Pre-eklampsia dan Eklampsia

Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan proteinuria

yang timbul karena kehamilan. Eklampsia merupakan peningkatan lebih berat dan

berbahaya dari pre-eklampsia.dengan tambahan gejala kejang atau koma. Oleh karena itu,

pre-eklampsia dan eklampsia sering disebut sebagai toxemia gravidarum.

Etiologi

Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Oleh kerena

itu, penyakit ini disebut juga “the disease of many theories in obstetrics."

Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan sebagai sebab preeklamsia adalah iskemia

plasenta. Akan tetapi, dengan teori ini tidak dapat diterangkan semua hal yang bertalian

dengan penyakit ini. Terdapat banyak faktor yang menyebabkan terjadinya pre-eklampsia

dan eklampsia.

Patofisiologi

Perubahan pokok pada pre-eeklamsia, yang terjadi adalah vasospasmus pembuluh

darah (arteriola) pada seluruh vaskuler ibu yang secara otomatis menyebabkan kelainan

pada berbagai organ tubuh.

Pada otak terjadi penurunan perfusi dan suplai oksigen ke otak sampai 20%.

Spasme menyebabkan hipertensi serebral, faktor penting terjadinya perdarahan otak dan

kejang / eklampsia, sehingga pada pemeriksaan mikroskopik dapat ditemukan perdarahan

pada korteks serebri.

Pada retina, terjadi spasmus pada arteriola-arteriola, terutama pada discus optius,

sehingga terjadi peningkatan tekanan pada arteriola tersebut yang lama-kelamaan dapat

menimbulkan edema pada discus optikus dan retina sampai terjadinya ablatio retina yang

berakibat timbulnya buta sekonyong-konyong. Hal ini merupakan indikasi untuk

pengakhiran kehamilan dengan segera. Biasanya setelah persalinan berakhir, retina

melekat lagi dalam 2 hari sampai 2 bulan. Gangguan penglihatan secara menetap jarang

ditemukan.

Pada hati, dengan pemeriksaan mikroskopik ditemukan adanya perdarahan dan

nekrosis pada tepi lobulus, disertai trombosis pada pembuluh darah kecil terutama

disekitar vena porta.

Pada biopsi ginjal oleh Altchek dan kawan-kawan (1968), menunjukkan pada pre-

eklamsia kelainan berupa spasmus pembuluh darah ke glumerolus, kerusakan pada epitel-

epitel tubulus, sehingga menyebabkan hipoperfusi (yang menyebabkan terjadinya

penurunan filtrasi natrium dan air) dan terjadinya proteinuria (sindroma nefrotik pada

kehamilan). Arus darah efektif ginjal berkurang sampai 20%, filtrasi glomerulus

berkurang sampai 30%. Pada kasus berat terjadi oligouria, uremia, sampai nekrosis

tubular akut dan nekrosis korteks renalis. Ureum-kreatinin meningkat jauh di atas normal.

Perubahan arus darah di uterus, koriodesidua dan plasenta adalah patofisiologi

yang terpenting pada pre-eklampsia, dan merupakan faktor yang menentukan hasil akhir

kehamilan, yaitu terjadinya :

1. Vasospasmus arteriola spiralis desidua yang menyebabkan iskemia uteroplasenter,

menyebabkan ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran

perfusi darah sirkulasi yang berkurang.

2. Hipoperfusi uterus menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta, yang

mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. Renin juga meningkatkan kepekaan

vaskular terhadap zat-zat vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron) sehingga

terjadi tonus pembuluh darah yang lebih tinggi.

3. Karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan

nutrisi ke janin. Akibatnya bervariasi dari gangguan pertumbuhan janin sampai

hipoksia dan kematian janin.

Frekuensi

Pada primigravida terutama primigravid muda (<25 tahun), frekuensinya lebih tinggi

daripada multigravida. Primitua (>35 tahun), mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops

foetalis (mencapai 50% kasus), diabetes mellitus, ibu yang obesitas juga mamiliki

frekuensi yang tinggi.

Gambaran Klinik

Biasanya tanda-tanda pre-eklampsia timbul dalam urutan: pertambahan berat badan yang

berlebihan, diikuti edema, hipertensi dan akhirnya proteinuria. Pada pemeriksaan berat

badan, apabila terdapat kenaikan 1 kg seminggu yang berulang, hal ini perlu

menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya pre-ekalmpsia. Penyakit ini biasanya

ditemukan pada kehamilan trimester III. Apabila telah terdapat hipertensi sebelum

kehamilan, maka hipertensi ini adalah hipertensi yang menahun.

Diagnosis

Diagnosis pada pre-eklampsia ditegakkan berdasarkan :

1. Peningkatan tekanan darah yang lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg atau

peningkatan tekanan sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg

2. Proteinuria signifikan, 300 mg/24 jam atau > 1 g/ml (1+ atau 2+), diukur pada dua kali

pemeriksaan dengan jarak waktu 6 jam

3. Edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan terdapat kenaikan 1 kg

seminggu yang berulang.

Kriteria diatas umumnya disebut dengan pre-eklampsia ringan (PER).

Kriteria Diagnostik Pre-eklampsia Berat (PEB) :

1. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg.

2. Proteinuria >3g/liter ( (3+ atau 4+) pada tes celup strip.

3. Oliguria, diuresis < 400 ml dalam 24 jam

4. Sakit kepala (frontal) hebat dan gangguan penglihatan (gangguan visus/penglihatan

kabur, diplopia, skotoma, perdarahan retina).

5 .Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen

6. Peningkatan kadar enzim hati atau ikterus.

7. Edema paru atau sianosis.

8. Trombositopenia <100.000/ ml.

9. Pertumbuhan janin yang terhambat.

Penilaian kondisi janin pada pre-eklampsia adalah dengan :

1. Penilaian pertumbuhan janin

Pemantauan pertumbuhan tinggi fundus uteri

Pemeriksan USG

2. Penilaian ancaman gawat janin

Pemantauan gerakan janin

Non stress test dengan CTG

Pemeriksaan surfaktan dalam air ketuban

Impending eclampsia adalah pre-eklampsia berat (PEB) disertai satu atau lebih gejala :

nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, kenaikan tekanan

darah progresif. Ditangani sebagai kasus eklampsia.

Penatalaksanaan

Pengobatan pre-eklamsia yang tepat adalah pengakhiran kehamilan karena tindakan

tersebut menghilangkan sebabnya dan terjadinya eklampsia. Pada janin dengan berat

badan rendah pun kemungkinan hidup pada PEB lebih baik diluar uterus daripada di

dalam uterus. Pada umumntya indikasi untuk pengakhiran kehamilan adalah PER atau

PEB dengan kehamilan aterm (≥38 minggu), PEB dengan komplikasi, dan eklampsia.

Prinsip penatalaksanaan pre-eklampsia :

1. Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah

2. Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia

3. Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin

terhambat, hipoksia sampai kematian janin)

4. Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah

matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika

persalinan ditunda lebih lama.

Penatalaksanaan pre-eklampsia ringan :

1. Istirahat dengan berbaring pada sisi tubuh menyebabkan aliran darah ke plasenta

meningkat, aliran darah ke ginjal lebih banyak, tekanan vena pada tungkai menurun

dan resobsi cairan di tungkai bertambah.

2. Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur.

3. Sebaiknya dianjurkan diet rendah garam.

4. Pemberian antihipertensi dan diuretik umumnya tidak dianjurkan, karena tidak

menghentikan proses dan memeperbaiki prognosis janin. Juga akan menutupi tanda

dan gejala PEB.

5. Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi :

metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari,

atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30

mg/hari).

6. Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu

rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau

pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan juga obat

antihipertensi.

7. Dapat juga diberikan asetosal 1 x 80 mg perhari.

8. Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan

ekstraksi untuk mempercepat kala II.

Penatalaksanaan pre-eklampsia berat:

Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.

a. Aktif berarti kehamilan diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal.

b. Konservatif berarti kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal.

Prinsipnya adalah tetap pemantauan janin dengan klinis ibu, USG, kardiotokografi.

1. Penanganan aktif.

Penderita ditangani aktif bila ada satu atau lebih kriteria ini :

- ada tanda-tanda impending eklampsia

- ada HELLP syndrome

- ada kegagalan penanganan konservatif

- ada tanda-tanda gawat janin atau IUGR

- usia kehamilan ≥38 minggu.

a. Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di daerah kamar

bersalin. Tidak harus ruangan gelap.

b. Berikan oksigen 4-6 liter/ menit. Dan berikan sedative kuat untuk mencegah terjadinya

kejang-kejang (diazepam 0,2-0,4 mg/kgBB, maks 40 mg/hari)

c. Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam infus dextrose 5%

sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara pemberian MgSO4 : dosis awal 2 gram intravena

diberikan dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per

jam drip infus (80 ml/jam atau 15-20 tetes/menit).

Syarat pemberian MgSO4 : - frekuensi napas lebih dari 16 kali permenit - tidak ada

tanda-tanda gawat napas - diuresis lebih dari 100 ml dalam 4 jam sebelumnya - refleks

patella positif.

MgSO4 dihentikan bila : - ada tanda-tanda intoksikasi - atau setelah 24 jam pasca

persalinan - atau bila baru 6 jam pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata.

Siapkan antidotum MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl 0.9%,

diberikan intravena dalam 3 menit).

d. Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau

tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg. Obat yang dipakai umumnya nifedipin

dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2 jam belum turun dapat diberi tambahan

10 mg lagi.

e. Terminasi kehamilan : bila penderita belum in partu, dilakukan induksi persalinan

dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter Folley, atau prostaglandin E2. Sectio cesarea

dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi partus

pervaginam. Pada persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum

atau cunam.

f. Apabila terdapat oligouria, sebaiknya penderita diberikan glukosa 20% i.v.

g. Pada kala II, dapat terjadi bahaya perdarahan otak, sehingga hendaknya persalinan

diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vakum dengan memberikan narkose umum.

h. Ergometrin tidak boleh diberikan karena dapat menyebabkan vasokonstriksi yang

dapat meningkatkan tekanan darah. Boleh diberikan kecuali ada HPP karena atonia

uteri.

i. Pemberian obat penenang diteruskan sampai 48 jam post partum, karena ada

kemungkinan setelah persalinan berkhir, tekanan drah naik dan eklamsia timbul.

Selanjutnya obat tersebiut dikurangi bertahan dalam 3-4 hari.

2. Penanganan konservatif

Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia

dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan konservatif.

a. Medisinal : sama dengan pada penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah

mencapai tanda-tanda pre-eklampsia ringan, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila

sesudah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan

pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi.

b .Beri oksigen 4-6 liter/menit.

c. Obstetrik : pemantauan ketat keadaan ibu dan janin. Bila ada indikasi, langsung

terminasi.

Penatalaksanaan eklampsia

Pada eklampsia, dapat terjadi kejang-kejang tonik-klonik dan selama serangan,

tekanan darah meninggi, nadi cepat, suhu meningkat sampai 40 ºC, Sebagai akibat daro

serangan dapat terjadi komplikasi seperti : (1) lidah tergigit, perlukaan dan fraktura; (2)

gangguan pernafasan; (3) solusio plasenta dan (4) perdarahan otak.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala pre-eklampsia disertai kejang

(kejang-kejang dipastikan bukan timbul akibat kelainan neurologik lain) dan atau koma.

Komplikasi yang dapat tejadi pada eklamsia adalah :

1. Solutio plasenta

2. Hipofibrinogenemia

3. Hemolisis (terjadi ikterus)

4. Perdarahan otak (penyebab utama kematian maternal)

5. Kelainan mata (kehilangan penglihatan untuk sementara)

6. Edema paru (karena decomp cordis)

7. Nekrosis hari

8. Sindoma HELLP

9. Kelainan ginjal (anuria sampai renal failure)

10. Komplikasi lain seperti lidah tergigit, fraktura karena jatuh saat serangan,

pneumonia aspirasi, dan DIC.

11. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intrauterine.

Tujuan pengobatan adalah menghentikan / mencegah kejang, mempertahankan

fungsi organ vital, koreksi hipoksia / asidosis, kendalikan tekanan darah sampai batas

aman, pengakhiran kehamilan, serta mencegah / mengatasi penyulit, khususnya krisis

hipertensi, sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin.

a. Sikap obstetrik : mengakhiri kehamilan dengan trauma seminimal mungkin untuk ibu.

b. Pengobatan medisinal : sama seperti pada pre-eklampsia berat. Dosis MgSO4 dapat

ditambah 2 g intravena bila timbul kejang lagi, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit

setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan ini hanya diberikan satu kali saja.

c. Jika masih kejang, diberikan amobarbital 3-5 mg/kgBB intravena perlahan-lahan.

d. Beri oksigen dalam kanul 4-6 liter / menit

e. Perawatan pada serangan kejang : dirawat di kamar isolasi dengan penerangan cukup,

masukkan sudip lidah ke dalam mulut penderita, daerah orofaring dihisap. Fiksasi

badan pada tempat tidur secukupnya.

Sikap dasar pada eklampsia

- Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan

dan keadaan janin. Pertimbangannya adalah keselamatan ibu.

- Kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi hemodinamika dan metabolisme ibu,

paling lama 4-8 jam sejak diagnosis ditegakkan. Yang penting adalah koreksi asidosis

dan tekanan darah.

Cara terminasi juga dengan prinsip trauma ibu seminimal mungkin.

- Bayi dirawat dalam unit perawatan intensif neonatus (NICU).

- Pada kasus pre-eklampsia / eklampsia, jika diputuskan untuk sectio cesarea, sebaiknya

dipakai anesthesia umum. Karena kalau menggunakan anestesia spinal, akan terjadi

vasodilatasi perifer yang luas, menyebabkan tekanan darah turun.

- Hati-hati mengguyur cairan (untuk mempertahankan tekanan darah) bisa terjadi edema

paru, risiko tinggi untuk kematian ibu.

- Pasca persalinan : maintenance kalori 1500 kkal / 24 jam, bila perlu dengan selang

nasogastrik atau parenteral, karena pasien belum tentu dapat makan dengan baik.

MgSO4 dipertahankan sampai 24 jam postpartum, atau sampai tekanan darah

terkendali.

Daftar Pustaka

1. Wiknjosastro H. Pre-eklampsia dan Eklampsia. Editor Wiknjosastro H, Saifuddin

AB, Rachimhadhi T, dalam Ilmu Kebidanan edisi ketiga, cetakan kelima,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999. 281-300

2. Mansjoer A, Preeklampsia/Eklampsia. Editor Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R,

Wardhani WI, Setiowulan W, dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid

pertama, Media Auesculapius FKUI, Jakarta, 2001. 270-271

3. http://www.google.com/FKUI/eklampsia.html.