Penanganan Awal pada PEB dan Eklamsia

Definisi Hipertensi dalam Kehamilan

Definisi Hipertensi dalam Kehamilan

Non-Severe vs Severe

Insidens dan Faktor Risiko• Preeklamsia Wanita muda dan nullipara (3-10%)• Wanita tua hipertensi kronik dengan superimposed

preeklamsia• Faktor risiko lain:• Obesitas (<20 : 4,3%; >35 : 13,5%)• Multifetal gestation (13% : 5%)

Pathogenesis

Patofisiologi• Sistem Kardiovaskular• Peningkatan afterload• Ekstravasasi cairan terutama di paru• Peningkatan atau penurunan preload

• Volume darah• Rata-rata volume darah wanita hamil vs non-hamil: 5000 : 3500• Preeklamsia tergantung dari beratnya• Gestational hypertension volume darah normal• Eklamsia hemokonsentrasi

Patofisiologi• Trombositopenia• Hemolisis dapat dihitung secara semikuantitatif dengan

menggunakan LDH disebabkan microangiopathic hemolysis (platelet adherence dan deposit fibrin)

• HELLP syndorme: Trombositopenia + hemolysis + peningkatan serum transaminase

• Koagulasi biasanya ringan (peningkatan konsumsi faktor VIII, penurunan protein regulator)

• Ginjal• Hati• Neurovaskular• Perufusi ureteroplacental fetal growth restriction

Tatalaksana Preeklampsia • ~usia gestasi & beratnya penyakit• Terapi definitif: pelahiran bayi• Tujuan utama: keselamatan ibu & pelahiran neonatus sehat• Preeklampsia ringan diinduksi >37 minggu. Sebelum waktu

tersebut, diterapi kortikosteroid maturitas paru• Preeklampsia berat induksi persalinan setelah 34 minggu• Pada kasus emergensi, kontrol tekanan darah dan kejang

menjadi prioritas

Terapi Prehospital• Untuk pasien suspek preeklampsia• Oksigen melalui face mask• Akses intravena• Pemantauan jantung• Transport pasien pada posisi dekubitus lateral kiri• Seizure precautions

Tatalaksana Preeklampsia Ringan• Bedrest bukti sedikit,risiko tromboembolism• >37 minggulahirkan bayi, risiko solusio plasenta dan

bertambah beratnya penyakitinduksi persalinan apapun status serviks/SC sesuai kriteria obstetrik standar

• Uji antepartumnonstress test (NST) dan biophysical profile (BPP) saat diagnosis dan 2x/minggu sampai persalinan

• Disarankan pelahiran: UG >=34 minggu & ketuban pecah, uji fetus abnormal, in partu, restriksi pertumbuhan janin

Tatalaksana Preeklampsia Berat• >34 minggupelahiran• Metode persalinan bergantung beratnya penyakit dan

kemungkinan berhasilnya induksi sebisa mungkin pervaginam, kecuali ada indikasi SC rutin obstetrik

• pelahiran bila: status janin nonreassuring, ketuban pecah, in partu, distress maternal, >=32 minggu & telah diterapi steroid

• Hati-hati bila terdapat sakit kepala berat, gangguan penglihatan, nyeri perut kanan atas

Expectant Management of Severe Preeclampsia• PEB+<34 minggu+ibu stabil+janin ressuringexpectant management• Delivery is always appropriate for the mother• Sebelum expectant managementevaluasi 24 jamfetus tak

mengalami restriksi pertumbuhan/distress, urine output ibu baik, hasil pemeriksaan laboratorium baik (kecuali sedikit naiknya uji fungsi hati sebanyak kurang dari 2 kali nilai normal), hipertensi terkontrol

• Pemantauan fetusdaily nonstress testing & USG u/memantau oligohidramnion, pengurangan gerak janin, pertumbuhan janin cukup setiap 2 minggu, protein kuantitatif 24 jam dapat diukur ulang, kortikosteroid diberi sebelum 34 minggu

• Daily blood test: LFT, CBC, uric acid, LDH, pemantauan gejala gangguan penglihatan, sakit kepala, nyeri epigastrik, pengurangan gerak janin

• Terapi Profilaktif dgn MgSO4 pd semua pasien PEB

Kriteria PelahiranBagi wanita PEB yang telah menjalani exectant management tetapi:• Nonreassuring fetal heart status• TD tak terkontrol• Oligohidramnion, dengan AFI <5 cm• Pertumbuhan janin terhambat berat degan BB estimasi <5%• Oliguria (<500 mL/24 jam)• Kreatinin <1,5 mg/dL• Edema pulmonal• Sesak napas/nyeri dada dgn SaO2<94% dengan udara kamar• Nyeri kepala persisten dan berat• Nyeri kuadran atas kanan• Timbulnya sindrom HELLP

Terapi Eklampsia• Emergensi, mengancam nyawa• Definitif: pelahiran bayi• Edukasi penyakit & kehamilan selanjutnya• Konsultasi dan/transfer• Terapi suportif kejang eklamptik:• Dukungan airway, oksigenasi adekuat• Pemantauan ketat (invasif jika diperlukan)• IV line (large-bore cath)• Terapi antikejang• Kontrol kardiak, tekanan darah• Posisikan left lateral decubitus (menurunkan aspirasi dan

meningkatkan aliran darah uterus)• Terapi cairanpenting!isotonis untuk menggantikan keluaran urin

+ 700 mL/hari IWL

Tatalaksana Eklampsia• Terapi farmakologis:

• Terapi & pencegahan eklampsia: MgSO4, fenitoin & diazepam/lorazepam bila inefektif/ada kontraindikasi MgSO4 (peny MG)

• Untuk Ht (target TD 140-160/90-110): hydralazine / labetalol, nifedipine• Diuretik (edema pulmonal)• Bila masih kejangMgSO4 tambahansodium amobarbital/lorazepam /diazepam

• Pemantauan Ibu• Status neurologis peningkatan TIK/perdarahan• Asupan cairan & keluaran urin, RR, oksigenasi

• Pemantauan Janin• HR, kontraksi rahim• Bradikardia janin umumya dalam 5 menit setelah kejang, selama 30 detik-9 menit.

Pada fase pemulihan, dapat terjadi hilangnya variabilitas jangka pendek dan panjang , serta adanya deselerasi porminen.

• Pelahiran janin setelah pasien distabilkan• Terapi Surgikal SC untuk indikasi obstetrik/kondisi ibu yang memburuk,

biasanya pada ibu dengan serviks tak matang dan usia gestasi <=30 minggu

Terapi Kejang & Profilaksis MgSO4

• ABC• Kejang aktifMgSO4 IV • Loading 4 g dalam 5-10 menit• Maintenance 1 g/jam dalam 24 jam setelah kejang terakhir• Kejang rekuren tambahan bolus 2 g/peningkatan kecepatan infus 1,5-2 g per

jam• Beberapa memberi MgSO4 jika LFT dan Pt abnormal ringan walau TD

stabil/pada pasien hipertensi gestasional• Hydralazine IV bolus 5-10 mg• Labetalol 20-40 mg q15 menit prn• Sodium amobarbital 250 mg IV selama 3-5 menit• Lorazepam 4 mg IV selama 2-5 menit (dapat diulang dalam 5-15 menit sampai

maksimal 8 mg dalam 12 jam)• Diazepam 5-10 mg IV lambat (dapat diulang setiap 15 menit sampai 30 mcg)

Terapi Akut Hipertensi Berat• TD>160/110beri antihipertensi u/menguragi komplikasi

serebroaskuliar dan kardiak & mempertahankan aliran darah uteroplasental (sekitar 140/90)

• Tidak mengubah progresi preeklampsia• Kontrol TD yang sedikit naik tak memperbaiki

morbiditas/mortalitas perinatal, malah mengurangi berat lahir bayi• Hydralazine• Labetalol• Sodium nitroprusida

Hydralazine• Vasodilator arteriol perifer direk • Onset kerja lambat (10-20 menit), efek puncak 20 menit setelah

pemberian. • Diberikan bolus IV 5-10 mg, bergantung berat hipertensi, diberi

@20 menit sampai dosis maksimal 30 mg• ES: sakit kepala, mual, muntah, hipotensi maternalnonreassuring

fetal heart rate• pada metaanalisis, Magee et al berhubungan dengan worse

maternal dan perinatal outcomes & lebih banyak ES maternal dibandingkan dgn labetalol & nifedipin

Labetalol• alpha-blocker selektif & beta-blocker nonselektifvasodilatasi,

penurunan resistensi vaskular sistemik• Dosis 20 mg IV, dosis ulangan 40,80, 80, dan 80 mg @ 10

menit sampai dosis maksimal 300 mg. • Penurunan TD cepat dalam 5 menit • Efek: mengurangi ritme supraventrikular & mlambatkan

denyut jantung, mengurangi konsumsi O2 miokardium, tak mengubah afterload

• ES: dizziness, mual, sakit kepala• Setelah dicapai kontrol dengan IV, bisa titrasi oral

u/maintenance

Nifedipine• Penyekat kanal kalsium, beraksi pada otot polos arteriol

menginduksi vasodilatasi• Digunakan untuk terapi hipertensi dalam kehamilan• Dosis 10 mg @15-30 menit, maksimal 3 dosis. • ES: takikardia, palpitasi, sakit kepala• Penggunaan bersama MgSO4 dihindari• Digunakan postpartum pada pasien preeklampsia untuk

kontrol TD

Sodium Nitroprussida• Digunakan bila terapi lain gagal pada hipertensi emergensi

berat• Mengakibatkan pelepasan NOvasodilatasi signifikanpreload

& afterload berkurang• Onnset kerja cepat, dapat mengaikibatkan hipertensi rebound

berat• Bisa terjadi keracunan sianida pada fetusdipakai

postpartum/sesaat sebelum lahir

Terapi Cairan• Guideline bdk konsensus & studi retrospektif• Diuretik dihindari walau ada edema karena volume

intravaskular berkurang dan resistensi vaskular perifer tinggi• Resusitasi volume agresif dpt mengakibatkan edema pulmonal,

penyebab morbiditas& mortalitas maternal, terjadi sering 48-72 jam postpartum karena mobilisasi cairan ekstravaskular

• Jadirestriksi cairan sampai diuresis postpartum• Kasus kritispemantauan CVP/PAP, normal pada wanita tanpa

penyakit jantung yakni 5 mmHgcukup maintenance saja, terbatas 1 cc/kg/jam / 80 mL/jam

• Balance cairan diperhatikan terutama postpartum, banyak oliguria 6 jam setelah persalinanperlu antisipasi dan tak dikoreksi berlebihan.

Terapi Postpartum• Preeklamsia reda setelah persalinan, tetapi pasien dapat masih

mengalami peningkatan TD postpartum• 1/3 kejang terjadi postpartum, kebanyakan dalam 24 jam

setelah persalinan, hampir semua dalam 48 jamprofilaksis MgSO4 diteruskan sampai 24 jam postpartum

• Pada pasien trombositopenia persisten, digunakan deksametason 10 mg IV q6-12 jam, sebanyak 2 dosis diikuti dengan 5 mg IV q6-12 jam sebanyak 2 dosis

• Peningkatan TD diobati dgn nifedipine/labetalol postpartum, nilai ulang TD paling lambat 1 minggu postpartum. Kecuali tdpt Ht kronis, TD normal dalam 12 minggu postpartum pd preeklampsia

• Eklamsia umum setelah persalinan, pernah terjadi sampai 6 minggu postpartumedukasi

Pencegahan & Prediksi Preeklampsia

• Aspirin: SR 14 trial, dosis rendah 60-150 mg/hari mengurangi risiko preeklampsia dan kematian perinatal pada wanita dengan faktor risiko preeklampsia (biasa dimulai pada UG 12-14 minggu) walau tak mengubah signifikan berat lahir/risiko solusio

• Heparin: penggunaan LMWH profilaksis pada wanita dgn trombofilia tak menurnkan insidensi preeklampsia

• Suplemen kalsium, vitamin C & E pada populasi risiko rendah tak menurunkan insiddensi preeklampsia, eklampsia, hHt gestasional/outcome maternal & bayi lain.

• Uji skrining preeklampsia penting dilakukan u/menurunkan mortalitas perinnatal & maternal

Daftar Pustaka

• Lim KH, ed. Preeclampsia. Dalam Medscape Reference. 2011. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/artile/1476919-overview

• Ross MG, ed. Eclampsia. Dalam Medscape Reference. 2011. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/artile/253960-overview

• Cunningham, et al. Williams Obstetrics, 23rd ed. New York: McGraw-Hill. 2010