Referat Obat DM - Melisa

OBAT – OBAT DM MELISA RATNAWATI TJANDRA (406118011)

PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit metabolik yang berlangsung kronik dimana penderita diabetes tidak bisa memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau tubuh tidak mampu menggunakan insulin secara efektif sehingga terjadilah kelebihan gula di dalam darah dan baru dirasakan setelah terjadi komplikasi lanjut pada organ tubuh. Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan dengan gejala sangat bervariasi. Gejala-gejala tersebut dapat berlangsung lama tanpa diperhatikan sampai ketika orang tersebut pergi ke dokter dan diperiksa kadar glukosa darahnya. Terkadang gambaran klinik dari diabetes tidak jelas dan diabetes baru ditemukan pada saat pemeriksaan penyaring atau pemeriksaan untuk penyakit lain.

Menurut American Diabetes Association, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, dan disfungsi beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah, yang menimbulkan berbagai macam komplikasi, antara lain aterosklerosis, neuropati, gagal ginjal, dan retinopati. Sedikitnya setengah dari populasi penderita diabetes lanjut usia tidak mengetahui kalau mereka menderita diabetes karena hal itu dianggap merupakan perubahan fisiologis yang berhubungan dengan pertambahan usia.

Penemuan diagnosa dini dan penanganan yang adekuat pada lanjut usia yang menderita DM dipandang cukup penting artinya bagi kelangsungan hidup penderita. Selain itu skrining pada lanjut usia yang termasuk resiko tinggi untuk menderita DM juga sebaiknya dilakukan untuk menghindari terjadinya penyakit ataupun menghindari komplikasi yang lebih lanjut.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GERIATRISasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA PembangunanFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober – 10 November 2012


OBAT – OBAT DIABETES MELITUS

A. INSULINI. KLASIFIKASI INSULIN

Preparat dengan mula kerja cepat dan lama kerja singkat al. Solusio regular atau crystalline zinc insulin dalam bufer dengan pH netral. Jenis ini mula kerjanya paling cepat dan lama kerjanya juga paling singkat. Umumnya disuntikan (IV atau IM) 30-45 menit sebelum makan. Setelah pemberian IV glukosa darah akan cepat menurun mencapai nadir dalam waktu 20-30 menit. Bila tidak ada infus insulin, hormon ini akan segera menghilang, dan counter-regulatory hormones (glukagon, epinefrin, kortisol dan hormon pertumbuhan) akan mengembalikan kadar glukosa ke keadaan basal dalam waktu 2-3 jam. Tetapi pada pasien yang tidak mempunyai mekanisme respon counter-regulatory ini (DM dengan neuropati otonomik), glukosa plasma akan tetap rendah untuk beberapa jam setelah pemberian bolus 0,15 U/kg, karena kerja insulin pada tingkat sel menjadi lebih lama dari klirens plasmanya. Pemberian infus insulin IV bermanfaat pada ketoasidosis atau pada keadaan dimana kebutuhan insulin dapat berubah dengan cepat (misal: sebelum operasi, selama proses partus, atau pada situasi gawat darurat). Pada keadaan stabil, umumnya dapat diberikan insulin reguler bersama preparat yang kerjanya panjang atau sedang, secara subkutan. Pemberian subkutaneos infusion pumps hanya dapat dilakukan untuk insulin dengan masa kerja dengan masa kerja singkat.

Jenis-sediaan Bufer Mula kerja Puncak(dalam jam)

Masa kerja (dalam jam)

Kombinasi dengan (dalam jam)

Kerja cepatRegular soluble

(kristal)Lispro

-

Fosfat

0,1-0,7

0,25

1,5-4

0,5-1,5

5-8

2-5

Semua jenis

LenteKerja sedangNPH (isophan)Lente

FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSemilente

Kerja panjangProtamin zinc Fosfat asetat 4-6 14-20 24-36 Regular



UltralenteGlargin

- 4-62-5

16-185-24

20-3618-24

NPH = Neutral Protamine Hagedom atau suspensi isofen insulin; Lente = suspensi zinc insulin

II. INDIKASI DAN TUJUAN TERAPIInsulin subkutan terutama diberikan pada DM tipe 1, DM tipe 2 yang tidak dapat diatasi

hanya dengan diet dan atau antidiabetik oral, pasien DM pasca pankreatektomi atau DM dengan kehamilan, DM dengan ketoasidosis, koma nonketosis, atau komplikasi lain, sebelum tindakan operasi (DM tipe 1 dan 2). Tujuan pemberian insulin pada semua keadaan tersebut bukan saja untuk menormalkan glukosa darah tetapi juga memperbaiki semua aspek metabolisme, dan yang terakhir inilah umumnya yang sukar dicapai. Hasil terapi yang optimal membutuhkan pendekatan dokter pada pasien dan keluarganya, agar ada koordinasi antara diet, latihan fisik, dan pemberian insulin.

Keadaan mendekati normoglisemia dicapai pada DM dengan multipel dosis harian insulin atau dengan infusion pump therapy; yang tujuannya mencapai glukosa darah puasa antara 90-120 mg/dL (5-6,7 mM), glukosa 2 jam posprandial <150 mg/dL (8,3 Mm), HbA1c <7% (atau 6,5%). Pada pasien yang kurang disiplin atau kurang patuh terhadap terapi, mungkin perlu diacapai nilai glukosa darah puasa yang lbih tinggi (140 mg/dL atau 7,8 mM) dan postprandial 200-250 mg/dL atau 11,1-13,9 mM.

Produksi insulin pada orang normal, sehat yang kurus, antara 18-40 U/hari atau 0,2-0,5 U/kgBB/hari; dan hampir 50% disekresi pada keadaan basal, 50% yang lain karena adanya asupan makanan. Sekresi basal insulin sekitar 0,5-1 U/jam; setelah asupan glukosa oral dalam jumlah besar, sekresi meningkat menjadi 6 U/jam. Pada orang nondiabetik dengan obesitas dan resisten insulin, sekresi meningkat 4x lipat atau lebih tinggi.

Pada berbagai populasi pasien DM tipe 1, rata-rata dosis insulin yang dibutuhkan berkisar antara 0,6-0,7 U/kgBB/hari, sedangkan pasien obesitas membutuhkan dosis lebih tinggi (2 U/kgBB/hari) karena adanya resistensi jaringan perifer terhadap insulin.

III. PREPARAT DAN DOSISSediaan insulin umumnya diperoleh dari bovine atau porcine (sapi/babi) atau dengan

cara rekombinan DNA akan diperoleh insulin yang analog dengan insulin manusia. Sekarang dikenal berbagai sediaan insulin dengan sifat yang berbeda.

Insulin regular dapat dikombinasi dengan beberapa jenis insulin lain. Bila dikombinasi dengan insulin lente maka efeknya akan lebih lambat. Bila insulin regular dikombinasi dengan insulin ultralente dengan perbandingan 1:3. Untuk mencegah perubahan masa kerja kombinasi seperti ini harus segera disuntikan atau diberikan secara terpisah. Insulin lente dapat dikombinasi tanpa mengubah aktivitas dari komponen.



Kebutuhan insulin pada pasien DM umumnya berkisar 5-150 U sehari tergantung dari keadaan pasien. Selain faktor-faktor tersebut diatas, untuk penetapan dosis perlu diketahui kadar glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan serta kadar glukosa dalam urin 4 porsi, yaitu antara jam 7-11, jam 12-16, jam 16-21 dan jam 21-7.

Dosis terbagi insulin digunakan pada DM : Yang tidak stabil dan sukar dikontrol; Bila hiperglikemia berat sebelum makan pagi tidak dapat dikoreksi dengan insulin

dosis tunggal per hari; Pasien yang membutuhkan insulin lebih dari 100 U/hari.Pada pasien ini diet karbohidrat sebaiknya dibagi menjadi 6-7 kali pemberian. Makanan

kecil diantara waktu makan, terdiri dari karbohidrat 15-25 gr dengan protein tambahan dan lemak, mungkin perlu diberikan pada puncak kerja insulin. Banyak pasien yang mendapat insulin memerlukan makanan kecil menjelang tidur untuk mencegah hipoglikemia pada malam hari. Kerja fisik perlu pada pasien DM untuk meningkatkan penggunaan glukosa oleh otot, karena kerja fisik menurunkan kebutuhan insulin pada DM terkontrol dan menimbulkan “rasa sehat”. Kadang-kadang perlu diberikan makanan kecil sebelum kerja fisik untuk mencegah hipoglikemia. Kerja fisik meningkatkan kecepatan absorpsi insulin regular, maka sebaiknya kerja fisik tidak dilakukan segera sesudah suntikan insulin.

Reaksi hipoglikemik setelah penyuntikan insulin, diperkirakan terjadi pada saat efek maksimal.

Dosis DM dewasa kurus 8-10 U insulin kerja sedang diberkan 20-30 menit sebelum makan pagi dan 4-5 U sebelum makan malam, DM dewasa gemuk 20 U pagi hari dan 10 U sebelum makan malam. Dosis ditingkatkan secara bertahap sesuai hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin.

I. EFEK SAMPING1. Hipoglikemia

Efek samping yang paling sering terjadi akibat dosis insulin yang terlalu besar, tidak tepatnya waktu makan dengan waktu tercapainya kadar puncak insulin, atau karena adanya faktor yang dapat meningkatkan sensivitas terhadap insulin, misal insufisiensi adrenal atau pituitari, ataupun akibat kerja fisik yang berlebihan.

2. Reaksi alergi dan resistensiPenggunaan insulin rekombinan dan insulin yang lebih murni, telah dapat

menurunkan insiden reaksi alergi dan resistensi. Meski demikian kadang-kadang reaksi tersebut masih dapat terjadi akibat adanya bekuan atau terjadinya denaturasi preparat insulin, atau kontaminan, atau akibat pasien sensitif terhadap senyawa yang ditambahkan pada proses formulasi preparat insulin. Reaksi alergi lokal pada kulit yang sering terjadi akibat IgE atau resistensi akibat timbulnya antibodi IgG. Sebaiknya bila



ini terjadi dilakukan pemeriksaan kadar antibodi insulin-specific IgG dan IgE, untuk mengetahui penyebab reaksi yang terjadi. Test kulit juga dapat dilakukan, meski banyak pasien yang menunjukkan test insulin intradermal positif tetapi tidak menunjukkan reaksi efek samping dari insulin yang diberikan subkutan. Bila pasien alergi terhadap porcine insulin dapat diganti dengan human insulin. Reaksi alergi kulit umumnya dapat diatasi dengan antihistamin sedangkan bila reaksi tersebut hebat atau terjadi resistensi, dapat diberikan glukokortikoid. Tetapi tentu kortikosteroid ini tidak dapat diberikan terlalu lama karena efek hiperglisemianya.

3. Lipoatrofi dan LipohipertrofiLipoatrofi jaringan lemak subkutan ditempat suntikan dapat timbul akibat

variant respon imun terhadap insulin; lipohipertrofi dimana terjadi penumpukan lemak subkutan terjadi akibat efek lipogenik insulin yang kadarnya tinggi pada daerah tempat suntikan. Hal ini diduga akibat adanya kontaminant dalam preparat insulin, dan reaksi lebih jarang terjadi pada penggunaan insulin yang lebih murni. Pada kenyataannya lipohipertrofi lebih sering terjadi dengan human insulin apabila pasien yang menyuntikan sendiri pada tempat yang sama. Hal ini dapat disebabkan karena terjadinya absorpsi insulin yang kurang baik atau tidak teratur. Untuk mengatasi hal ini, dianjurkan untuk menyuntikannya pada tempat berbeda terutama di sekitarnya dimana terdapat atrofi atau tempat terjadi lekukan.

4. Efek samping lainEdema, rasa kembung di abdomen dan gangguan visus, timbul pada banyak

pasien DM dengan hiperglikemia hebat atau ketoasidosis yang sedang diterapi dengan insulin, dan ini berhubungan dengan peningkatan BB sekitar 0,5-2,5 kg. Umumnya edema akan hilang dalam beberapa hari atau minggu kecuali bila ada gangguan jantung atau ginjal.

V. INTERAKSIBeberapa hormone bersifat antagonis terhadap efek hipoglikemik insulin, al.

hormon pertumbuhan, kortikotropin, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin dan glucagon. Adrenalin menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis. Peningkatan kadar hormon ini perlu diperhitungkan dalam terapi insulin. Salisilat meningkatkan sekresi insulin, mungkin menyebabkan hipoglikemia. Hipoglikemia cenderung terjadi pada pasien dengan penghambatan adrenoseptor β akibat penghambatan efek katekolamin pada glukoneogenesis dan glikogenolisis, obat ini juga mengaburkan takikardia akibat hipoglikemia. Potensiasi efek hipoglikemik insulin terjadi dengan penghambatan MAO, steroid anabolik dan fenfluramin.



B. GOLONGAN SULFONILUREAGenerasi I : tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid, dan klorpropamid. Generasi II

(potensi hipoglikemik lebih besar) : gliburid (glibenklamid), glipizid, gliklazid, dan glimepirid.

I. MEKANISME KERJAGolongan obat ini sering disebut sebagai insulin secretagogues, kerjanya merangsang

sekresi insulin dari granul sel-sel β Langerhans pankreas. Rangsangannya melalui interaksinya dengan ATP-sensitive K channel pada membran sel-sel β yang menimbulkan depolarisasi membran dan keadaan ini akan membuka kanal Ca. Dengan terbukanya kanal Ca makan ion Ca++ akan masuk sel-β, merangsang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin dengan jumlah yang ekuivalen dengan peptida-C. Kecuali itu sulfonilurea dapat mengurangi klirens insulin di hepar. Pada penggunaan jangka panjang atau dosis yang besar dapat menyebabkan hipoglikemia.

II. FARMAKOKINETIKMempunyai sifat kinetik yang berbeda, tetapi absorpsi melalui saluran cerna cukup

efektif. Makanan dan keadaan hiperglikemia dapat mengurangi absorpsi. Untuk mencapai kadar optimal di plasma, sulfonilurea dengan masa paruh pendek akan lebih efektif bila diminum 30 menit sebelum makan. Dalam plasma sekitar 90%-99% terikat protein plasma terutama albumin; ikatan ini paling kecil untuk klorpropamid dan paling besar untuk gliburid.

Masa paruh dan metabolisme sulfonilurea generasi I sangat bervariasi. Masa paruh asetoheksamid pendek tetapi metabolit aktifnya, 1-hidroksi-heksamid masa paruhnya lebih panjang, sekitar 4-5jam, sama dengan tolbutamid dan tolazamid. Sebaiknya sediaan ini diberikan dengan dosis terbagi. Sekitar 10% dari metabolitnya diekskresi melalui empedu dan keluar bersama tinja.

Klorpropamid dalam darah terikat albumin, masa paruhnya panjang, 24-48jam, efeknya masih terlihat beberapa hari setelah obat dihentikan. Metabolismenya di hepar tidak lengkap, 20% diekskresi utuh di urin.

Mula kerja tolbutamid cepat, masa paruhnya sekitar 4-7jam. Dalam darah 91-96% tolbutamid terikat protein plasma, dan di hepar diubah menjadi karboksitolbutamid. Ekskresinya melalui ginjal.

Tolazamid, absorpsinya lebih lambat dari yang lain; efeknya pada glukosa darah belum nyata untuk beberapa jam setelah obat diberikan. Masa paruh sekitar 7jam, di hepar diubah menjadi p-karboksitolazamid, 4-hidroksimetiltolazamid dan senyawa lain, yang diantaranya memiliki sifat hipoglikemik cukup kuat.



Sulfonilurea generasi II, umumnya potensi hipoglikemiknya hampir 100x lebih besar dari generasi I. Meski masa paruhnya pendek, hanya sekitar 3-5jam, efek hipoglikemiknya berlangsung 12-24jam, sering cukup diberikan 1x sehari. Alasan mengapa masa paruh yang pendek ini, memberikan efek hipoglikemik panjang, belum diketahui.

Glipizid, absorpsinya lengkap, masa paruhnya 3-4jam. Dalam darah 98% terikat protein plasma, potensinya 100x lebih kuat dari tolbutamid, tetapi efek hipoglikemik maksimalnya mirip dengan sulfonilurea lain. Metabolismenya di hepar, menjadi metabolit yang tidak aktif, sekitar 10% diekskresi melalui ginjal dalam keadaan utuh.

Gliburid (glibenklamid), potensinya 200x lebih kuat dari tolbutamid, masa paruhnya sekitar 4jam. Metabolismenya di hepar, pada pemberian dosis tunggal hanya 25% metabolitnya diekskresi melalui urin, sisanya melalui empedu. Pada penggunaan dapat

terjadi kegagalan primer dan sekunder, dengan seluruh kegagalan kira-kira 21% selama 1

tahun.Karena semua sulfonilurea dimetabolisme di hepar dan diekskresi melalui ginjal,

sediaan ini tidak boleh diberikan pada pasien gangguan fungsi hepar atau ginjal yang berat.

III. EFEK SAMPINGInsidens efek samping generasi I sekiatr 4%, insidensnya lebih rendah lagi untuk

generasi II. Hipoglikemia, bahkan sampai koma tentu dapat timbul. Reaksi ini lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal, terutama yang menggunakan sediaan dengan masa kerja panjang.

Efek samping lain, reaksi alergi jarang sekali terjadi, mual, muntah, diare, gejala hematologik (leukopenia & agranulositosis), gejala susunan saraf pusat (vertigo, bingung, ataksia, dsb), mata, dsb.

Gangguan saluran cerna dapat berkurang dengan mengurangi dosis, menelan obat bersama makanan atau membagi obat dalam beberapa dosis. Efek samping lain gejala hipotiroidisme, ikterus obstruktif, yang bersifat sementara dan lebih sering timbul akibat klorpropamid (0,4%). Berkurangnya toleransi terhadap alkohol juga telah dilaporkan pada pemakaian tolbutamid dan klorpropamid.

Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien yang tidak mendapat dosis tepat, tidak makan cukup atau dengan gangguan fungsi hepar dan/atau ginjal. Kecenderungan hipoglikemia pada orang tua disebabkan oleh mekanisme kompensasi berkurang dan asupan makanan cenderung kurang. Selain itu, hipoglikemia tidak mudah dikenali pada orang tua karena timbul perlahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada refleks simpatis) dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma. Penurunan kecepatan ekskresi klorpropamid dapat meningkatkan hipoglikemia.

IV. INDIKASI



Memilih sulfonilurea yang tepat untuk pasien tertentu sangat penting untuk suksesnya terapi. Yang menentukan adalah usia pasien waktu penyakit DM mulai timbul. Pada umumnya hasil yang baik diperoleh pada pasien yang diabetesnya mulai timbul pada usia diatas 40 tahun. Sebelum menentukan pemberian sulfonilurea, selalu harus dipertimbangkan kemungkinan mengatasi hiperglikemia dengan hanya mengatur diet serta mengurangi BB pasien.

Kegagalan terapi dengan salah satu derivat sulfonilurea, mungkin juga disebabkan oleh perubahan farmakokinetik obat, misal penghancuran yang terlalu cepat. Apabila hasil terapi yang baik tidak dapat dipertahankan dengan dosis 0,5g klorpropamid, 2g tolbutamid, 1,25g asetoheksamid atau 0,75g tolazamid, sebaiknya jangan ditambah lagi.

Selama terapi, pemeriksaan fisik dan laboratorium harus tetap dilakukan secara teratur. Pada keadaan yang gawat spt stres, komplikasi, infeksi dan pembedahan, insulin tetap merupakan terapi standar.

V. PERINGATANTidak boleh diberikan sebagai obat tunggal pada pasien DM juvenil, pasien yang

kebutuhan insulinnya tidak stabil, DM berat, DM dengan kehamilan dan keadaan gawat.Digunakan dengan sangat hati-hati pada DM dengan gangguan fungsi hepar dan ginjal,

insufisiensi endokrin (adrenal, hipofisis, dll), keadaan gizi buruk dan pada pasien yang mendapat obat golongan lain. Juga penggunaannya harus berhati-hati pada alkoholisme akut serta pasien yang mendapat diuretik tiazid.

VI. INTERAKSIObat yang dapat mengakibatkan resiko hipoglikemia sewaktu penggunaan sulfonilurea

ialah insulin, alkohol, fenfomin, sulfonamid, salisilat dosis besar, fenilbutazon, oksifenbutazon, probenezid, dikumarol, kloramfenikol, penghambat MAO, guanetidin, anabolic steroid, fenfluramin dan klofibat.

Propanolol dan penghambat adrenoseptor β lainnya menghambat reaksi takikardia, berkeringat dan tremor pada hipoglikemia oleh berbagai sebab termasuk ADO, sehingga keadaan hipoglikemi menjadi lebih berat tanpa diketahui. Sulfonilurea terutama klorpropamid dapat menurunkan toleransi terhadap alkohol, hal ini ditunjukan dengan kemerahan terutama di leher dan muka (flush), reaksi mirip disulfiram.

C. MEGLITINIDRepaglinid dan nateglinid merupakan golongan meglitinid, mekanisme kerjanya sama

dengan sulfonilurea tetapi struktur kimianya sangat berbeda. Golongan ADO ini merangsang insulin dengan menutup kanal K yang ATP-independent di sel β pankreaa.



Pada pemberian oral absorpsinya cepat dan kadar puncaknya dicapai dalam waktu 1jam, karenanya harus diberikan beberapa kali sehari, sebelum makan. Metabolisme utamanya di hepar dan metabolitnya tidak aktif. Sekitar 10% dimetabolisme di ginjal. Pada pasien dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal harus diberikan secara berhati-hati. Efek samping utamanya hipoglikemia dan gangguan saluran cerna. Reaksi alergi juga pernah dilaporkan.

D. BIGUANIDDikenal 3 jenis : fenformin (tidak dipakai lagi, karena sering menyebabkan asidosis

laktat), buformin, metformin (banyak digunakan).

I. MEKANISME KERJABukan obat hipoglikemik tetapi antihiperglikemik, tidak menyebabkan rangsangan

sekresi insulin dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia. Metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adipose terhadap insulin. Efek ini terjadi karena adanya aktivasi kinase di sel (AMP-activated protein kinase). Preparat ini tidak mempunyai efek yang berarti pada sekresi glukagon, kortisol, hormon pertumbuhan, dan somatostatin.

Biguanid tidak merangsamg ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi lemak. Pada pasien diabetes yang gemuk, biguanid dapat menurunkan BB dengan mekanisme yang belum jelas pula; pada orang nondiabetik yang gemuk tidak timbul penurunan BB dan kadar glukosa darah.

Metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam darah tidak terikat protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh. Masa paruhnya sekitar 2jam.

Dosis awal 2x500mg, umumnya maintenance dose 3x500mg, dosis maksimal 2,5g. Obat diminum pada waktu makan. Pasien DM yang tidak memberikan respon dengan sulfonilurea dapat diatasi dengan metformin, atau dapat pula diberikan sebagai terapi kombinasi dengan insulin atau sulfonilurea.

II. EFEK SAMPINGHampir 20% pasien dengan metformin mengalami mual, muntah, diare serta kecap

logam; tetapi dengan menurunkan dosis keluhan-keluhan tersebut segera hilang. Pada beberapa pasien yang mutlak bergantung pada insulin eksogen, kadang-kadang biguanid menimbulkan ketosis yang tidak disertai dengan hiperglikemia (starvation ketosis). Hal ini harus dibedakan dengan ketosis karena defisiensi insulin.

Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau sistem KV, pemberian biguanid dapat menimbulkan peningkatan kadar asam laktat dalam darah, sehingga hal ini dapat mengganggu keseimbangan elektrolit dalam cairan tubuh.



III. INDIKASIBiguanid tidak dapat menggantikan insulin endogen, dan digunakan pada terapi diabetes

dewasa. Dosis metformin ialah 1-3g sehari diabgi dalam 2 atau 3x pemberian.IV. KONTRAINDIKASI

Tidak boleh diberikan pada kehamilan, pasien penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia, penyakit jantung kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik. Pada pasien yang akan diberi zat kontras intravena atau yang akan dioperasi, pemberian obat ini sebaiknya dihentikan dulu. Setelah lebih dari 48jam, biguanid baru boleh diberikan dengan catatan fungsi ginjal harus tetap normal. Hal ini untuk mencegah terbentuknya laktat yang berlebihan dan dapat berakhir fatal akibat asidosis laktat.

E. GOLONGAN TIAZOLIDINEDIONInsulin merangsang pembentukan dan translokasi GLUT ke membran sel di logam

perifer. Ini terjadi karena insulin merangsang Peroxisome proliferators-activeted receptor-γ (PPARγ) di inti sel dan mengaktivasi insulin-responsive genes, gen yang berperan pada metabolisme karbohidrat dan lemak. PPARγ terdapat di target insulin, yakni di jaringan adiposa, hepar, pankreas, keberadaannya di otot skelet masih diragukan. Bagian lain dari reseptor ini, retinoic x receptor (RXR) merupakan heterodimer partner PPAR, PPARγ aktif bila membentuk kompleks PPARγ-RXR yang akan terikat pada responsive DNA elements dan merangsang transkripsi gen, membentuk GLUT baru. Bila terjadi resistensi insulin, maka rangsangan insulin tidak akan menyebabkan aktivasi PPARγ, tidak terjadi kompleks PPARγ-RXR dan tidak terjadi pembentukan GLUT baru.

Tiazolidinedion merupakan agonist potent dan selektif PPARγ, mengaktifkan PPARγ membentuk kompleks PPARγ-RXR dan terbentuklah GLUT baru. Di jaringan adiposa PPARγ mengurangi keluarnya asam lemak menuju ke otot, dan karenanya dapat mengurangi resistensi insulin. Pendapat lain, aktivasi hormon adiposit dan adipokrin, yang nampaknya adalah adiponektin. Senyawa ini dapat meningkatkan sensitivitas insulin melalui peningkatan AMP kinase yang merangsang transport glukosa ke sel dan meningkatkan oksidasi asam lemak. Jadi agar obat dapat bekerja harus tersedia insulin.

Selain itu glitazon juga menurunkan produksi glukosa di hepar, menurunkan asam lemak bebas di plasma dan remodeling jaringan adiposa.

Pioglitazon dan rosiglitazon dapat menurunkan HbA1c (1,0-1,5%) dan berkecenderungan meningkatkan HDL, sedang efeknya pada trigliserid dan LDL bervariasi.

Pada pemberian oral absorpsi tidak dipengaruhi makanan, berlangsung ±2jam. Metabolismenya di hepar, oleh sitokrom P-450 rosiglitazon dimetabolisme oleh isozim 2C8, sedangkan pioglitazon oleh 2C8 & 3A4. Meski demikian, penggunaan rosiglitazon 4mg 2x sehari bersama nifedipin atau kontrasepsi oral (etinil estradiol + noretindron) yang juga dimetabolisme isozim 3A4 tidak menunjukkan efek klinik negatif yang berarti.



Ekskresinya melalui ginjal, keduanya dapat diberikan pada insufisiensi renal, tetapi dikontraindikasikan pada gangguan fungsi hepar (ALT >2,5 x nilai normal). Meski laporan hepatotoksik baru ada pada troglitazon, FDA menganjurkan agar pada awal dan setiap 2 bulan sekali selama 12bulan pertama penggunaan kedua preparat diatas dianjurkan pemeriksaan tes fungsi hepar. Penelitian population pharmacokinetik, menunjukkan bahwa usia tidak mempengaruhi kinetiknya.

Glitazon digunakan pada DM tipe 2 yang tidak memberikan respons dengan diet dan latihan fisik, sebagai monoterapi atau ditambahkan pada mereka yang tidak memberi respons pada obat hipoglikemik lain (sulfonilurea, metformin) atau insulin.

Dosis awal rosiglitazon 4mg, bila dalam 3-4minggu kontrol glisemia belum adekuat, dosis ditingkatkan 8mg/hari, sedangkan pioglitazon dosis awal 15-30mg bila kontrol glisemia belum adekuat, dosis dapat ditingkatkan sampai 45mg. Efek klinis maksimalnya tercapai setelah penggunaan 6-12minggu.

Efek samping antara lain, peningkatan BB, edema, menambah volume plasma dan memperburuk gagal jantung kongestif. Edema sering terjadi pada penggunaannya bersama insulin. Kecuali penyakit hepar, tidak dianjurkan pada gagal jantung kelas 3 & 4 menurut klasifikasi NYHA. Hipoglikemia pada penggunaan monoterapi jarang terjadi.

F. PENGHAMBAT ENZIM α-GLIKOSIDASE

Obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida (starch), dekstrin, dan disakarida di intestin. Dengan menghambat kerja enzim α-glikosidase di brush border intestin, dapat mencegah peningkatan glukosa plasma pada orang normal dan pasien DM.

Karena kerjanya tidak mempengaruhi sekresi insulin, maka tidak akan menyebabkan efek samping hipoglikemia. Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi pada DM usia lanjut atau DM yang GPP sangat tinggi. Di klinik sering digunakan bersama ADO lain dan/atau insulin.

Obat ini diberikan pada waktu mulai makan, dan absorpsi buruk.Akarbose, merupakan oligosakarida yang berasal dari mikroba, dan miglitol suatu

derivat desoksi nojirimisin, secara kompetitif juga menghambat glukoamilase dan sukrase, tetapi efeknya pada α-amilase pankreas lemah. Kedua preparat dapat menurunkan glukosa plasma postprandial pada DM tipe 1 & 2, dan pada DM tipe 2 dengan hiperglisemia yang hebat dapat menurunkan HbA1c secara bermakna. Pada pasien DM dengan hiperglisemia ringan sampai sedang, hanya dapat mengatasi hiperglisemia sekitar 30-50% dibandingkan ADO lain (dinilai dengan pemeriksaan HbA1c).

Efek samping yang bersifat dose-dependent, al. Malabsorpsi, flatulen, diare, dan abdominal bloating. Untuk mengurangi efek samping ini sebaiknya dosis dititrasi, mulai dosis awal 25mg pada saat mulai makan untuk selama 4-8minggu sampai dosis maksimal



75mg setiap tepat sebelum makan. Dosis yang lebih kecil dapat diberikan dengan makanan kecil.

Akarbose paling efektif bila diberikan bersama makanan berserat, mengandung polisakarida, dengan sedikit kandungan glukosa dan sukrosa. Bila akarbose diberikan bersama insulin, atau dengan golongan sulfonilurea, dan menimbulkan hipoglikemia, pemberian glukosa akan lebih baik daripada pemberian sukrose, polisakarida atau maltosa.



KESIMPULAN

Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit metabolik yang berlangsung kronik dimana penderita diabetes tidak bisa memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau tubuh tidak mampu menggunakan insulin secara efektif sehingga terjadilah kelebihan gula di dalam darah dan baru dirasakan setelah terjadi komplikasi lanjut pada organ tubuh. Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan dengan gejala sangat bervariasi.

Penanganan yang adekuat pada lanjut usia yang menderita DM dipandang cukup penting artinya bagi kelangsungan hidup penderita. Obat-obat diabetes miletus meliputi insulin, sulfonilurea, biguanid, golongan thiazolidinediones, dan penghambat enzim α-glikosidase.



DAFTAR PUSTAKA

1. Suyono, Slamet. Metabolik Endokrin Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam; edisi keV, jilid III. Cetakan Pertama. Jakarta : Interna Publishing, 2009 : 1865 – 1899.

2. Insulin dan Antidiabetik Oral : Farmakologi Dan Terapi; edisi V. Jakarta : Departemen Farmakologi Dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007 : 481-494.

3. http://emedicine.medscape.com/article/117739-print 4. http://emedicine.medscape.com/article/117853-print


http://emedicine.medscape.com/article/117739-print

http://emedicine.medscape.com/article/117853-print

Referat Obat DM - Melisa

Documents

Transcript of Referat Obat DM - Melisa