BAB I

PENDAHULUAN

Pinggang ialah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari

thoraks ke atas dan perut. Secara anatomi, pinggang adalah daerah tulang

belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah

pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi

penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, berperan dalam

pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Tiap ruas tulang belakang

berhubungan dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis yang

merupakan satu kesatuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan yang terdiri dari

korpus vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang

kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan, yang berperan

dalam menahan tekanan tersebut adalah nukleus pulposus.1

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang

sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral

radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat

akut, kronik atau berulang. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit

dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau

Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral

sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui

anulus fibrosus kedalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks

saraf.2

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari

nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari

populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-

S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam

waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada

keadaan tertentu.1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen

yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna

vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk

oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut

vertebrae.1

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

Servikalis (7)

Thorakalis(12)

Lumbalis (5)

Sacralis (5, menyatu membentuk sacrum)

Coccygeus (4, 3 yang bawah menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar

terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus

intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale

anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,

kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat

otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae

antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).1

2

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan

tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae

yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus

invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan

ligamentum longitudinalis posterior.1

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.

Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak

terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock

absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. 2

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu: 2

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula

sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

3

Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan

kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara

progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan

degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi

kurang elastic. 2

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka

nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan

otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini

stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan

refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan

sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1

sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.1

4

II.2 DEFINISI

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)

mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus

pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke

dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.

Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai

dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum).

Herniasi diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu

sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke

satu sisi. Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di leher

maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan

di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada bagian paha atau

betis, kesemutan, sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah sesuai dengan

distribusi dermatof saraf yang terkena terutama pada saat aktifitas mengangkat

beban yang berat dan membungkuk, bahkan bisa sampai pada kelumpuhan.

Penderita penyakit ini sering mengeluh hernia diskus lebih banyak terjadi pada

daerah lumbosakral, namun juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal

tetapi kasusnya jarang terjadi.2

II.3 EPIDEMIOLOGI

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada

dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan

yang banyak membungkuk dan mengangkat. karena ligamentum longitudinalis

posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi

discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.3

Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat

pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero

lateral, dengan kompresi radiks saraf.

5

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan

paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak

dan remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens

hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%. 2

II.4 ETIOLOGI

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena

terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada

posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang

akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup

besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari

nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia

nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi

pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang

lemah (locus minoris resistentiae).

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai

berikut:

Mengambil benda yang jatuh dilantai.

6

Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat

saat tennis.

Mengepel lantai.

Tergelincir saat berjalan.

Melompat.

Mengambil sesuatu di atas lemari.

Membungkuk tiba-tiba.

Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.

Berpijit dan punggungnya di injak-injak.

Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja

terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba

memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP.

Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra

karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan

degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan

berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga

annulus. 3

Faktor resiko :

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat

trauma sebelumnya

Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga

tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan

berlebih, batuk lama dan berulang. 3

II.5 PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

Aliran darah ke discus berkurang

Beban berat

7

Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan

nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang

berada di canalis vertebralis menekan radiks.4,5

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang

terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini

akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang

bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya

dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada

jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik

yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.5

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya

nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf

misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut

saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi

saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal

ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.7

8

Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang

menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf

spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis

akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat

menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus

pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen

intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat

daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir

selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya

menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,

walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus

ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam

kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah

memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.

Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar

dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya

menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu

dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu

terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus

tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis

vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus

intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan

kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian

disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika.

Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus

pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang

berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral.

Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah.

9

Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka

herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada

kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami

lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. 2,3

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang

ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya

kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering

terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur

diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif.

Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya

menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika terdapat

fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang

mengalami herniasi.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga

oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh di-

lakukan pada sendi L5-S1.

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamen-

tum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior

diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu

perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan

menekan akar–akar saraf spinal.

Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang

lebih banyak bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).

10

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau

L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena

radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui

foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh

pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan

sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan

stres yang relatif kecil .

Sedangkan M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara

langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan

komprensi hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan

hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus

mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi.

Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan

perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein

polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.

Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada

herniasi nucleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang

seperti mengangkat) kartilago dapat cidera.5

II.6 KLASIFIKASI

Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

11

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas

diskus tetapi anulus tetap intak.

Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum

longitudinalis posterior.

Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fi-

brosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus

yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan

gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau

nielopati apabila mengenai medula spinalis.

Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan

dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah

tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar

saraf L5.

Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung

bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5

akan mengenai akar saraf L4. 1

12

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian

luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien

non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus

pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus

dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan

ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba,

biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya

atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat

penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi

“extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.

Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah

anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang

ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut

saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan

apophysis artikuler.

Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.

Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang

kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk,

refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan

sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau

C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan

tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang

mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan

kulit.

Hernia Thorakalis

13

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.

Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang

parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian

bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang serangannya

mendadak dengan paraparese. 2,3

II. 7 GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala

klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan

nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut

menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan

timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Kedua

saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.

masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar

dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong

dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan

terus menuju kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa

menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%

pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang

mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini

14

ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah

bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus

Pulposus (HNP), dan lain sebagainya .6

Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks

tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina

dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga

menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis

kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun

akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk,

meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan

menghilangkan sakit yang diderita. 6

Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah : 6

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan

periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan

tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga

kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada

tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri

menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang

menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks

mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk

skilosis lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:

Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.

Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks.

b. Hernia Servicalis

Anamnesa

15

1. Leher : Nyeri; menyebar → scapula (sering)

oksiput (jarang) + sakit kepala tumpul yang menetap, bitemporal ~ migren

Kaku (terfiksasi miring kedepan dan samping) → Otot nyeri dan pergerakan terbatas

2. Ekstremitas superior :

Nyeri

Paraestesia → penyebaran pada atas siku, punggung tangan pada jari

bagian tengah → sering unilateral

Lhermitte sign’s : Sensasi listrik yang tiba-tiba pada bawah leher yang

diakibatkan oleh fleksi leher.

Spurling sign’s : Rasa nyeri pada leher yang diakibatkan kepala didorong

kebawah dan tekukan tersebut kearah sisi yang terkena

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal.

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis.

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

II.8 DIAGNOSA

Anamnesa

Pada anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya

berupa frekuensi nyeri, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri;

penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan

meringankan nyeri.

Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma, dan riwayat merokok

karena merupakan faktor risiko terjadinya HNP. Selain itu penting untuk

mencaritahu sifat nyeri di pinggang yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,

16

paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti

jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.8

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke

tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang

berat.

Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara

dua krista iliaka).

Nyeri Spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri

bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik terlihat gaya jalan yang khas, membungkuk dan

miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta

kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lipatan

bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Dalam pemeriksaan fisik

juga perhatikan daerah yang mengalami spasme dan ketegangan otot, kelemahan

otot, atrofi otot, atau perubahan sensasi yang dialami ekstremitas bawah.

Perhatikan pula postur dan keadaan umum dan menyuruh pasien untuk fleksi,

ekstensi, dan rotasi untuk mengetahui range of motion yang dapat digapai pasien

dan untuk mengidentifikasi gerakan yang dapat menimbulkan nyeri.5

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:

Tes Laseque

Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya

adalah dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas

pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas.

Pasien akan menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum

mencapai sudut 70 derajat. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque

positif. Bila tes Lasegue positif maka hampir dapat dikatakan HNP positif.

17

Bila tungkai kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes Lasegue kanan

positif berarti lesi HNP di kanan. Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang positif

maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.

Tes Braggard

Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque

namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas

(dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

Tes Siccard

Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard

namun dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi

maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

Tes Refleks

18

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara

L5 – S1 terkena.

Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini

untuk menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu

proses arthritis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk

menahan nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut

tes Valsalva positip dan HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan

vena jugularis jika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP

(Achdiat Agoes, 2009; Mansjoer Arif et all).

Pemeriksaan Penunjang

Foto Polos

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara

akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat

mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-

Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran

penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.10

Mylogram

19

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray

dapat mempertegas batas-batas nervus spinalis. Prosedur ini dapat

menimbulkan efek samping sedang hingga berat berupa rasa mual, muntah,

dan nyeri kepala, sehingga harus dilakukan d rumah sakit.10

MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur

columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.10

MRI dari columna vertebralis nrmal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)

CT-Scan

Alternatif dari MRI.10

Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi

kerusakan nervus.10

II.9 PENATALAKSAAN

20

Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung

secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan

istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi

fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada

aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat

perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.11

1. Asetaminofen

Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai

terapi lini pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman

terapi (rekomendasi A). Harus diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat

alkoholisme, sedang puasa, memiliki penyakit liver, mengonsumsi obat tertentu

(terutama antikonvulsan), atau orang tua yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi

pada dosis yang direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen

meningkat secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor

siklooksigenase-2 spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi (NSAID).

2. NSAID

Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti

moderat pada nyeri kronis (rekomendasi A). NSAID direkomendasikan oleh

sebagian besar pedoman pengobatan. Semua NSAID tampaknya memiliki khasiat

yang sama. Mempertimbangkan manfaat dibandingkan efek samping, American.

Geriatrics Society merekomendasikan COX-2 inhibitor sebagai terapi lini pertama

dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin magnesium

trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki lebih sedikit efek samping

gastrointestinal dibandingkan NSAID non spesifik dengan biaya lebih rendah

daripada lebih agen selektif. Jika NSAID non spesifik yang dipilih, sitoproteksi

lambung harus dipertimbangkan berdasarkan profil risiko pasien.

21

NSAID harus dipertimbangkan ketika peradangan diyakini memainkan peran

penting dalam proses produksi nyeri.

3. Relaksan Otot

Bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot masih kurang jelas

(rekomendasi B). Sebuah tinjauan dari 14 percobaan acak terkontrol moderat

berkualitas menunjukkan bahwa cyclobenzaprine lebih efektif daripada plasebo

dalam pengelolaan nyeri leher dan punggung. Namun, efeknya minimal dengan

efek samping yang lebih besar. Efek tertinggi terjadi dalam 4 hari pertama terapi.

Kesimpulan serupa juga sama untuk obat lain yang sejenis. Baclofen dan

Tizanidine memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan otot

lainnya. Relaksan otot tidak dianjurkan untuk WAD fase akut karena bukti tentang

manfaatnya masih belum jelas.

4. Opioid

Sebuah badan literatur ekstensif melaporkan efektivitas jangka pendek

opioid dalam berbagai sindrom nyeri (rekomendasi A). Namun, tidak ada

penelitian acak berkualitas tinggi untuk menunjukkan manfaat dan keamanan

opioid jangka panjang untuk setiap indikasi pemberiannya. Kegunaan opioid pada

nyeri leher harus seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti

sembelit, sedasi, dan ketergantungan. Beberapa pihak mendukung penggunaan

opioid dalam berbagai sindrom nyeri ketika strategi lain tidak melngurangi rasa

sakit secara adekuat, dan ada bukti jelas bahwa obat ini tidak merugikan pasien

dan memberikan peningkatan yang signifikan dan berkelanjutan.

5. Antidepresan ajuvan dan Antikonvulsan

Meskipun tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol untuk

penggunaan agen ini secara khusus pada nyeri leher, penggunaannya, terutama

dalam nyeri kronis dan neuropatik, secara didukung secara luas oleh berbagai

literatur (rekomendasi A). Juga harus dicatat bahwa dalam sindrom nyeri kronis,

depresi sering terjadi bersamaan, dan pengobatan depresi secara agresif sering

memberikan bermanfaat.

22

6. Hipnotik sedatif

Tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol yang cukup panjang untuk

menunjukkan manfaat dan keamanan jangka panjang obat ini untuk mengobati

nyeri. Selain menghilangkan rasa sakit yang secara khusus disebabkan oleh kejang

otot, obat ini bukan penghilang rasa sakit yang efektif.

Terapi Non Konservatif

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal  punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan

dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,

kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi

pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin

meningkat.12

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam

menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: 12

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung

tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke

pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat

panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan

tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri

badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan

23

otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara

meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan

sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung

dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok

dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak

membebani punggung saat bangkit.

Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif  HNP harus

berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 11

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat

dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit

oleh protrusi nukleus pulposus.

24

Discectomy

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan

bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal

di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi

untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan

waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada

masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin

diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh

(recovery).

Mikrodiskectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan –

ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang

menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-

kasus tertentu.

Edukasi

Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali

mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam

keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk

mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

25

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan

tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung.

Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka

bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur

miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. 12

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun

untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang

sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan

kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal

lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan

nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan

dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan

sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.12

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat

dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic

traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak

menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang

cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion

excersise dan abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya

perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika,

maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset

pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke

mobilisasi penuh. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta

nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap

membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri

radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit

pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.10,11,12

26

BAB III

KESIMPULAN

27

Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan

medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga

menimbulkan gangguan.

Gangguan ini berupa nyei pinggang yang sering dikeluhkan oleh orang

awam. Walaupun etiologi nyeri pinggang bawah terdapat berbagai sebab, tetapi

HNP merupakan penyakit yang tidak boleh diabaikan begitu saja.

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai disk intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh

karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan

pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

Untuk mendiagnosis HNP butuh pemeriksaan radiologi. MRI merupakan

pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan

sensitivitas yang tinggi. Tidak seperti pada pemeriksaan foto polos yang hanya

dapat melihat komponen tulang vertebre saja tetapi dari pemeriksaan foto polos

dapat mencurigai kearah HNP dapat dilakukan sehingga perlu pemeriksaan lebih

lanjut seperti myelografi, MRI, ataupun diskografi.

DAFTAR PUSTAKA

28

1. Raj. P.P, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: Anatomy-

Physiology-Pathophysiology-Treatment. 19-21.

2. Shankar H., M.B.B.S., Scarlett A.J. M.D., Abram E. S. M.D. 2009.

Anatomy and Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.

3. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.

Jakarta. 2009

4. D. Scott Kreiner, MD. 2012. Clinical Guidelines for Diagnosis and

Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy

5. Isaacs B., Nirav P. 2009. Herniated Disc Disease: Diagnostics.1-7.

6. Lyndsay A. Alexander. 2007. The Response of the Nucleus Pulposus of the

LumbarIntervertebral Discs to Functionally Loaded Positions

7. Jacky T Yeung.Cervical disc herniation presenting with neck pain and

contralateral symptoms: a case report.Yeung et al. Journal of Medical Case

Reports 2012, 6:166. http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/166

8. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

9. Palmer & Epler. 1998. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment

Techniques 2nd Ed. 1-9

10. Pierre C. Milette MD, FRCPC. 2000. Classification, Diagnostic Imaging,

And Imaging characterization of A Lumbar Herniated Disk. Volume 38,

Issue 6. W. B. Saunders Company

11. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. 1-15.

http://www.jamsostek.co.id/content_file/terapi.pdf

12. Adochio M. R. 2004. Disc Herniation or Degenerative Disc Disease. 1-

23.Oklahoma Workers’ Compensasion Court. 2009. Guidelines for

Treatment of The Lumbar Spine. 1-14.

29