Referat Dm Fix

45
BAB I PENDAHULUAN Diabetes Mellitus merupakan penyakit kompleks yang dapat mengenai hampir semua organ tubuh. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh American Diabetic Association sendiri, saat ini 347 miliar orang di dunia didiagnosis dengan Diabetes Mellitus dan dan sebagian besar kasus merupakan Diabetes Mellitus tipe- 2.sumber? Diabetes Mellitus menjadi salah satu penyakit yang diketahui memiliki berbagai komplikasi akut dan kronik.Salah satu komplikasi kronik Diabetes Mellitus adalah Ulkus Diabetikum.Ulkus diabetikum pada penderita diabetes melitus merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler oleh karena diabetes mellitus.Ulkus diabetikum mengenai 15% orang dengan Diabetes dan 12-24% dari individu dengan ulkus kaki berujung pada amputasi. Di Indonesia sendiri pada tahun 2003 di RSUPN Cipto Mangoenkoesoemo, angka amputasi akibat ulkus diabetikum sebesar 25% dan angka kematian akibat ulkus diabetikum sebesar 16%.sumber? ulkus DM tidak hanya pedis ulkus lainya yg dimaksud? Ulkus diabetikum ditandai oleh trias klasik yaitu neuropati, iskemia, dan infeksi. Hal ini diakibatkan oleh adanya impaired (kalau mau bhs ingris pake italic, klo pake bhs indonesia terjemahkan impaired) mekanisme metabolik pada diabetes mellitus yang menyebabkan peningkatan risiko infeksi dan penyembuhan luka yang buruk akibat beberapa mekanisme, termasuk berkurangnya respon sel (terhadap?) dan faktor

description

dm

Transcript of Referat Dm Fix

Page 1: Referat Dm Fix

BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus merupakan penyakit kompleks yang dapat mengenai hampir semua

organ tubuh. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh American Diabetic Association

sendiri, saat ini 347 miliar orang di dunia didiagnosis dengan Diabetes Mellitus dan dan

sebagian besar kasus merupakan Diabetes Mellitus tipe-2.sumber?

Diabetes Mellitus menjadi salah satu penyakit yang diketahui memiliki berbagai

komplikasi akut dan kronik.Salah satu komplikasi kronik Diabetes Mellitus adalah Ulkus

Diabetikum.Ulkus diabetikum pada penderita diabetes melitus merupakan komplikasi yang

berkaitan dengan morbiditas akibat komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler oleh karena

diabetes mellitus.Ulkus diabetikum mengenai 15% orang dengan Diabetes dan 12-24% dari

individu dengan ulkus kaki berujung pada amputasi. Di Indonesia sendiri pada tahun 2003 di

RSUPN Cipto Mangoenkoesoemo, angka amputasi akibat ulkus diabetikum sebesar 25% dan

angka kematian akibat ulkus diabetikum sebesar 16%.sumber? ulkus DM tidak hanya pedis

ulkus lainya yg dimaksud?

Ulkus diabetikum ditandai oleh trias klasik yaitu neuropati, iskemia, dan infeksi. Hal

ini diakibatkan oleh adanya impaired (kalau mau bhs ingris pake italic, klo pake bhs indonesia

terjemahkan impaired) mekanisme metabolik pada diabetes mellitus yang menyebabkan

peningkatan risiko infeksi dan penyembuhan luka yang buruk akibat beberapa mekanisme,

termasuk berkurangnya respon sel (terhadap?) dan faktor pertumbuhan, berkurangnya aliran

darah perifer, dan berkurangnya angiogenesis lokal.sumber?

Keberhasilan strategi penatalaksanaan ulkus diabetikum meliputi pencegahan primer

dan pencegahan sekunder dengan pengelolaan holistik yang terdiri dari kontrol mekanik,

kontrol luka, kontrol infeksi, kontrol vaskular, control metabolik, dan kontrol edukasi.

Page 2: Referat Dm Fix

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ulkus diabetikum didefinisikan sebagai ulserasi pada kaki yang berkaitan

dengan neuropati dan atau penyakit arteri perifer pada tungkai bawah pasien dengan

diabtetes mellitus.

2.2 Epidemiologi

American Diabetes Association (ADA) melaporkan dari total populasi dengan

diabetes mellitus, terdapat sekitar 15% populasi mengalami ulkus diabetikum. ADA

juga menyebutkan bahwa sebanyak 14-24% populasi dengan ulkus diabetikum

memerlukan amputasi.Di Amerika Serikat sendiri, sekitar 15-20% populasi dengan

diabetes dirawat inap akibat komplikasi ulkus diabetikum. Di Indonesia, berdasarkan

data yang dilaporkan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tahun 2003, angka

kematian akibat ulkus diabetikum sebesar 16%, sedangkan angka amputasi akibat

ulkus diabetikum sebesar 25%. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca

amputasi dan sebanyak 37% meninggal 3 tahun pasca amputasi. Sebagian besar

penderita diabetes mellitus dirawat karena mengalami ulkus diabetikum. Berdasarkan

suvey yang dilakukan di Rumah Sakit Puri Hijau, Medan persentase pasien diabetes

mellitus yang dirawat inap periode Januari sampai Maret 2012 akibat ulkus

diabetikum sebesar 20% dengan angka amputasi mencapai 15% dan angka kematian

sebesar 9%.sumber? kenapa RS puri hijau yg diambil? alasannya?

Berdasarkan demografi usia, persoalan ulkus diabetikum jarang ditemukan

pada populasi usia <40 tahun dan sering dijumpai pada pasien berusia 50 tahun keatas.

Meskipun demikian, lamanya seseorang menderita diabetes mellitus dan pengendalian

diabetes adalah prediktor yang lebih akurat masalah ulkus diabetikum daripada usia

kronologis. sumber?

Berdasarkan status sosialekonomi, kejadian ulkus diabetikum memiliki angka

kejadian yang lebih tinggi pada populasi dengan status sosialekonomi yang rendah

dengan tingkat edukasi yang rendah.dibanding? sumber?

2.3 Faktor Risiko

Terjadinya ulkus diabetikum merupakan hasil kombinasi antara penyakit

vaskular perifer, neuropati perifer, dan infeksi. Faktor-faktor lain yang telah

Page 3: Referat Dm Fix

diidentifikasi berperan dalam terjadinya ulkus diabetikum yaitu stress berulang

(jelaskan stress ) dan tekanan pada kaki yang tidak sensitive (jelaskan), control

glikemik yang buruk.

1. Neuropati diabetikum

Neuropati perifer merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes mellitus yang

sering terjadi.Beberapa studi menunjukkan bahwa neuropati perifer merupakan

faktor terkuat yang pencetuskan terjadinya ulkus diabetikum. sumber?

2. Neuropati sensorimotor kronik

Neuropati sensorimotor kronik mengenai setidaknya satu pertiga pasien diabetes

mellitus di inggris.Onset nya tersembunyi dan menyebabkan berkurangnya

sensasi, nyeri,dan stimulus termal. Pada beberapa kasus, proprioseptif ikut terlibat

sehingga berkembang menjadi ataxia sensorik.Neuropati motoric (sensorik?)

menyebabkan atrofi pada otot intrinsik pada kaki.Hal ini menyebabkan tidak

adaknya tahanan tarikan saat ekstensi dan fleksi yang menyebabkan clawing pada

jari-jari kaki dan penonjolan pada metatarsal.Perubahan anatomis ini menyebabkan

titik tekanan abnormal yang merupakan faktor predisposisi ulkus diabetikum.

sumber?

3. Neuropati autonom

Neuropati saraf simpatis memnyebabkan penurunan produksi kelenjar keringat,

menyebabkan kaki menjadi kering yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya

fisura yang akan menjadi tempat infeksi dan atau ulserasi. Efek lainnya yaitu

kegagalan respon vasoregulator untuk merubah temperatur. sumber?

4. Penyakit vaskular perifer

Pasien diabetes mellitus memiliki risiko aterosklerosis.Penyakit vaskular perifer

itu sendiri jarang menyebabkan ulserasi namun biasanya bersamaan dengan

neuropati perifer dan trauma minor menyebabkan kerusakan jaringan.Penyakit

vaskular perifer juga memiliki peran yang besar dalam penyembuhan luka yang

lambat dan terbentuknya gangren.

Penurunan tekanan oksigen transkutan (apa itu? jelaskan) pada tungkai bawah

(TcPO2) dan penurunan perfusi pembuluh darah besar berkaitan dengan

peningkatan risiko ulkus diabetikum.TcPO2 < 30 Hg merupakan presiktor kuat

untuk ulkus diabetikum.

5. Faktor biomekanik

Faktor mekanik berperan penting dalam berkembangnya ulkus neuropatik.

Glikosilasi non-enzimatik pada kolagen menyebabkan kekakuan jaringan ikat

Page 4: Referat Dm Fix

disekitar sendi yang menyebabkan mobilisasi sendi terbatas. Hal ini menyebabkan

peningkatan tekanan plantar selama proses berjalan. Tekanan yang tinggi ini

berkaitan dengan kejadian ulkus diabetikum. sumber?

6. Ulkus kaki sebelumnya

Beberapa studi menyimpulkan bahwa ulkus diabetikum sering terjadi pada pasien

dengan riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya. sumber?

7. Kontrol glikemik yang buruk

Kontrol diabetes intensif mengurangi perkembangan beberapa komplikasi diabetes

mellitus termasuk neuropati.Hiperglikemia berat berkaitan dengan risiko tinggi

terjadinya ulkus diabetikum.Terbukti bahwa terdapat kegagalan fungsi leukosit

diabetes yang tidak terkontrol, meliputi abnormalitas migrasi, fagositosis,

intracellular killing, dan kemotaksis. (maksudnya terbukti? bukti dengan apa? )

Hal ini mengganggu proses penyembuhan luka.

8. Durasi diabetes mellitus

Pasien diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum telah menderita

diabetes mellitus yang cukup lama.berpa lama? rata-rata?

9. Ras

Ras kaukasia memiliki risiko lebih tinggi mengalami ulkus diabetikum

dibandingkan Asia, hal ini kemungkinan terkait dengan hipermobilitas sendi dan

perbedaan kultur dalam perawatan diri. (Ras hubungan dengan perawatan diri? ras

identik dengan genetik)

10. Merokok

Beberapa studi menunjukan baha merokok tidak menjadi faktor risiko terjadinya

ulkus diabetikum secara langsung. Di lain sisi, menunjukkan bahwa kejadian ulkus

diabetikum umumnya terjadi pada pasien usia muda yang merokok dengan odds

rasio 2.3. merokok adalah faktor risiko terjadinya penyakit arteri perifer, dimana

penyakit arteri perifer berkaitan dengan ulkus diabetikum. sumber?

11. Usia dan jenis kelamin

Berdasarkan data dari National Hospital Discharge Survey (NHDS) di Amerika

Serikat pada tahun 1987-1990 menunjukkan bahwa persentase tertinggi ulkus

diabetikum terjadi pada pasien berusia 45-64 tahun dan rendah pada pasien berusia

kurang dari 45 tahun.

Berdasarkan studi cross-sectional dengan 251 pasien, 70% subjek dengan ulkus

diabetikum adalah laki-laki.

Page 5: Referat Dm Fix

2.4 Patofisiologi Ulkus Diabetikum

2.4.1 Neuropati Diabetikum

Terjadi ulkus kaki diabetes diawali dengan keadaan hipergikemia yang menyebabkan

neuropati diabetes mellitus. Neuropati yang terjadi, baik neuropati sensorik maupun

neuropati motorik dan autonomik akan berakibat pada perubahan struktur pada kulit, otot

maupun tulang. Hal tersebut menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki

dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Selain itu, adanya kecenderungan

untuk mudah terinfeksi menyebabkan infeksi meluas dengan cepat jika tidak dilakukan

perawatan luka yang baik dan benar.

Ada beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis terjadinya neuropati pada

pasien diabetes, faktor-faktor tersebut sebagai berikut :

1. Faktor MetabolikBerat dan lamanya diabetes melitus sangat berhubungan dengan

kejadian neuropati diabetik. Neuropati diabetik disebabkan oleh beberapa jalur antara lain peningkatan jalur poliol, sintesis advance glycosilation end products (AGEs), pembentukan radikal bebas, dan aktivasi protein kinase C (PKC). Beberapa jalur tersebut menyebabkan kurangnya vasodilatasi yang berujung pada aliran darah ke saraf yang menurun bersamaan dengan rendahnya mioinositol dalam sel dan terjadilah neuropati diabetik.

Hiperglikemia yang berkepanjangan mengakibatkan peningkatan jalur poliol, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Diperkirakan akumulasi sorbitol dan fruktosa dapat merusak sel saraf karena dapat menyebabkan keadaan hipertonik intraselular sehingga mengakibatkan edema saraf. Selain itu, sintesis sorbitol yang meningkat berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Hal ini dapat menimbulkan stres osmotik yang akan merusak mitokondria dan menstimulasi protein kinase C

Page 6: Referat Dm Fix

(PKC) yang akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase. Kadar Na intraselular menjadi berlebihan dan mengakibatkan terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf

Reaksi jalur poliol juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf. NADPH saraf merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif yaitu untuk glutathion dan nitric oxide synthase (NOS). Kurangnya NADPH saraf membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO).

Hipergilkemia persisten juga menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs bersifat sangat toksik dan merusak protein tubuh, termasuk sel saraf. Terbentuknya AGEs dan sorbitol akan menurunkan sintesis dan fungsi NO yang mengakibatkan berkurangnya vasodilatasi. Aliran darah ke saraf akan menurun dan bersama dengan rendahnya mioinositol dalam sel saraf akan menyebabkan neuropati diabetik.

Kendali glikemik yang optimal dapat memulihkan kerusakan aksonal metabolik awal. Kerusakan struktural akson tidak dapat diperbaiki apabila kerusakan metabolik terus berlanjut menjadi kerusakan iskemik. sumber?

2. Kelainan vaskularHiperglikemia yang berkepanjangan merangsang produksi radikal

bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini dapat menyebabkan kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO. Hal ini akan menghalangi vasodilatasi mikrovaskular. Selain itu, terdapat pula penyebab kerusakan mikrovaskular lainnya yaitu penebalan membran basal, trombosis pada arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit, berkurangnya deformabilitas eritrosit, berkurangnya aliran darah saraf serta peningkatan resistensi vaskular, stasis aksonal, dan pembengkakkan serta demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian seperti ini dapat dicegah dengan modifikasi faktor risiko seperti kadar gliserida yang tinggi, indeks massa tubuh, merokok, dan hipertensi. sumber?

Page 7: Referat Dm Fix

3. Mekanisme imunSuatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari penderita DM tipe 1

memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% dari penderita DM tipe 2 juga memperlihatkan hasil yang positif. Antibodi tersebut diperkirakan berperan pada patogenesis neuropati diabeitik. apa perannya? Selain itu, adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyadang DM juga mendukung peran antibodi dalam mekanisme patogenik neuropati diabetik. Autoantibodi ini beredar dan dapat merusak struktur saraf motorik secara langsung. Kerusakan tersebut dapat dideteiksi dengan imunofloresens indirek. Selain itu, adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada patogenesis neuropati diabetik. sumber?

4. Peran Nerve Growth FactorKadar Nerve Growth Factor (NGF) serum cenderung turun pada

penderita diabetes. NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf serta berperan dalam regulasi gen substance P dan calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP). Peptida ini memiliki efek pada vasodilatasi, motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik.

Page 8: Referat Dm Fix

Gambar 2.1 Mekanisme terjadinya neuropati. Jalur yang paling penting adalah terjadinya

stres oksidatif dan disfungsi dari endotel; bagan diatas merupakan patofisiologi neuropati

yang berasal dari faktor metabolisme dan mikrovaskular. EDGF= Endhotelium derived

hyperpolarizing factors, NBF= Nerve blood flow, NGF= Nerve Growth Factors, NVC= Nreve

velocity conduction, PXG= Glutathion Peroxidase, SOD= Superoxide dismutase.

Selain itu, fungsi yang penting dari mikrovaskular juga berhubungan pada kemampuan

refleks dari saraf. Misalnya pada stimulasi serabut saraf nosiseptif yang nantinya akan

berfungsi mensekresikan vasomodulator seperti substansi P, calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP), neuropeptida Y dan histamin sehingga terjadi vasodilatasi. Mekanisme ini dikenal dengan “Lewis Triple Flair Response”. Respon Lewis yaitu kemerahan pada permukaan kulit yang kapilernya berdilatasi,sedangkan dilatasi kapiler itu terjadi karena adanya rangsangan akson terkait.

Page 9: Referat Dm Fix

Substansi yang paling penting adalah histamin dan peptida. Ketika luka atau trauma

terjadi pada pasien diabetes maka akan terjadi pengurangan atau penghilangan respon dari

substansi tersebut. apa responnya? Oleh karena itu, hal ini merupakan salah satu penyebab

terlambatnya penyembuhan luka pada pasien diabetes.

Berikut gambaran respon Lewis yang terjadi pasien normal dibandingkan dengan pasien

diabetes.

Gambar 2.2 Trauma dan Proses Inflamasi pada pasien normal dan pasien diabetes.

Refleks pada akson. Stimulasi dari serabut C-nosiseptif untuk menghasilkan vasomodulator

sehingga menimbulkan hiperemis selama terjadinya trauma atau inflamasi. Respon Lewis

Triple Flare tidak ada pada pasien diabetes sehingga mempengaruhi penyembuhan luka.

2.4.2 Perubahan Struktur dan Anatomi

Neuropati yang terjadi pada pasien diabetes menyerang 3 komponen saraf yaitu saraf

sensorik, motorik dan otonom sehingga menyebabkan perubahan struktur dan anatomi.

2.4.2.1 Neuropati Perifer Sensorik

Berdasarkan jumlah pasien diabetes, pasien dengan neuropati perifer sensorik

memiliki presentase sebesar 30-50 %. Neuropati sensorik merupakan faktor predileksi

terjadinya ulkus pada kaki pasien. Berdasarkan perkembangan ulkus kaki dilaporkan

sebanyak 78 % terjadi pada pasien diabetes dengan neuropati perifer sensorik. Neuropati

perifer sensorik, ditambah dengan neuropati perifer motorik dan otonom dapat

menyebabkan ulkus pada kaki. Pada situasi normal, orang akan berjalan atau merubah

postur berjalannya karena menerima stimulus dari saraf sensorik. Namun pada pasien

Page 10: Referat Dm Fix

dengan kaki diabaetes, sensasi yang berasal dari stimulus yang diterima tersebut tidak

terjadi. Hal inilah yang menyebabkan pasien akan terus berjalan ketika terjadi trauma atau

luka di kakinya karena tidak merasakan sensasi nyeri yang ada, hal ini terjadi dalam waktu

yang lama sehingga terjadi keterlambatan pada penyembuhan daerah yang luka. Gangguan

dari sensasi merupakan “key element” dari perkembangan ulkus. sumber?

Gangguan dari neuropati perifer sensorik adalah adanya gangguan rasa nyeri. Ada 3

jenis nyeri yang ada pada neuropati perifer sensorik, yaitu :

a. Disestesia: berhubungan dengan peningkatan kerusakan atau keabnormalan yang terjadi

pada serabut saraf nosiseptif sehingga kelainannya berhubungan dengan kulit maupun

subkutan.

b. Paraestesia: terjadi karena beberapa faktor yang cukup besar seperti reaksi spontan yang

terjadi di dekat sel body yang rusak pada akson aferen pada ganglion dorsal, kehilangan

segmen mielin dari serabut saraf, adanya impuls ektopik dari bagian akson yang mielinnya

hilang dan terjadi peningkatan nyeri.

c. Muscular pain: nyeri sekunder yang terjadi karena kerusakan motor neuron.

Tabel 2.1 Deskripsi dari tipe nyeri pada neuropati perifer sensorik

Disestesia

Sensasi terbakar, tipe sunburn, gatal, rasa nyeri ketika disentuh

Paraestesia

Kesemutan, seperti disengat listrik, kebas tetapi gatal, rasa seperti membeku, shooting pain,

rasa seperti ditusuk.

Muscular Pain

Nyeri tumpul yang menetap/kronik, nigth cramp, drawing sensation, deep ache, spasme

2.4.2.2 Neuropati Perifer Motorik

Neuropati perifer motorik berhubungan dengan perubahan anatomi yaitu pada kaki

dan sendi, yang menyebabkan kelemahan dan pengurangan massa otot instrinsik. Hal

tersebut menyebabkan beberapa perubahan struktur pada gerakan fleksi dan ekstensi pada

kaki. Selain itu, terjadi ketidakseimbangan gait karena adanya ketidakmerataan distribusi

tekanan saat berdiri maupun berjalan, adanya tulang-tulang yang prominen. sumber?

Struktur yang paling penting dalam peranan kaki diabetes adalah plantar pedis. Pada

pasien diabetes, ketika sudah terjadi perubahan anatomi pada kaki menyebabkan terjadinya

peningkatan tekanan. Sedangkan seiring berjalannya waktu, pada plantar pedis akan terjadi

pengurangan secara signifikan terhadap jaringan lunaknya. Metatarsalgia merupakan salah

Page 11: Referat Dm Fix

satu manifestasi yang akan terjadi, biasanya akan terjadi pada metatarso (MTT) phalangea

joint yang pertama.

Gambar 2.3 Perbedaan deformitas pada kaki diabetes yang berisiko. Ada 3tahap

perubahan arsitektur yang menyebabkan Hammer Toes dan kontraksi dari plantar fat yang

ampal lurus. Atas: Kaki Normal. Tengah: Deformitas awal. Akhir: Deformitas yang utuh.

Beberapa perubahan anatomi pada kaki adalah :

a. Clawing toes : hiperekstensi dari MTT phalange joint, biasanya diikuti dengan “cavus

foot” dan “calluses” pada permukaan dorsal dari jari dan permukaan plantar dari MTT

head atau ujung dari jari kaki.

b. Cavus Foot : Kondisi yang tidak normal dari bentuk kaki yang berubah bentuk menjadi

membujur seperti garis longitudinal pada bagian medial kaki yang diperluas dari kepala

MTT satu dan kalkaneus. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya kalus pada kaki depan

dan kaki belakang.

c. Equinus Deformation: pemendekan dari tendon Achilles (3 otot: lateral, internal

gastrocnemius dan soleus), kehilangan plantar fascia dan fasilitas untuk gerakan abduksi

dan adduksi dari kaki serta kehilangan kemampuan otot long fleksor dan tendon

ekstensor untuk gerakan dorsifleksi.

Page 12: Referat Dm Fix

d. First toe rigid: kekakuan pada sendi MTT satu dan hilangnya kemampuan untuk

dorsifleksi akan menyebabkan permukaan plantar menopang tekanan lebih tinggi

sehinggan nantinya akan terbentuk kalus.

e. Joint stiffness: Keterbatasan gerak dari sendi disebabkan oleh peningkata produksi dari

glikosilasi kolagen dan penebalan dari struktur periartikular yang disebabkan oleh

deformitas yang terjadi dan peningkatan tekanan pada plantar pedis.

f. Deformity of the nail: penebalan atau deformitas pada kuku yang atrofi dan berbentuk

cembung dapat mengakibatkan tekanan kebelakang sehingga mengakibat “ingrown nail”.

The flange nail akan membentuk kalus dalam respon inflamasi dan tekanan. Sebagai

akibatnya jaringannya akan terkena trauma dan dapat menjadi ulkus serta dapat

terinfeksi. sumber?

2.4.2.3 Neuropati Perifer Otonom

Semua organ yang dipersarafi oleh saraf otonom dapat terpengaruhi oleh adanya

neuropati perifer otonom ini. Pada ekstremitas bawah, neuropati perifer otonom dapat

menyebabkan shunting arteriovenous sehingga menimbulkan dilatasi dari arteri kecil dan

distensi dari vena-vena kaki, dan tidak berkurang pada elevasi kaki. Akhirnya, edema

neuropati bisa menyembunyikan efek dari terapi diuretik. Kaki neuropati memiliki

kecenderungan untuk bengkak dan terasa hangat yang diakibatkan dari shunting

arteriovenous. Selain itu, hal ini juga mengakibatkan penurunan inervasi saraf otonom

pada kelenjar keringat yang ada di jaringan kulit sehingga menimbulkan kulit kering dan

berkurangnya elastisitas kulit. Kulit kering dan kaku dapat mempermudah kulit pecah atau

fisura pada kulit dan pembentukan kalus pada daerah calcaneus, plantar medial an MTP

satu. sumber?

Page 13: Referat Dm Fix

Gambar 2.4 Bagan mekanisme terbentuknya Ulkus kaki

Selain yang terlihat pada bagan, ada juga faktor lingkungan yang berperan dalam

terjadinya ulkus yang akut maupun kronik. Hal ini berawal dari lesi pada stratum corneum

pada kulit, jaringan subkutan, otot dan jaringan lemak. Lesi pada kulit dapat disebabkan

oleh trauma pada kaki yang tidak disadari oleh pasien. Oleh karena itu, ada beberapa hal

yang mempengaruhi terbentuknya ulkus diabetikus seperti yang terlihat pada gambar di

bawah ini :

Page 14: Referat Dm Fix

Gambar 2.5 Faktor-faktor yang berperan dalam pembentukan ulkus kaki.

2.5 Klasifikasi

Terdapat beberapa sistem klasifikasi yang digunakan untuk ulkus diabetikum,

namun yang paling sering digunakan terutama di Amerika Serikat yaitu klasifikasi

Wagner (tabel 2.1) dan klasifikasi Texas (tabel 2.2).Klasifikasi Texas mengacu pada

grade ulkus berdasarkan kedalaman ulus dan stage berdasarkan ada atau tidaknya

infeksi dan iskemik.Grade terdiri dari grade 0 (lesi pre- atau post- ulkus yang tertutup

epitel secara sempurna) sampai III (keterlibatan tulang atau sendi) dan stage terdiri

dari A (tidak adanya infeksi dan iskemik), B (infeksi) ,C (iskemik), dan D (infeksi dan

iskemik). Kombinasi grade dan stage merupakan klasifikasi akhir. Pada kedua

klasifikasi tersebut, semakin tinggi derajatnya, semakin besar risiko amputasi dengan

masa penyembuhan yang panjang. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh

Samson, et al mengatakan bahwa klasifikasi Texas merupakan prediktor outcome yang

baik.Meskipun demikian, kedua sistem klasifikasi tersebut tidak menunjukan derajat

keparahan infeksi.Sistem klasifikasi lain untuk ulkus diabetikum yang meliputi derajat

keparahan infeksi yaitu PEDIS.

Page 15: Referat Dm Fix

Saat ini klasifikasi terbaru yang digunakan adalah klasifikasi PEDIS yang

dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot pada tahun 2003.

Klasifikasi ini mengacu pada beberapa aspek penilaian seperti Perfusion (Perfusi),

Extent (luas), Depth (kedalaman), Infection (infeksi), dan Sensation (sensasi) yang

dapat menentukan kelainan apa yang lebih dominan, vaskular, infeksi atau neuropati

sehingga sasaran pengelolaan dapat tercapai dengan baik. Contohnya, suatu ulkus

dengan tanda-tanda adanya critical limb ischemic dengan skor P3 memerlukan

evaluasi untuk memperbaiki keadaan vaskular nya teerlebih dahulu.Sedangkan, jika

suatu ulkus menunjukan infeksi dengan skor I4 maka infeksi nya harus segera

ditangani dengan pemberian antibiotik yang adekuat.Berikut ini adalah kriteria

PEDIS yang dikutip dari International Working Group on The Diabetic Foot. sumber?

P-Perfusion (Perfusi) :

Derajat 1 : Tidak ada gejala maupun tanda penyakit arteri perifer pada kaki

yang terkena, dikombinasi dengan :

Arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior yang teraba, atau

ABI 0,9-1,0, atau

Toe Brachial Index (TBI)>0,6, atau

Tekanan Oksigen Transkutan (TcPO2)>60 mmHg

Derajat 2 : Gejala atau tanda penyakit arteri perifer, namun belum mencapai

critical limb ischaemia (CLI)

Adanya klaudikasio intermitten (italic)

ABI<0,9, namun tekanan ankle > 50mmHg, atau

TBI < 0,6, namun tekanan darah sistolik ibu jari > 30 mmHg, atau

TcPO2 30-60 mmHg, atau

Ada kelainan lain pada uji noninvasive yang sesuai dengan penyakit

arteri perifer tapi bukan merupakan suatu CLI

Derajat 3: CLI

Tekanan sistolik ankle <50 mmHg, atau

Tekanan sistolik ibu jari <30 mmHg, atau

TcPO2<30 mmHg

E-Extent (Ukuran) :

Ukuran luka dalam sentimeter persegi.

Page 16: Referat Dm Fix

D-Depth (Kedalaman) :

Derajat 1 :Ulkus tebal superfisial yang tidak menembus jaringan dibawah

dermis.

Derajat 2 : Ulkus dalam, menembus lapisan dibawah dermis hingga subkutan,

fascia, otot, atau tendon.

Derajat 3 : Meliputi seluruh lapisan jaringan pada kaki, termasuk tulang

dan/atau sendi (tulang terpapar, probing mencapai tulang).

I-Infection (Infeksi) :

Derajat 1 : Tidak ada tanda atau gejala infeksi

Derajat 2 : Infeksi hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan (tanpa

keterlibatan jaringan yang terletak lebih dalam dan tanpa disertai tanda

sistemik di bawah ini). Setidaknya terdapat dua temuan dibawah ini :

Pembengkakan atau indurasi lokal

Eritema 0,5-2 cm disekitar ulkus

Nyeri lokal

Hangat pada perabaan lokal

Duh purulen. Penyebab inflamasi lain seperti trauma, gout, charcot

neuro-osteoartropati akut, fraktur, thrombosis, stasis vena harus

disingkirkan.

Derajat 3 : Eritema > 2cm ditambah salah satu temuan diatas, atau adanya

infeksi yang melibatkan struktur dibawah kulit dan jaringan subkutan,

misalnya abses, osteomyelitis, artritis septik maupun fasciitis. Tidak ditemukan

respon inflamasi sistemik.

Derajat 4 : Infeksi kaki dengan tanda sindrom respon inflamasi sistemik

(SIRS), yaitu dua atau lebih dari keadaan dibawah ini :

Suhu < 36 atau > 38 derajat celcius.

Frekuensi denyut jantung >90x/menit

Frekuensi pernapasan >20x/menit

PaCO2 < 32mmHg

Hitung leukosit <4000 atau >12000 sel/mm3

10% bentuk imatur

Page 17: Referat Dm Fix

S-Sensation (Sensasi) :

Derajat 1 : Tidak ada kehilangan sensasi protektif pada kaki yang terkena.

Derajat 2 : Terdapat kehilangan sensasi protektif pada kaki yang terkena.

Dalam hal ini berarti terdapat kehilangan persepsi pada salah satu

pemeriksaan dibawah ini :

Tidak adanya sensasi tekanan pada pemeriksaan monofilament 10 g

pada 2 dari 3 titik plantar penis.

Tidak adanya sensasi getar pada pemeriksaan garpu tala 128 Hz

atau ambang vibrasi > 25 V. Pemeriksaan dilakukan pada region

hallux.

Grade 0 No ulcer in high risk foot.

Grade 1 Superficial ulcer involving the full skin thickness but not

underlying tissues.

Grade 2 Deep ulcer, penetrating down to ligament and muscle, but no

bone involvement or abcess formation.

Grade 3 Deep ulcer with cellulitis or abces formation, often ith

osteomyelitis.

Grade 4 Localized gangrene.

Grade 5 Extensive gangrene involving the hole foot.

Tabel 2.1 Klasifikasi Wagner

Stag

e

Grade

0 I II III

A Pre- or post-

ulcerative completely

epithelized lesion

Superficial

wound

Wound

penetration

upto tendon

or capsule

Wound

penetration

upto bone or

joint

B Infection Infection Infection Infection

C Ischaemia Ischaemia Ischaemia Ischaemia

D Infection and

ischaemia

Infection

and

icchaemia

Infection

and

ischaemia

Infection and

ischaemia

Page 18: Referat Dm Fix

Tabel 2.2 Klasifikasi Texas

2.6 Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis yang tepat sangat dibutuhkan pada semua pasien dengan

diabetes.Pada anamnesis yang sangat penting adalah mengetahui lamanya pasien

mengalami diabetes mellitus, gejala-gejala neuropati dan penyakit vaskular perifer,

riwayat ulkus sebelumnya atau amputasi, dan komplikasi lainnya dari diabetes

mellitus seperti retinopati. Gejala-gejala neuropatik diabetik yang sering ditemukan

adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki, keram, badan sakit semua

terutama malam hari. Gejala neuropati menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa

nyeri dikaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak

merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki.

Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah dengan

menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah

ketungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung jari terasa dingin, nyeri

diwaktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka

yang sukar sembuh.

2. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat

berkurangnya produksi keringat. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari

kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada

tumit. Adanya deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang

mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma

yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus perlu

digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus,

kedalaman ulkus.

Page 19: Referat Dm Fix

Gambar 2.6 Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi

2) Palpasi

Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada

arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal

dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta

tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada

daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi

dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot, tendon

serta tulang yang terlibat. sumber?

3) Pemeriksaan Sensorik

Pada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum

tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya ulkus

namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus dapat

dicegah. Caranya adalah dengan pemakaian nilon monofilamen 10 gauge. Uji

monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif

untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah

mengalami gangguan neuropati sensoris perifer.Hasil tes dikatakan tidak normal

apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen.Bagian yang

dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit

dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal. cara pemeriksaan? yg

dimaksud positif bagaimana?)

4) Pemeriksaan Vaskular

Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa dengan test

vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus, ankle-

brachial index (ABI), dan absolute toe systolic pressure. ABI didapat dengan cara

membagi tekanan sistolik lengan yang terbesar dengan tekanan sistolik ankle

Page 20: Referat Dm Fix

kanan dan kiri. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi

arteri

Gambar 2.7 Pemeriksaan sensorik

5) Pemeriksaan

Pada kasus ulkus diabetikum, sangat sulit untuk menilai kedalaman ulkus terutama

ketika terdapat pus yang produktif yang menutupi ulkus. X-ray membantu

menentukan kedalaman ulkus dan menilai adanya infeksi tulang atau

neuroartropati. MRI merupakan pemeriksaan yang banyak dilakukan untuk

mengetahui adanya masalah pada kaki. Pada pasien diabetes, sangat bermanfaat

untuk mendeteksi adanya infeksi dan charcot neuroartropati. Digunakan juga

sebagai evaluasi luasnya infeksi berdasarkan kedalaman ulkus, edema, akumulasi

local cairan pada jaringan lunak, sendi, dan tendon. sumber?

2.7 Diagnosis Banding

1. Ulkus Tropikum

Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada

tungkai bawah.Pada ulkus tropikum terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi

terjadinya ulkus. Antara lain adanya trauma, hygiene yang kurang, gizi kurang dan

infeksi oleh Bacillus fusiformis. Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan

masuknya kuman apalagi dengan status gizi yang kurang sehingga luka akibat trauma

yang kecil dapat berkembang menjadi suatu ulkus.

Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan

cepat meluas menjadi vesikel.Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus

kecil.Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan

memberi bentuk khas ulkus tropikum.

Page 21: Referat Dm Fix

2. Ulkus Varikosum

Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan aliran darah

vena pada tungkai bawah.Gangguan pada aliran vena dapat disebabkan karena

kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan vena dan bendungan pada

pembuluh vena pada proksimal tungkai bawah.Daerah predileksi yaitu daerah antara

maleolus dan betis, tetapi cenderung timbul di sekitar maleolus medialis.Dapat juga

meluas sampai tungkai atas.Sering terjadi varises pada tungkai bawah.Ulkus yang

telah berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh

menimbul, dan berbenjol-benjol.Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi

vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang

semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi

tungkai. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan

dapat menjadi luas.Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa.Dapat

juga terlihat eksudat yang banyak.Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat

hemosiderin. sumber?

2.8 Tata Laksana Ulkus Diabetikum

Tatalaksana pada ulkus diabetes memiliki tujuan utama yaitu penutupa pada

luka. Namun penatalkasanaan luka bergantung pada derajat keparahan ulkus,

vaskularisasi dan adanya infeksi.

Berdasarkan konsensus Pengelolaan dan Pencegaham Diabetes Melitus Tipe 2

di Indonesi tahun 2015, terdapat 6 komponen penting dalam penatalaksanaan kaki

diabetes yaitu :

a. Kontrol Metabolik

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar gula darah

diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor

terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya

diperlukan insulin untuk menormalkan kadar gula darah. Status nutrisi harus

diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu penyembuhan

luka. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah kadar Hb, albumin, kadar

oksigenenasi jaringan dan fungsi ginjal karena dapat berperan dalam proses

penyembuhan luka.

b. Kontrol Vaskular

Page 22: Referat Dm Fix

Keadaan vaskular yang buruk akan menghambat penyembuhan luka.

Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara

sederhana seperti: warna dan suhu kulit, palpasi arteri Dorsalis Pedis dan

arteriTibialis Posterioir serta ditambah pengukuran tekanan darah. Selain itu,

disarankan untuk dilaukan pemeriksan pembuluh darah baik secara non invasif,

semiinvasif maupun invasif seperti ankle-brachial index, ankle pressure, toe

pressure, Tc PO2 dan pemeriksaan echodoppler lalu kemudian arteriografi.

Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan

untuk kelainan pembuluh darah perifer, yaitu berupa :

1. Modifikasi faktor risiko

2. Terapi farmakologis

3. Revaskularisasi

c. Kontrol Luka

Perawatan lukan sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus

dikerjakan dengan baik dan teliti. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelag

debridement yang adekuat.

Saat ini terdapat berbagai jenis pembalut atau dresing yang masing-masing

dapat dimanfaatkan sesuai dengan luka dan juga letak luka tersebut. Dressing

yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dressing, alginate

dressing akan bermanfaat bila digunakan pada keadaan luka yang masih

produktif. Demikian pula pada hydrophilic fiber dressing atau silver impragnated

dressing akan dapat bermanfaat untuk luka yang produktif dan teinfeksi.

Debridement yang adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik

yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian dapt mngurangi produksi

pus/cairan dari ulkus/gangren. Debridement merupakan salah satu tindakan

untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati

dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridemen dapat

meningkatkan faktor-faktor pertumbuhan yang dapat membantu proses

penyembuhan luka.

Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik,

enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia

hanya membuang jaringan nekrotik saja (debridement selektif), sedangakan

metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement

non selektif).

Page 23: Referat Dm Fix

Berbagai topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka,

seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver

sebagai bagian dari dressing , dan lain lain.

Jika luka sudah terlihat lebih baik da tidak terinfeksi lagi, dressing seperti

hydrocolloid dressing yang dapat dipertahankan beberapa hari. Usahakan kondisi

sekitar luka merupakan kondisi yang optimal untuk penyembuhan luka. Oleh

karena itu, untuk menjaga suasana yang kondusif bagi kesembuhan luka dapat

dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. bagaimana kondisi optimal itu?

d. Kontrol Infeksi

Di RSCM data terakhir menunjukkan bahwa pada pasien yang datang dari luar,

umumnya didapatkan infeksi bakteri yang multipel, anaerob dan aerob.

Antibitiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman

dan resistensinya. Pada Penelitian tahun 2004 yang dilakukan di RSUPN Cipto

Mangunkusumo, umunya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran

gram positif dan gram negatif serta bakteri anaerob untuk luka yang berbau. Oleh

karena itu, untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik

spektrum luas, mencakup kuman Gram positif dan gram negatif serta

dikombinasikan dengan antibiotik untuk bakteri anaerob. sumber?

e. Kontrol Tekanan

Pengurangan tekanan pada kaki merupakan hal yang diperlukan dalam

penyembuhan kaki. Ulkus biasanya terjadi pada area kaki yang mendapatkan

tekanan tinggi dengan gangguan sensitivitas. Ada beberapa metode yang

digunakan untuk mengurangi tekanan pada kaki. Bedrest merupakan salah satucara

untukmengurangi tekanan pada kaki namun sulit dilakukan karena beberapa faktor

yang mempengaruhi.

Berbagaicara dilakukan untuk mencapa keadaan non weight bearing dapat

dilakukan dengan : (kenapa tiba2 ke non weight bearing?)

Removable cast walker

Total contact casting

Page 24: Referat Dm Fix

Temporary shoes

Felt padding

Crutches

Wheelchair

Electric carts

Craddled insoles

f. Kontrol Edukasi

Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan ulkus diabetes. Dengan

penyuluhan DM dan ulkus diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat

membantu untukmendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk

kesembuhan luka yang optimal.

Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang dilaksanakan untuk

pengelolaan kaki diabetes. Bahkan sejak adanya pencegahan terjadinya ulkus

sampai pada saat perawatan ulkus peran rehabilitasi sangat penting. sumber?

Ulkus diabetes merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan, oleh karena itu

sering terjadi infeksi. Adapun cir-ciri terjadi infeksi pada ulkus diabetes berdasarkan The

Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care adalah :

a. Terdapatnya dua atau lebih tanda-tanda inflamasi seperti eritema, edema, nyeri tekan,

hangat, atau terdapat sklerosis.

b. Adanya sekresi pus purulen

c. Pada luka kronik akan tampak gejala infeksi seperti eritema, nyerim edema, panas, dan

purulen.

d. Gejala spesifik dari luka sekunder bisa terlihat concurrent inflammation,

keterlambatan penyembuhan, perubahan warna dari jaringan granulasi, jaringan

granulasi rapuh, berbau tidak sedap dan luka meluas.

(sudah masuk tatalaksana kok masuk diagnosis lagi?)

Dengan demikian pemilihan antibiotik yang baik dalam pengobatan pasien ulkus

diabetes dengan infeksi sangat dibutuhkan. Berdasarkan American Academy of Familiy

Physicians tatalaksana pada ulkus dibetes adalah :

a. Terapi antibitik

b. Terapi Bedah

c. Manajemen Luka

d. Stabilisasi metabolik

Page 25: Referat Dm Fix

a. Terapi Antibiotik

Pemilhan terapi antibiotik berdasarkan pada antibiotik empiris dan defenitif, rute

pemberian dan durasi pemberian obat.

Initial antibiotik yang diberikan harus berdasarkan pada derajat infeksi yang terjadi,

riwayat pemakain antibiotik sebelumnya, infeksi sebelumnya dengan resistensi antibiotik,

hasil kultur, jenis bakteri dan keadaan pasien. Pewarnaan gram bakteri yang berasal dari

sampel luka dapat membantu dalam memberikan terapi. Hasil dari pewarnaan gram memiliki

sensitivitas sebesar 70 % dalam mengidentifikasi bakteri. Antibiotik empiric yang digunakan

biasanya yang dapat melawan Staphulococcus aureus, termasuk MRSA jika diperlukan dan

Streptococcus.

Pasien harus diperiksa ulang stelah 24-72 jam setelah pemberian antibiotik empiric

untuk evaluasi respon dan untuk modifikasi regimen antibiotik, jika hasil kultur telah ada.

Penggunaan beberapa antibiotik telah terbukti efektif, namun belum ada yang menunjukkan

regimen yang paling unggul. Terapi antibiotik tidak diberikan pada ulkus diabetik yang tidak

disertai tanda-tanda infeksi. Kegagalan terapi antibiotik bergantung kepada kepatuhan pasien,

resistensi antibiotik, superinfeksi, abses dalam yang tidak terdiagnosis atau osteomielitis, atau

iskemik jaringan yang berat.

Prinsip terapi antibiotik pada pasien ulkus diabetik dengan infeksi adalah

1. Antibiotik empiric yang diberikan harus merupakan suatu regimen yang dapat

melawan Staphylococcus aureus, jika perlu ditambhakan agent yang dapat melawan

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus dan Streptococcus.

2. Untuk luka yang mengalami infeksi berat, infeksi kronik, atau infeksi yang tidak

berespon pada antibiotik yang telah diberikan dapat diberikan antibiotik gram negatif

yang bersifat aerob.

3. Pada luka yang terdapat jaringan nekrotik, gangren atau bau yang tidak sedap biasanya

digunakan antibiotik anaerob.

4. Terapi inisial antibiotik empiric dimodifikasi berdasarkan respon klinis dan dan hasil

kultur.

5. Organisme virulen, seperti S.aureus dan Streptocucci selalu disertai dengan infeksi

polimikroba.

6. Indikasi parenteral antibiotik diberikan pada pasien dengan infeksi sistemik, infeksi

berat, tidak dapat mentoleransi antibiotik oral, atau infeksi yang tidak peka terhadap

antibiotik oral.

Page 26: Referat Dm Fix

7. Antibiotik oral digunakan untuk infeksi ringan sampai berat dan pergantian antibiotik

parenteral ke antibiotik oral harus sesuai dengan spektrum, bioavailabilitas dan

toleransi yang baik.

8. Antibiotik topikan dapat digunakan pada infeksi ulkus ringan namun tidak digunakan

secara rutin.

9. Penghentian antibiotik dapat dipertimbang ketika tanda dan gejala telah berkurang

meskipun luka belum sembuh.

10. Pemilihan terapi antibiotik harus mempertimbangkan “Cost”.

Tabel 2.3 Derajat infeksi pada ulkus diabetik dibagi menjadi :

Tabel 2.4 yang dapat digunakan untuk membedakan infeksi ringan dan berat pada pasien

ulkus diabetik

Page 27: Referat Dm Fix

Tabel 2.5 Pemilihan Antibiotik Empirik berdasarkan derajat infeksi

Page 28: Referat Dm Fix

Tabel 2.6 Pemilihan Antibiotik berdasarkan hasil kultur

b.

Manajemen Luka

Page 29: Referat Dm Fix

Perawatan pada ulkus diabetikum terdiri dari :

1. Debridemen, tujuannya adalah membuang jaringan nekrotik, membersihkan debris,

eschar, dan kaus yang ada di sekitar luka.

2. Redistribusi tekanan pada luka dan seluruh permukaan weight-bearing kaki.

3. Pemilihan bahan untuk dressing luka dilakukan berdasarkan ukuran, kedalaman, dan

jenis luka baik luka kering, eksudatif atau purulen.

Tidak diperlukan antibiotik topikal pada luka yang tidak disertai denga tanda-tanda

infeksi. Selain itu, pada ulkus diabetikum tidak ada terapi adjuvant untuk meningkatkan

penyembuhan luka. Namun dapat dipertimbangkan penggunaan ‘bioengineered skin

equivalent, growth factor, granulocyte colony-stimulating factor, hyperbaric ooxygen therapy

atau negative pressure wound therapy.

c. Stabilisasi Metabolik

Koreksi cairan dan keseimbangan elektrolit, hiperglikemia, asidosis dan azotemia adalah

hal yang penting. Gula darah yang terkontrol dapat membantu eradikasi infeksi dan

meningkatkan proses penyembuhan luka. Semua pasien pada awalnya harus di periksan gula

darah dan kadah A1c. Beberapa kali dilakukan di rumah untuk mengontrol tekanan darahnya.

Terapi gula darah pada pasien ini harus menggunakan dosis maksimal.

Page 30: Referat Dm Fix

Dibawah ini adalah bagan pendekatan terapi pada pasien dengan ulkus diabetikum

Gambar 2.8 Alur tatalaksana ulkus diabetikum

2.9 Prognosis

Page 31: Referat Dm Fix

Angka mortalitas pada pasien diabetes dengan ulkus diabetikum berkaitan

dengan penyakit arteriosklerosis pada pembuluh darah besar yang melibatkan koroner

dan arteri renal. Ulkus diabetes merupakan etiologi amputasi non trauma terbanyak

dan 5 tahun setelahnya memiliki risiko amputasi kontralateral sebesar 50%. Pada

pasien diabetes dengan neuropati, meskipun telah ditatalaksana dengan baik dalam

penyembuhan ulkus, tingkat rekurensi nya 66% dan risiko amputasi 12%. Angka

mortalitas pasien ulkus diabetes setelah 1 tahun amputasi yaitu 32,8%, 5 tahun setelah

amputasi 68,1%, 91.6% 10 tahun setelah amputasi. sumber?

Page 32: Referat Dm Fix

KESIMPULAN

Ulkus diabetikum merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus. Saat ini

klasifikasi terbaru yang digunakan adalah klasifikasi PEDIS yang dianjurkan oleh

International Working Group on Diabetic Foot pada tahun 2003. Klasifikasi ini mengacu

pada beberapa aspek penilaian seperti Perfusion (Perfusi), Extent (luas), Depth (kedalaman),

Infection (infeksi), dan Sensation (sensasi).

Keberhasilan strategi penatalaksanaan ulkus diabetikum meliputi pengelolaan yang

holistik salah satunya yaitu kontrol infeksi. Pemilihan antibiotik pada pasien dengan ulkus

kaki diabetikum dilakukan berdasarkan ada tidaknya tanda infeksi, derajat infeksi yang

terjadi, riwayat pemakain antibiotik sebelumnya, infeksi sebelumnya dengan resistensi

antibiotik, hasil kultur, jenis bakteri dan keadaan pasien.

Selain itu, penggunaan antibiotik diberikan secara empiris dan defenitif, rute

pemberian dan durasi pemberian obat.

Pemberian antibiotik empiric dapat diberikan dengan antibiotik yang dapat melawan

Staphylococcus aureus, MRSA jika perlu dan Streptococcus. Selain itu, bakteri gram negatif

baik aerob maupun anaerob.

Pemberian antibiotik defenitif dilakukan apabila hasil kultur telah keluar.

Page 33: Referat Dm Fix

DAFTAR PUSTAKA

Singh Simerjit, Pai R Dinker, et al. Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and

Management. Clinical Research of Foot and Ankle. Malaysia. 2013.

Malik Abida, Ahmad Jamal, et al. Diabetic Foot Ulcer: A Review. American Journal

of Internal Medicine. 2015.

Boulton AJ, Krisner RS, et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med. 2004.

AruW Sudoyo, dkk. Kaki Diabetes. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.

Jakarte:Interna Publishing.2010.

Imam,Subekti. Neuropati Diabetik. Dalam “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III

Edisi V’. Interna Publishing : Jakarta.2009.

Rebelledo, Aguilar. et al. Global Perspective on Diabetic Foot Ulcerations. InTech:

Europe.2011.

Doupis J, Veves A. Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.

Wound.2008

Mazen, et al. Diabetic Foot Infection. ”American Association of Family Physician”.

Vol 78 No 1. 2008

Benjamin A, et al. Infectious Disease Society of America Clinical Practice Guideline

for Diagnosis and Treatmen of Diabetic Foot Infections. IDSA Guideline for Diabetic

Foot Infection. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132–173. Published by

Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America.

2012.

Lipsky, A. Medical Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious

Diseases; 39:S104–14. 2004. Akses by http://cid/ooxfordjournals.org/ tanggal 19

Oktober 2015.