Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 26 TAHUN DENGAN F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Oleh :

Eli Dwy Purbaningrum

G99141031

Penguji :

dr. Maria Rini, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. PJ

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sragen

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

No RM : -

Tanggal MRS : 31 Juli 2014

Tanggal periksa : 28 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA

Pasien dikeluhkan oleh keluarganya sering mengamuk

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis (dari laporan keluarga pasien)

Pasien datang ke rumah sakit tanggal 31 Juli 2014 diantar oleh keluarganya

dari Sragen karena dua hari sebelumnya pasien mengamuk, memukul orang tua,

berbicara sendiri, dan mondar-mandir. Menurut keluarganya, pasien tidak minum

obat secara teratur. Semenjak saat itu pasien menjadi sering kumat dan mengamuk.

Sebelumnya, pasien pernah mondok di Rumah Sakit Jiwa sebanyak tiga

kali dari tahun 2011. Pertama kali dibawa ke RSJD Surakarta tahun 2011 karena

pasien sering mengamuk. Menurut keluarga, pasien menjadi bertingkah aneh

semenjak pulang dari Rote. Pasien merantau kesana karena ingin berdekatan dengan

wanita yang ia sukai, disana pasien bekerja sebagai mekanik di sebuah bengkel.

Keluarga mengatakan bahwa pasien patah hati terhadap wanita tersebut, hingga

pasien menjadi sering mengamuk dan berbicara sendiri tentang ilmu gaib, agama,

dan politik.

Menurut keluarga pasien merupakan anak yang aktif, suka bergaul, dan

memiliki banyak teman. Saat bersekolah pasien sering mendapat ranking di

kelasnya, pasien juga merupakan kesayangan guru-gurunya. Keluarga mengatakan

bahwa dahulu sebelum sakit pasien rajin sholat dan mengaji, bahkan pasien pernah

mengikuti pengajian-pengajian di luar kota seperti Magelang.

Autoanamnesis (28 Agustus 2014)

Pasien mangatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh keluarganya pada

hari Kamis, 31 Juli 2014. Ketika ditanya mengenai identitas, pasien menjawab Tn.

PJ, usia 26 tahun, alamat di Sragen. Pasien mengenakan pakaian biru seragam

rumah sakit, pakaian dan rambut tampak rapi. Pasien tampak sehat, penampilan

tampak sesuai umur. Saat berbicara pasien dapat berbicara dengan volume normal,

intonasi baik, dan artikulasi jelas. Pasien juga dapat menjawab pertanyaan sesuai

dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.

Saat ini, pasien merasa senang karena banyak teman. Ketika ditanya pasien

mengetahui bahwa pasien saat ini sedang berada di RSJD Surakarta. Pasien juga

bisa menjawab hari saat pemeriksaan dan mengenali teman-temannya di bangsal.

Saat ditanya alasan mengapa pasien masuk rumah sakit adalah karena pasien sering

mengamuk dan sebelumnya pernah memukul orang tuanya. Ketika ditanya

mengapa ia melakukan hal tersebut adalah karena pasien merasa sakit hati dengan

wanita yang ia sukai, pasien juga mengatakan sering merasa kesal dengan orang

tuanya. Pasien menyadari jika ia dibawa ke RSJD karena sering tidak minum obat.

Pasien mengaku malu pada atasan dan teman kerjanya jika ia sakit, sehingga pasien

malas untuk minum obat.

Pasien mengaku memiliki kemampuan untuk membaca pikiran orang lain

serta bisa mengetahui apa yang akan dilakukan orang lain. Pasien mengatakan

pikirannya berulang-ulang untuk mandi. Ketika ditanya pasien mengaku mandi 3-4

kali per hari. Pasien juga mengatakan tidak tahan jika ada sesuatu yang kotor

terutama jika warnanya merah dan hitam, seperti botol, tutup botol, atau plastik.

Pasien melambangkan sesuatu yang kotor tersebut sebagai setan. Pasien juga

mengatakan genangan air sebagai sarang setan. Pasien mengaku memiliki

kemampuan untuk membedakan seseorang, apakah orang tersebut setan ataukah

malaikat.

Pasien sebelumnya pernah mendengar suara setan yang tertawa. Pasien

mengatakan suara tersebut adalah suara perempuan. Pasien sebelumnya juga sering

melihat sosok berbaju putih, yang pasien katakan seperti pocong namun jika dari

dekat seperti Mbah Sholikun, guru besarnya ketika di Magelang. Pasien mengaku

sering mencium bau-bau yang tidak dicium orang lain, seperti bau wangi dan

terkadang bau busuk. Bau tersebut sering pasien cium ketika di kamar mandi.

Pasien juga bercerita pernah mencium handuk temannya yang kotor, namun pasien

mengaku bahwa bau handuk tersebut sangat wangi. Pasien mengatakan jika berbau

wangi berarti malaikat dan jika busuk berarti setan.

Ketika menonton televisi pasien mengaku bahwa acara televisi tersebut

seperti mengajak pasien untuk ikut bergabung, seolah-olah orang dalam acara

tersebut berbicara dengannya. Pasien mengatakan sering mengalami sesuatu yang

pernah ia alami sebelumnya, seperti saat menonton berita di televisi pasien

mengaku pernah melihatnya sebelumnya.

Pasien mengatakan memiliki banyak teman di kampungnya serta hubungan

pasien dengan masyarakat sekitar baik. Pasien mengaku merokok sudah cukup

lama, pernah minum alkohol ketika di perantauan namun hanya saat malam

minggu. Pasien mengatakan di rumah tinggal bersama kedua orang tuanya, ia

bercerita bahwa adik perempuannya saat ini di Malaysia bersama suami. Pasien

menjelaskan bahwa saat ini pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa

dibantu. Ketika ditanya hal apa yang akan dilakukan ketika ada kebakaran, pasien

menjawabakan mencari air dan berteriak bahwa ada kebakaran.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+)

2. Riwayat gangguan medis

- Riwayat cidera kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

- Riwayat merokok : (+)

- Riwayat alcohol : (+)

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Kelahiran normal spontan dibantu oleh bidan di rumah.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah di SD, pasien memiliki teman banyak dan bermain seperti

anak-anak lain. Kadang bermain di luar rumah dan kadang bermain di dalam

rumah.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien sering berkumpul dengan teman-temannya. Pasien bersekolah di SMP 4

Sragen. Pasien merupakan siswa berprestasi di sekolahnya. Pasien beraktivitas

biasa setiap harinya.

5. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai mekanik di bengkel, baik saat di perantauan maupun saat

di Sragen.

6. Riwayat pekawinan

Pasien belum menikah.

7. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP.

8. Riwayat agama

Pasien beragama Islam.

9. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.

10. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah orang tuanya di Boyolali bersama kedua orang tua,

kakak, dan kedua adiknya.

11. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis, pasien pernah beberapa kali menjalin hubungan

dengan teman wanitanya.

12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran

Tidak ada

E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : didapatkan riwayat gangguan jiwa di

keluarga

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Penyakit serupa

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (28 Agustus 2014)

A. DESKRIPSI UMUM

- Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai umur, perawatan diri cukup

- Pembicaraan : Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas

- Psikomotor : Normoaktif

- Sikap : Kooperatif terhadap pemeriksa, kontak mata (+) adekuat

B. KESADARAN

- Kuantitatif : Kompos mentis, GCS E4V5M6

- Kualitatif : Berubah

C. ALAM PERASAAN

- Mood : Senang

- Afek : Normoafek

- Keserasiaan : Serasi

- Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

- Halusinasi : (+) auditorik, pasien mengatakan pernah mendengar

suara setan tertawa-tawa.

- Ilusi : tidak ada

- Derealisasi : tidak ada

- Depersonalisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

- Bentuk : Non realistik

- Isi : Waham kebesaran

- Arus : flight of idea

F. KESADARAN DAN KOGNISI

- Orientasi

Orang : baik, pasien mengenali dan dapat menyebutkan nama-

nama orang sekitarnya

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

Waktu :baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan

Situasi : baik, pasien dapat merasakan bahwa situasi disekitarnya

ketika dilakukan pemeriksaan cukup ramai

- Daya Ingat

Jangka segera :baik, pasien mampu menyebutkan kata-kata yang

diucapkan pemeriksa dan mengulangnya secara berurutan.

Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien

makan pada saat sarapan

Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya,

pasien juga dapat menyebutkan nama sekolahnyadahulu.

- Kemampuan abstrak : tidak terganggu, pasien bisa menjawab pertanyaan

pemeriksa mengenai persamaan arti kata.

- Kemampuan visuospatial : tidak terganggu, pasien dapat menggambarkan

sebuah bangun yang diminta pemeriksa

- Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : Baik, pasien dapat mengulangi kata-kata yang

diucapkan pemeriksa secara berurutan. Pasien

juga dapat menjawab pengurangan angka

dengan benar.

Perhatian : Baik, pasien dapat mengulangi kata-kata yang

diucapkan pemeriksa secara berurutan. Pasien

juga langsung menjawab setiap pertanyaan yang

diajukan pemeriksa.

- Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, minumdan mandi

sendiri

G. DAYA NILAI

- Realistis : terganggu

- Sosial : terganggu

H. TILIKAN DIRI : derajat I

I. TARAF DIPERCAYA : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup

B. TANDA VITAL :TD 120/80 mmHg, HR: 80 kali/menit, RR: 18 kali/menit,

T: 370C

C. KEPALA, LEHER, THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS

Didapatkan kelainan pada mata kanan pasien, yaitu mata kanan pasien berwarna

putih sejak umur 5 tahun.

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

A. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6

B. FUNGSI LUHUR : baik

C. FUNGSI KOGNITIF : dalambatas normal

D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

E. FUNGSI MOTORIS :

Kekuatan 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Refleks fisiologis +2 +2 Refleks patologis - -

+2 +2 - -

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dikeluhkan keluarganya karena pasien bingung, sering marah-marah, dan

mengamuk.Pasienmerasakan ada bisikan-bisikan yang tidak berwujud yang

menyuruhnya untuk diam dan pasien menurutinya.Selain itu pasien juga memiliki ilmu

hitam yang bisa mengendalikan hal-hal gaib. Pasien pernah mengalami masalah asmara.

Pasien sudah ketiga kalinya dirawat di RSJD Surakarta.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam

melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan

demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada status mental didapatkan gangguan reality testing ability, gangguan fungsi

mental, dan gangguan fungsi peran sehingga pasien tergolong psikotik.

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data

ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak

serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga

diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.Pada pasien tidak

didapatkan riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA, sehingga diagnosis gangguan

mental (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.

Pada pasien terdapat kriteria skizofrenia (F20)yaitu didapatkan adanya waham

kebesaran yang menetap. Onset pasien sudah lebih dari 1 bulan. Pasien memenuhui

gejala skizofrenia paranoid(F20.0) yaitu didapatkan adanya halusinasi auditorik yang

menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu.

Diagnosis Aksis II

Belum Ada Diagnosa

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna dan neurologis tidak didapatkan kelainan,

namun didapatkan kelainan pada mata kanan pasien

Diagnosis Aksis IV

Berdasarkan alloanamneis, pasien memiliki masalah asmara.

Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat ini: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis

yang memungkinkan:

Axis I : F20.0Skizofrenia Paranoid

Axis II : Belum ada diagnosis

Axis III : Kelainan pada mata

Axis IV : Masalah asmara

Axis V : GAF 60-51

IX. DIAGNOSIS BANDING

F 20.5 Skizofrenia Residual

F 22.0 Gangguan Waham

X. RENCANA PENGOBATAN

A. NONFARMAKOLOGIS

- Psikosuportif dan mencoba mengembalikan fungsi peran sosial pasien

- Psikoedukasi mengenai penyakit pasien

B. FARMAKOLOGIS

- Risperidone 2x2 mg

- THP 2x2 mg

- CPZ 1 x 100 mg

VIII. PROGNOSIS

Good prognosis

No. Keterangan Check List

1 Onset lambat (usia dewasa) V

2 Faktor pencetus jelas V

3 Onset akut X

4 Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik V

5 Premorbid yang baik V

6 Gangguan mood V

7 Mempunyai pasangan X

8 Sistem pendukung yang baik V

9 Gejala positif V

Poor prognosis

No. Keterangan Check List

1 Onset muda X

2 Faktor pencetus tidak jelas X

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek X

5 Perilaku menarik diri, autistic X

6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V

7 Riwayat keluarga skizofrenia X

8 Sistem pendukung yang buruk X

9 Gejala negative X

10 Tanda dan gejala neurologis X

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun V

12 Banyak relaps V

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Adsanam : dubia ad bonam