :Konjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Tidak ada pembesaran KGB leher

Thorax :Cor Inspeksi : DbnPalpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS VPerkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV, batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS VAuskultasi : S1>S2

Bunyi jantung I/II reguler takikardi, mur-mur (-), gallop (-)PulmoInspeksi : SimetrisPalpasi : vocal fremitus simetrisPerkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

OBJEKTIF

Abdomen : Inspeksi : cembung Auskultasi: BU (+)Palpasi : supel, Nyeri

tekan (+) pada epigastrium,hipogastrium dekstra, iliaka dekstra, lumbal dekstra. Hepar Lien tidak teraba Mc.Burney sign (-), rovsing sign (-), Murphy sign +

Perkusi : timpaniEkstremitas :Edema -/-Sianosis -/-Akral dinginCapillary refill dbn.

Daftar MasalahDari anamnesisNyeri ulu hatimuntah darah berwarna coklatpusing seperti ditusuk-tusukdemam (+) sejak 1 hari SMRS naik turunsesak (+) saat sakit,dada terasa panasbadan terasa linu BAB (+) , BAK (+) seperti teh.Riwayat GastritisRPO : Sukralfat, Ranitidin, BraxidinMerokok Minum jamu – jamuan (+) Dari Pemeriksaan FisikPalpasi : supel, Nyeri tekan (+) pada epigastrium,hipogastrium dekstra, iliaka dekstra, lumbal dekstra

OBJEKTIFDifferential DiagnosisAbdominal pain : Gastropati OAINSGastritisUlkus GasterKolelitiasisKolesisititisObservasi Febris

Pemeriksaan labJenis Pemeriksaan Hasil

WBC 13,6 103/mm3

RBC 10,5 106/mm3

HB 15,1 g/dl

HCT 47,8 %

PLT 158 103/mm3

PCT 0.125 %

MCV 92 um3

MCH 32,9

MCHC 33,1 g/dl

RDW 14,6 %

MPV 7,9 um3

PDW 12,1 %

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Referensi

Gula darah

puasa

64 mg/dl 70-115

Urea 20 mg/dl 0-50

Creatinin 1,2 mg/dl 0-1,3

SGOT 13 U/l 3-35

SGPT 14 U/l 8-41

Bilirubin

direct

0,31 0-0,25

Bilirubin

total

0,9 0-1,1

Pemeriksaan USG

Kesan : Kolesistitis dengan kolelitasis Diagnosis Kolelitiasis Kolesistitis Ulkus gaster Planning terapi Infus Asering 20 tpm Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr Injeksi Pantotis 2 x 1 Pamol 3 x 1 Ulsafat 3 x II cth Planning monitoring Keluhan Utama, Keadaan Umum Vital Sign Efek Samping obat Cairan Asering

Tanggal

S O A P

24/04/2013

-Nyeri Ulu hati menjalar ke pinggang dan punggung-Sakit kepala-Nyeri perut kanan-BAK warna seperti teh-BAB warna pucat

Keadaan Umum : sakit sedangKesadaran : Compos MentisVital Sign

Tekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 370C

K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, JVP dbnThorax

Cor : Bunyi jantung I/II regulerPulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen Hepar Lien normal

Bising usus (+) 4x/menitNyeri tekan kuadran kanan atas

EkstremitasEdema -/- -/-Capillary Refil < 2 detik

KolelitiasisKolesistitisUlkus gaster

Infus Asering 20 tpmInjeksi Cefotaxime 2 x 1 grInjeksi Pantotis 2 x 1Ulsafat 3 x II cth

Tanggal

S O A P

25/04/2013

-Nyeri perut kanan -Sakit kepala -Sedikit mual-BAK warna seperti teh

Keadaan Umum : Sakit berkurangKesadaran : Compos MentisVital Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,30C



Abdomen Bising usus (+) normalNyeri tekan kuadran kanan atas Hepar Lien normal

EkstremitasEdema -/- -/-



Tanggal

S O A P

27/04/2013

-Nyeri perut kanan berkurang

Keadaan Umum : Sakit berkurangKesadaran : Compos MentisVital Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,30C



Abdomen Bising usus (+) normalNyeri tekan kuadran kanan atas Hepar Lien normal

EkstremitasEdema -/- -/-



Hasil Lab tanggal 28 April 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 8,4 103/mm3

RBC 4,16 106/mm3

HB 13,5 g/dl

HCT 47,8 %

PLT 158 103/mm3

PCT 0.125 %

MCV 92 um3

MCH 32,9

MCHC 33,1 g/dl

RDW 14,6 %

MPV 7,9 um3

PDW 12,1 %

Nyeri tekan pada abdomen

Anatomi hepar

FISIOLOGI

Fungsi primer kandung empedu memekatkan empedu cairan empedu dalam kandung empedu lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati

Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi.

Kolelitiasis gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada dua-duanya

Kolesistitis peradangan saluran empedu

Kedua penyakit di atas dapat terjadi sendiri saja, tetapi sering dijumpai bersamaan karena keduanya saling berkaitan.

KOLELITIASIS DAN KOLESISTITIS

Etiologi gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan

empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.

Faktor Risiko 4Fs” : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama

kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun). Usia lebih dari 40 tahun Hiperlipidemia Pengosongan lambung yang memanjang Nutrisi intravena jangka lama. Dismotilitas kandung empedu

KLASIFIKASI

1. Batu kolesterol

Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol.

2. Batu pigmenBatu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen, komponen utama kalsium bilirubinat

Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan. Umumnya batu terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.

Batu pigmen hitam.

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. terdiri dari derivat polymerized bilirubin.

3. Batu campuran

Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.

Manifestasi klinis Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-

kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah

subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic.

KOMPLIKASI Kolesistitis akut komplikasi penyakit batu empedu

yang paling umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomen

nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan. dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Dapat dijumpai tanda toksemia, ”Murphy sign” (+)

Serum amilase meningkat pankreatitis

komplikasi

1. Kolesistitis akut ○ Perikolesistitis○ Peradangan pankreas (pankreatitis)○ Perforasi

2. Kolesistitis kronis ○ Hidrop kandung empedu○ Empiema kandung empedu○ Fistel kolesistoenterik○ Ileus batu empedu (gallstone ileus)

Patofisiologi Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain

adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.

Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di

dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu.

DIAGNOSIS

KOLELITIASISAnamnesisGejala klinisPemeriksaan fisik Pemeriksaan radiologis

○ Foto polos abdomen, USG, kolesistografi, CT scan, ERCP, MRCP

KOLESISTITISPemeriksaan fisik (Triad: nyeri akut kuadran

kanan atas abdomen, demam, leukositosis berkisar anatara 10.000-15.000 shift to the left pada hitung jenis: bilirubin serum sedikit meningkat (< 85,5 µ mol/L); peningkatan sedang aminotransferase serum (> dari 5 kali lipat)

USG menunjukkan batu (90-95% kasus) dan penebalan pada dinding kandung empedu

OperatifOpen kolesistektomiKolesistektomi laparoskopikKolesistektomi mini laparotomiKolesistotomiERCP

Diet Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu :- Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.-Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi.- Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.- Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi

.

KOLESISTITIS Definisi · Peradangan pada kandung empedu (vesika felea) Patogenesis · Obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu

Manifestasi klinis · Anamnesis : mual, muntah, demam, nyeri di abdomen

kuadran kanan atas dan mid-epigastrium yang berat dan menetap. · Pemeriksaan fisik : nyeri tekan di abdomen kuadrah kanan

atas, tanda Murphy = rasa nyeri di kuadran kanan atas pada saat inspirasi,

palpasi vesika felea bisa +. · Evaluasi laboratorium : jumlah leukosit , bilirubin dan AP +,

amilase + (bahkan tanpa adanya pankreatitis)

ANALISIS KASUS Diagnosis pada pasien ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pasien adalah laki-laki berusia 39 tahun, dalam kasus ini pasien didiagnosa kolelitiasis yang disertai dengan kolesistitis berdasarkan hasil anamnesis, dimana pasien datang dengan keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium.

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.

Pada kasus ini, faktor resiko yang terlihat adalah pengosongan lambung yang memanjang akibat ulkus gaster maupun gastritis yang sudah lama diderita pasien.

Penyebaran nyeri pada punggung kurang lebih 1 minggu disertai mual dan muntah. 2 minggu SMRS pasien muntah darah berwarna cokelat menggumpal sebanyak 1 gelas kecil.

Dengan adanya riwayat gastritis, merokok dan minum jamu-jamuan curiga ke arah Gastropati OAINS, gastritis atau ulkus gaster.

Dari anamnesa mengarah ke kolelitiasis,dengan keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.

Pemeriksaan Fisik Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti

menarik nafas. Pada kasus belum terjadi ikterik

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak

menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi

peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.Pada kasus terjadi peningkatan leukosit

sebanyak 13,6. 103 /mm3. Pada kasus juga terjadi granulositosis yang mengarah ke kolesistitis.

Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin

juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi

serangan akut.

Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan

sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran

saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga

dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem

yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Pada kasus ini

didapatkan kesan kolelitiasis dengan kolesistitis.

Pemeriksaan radiologis Foto polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat

radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica Pada kasus belum dilakukan pemeriksaan radiologi

Pada kasus ini belum dilakukan pemeriksaan radiologi,sehingga belum diketahui jenis batunya.

Pada kasus ini juga tidak diberikan oral litholysis maupun ESWL karena adanya kontraindikasi dari ulkus peptikum.

Pada kasus ini juga tidak dilakukan kolesistektomi laparoskopik karena terdapat kontraindikasi absolut berupa complicated acute cholecystitis yaitu adanya ulkus gaster. Sehingga pada pasien ini perlu diterapi dari ulkus gaster nya terlebih dahulu.

Pengobatan yang diberikan Injeksi Cefotaxime Komposisi : Cefotaxime sodium Indikasi : infeksi saluran cerna, saluran kemih,SSP dll Dosis : dewasa 2-6 gram sehari,maksimal 12 gram /hari Kemasan : vial 500 mg x 2 Injeksi Pantotis Komposisi: Pantoprazole Indikasi: Untuk kondisi yang berhubungan dengan hiperasiditas misalnya tukak

lambung atau duodenum, refluks esofagus, hipersekresi patologis pada pasien yang tidak dapat diberikan terapi oral (pasien tidak sadar atau tidak dapat menelan)

Dosis: 1 vial/hari Perhatian: Penyakit ginjal dan hati. Dapat menyebabkan stenosis pilorik

hipertrofik pada neonatus usia < 2 minggu Efek Samping: Sakit kepala, diare, mual, kembung, gatal. Peningkatan sementara

dan reversibel pada test fungsi hati. Perubahan hematologik seperti artralgia, ederma perifer, leukopenia, trombositopenia, eosinofilia, depresi

Kemasan: Vial 40 mg x 1

3.Ulsafate Kandungan Sukralfat 500 mg/5 ml suspensi atau tablet. Indikasi Gastritis, tukak lambung dan tukak duodenum. Kontra Indikasi Hipersensitivitas Efek Samping Kemungkinan menimbulkan konstipasi, jarang terjadi diare, mual,

mulut kering, dizzines, kemerahan pada kulit.

Perhatian Gagal ginjal kronik Dosis Dewasa: 4xsehari 2 sdu, sewaktu lambung kosong; bila

disertai rasa nyeri hebat dapat diberikan bersama antasida dengan perbedaan waktu pemberian 1/2 jam sebelum atau sesudahnya. Penyembuhan dapat terjadi minggu pertama sampai kedua setelah pemberian, tetapi pengobatan diteruskan selama 4-8 minggu

Terima Kasih

Refleksi kasus

Documents

Transcript of Refleksi kasus