PENDAHULUAN

Jantung tidak pernah beristirahat selam lebih dari sepersekian detik sekaligus. Selama hidup, jantung berkontraksi lebih dari 4 milyar kali. Untuk menyokong keadaan aktif ini, arteri koronaria mensuplai lebih dari 10 juta liter darah ke miokardium dan lebih dari 200 juta liter ke sirkulasi sistemik. Curah jantung dapat bervariasi menurut keadaan-keadaan fisiologis dari 3-30 liter per menit dan aliran darah regional bervariasi samapi 200%. Dalam keadaan normal rentang yang lebar ini terjadi tanpa kehilangan efisiensi. Pemeriksaan fisik jantung meliputi : 11. Inspeksi2. Pemeriksaan nadi3. Pengukuran tekanan darah4. Pemeriksaan denyut arteri5. Pemeriksaan denyut vena jugularis6. Perkusi7. Palpasi8. AuskultasiPasien harus berbaring telentang, dengan pemeriksa berdiri di sisi kanan tempat tidur. Bagian kepala tempat tidur dapat sedikit ditinggikan jika pasien merasa lebih nyaman dengan posisi ini. 1,2

1. INSPEKSIa. Evaluasi Penampilan UmumInspeksi penampilan umum pasien sering memberikan petunjuk berharga untuk diagnosis penyakit jantung. Apakah pasien berada dalam keadaan distress akut? Seperti apa pernapasan pasien? Apakah ia bernapas dengan susah payah? Apakah memakai otot pernapasan tambahan? 1,2b. Inspeksi KulitKulit dapat mengungkapkan banyak perubahan yang berkaitan dengan penyakit jantung. Apakah ada sianosis? Jika ia apakah sentral atau perifer? Suhu dapat mencerminkan penyakit jantung, anemia berat, beri-beri, dan tirotoksikosis cenderung membuat kulit lebih hangat; klaudikalsio intermiten berkaitan dengan rasa dingin pada ekstremitas inferior jika dibandingkan dengan ekstremitas superior. Apakah ada xantomata? Xantomata tendo adalah massa agak kekuningan sekeras batu yang biasanya ditemukan melekat pada tendo ekstensor jari tangan adalah patognomonik untuk hiperkolesterolemia familial. Tendo Achilles dan tendo plantar telapak kaki juga merupakan lokasi umum untuk xantomata tendo. Apakah ada ruam kulit? Adanya eritema marginatum (eritema dengan kemerahan berbentuk cakram dengan tepi yang menonjol) pada pasien demam mengarah kepada demam rematik akut. 1,2,4

Gambar 1. Xantomata tendoc. Inspeksi KukuSering kali splinter hemorrhage dapat terlihat sebagai garis kecil coklat kemerahan di dasar kuku. Perdarahan ini berjalan dari tepi proximal dan secara klasik dikaitkan dengan endokarditis bacterial subakut. Tetapi penemuan ini tidak spesifik karena ditemukan pula banyak keadaan lain, bahkan termasuk trauma setempat pada kuku. 1,2,4

Gambar 2. Splinter hemorrhaged. Inspeksi WajahKelainan jantung dapat pula dikaitkan dengan kelainan pada wajah dan kepala. Stenosis aorta supravalvular, suatu kelainan kongenital, dijumpai bersamaan dengan mata yang terletak berjauhan, strabismus, telinga letak rendah, hidung yang menengadah dan hypoplasia mandibula. Wajah bulat seperti bulan dan mata yang terletak berjauhan mengarah kepada stenosis pulmonal. Wajah tanpa ekspresi dengan kelopak mata bengkak dan hilangnya sepertiga luar alis dijumpai pada hipotiroidisme. Individu-individu ini mungkin menderita kardiomiopati. Lipatan daun telinga atau tanda lichtstein, adalah lipatan melintang, seringkali bilateral, sering dijumpai pada pasien diatas usia 50 tahun dengan penyakit arteri koronaria. 1,3

Gambar 3. Ear lobe creasee. Inspeksi MataAdanya plak kekuningan pada kelopak mata, yang disebut xantelasma, harus memungkinkan kecurigaan akan hiperlipoproteinemia meskipun lesi ini kurang bersifat spesifik ketimbang xantoma. Pemeriksaan mata dapat memperlihatkan arkus senilis. Arkus yang dijumpai pada pasien dibawah 40 tahun harus membangkitkan kecurigaan terhadap hiperkolesterolemia. Kekeruhan kornea mungkin dijumpai pada sarkoidosis yang mungkin menjadi penyebab cor pulmonale atau gangguan miokard. Pindahnya lensa mata sering dijumpai pada pasien dengan sindrom marfan, suatu penyebab penting regurgitasi aorta. Perdarahan konjungitva lazim dijumpai pada endokarditis infektif. Hipertelorisme atau mata yang berjarak lebar, berkaitan dengan penyakit jantung kongenital, terutama stenosis pulmonal dan stenosis aorta supravalvular. Pemeriksaan retina dapat memberikan informasi yang berguna mengenai diabetes, hipertensi dan aterosklerosis. 1,2,5f. Inspeksi MulutMintalah pasien untuk membuka mulutnya lebar-lebar kemudian inspeksi palatumnya, apakah ada palatumnya melengkung tinggi? Palatum yang melengkung tinggi mungkin berkaitan dengan gangguan jatung kongenital seperti prolapse katup mitral. Apakah ada petekie pada palatum yang biasanya sering dijumpai pada endokarditis bacterial. 1,4g. Inspeksi LeherPemeriksaan leher dapat memperlihatkan webbing yang sering dijumpai pada orang dengan sindrom turner, yang mungkin mengalami koartasio aorta atau pada sindrom noonan. Stenosis pulmonal merupakan kelainan jantung yang menyertai keadaan ini. 1,3,5h. Inspeksi Konfigurasi DadaInspeksi dada sering kali mengungkapkan informasi mengenai jantung. Karena dada dan jantung berkembang hampir pada saat yang bersamaan selama embryogenesis, tidak mengherankan bahwa segala sesuatu yang mengganggu perkembangan dada dapat mengganggu perkembangan jantung pula. Pectus excavatum atau dada cekung ke dalam, dijumpai pada sindrom marfan dan pada prolapse katup mitral. Pectus Carinatum atau dada burung juga berkaitan dengan sindrom marfan. Liat juga apakah ada gerakan jantung yang dapat dilihat.Untuk melihat ictus cordis, pemeriksa jongkok disebelah kiri pasien, sehingga mata setinggi dinding thoraks. Kadang dilihat juga pulsasi di bagian lain daerah jantung. Pulsasi yang kuat di seluruh precordium, sternum, arteri carotis ditemukan pada insufisiensi aorta. Pada gagal jantung kanan, terlihat pulsasi dari sternum, parasternal kiri, dan epigastrium (penyebab lain: pulsasi anuerisma aorta abdominalis, hipertiroid). Pada anak dengan kelianan jantung bawaan atau yang didapat daerah precordium menonjol kedepan disebut voussure cardiaque. 1,2,4

i. Inspeksi EkstremitasSebagian kelainan kongenital jantung berkaitan dengan kelainan ekstremitas. Pasien dengan defek septum atrium mungkin mempunyai falang ekstra, jari tangan ekstra atau jari kaki ekstra. Jari tangan yang panjang dan kurus mengarah kepada sindrom marfan dan kemungkinan regurgitasi aorta. 1,2,4

2. PEMERIKSAAN NADIPengisian nadi tergantung dari jumlah darah. Pulsus magnus atau nadi yang besar biasanya pada demam tinggi. Pulsus parvus atau nadi yang kecil dijumpai pada perdarahan, dehidrasi dan stenosis aorta. Pulsus alternan atau denyut kuat dan lemah bergantian terjadi akibat kerusakan otot jantung. Pulsus paradoks yaitu saat inspirasi lemah atau hilang, saat ekspirasi muncul kembali ditemukan pada efusi pericardium dan pericarditis konstriktiva. 1,3

3. PENGUKURAN TEKANAN DARAHSecara umum tekanan darah dapat diukur dengan cara langsung dengan menggunakan kateter intra arterial atau secara tidak langsung dengan menggunakan sfigmomanometer.a. Menyingkirkan Kemungkinan Hipotensi OrtostatikPasien diminta duduk sementara tekanan manset ditinggikan. Kemudian tekanan darah diukur kembali untuk melihat adanya penurunan yang berkaitan dengan posisi duduk. Penurunan tekanan darah sistolik sebesar 15 mmHg atau lebih merupakan tanda hipotensi ortostatik atau postural. Pada kebanyakan pasien juga terjadi peningkatan denyut jantung ketika pasiennya duduk. 1,3b. Menyingkirkan Kemungkinan Stenosis Aorta SupraklavikularJika hipertensi ditemukan di lengan kanan, lakukan pemeriksaan berikut : pasang manset pada lengan kiri dan tentukan secara auskultasi. Pada stenosis aorta supraklavikular, terdaat perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. 1,4c. Menyingkirkan Kemungkinan Koartasio AortaJika tekanan darah meningkat di kedua lengan, lakukan pemeriksaan tekanan darah ekstremitas. Pasien diminta berbaring sementara manset paha dipasang pada pertengahan paha. Stetoskop diletakan diatas arteri di fossa popliteal. Dapat digunakan manset biasa pada tepi bawah malleolus, sementara stetoskop diletakan diatas arteri tibialis posterior atau dorsalis pedis. Tekanan darah sistolik ditungkai yang lebih rendah menunjukan adanya koartasio aorta. 1,3,5d. Meningkirkan Kemungkinan Temponade JantungBila tekanan darah arteri rendah dan denyut nadi cepat dan lemah, perlu untuk menyingkirkan kemungkinan temponade jantung. Tanda klinis yang bermakna berupa denyut paradoks berupa penurunan tekanan darah sistolik (kira-kira 5 mmHg) selama inspirasi lebih besar. Caranya adalah minta pasien bernapas senormal mungkin. Pompa manset tekanan darah sampai tidak terdengar bunyi. Secara berangsur-angsur kurangi tekanan manset sampai bunyi terdengar pada waktu ekspirasi, catat tekanannya. Lanjutkan mengurangi tekanan sampai terdengar selama inspirasi, catat tekananya. Jika perbedaan di kedua tekanan ini melebihi 10 mmHg, dikatakan pulsus paradosk bermakna, yang mungkin disebabkan oleh temponade jantung, yang timbul bila ada peningkatan tekanan intraperikardial yang mengganggu pengisian diastolic yang normal. Pulsus paradoks yang berlebihan tidak spesifik karena dapat dijumpai pada efusi pericardial yang besar, pericarditis konstriktif, dan keadaan yang berkaitan dengan peningkatan usaha ventilasi seperti asma dan emfisema. 1,3,5 4. DENYUT ARTERIa. Penentuan Kecepatan Denyut JantungKecepatan denyut jantung secara rutin ditentukan berdasarakan palpasi denyut radial. Pemeriksa harus berdiri di depan pasien dan memegang kedua arteri radialis. Jari kedua, ketiga dan keempat harus di letakkan di atas arteri radialis. Pemeriksa harus menghitung denyut selama 30 detik dan mengalikan jumlah denyut dengan angka 2 untuk memperoleh jumlah denyut per menit. Metode ini tepat untuk kebanyakan irama teratur. Jika pasien mempunyai irama yang tidak teratur, seperti pada fibrilasi atrium, mungkin ada pulsus defisit. Pada fibrilasi atrium, banyak impuls membombardir nodus atrioventrikular dan ventrikel. Karena lamanya periode pengisian diastolic berbeda-beda, sebagian kontraksi mungkin sangat lemah dan tidak dapat menimbulkan gelombang denyut yang memadai meskipun terjadi kontraksi ventrikel. Dengan demikian terjadi pulsus defisit, yaitu perbedaan antara denyut apikal (prekordial) dengan denyut radial. Sewaktu mempalpasi denyut arteri radialis, periksalah dengan cermat iramnya. Makin lambat kecepatannya, Anda harus mempalpasinya lebih lama. Jika iramanya tidak teratur, apakah ada pola dalam ketidakteraturannya itu? Irama jantung dapat di bagi menjadi teratur, tidak teratur secara teratur, atau tidak teratur secara tidak teratur. Irama tidak teratur secara teratur adalah denyut yang tidak teratur dalam pola tertentu. Denyut tidak teratur secara tidak teratur tidak mempunyai pola. 1,2,3Elektrokardiogram sebanarnya merupakan cara terbaik untuk mendiagnosis irama jantung, tetapi diagnosis fisik dapat memberikan sejumlah petunjuk. Denyut prematur mungkin dapat di kenali dengan adanya denyut ekstra tersendiri selama suatu irama yang teratur. Bigeminus adalah denyut yang timbul secara berpasangan. Denyut pertama adalah denyut sinus, yang di ikuti dengan denyut premature, biasanya ventrikular. Jika denyut prematurnya timbul sangat dini selama periode diastolik, denyut arteri karena kontraksi jantung ini mungkin tidak di temukan jika pemeriksa memeriksa irama jantung berdasarkan palpasi saja. Irama yang timbul secara sangat tidak teratur tanpa pola di sebut tidak teratur secara tidak teratur dan merupakan denyut yang dijumapi pada fibrilasi atrium. 1,2,3

Gambar 4. Teknik memeriksa pulsasi arteri karotis 1

b. Memeriksa Karakteristik Denyut Arteri KarotisPalpasi arteri karotis dengan cara meletakan jari telunjuk dan jari tengah pada kartilago tiroid dan geserkanlah kea rah lateral diantara trakea dan muskulus sternokledomastoideus. Arteri karotis terletak disebelah medial muskulus sternokleidomastoideus. Arteri karotis dipakai untuk memeriksa kontur dan amplitudo denyut arteri. Kontur adalah bentuk gelombang. Kontur seringkali dilukiskan sebagai kecepatan gelombang menaik, gelombang menurun, dan lamanya gelombang itu. Pemeriksa harus meletakkan tangannya dengan kuat pada arteri karotis sampai meraba kekuatan maksimal. Pada saat ini berbentuk gelombang seharusnya sudah dapat diketahui. Denyutnya dapat dilukiskan sebagai normal, berkurang, meningkat atau berpuncak ganda. Gelombang denyut karotis yang normal adalah halus, dengan kaki gelombang yang menaik lebih curam dan lebih cepat ketimbang kaki gelombang yang menurun. Denyut yang berkurang adalah denyut yang kecil dan lemah. Jari yang melakukan palpasi merasakan tekanan yang lemah dengan puncak yang jelas. Denyut yang meningkat adalah denyut yang besar, kuat, hiperkinetik. Jari yang melakukan palpasi merasakan bertambah besarnya kaki asendens dan ketukan yang kuat pada puncaknya. Denyut berpuncak ganda mempunyai gelombang perkusi dan tidal yang menonjol, dengan atau tanpa gelombang dikarotik. 1,2,5

5. DENYUT VENA JUGULARISVena jugularis interna memberikan informasi mengenai bentuk gelombang dan tekanan atrium kanan. Pulsasi vena jugularis interna ditemukan di bawah muskulus sternokleidomastoideus dan dapat dilihat ketika dihantarkan ke jaringan sekitarnya. Vena itu sendiri tidak terlihat. Karena vena jugularis interna kanan lebih lurus daripada yang kiri, hanya vena jugularis interna kanan yang di periksa. Sistem jugularis eksterna, yang lebih mudah dilihat, kurang akurat dan jangan dipakai. Denyut jugular harus dibedakan dari pulsasi arteri karotis. 1,2,3,5

Tabel 1 perbedaan bentuk gelombang jugular dan karotis

a. Mengukur Vena JugularisUntuk menilai tekanan dalam jantung kanan, kita perlu menentukan tingkat rujukan. Rujukan standar adalah angulus manubriosternal. Pada setiap tingkat elevasi, posisi ini dipakai untuk mengukur tekanan didalam sistem jugularis interna. Mula mula pemeriksa harus menentukan tingginya distensi vena dengan memperhatikan puncak bentuk gelombang di dalam pulsasi vena jugularis interna. Garis horizontal imaginer kemudian di tarik dari ketinggian ini ke angulus sternal. Pemeriksa kemudian mengukur jarak dari angulus sternal ke garis imaginer ini. Sudut elevasi kepala tempat tidur juga dihitung. Kalimat pernyataannya dapat sebagai berikut: pada elevasi 45 denyut jugular adalah 7 cm diatas angulus sternal. Pada 45 batas atas yang normal adalah 4-5 cm diatas angulus sternal. Jika pasien pada 30 batas atas yang normal adalah 6 cm. 1,3,4Pemeriksaan refluks hepatojugular berguna untuk menentukan tekanan vena jugularis yang tinggi, dikenal juga sebagai kompresi abdominal. Dengan menekan diatas hati, fungsi ventrikel kanan secara kasar dapat dinilai. Pasien dengan gagal ventrikel kanan mempunyai hati dengan sinusoid yang berdilatasi. Penekanan pada hati mendorong darah keluar dari sinusoid masuk ke dalam vena cava inferior dan jantung kanan, menyebabkan bertambahnya distensi vena leher. Prosedur ini dilakukan dengan pasien dalam posisi berbaring, mulut terbuka, bernapas biasa; ini untuk mencegah tindakan valsava. Pemeriksa meletekan tangan kanannya diatas hati di kuadran kanan atas dan melakukan tekanan yang progresif menguat. Penekanan dilakukan selama 20-30 detik. Respon normal adalah bertambahnya distensi sementara dari vena jugularis interna dan eksterna selama beberapa siklus jantung, yang diikuti dengan penurunan ke tingkat dasar selama bagian akhir penekanan. Pada gagal ventrikel kanan distensi vena leher tetap ada selama seluruh periode penekanan, yang turun tiba-tiba kalau tangan yang menekan dilepaskan. Jika pemeriksaan ini dilakukan secara tidak tepat yaitu dengan mulut pasien tertutup, akan terjadi tindakan valsava yang akan memberikan hasil pemeriksaan refluks hepatojugular yang tidak tepat. 1,2,3Beberapa peneliti merasa bahwa pemeriksaan refluks hepatojugular adalah teknik dengan sensitivitas dan spesifisitas rendah. Ini biasanya berkaitan dengan teknik yang tidak tepat. Jika dilakukan dengan tepat seperti diuraikan di atas, angka ketepatannya seharusnya cukup baik. 1,2,5

Gambar 5. Pengukuran tekanan vena jugularis

6. PERKUSIPerkusi Batas-Batas JantungUntuk menentukan batas jantung kanan dilakukan perkusi 2 jari proksimal batas paru hepar kearah sternum, biasanya terletak pada garis sternal kanan. Batas jantung kiri ditetapkan dengan melakukan perkusi 2 jari proksimal batas paru gaster.limpa kearah medial, biasanya terletak di sela iga V garis midklavikuler kiri. Bunyi perkusi jantung sangat pekak pada pericarditis eksudatif. Pada emfisema pasru pekak jantung hampir tidak ada.Kebanyakan klinikus merasa bahwa perkusi untuk memperkirakan ukuran jantung hanya sedikit membantu, karena sensitivitas teknik ini rendah. Pada beberapa keadaan klinis, perkusi mungkin berguna. Ini mencakup dekstrokardia dan tension pneumotoraks dada kiri. Pada keadaan-keadaan ini dapat ditemukan redup pada sisi kanan sternum. 1,4

7. PALPASIPalpasi dilakukan untuk mengevaluasi impuls apikal, gerakan ventrikel kanan, arteri pulmonalis, dan ventrikel kiri. Ada tindaknya thrill juga ditentukan dengan palpasi. Impuls apikal, atau titik impuls maksimum (PMI) melukiskan gerakan keluar apeks jantung ketika berotasi berlawanan arah dengan jarum jam, ketika dilihat dari bawah, memukul dinding dada anterior selama kontraksi isovolumetrik. 1,2,4a. Palapsi Titik Impuls MaksimumPemeriksa harus berdiri di sisi kanan pasien, dengan tinggi tempat tidur disesuaikan dengan kenyamanan pemeriksa. Palpasi titik impuls maksimum paling mudah di lakukan dengan pasien dalam posisi duduk. Hanya ujung-ujung jari yang diletakkan di dada pada sela iga kelima, garis midklavikular, karena ujung jari paling sensitif untuk menilai gerakan setempat. Titik impuls maksimum harus di catat. Jika impuls apikal tidak teraba, pemeriksaan harus menggerakkan ujung jari tangannya di daerah apeks jantung. Titik impuls maksimum biasanya dalam jarak 10 cm dari garis midsternal dan diameternya tidak lebih dari 2-3 cm. Titik impuls maksimum yang pindah ke lateral atau teraba dalam 2 sela iga selama fase respirasi yang sama mengarah kepada kardiomegali. 1,2,4Titik impuls maksimum teraba pada kiara-kira 70% orang normal dalam posisi duduk. Jika titik impuls maksimum tidak dapat diraba dalam posisi duduk, pasien harus diperiksa kembali dalam posisi berbaring terlentang dan posisi dekubitus lateral kiri. Posisi titik impuls maksimum dalam posisi dekubitus lateral kiri harus dinilai dengan pemahaman bahwa impuls jantung normal sekarang sedikit berpindah ke kiri. Jika pada posisi dekubitus lateral kiri titik impuls maksimum tidak berpindah ke lateral, dapat diperkirakan bahwa pasien tidak menderita kardiomegali. Jika impuls apikal pindah ke lateral, penilaian pasti tidak dapat dibuat. 1,2,4Meskipun titik impuls maksimum biasanya sesuai dengan apeks ventrikel kiri, pada pasien dengan pembesaran ventrikel kanan, jantung berotasi searah jarum jam, jika dilihat dari bawah, dan titik impuls maksimum mungkin benar-benar dihasilkan oleh ventrikel kanan. Rotasi ini memutar ventrikel kiri ke arah posterior dan membuatnya sulit untuk dipalpasi. Impuls apikal yang disebabkan oleh ventrikel kanan lebih tersebar daripada yang dihasilkan oleh ventrikel kiri, yang cenderung lebih terbatas tempatnya. 1,4,5Pada pasien yang berbaring telentang ictus cordis adalah pulsasi jantung yang paling lateral dan paling bawah yang dapat diraba dengan meletakan telapak tangan pada dinding thoraks pasien sehingga pinggir telunjuk menyentuh pinggir bawah areola mammae. Pasien gemuk sering tidak teraba. Kwalitas ictus diperiksa lebih baik bila pasien berbaring miring ke kiri dengan lengan dibawah kepala. Denyut ictus bersamaan dengan awal sistol dapat digunakan untuk membedakan dengan thrill diastolik atau sistolik. Biasanya ictus terletak pada midclavicularis intercostal V. 1,2,4Ictus lebar dan kuat angkat pada kelebihan beban ventrikel kiri. Pada mitral stenosis sewaktu katup tertutup terjadi syok yang terasa seperti ketokan (tapping), kadang penarikan kedalam sewaktu sistol pada pericarditis constriktif atau setelah operasi jantung. Ictus cordis yang teraba saat pulsasi diastole terjadi pada gallop protodiastolik (auskultasi: bunyi jantung ketiga) dan gallop presistolik (auskultasi: bunyi jantung keempat). Pada anuerisma codis akibat infark jantung kadang teraba pulsasi sistolik yang meluas dalam ictus yang disebut pulsasi paradoks. 1,4Pada pasien dengan penyakit paru-paru obstruktif kronis, pengembangan paru-paru yang berlebihan memindahkan titik impuls maksimum ke bawah dan ke kanan. Titik impuls maksimum pada pasien seperti itu teraba di daerah epigastrium, pada ujung bawah sternum. Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif menahun, titik impuls maksimum yang berada pada lokasi normal mengarah kepada kardiomegali. 1,2,4

Gambar 6. Teknik palpasi impuls maksimum1

b. Palpasi Gerakan SetempatPasien diminta berbaring sehingga palpasi keempat daerah jantung utama dapat dilakukan. Pemeriksa memakai ujung-ujung jari untuk memeriksa adanya gerakan setempat. Adanya impuls sistolik di sela iga kedua di sebelah kiri sternum mengarah kepada hipertensi pulmonal. Impuls ini disebabkan oleh penutupan katup pulmonal dengan tekanan yang meningkat. Adanya impuls ini mengarah kepada dilatasi arteri pulmonal, tetapi hal ini dapat teraba pula pada orang tanpa hipertensi pulmonal. 1,2,4

Gambar 7. Teknik memeriksa gerakan jantung setempat 1

c. Palpasi Gerakan UmumSetelah mempalpasi dada dengan ujung jari, pemeriksa memakai bagian proksimal tangannya untuk meraba adanya gerakan ke luar yang terus-menerus pada suatu daearah yang luas, yang disebut heave atau lift. Pemeriksa kembali mempalpasi masing-masing dari empat daerah jantung utama. Adanya RV rock, yaitu impuls parasternal kiri yang terus-menerus yang disertai dengan retraksi lateral, mengarah kepada ventrikel kanan yang besar. 1,2,4Setiap keadaan yang memperbesar laju pengisian ventrikel selama fase awal diastol dapat menimbulkan impuls yang dapat dipalpasi yang terjadi setelah impuls utama ventrikel kiri. Impuls kedua di daerah titik impuls maksimum ini biasanya teraba bersama-sama dengan S3. Sering kali S3 lebih mudah diraba daripada didengar. 1,2,4Pemakaian spatula lidah atau lidi kapas dapat membantu memperkuat secara visual apa yang telah dipalpasi. Ujung lidi diletakkan tepat di atas daerah itu dan dipegang oleh jari pemeriksa. Ini bekerja sebagai titik tumpu, dan gerakannya diperbesar oleh gerakan lidi kapas. 1,2,5

Gambar 8. Teknik memeriksa gerakan jantung umum 1

d. Palpasi ThrillThrill adalah sensasi getaran superfisial yang teraba pada kulit di atas daerah turbulensi. Thrill yang berakhir dengan denyut ictus adalah thrill diastolic dan thrill yang dimulai dengan denyut ictus adalah thrill sistolik. Thrill sistolik yang terletak tinggi disebelah kiri parasternal kiri sering ditemukan pada stenosis pulmonal. Thrill diastolic di apeks ditemukan pada stenosis mitral. Adanya thrill menunjukan bising (murmur) yang kuat. Thrill paling baik diraba dengan memakai kepala tulang metakarpal, bukannya dengan ujung jari, dan ditekankan dengan sangat ringan pada kulit. Jika memakai tekanan yang terlalu besar, thrill tidak akan dapat di raba. Palpasi thrill biasanya kurang penting karena auskultasi akan memperlihatkan adanya bising kuat yang menimbulkan thrill tersebut. oleh karena itu penemuan thrill hanya menambah informasi sedikit untuk diagnosis, tetapi ini merupakan suatu tanda fisik yang menarik yang harus membuat pemeriksa menjadi waspada akan apa yang akan didengar. 1,2,4

Gambar 9. Teknik memperkuat gerakan jantung agar lebih mudah terdeteksi 1

8. AUSKULTASIa. TeknikAuskultasi yang baik memerlukan ruang yang tenang. Setiap usaha harus dilakukan untuk menghilangkan bunyi tambahan dari radio, televisi, dan sebagainya. Bagian telinga stetoskop diarahkan ke anterior, atau sejajar dengan arah kanal auditoris eksternal. Jika bagian telinganya mengarah ke belakang, lubangnya akan mengenai dinding kanal eksternal dan menurunkan intensitas bunyi jantung. Bagian telinga stetoskop harus cukup pas dengan ukuran telinga pemeriksa sehingga masih dapat dipakai dengan nyaman, tetapi juga harus cukup ketat untuk menyingkirkan bunyi eksternal. 1,2,4Sering kali berguna jika anda menutup mata sementara mendengarkan bunyi jantung. Bunyi yang lebih sulit didengar sebenarnya akan terdengar lebih kuat. Ini berkaitan dengan fakta bahwa otak kita dibanjiri dengan berbagai macam masukan sensoris. Masukan dari mata kita kelihatannya paling penting. Masukan sensoris terpenting berikutnya adalah masukan auditoris, diikuti dengan masukan taktil. Jika anda menghilangkan gangguan rangsangan visual, konsentrasi otak akan lebih dicurahkan kepada masukan auditoris dan bunyi yang terdengar akan menjadi lebih jelas. 1,2,4Bel stetoskop harus diletakkan secara ringan pada kulit, sedangkan diafragma harus ditekan kuat-kuat pada kulit. Bunyi bernada tinggi, seperti penutupan katub, kejadian sistolik, dan bising regurgitasi, lebih baik didengar dengan diafragma. Bunyi bernada rendah, seperti irama gallop atau bising karena stenosis atrioventrikular, lebih baik didengar dengan bel stetoskop.Jangan sekali-kali mendengarkan melalui pakaian apa saja! 1,2,4

b. Auskultasi Daerah-Daerah JantungPemeriksa harus berada pada sisi kanan pasien sementara pasien berbaring terlentang. Jika tidak pada ketinggian yang tepat, tempat tidur harus disesuaikan sehingga pemeriksa berada dalam posisi yang nyaman. Pemeriksa harus mendengarkan di daerah aorta, pulmonal, trikuspid dan mitral. Tetapi pemeriksa tidak boleh membatasi auskultasinya pada daerah-daerah ini saja. Pemeriksa seharusnya mulai pada salah satu daerah dan menggerakkan stetoskopnya sedikit demi sedikit dari satu daerah ke daerah lain di precordium. Daerah-daerah ini telah ditentukan untuk memberikan standarisasi. 1,2,4Ketika mendengarkan pada apeks dan batas sternal bawah kiri dengan bel stetoskop, pemeriksa harus menentukan apakah ada S3 atau S4. S3 yaitu bunyi jantung yang terdengar tidak lama sesudah BJ II, 0,14-0,16 detik dan didengar pada area apeks. S3 berintensitas rendah dan merupakan bunyi yang dihasilkan karena aliran darah yang mendadak dengan jumlah banyak dari atrium kiri ke ventrikel kiri, pada permulaan fase diastolik dan biasanya terdapat pada kasus insufisiensi mitral. S4 yaitu bunyi yang terdengar sesaat sebelum S1 yang juga dapat didengar di apeks, merupakan bunyi akibat kontraksi atrium yang kuat dalam memompakan darah di ventrikel. Hal ini terjadi karena terdapat bendungan di ventrikel sehingga atrium harus memompa lebih kuat untuk mengosongkan atrium dan biasanya terdapat pada kasus gagal jantung. 1,2,5Bunyi jantung S1 dan S2 dikenal sebagai berikut: sewaktu auskultasi, tirulah irama jantung dengan ketukan jari tangan II dan III, perhatikan bahwa jarak S1 dengan S2 lebih pendek dibandingkan S2 dengan S1. Bising jantung dapat tersebar luas. Observasi yang penting adalah untuk menentukan tempat dimana bunyi tersebut paling kuat atau paling jelas terdengar. Tidak ada dinding akustik di dada. Bising yang khas terdengar di apeks dengan penyebaran ke aksila dapat terdengar di leher, jika cukup kuat. Dalam contoh ini bising itu mungkin terdengar paling kuat di apeks dan aksila. 1,2,3,4c. Posisi Auskultasi StandarEmpat posisi standar untuk auskultasi yaitu : Terlentang Decubitus lateral kiri Duduk tegak lurus Duduk, membungkuk ke depanSemua daerah precordial diperiksa ketika pasien terlentang. Dengan memakai cara sistematis, pemeriksa mulai pada daerah aorta atau apeks dan dengan cermat mendengrkan bunyi jantung. Setelah semua daerah diperiksa, pasien disuruh untuk berbaring pada sisi kiri tubuhnya. Sekarang pemeriksa harus meletakkan stetoskopnya di apeks untuk mendengarkan adanya bising diastolik bernada rendah karena stenosis mitral, yang paling baik didengar dengan bel stetoskop. Kemudian pasien diminta duduk tegak dan semua daerah diperiksa dengan difragma stetoskop. Akhirnya paisen diminta untuk mengeluarkan napas dan kemudian menahannya ketika pemeriksa, dengan memakai diafragma, mendengarkan bising diastolik bernada tinggi karena regurgitasi aorta pada sela iga kedua dan ketiga, kanan dan kiri. 1,2,3,4

Gambar 10. Lokasi auskultasi

Gambar 9. Posisi Auskultasi A.Posisi Telentang B.Posisi dekubits lateral kiriC.Posisi duduk tegak D.Posisi duduk membungkuk ke depan

d. Pengaruh PernapasanPemeriksa harus memberikan perhatian khusus kepada intensitas bunyi jantung. Kebanyakan bising atau bunyi jantung yang berasal dari jantung kanan akan menguat dengan ispirasi. Ini berkaitan dengan meningkatnya aliran darah yang kembali terjadi dengan inpirasi yang mengakibatkan meningkatnya keluaran ventrikel kanan. Di samping itu, S3 atau S4 yang berasal dari jantung kanan juga akan menguat selama inspirasi. 1,2

e. Penentuan waktu peristiwa jantungCara yang paling dapat diandalkan untuk mengenali S1 dan S2 adalah menentukan waktu terjadinya bunyi itu dengan mempalpasi arteri karotis. Sementara tangan kanan pemeriksa mengubah-ubah posisi stetoskop, tangan kiri diletakan pada arteri karotis pasien. Bunyi yang mendahului denyut karotis adalah S1. S2 terdengar setelah denyut tersebut. Yang paling adalah harus memakai denyut karotis bukan denyut radial. 1,4

f. Pendekatan Untuk AuskultasiSampai pemeriksa berpengalaman dalam pemeriksaan jantung, ia harus memeriksa bunyi-bunyi jantung dengan cara yang diuraikan dalam Tabel 2

g. Bising JantungJika terdapat bising jantung, perhatian harus diarahkan kepada ciri-ciri berikut: Waktu dalam siklus jantung Lokasi Penyebaran Lamanya Intensitas Tinggi nada Kualitas Hubungannya dengan pernapasan Hubungannya dengan posisi tubuhWaktu bising dipandang dari sudut sistol atau diastol adalah sangat penting. Apakah bising sistolik mulai timbul bersama-sama dengan, atau setelah S1? Apakah ia berakhir sebelum, bersama-sama dengan, atau setelah S2? Apakah bising itu menepati seluruh periode sistolik? Bising yang terjadi sepanjang sistol disebut holosistolik atau pansistolik. Bising ini mulai timbul bersama-sama dengan S1 dan berakhir setelah S2. Bising ejeksisistolik mulai timbul setelah S1 dan berakhir sebelum S2. Apakah bising itu hanya terjadi pada awal sistol, mid-sistole, atau bagian akhir sistole? Apakah bising itu menetap sepanjang seluruh periode diastole. Bising seperti itu disebut holodiastolik. 1,2,4Di daerah mana bising paling baik didengar? Penyebaran bising dapat memberi petunjuk mengenai penyebabnya. Apakah bising itu menyebar ke aksila? Leher? Punggung?Pasien dengan gesekan pericardial biasanya mengalami nyeri dada yang berkurang dengan duduk membungkuk ke depan. Gesekan yang menghilang apabila pasien menahan napas berasal dari pleura. 1,4Pada auskultasi umumnya terdengar 2 bunyi jantung yaitu bunyi jantung I yang timbul karena penutupan katub mitral dan tricuspid pada akhir diastole ventrikel. Bunyi jantung ke II timbul karena penutupan katub aorta dan pulmonal pada akhir sistol ventrikel. Tempat-tempat dimana bunyi jantung dan bunyi tambahan berasal yaitu: ictus cordis (mitral), tricuspid iga kelima kanan pada sternum, katup pulmonal di parasternal kiri dan katup aorta di parasternal kanan sela iga kedua. Bising timbul dari turbulensi aliran darah, yang menurut intesitasnya terbagi menjadi 6 derajat. Bising sistol terdapat pada stenosis aorta, stenosis pulmonal, ASD, VSD, insufisiensi mitral, insufisiensi tricuspid, insufisiensi aorta dan pulmonal. 1,4Bunyi jantung S3 bertepatan dengan pengisian cepat ventrikel, sedangkan S4 bertepatan dengan kontraksi atrium. S3 dan S4 dapat normal tetapi pada orang tua dianggap patologis. Irama gallop adalah bunyi jantung S3 dan S4 yang diperkeras atau gabungan keduanya. Bunyi tambahan yang keras dan singkat bukanlah bunyi gallop. Bunyi klick pada midiastol terdapat pada click murmur syndrome (prolapse katup mitral). Irama gallop disebabkan oleh: infark miokard, anuerisma cordis, hipertensi berat, pericarditis, cor pulmonale. 1,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC; 1995. Hal: 192-2152. Makmun LH, Abdurachman N. Pemeriksaan Fisis Jantung. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Ed.V. Jakarta: Interna Publishing; 2009. Hal:65-683. Rahman OJ. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada Penyakit Jantung. Dalam : Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : Gaya Baru; 2003. Hal:24-314. Sibuea WH. Pedoman dasar anamnesis dan pemeriksaan jasmani. Jakarta : Sagung Seto; 2007.Hal : 52-595. Angky M. Interna : a mini note. Makassar : Medical Mini note Production; 2014. Hal : 786. Gleadle Jonathan. Anamnesis dan Pemeriksaan sistem cardiovaskuler. Dalam: At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. Hal 22-24