BAB I

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat menentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :- Cervicales (7)- Thoracicae (12)- Lumbales (5)- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi

atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior colu mna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi

1

gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus PulposusNukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari

proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

2

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka terhadap rasa nyeri adalah:1

Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum Fasia dan ototStabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.1

3

II.2 DEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian

atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat

degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit

punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar

radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral

prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf. 2

II.3 EPIDEMIOLOGI

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada

dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang

banyak membungkuk dan mengangkat.

Sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat

dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90%

sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat

pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral,

dengan kompresi radiks saraf.

II.4 PATOFISIOLOGI 2,3

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam

diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang

menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma

(jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago

dapat cedera.

Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi.

Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan

radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan

medulla spinalis.

Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita

tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma

tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.

4

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:2,3

1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa

kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam

lingkaran annulus fibrosus.

3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan

berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.

4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum

longitudinal posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

5

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga

oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh

dilakukan pada sendi L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan

posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

II.5 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : 2

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor risiko yang tidak dapat diubah: 2

Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah: 2

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada

punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti

supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan

yang berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok, Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang

6

II.6 KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi

fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah

kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan

nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan

anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai

anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih

sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus,

biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka

mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.

Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang

Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4

dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan

7

tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu

diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya

terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat

menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang

paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi. Pada empat

thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh

dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

II.7 GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP

dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang

pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan

gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya

ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada

tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic

menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke

8

bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan

terus menuju kaki.

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar

sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang

Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah

bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu

antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang

belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti

ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan

dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki

memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau

duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang

dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,

tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,

terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,

batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota

badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot

tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi

dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang

memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi

permanen.

9

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada

sisi yang sehat.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,

ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang

terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar

kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang

menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks

mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk

skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang

sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

10

3. Tes Lasegue

4. Tes Valsava

5. Tes Patrick

6. Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus

ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

II.8 DIAGNOSA

Anamnesa

Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:2,3,4

1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala

dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.

2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan

ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa

medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP

kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla

spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan

tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah

11

perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang

sifatnya unilateral atau asimetris.

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah

(mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas).

Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:

1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian

ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang

berat.

3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis

antara dua krista iliaka).

4. Nyeri spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri

bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

12

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu

sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological

overlay).

13

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri

dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan

menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons

pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan

untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain

memfokuskan pada kelainan neurologis.

o Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4

dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor

neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan

kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan

memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian

dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.

Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi

dibanding motoris.

Tes-tes Khusus

1. Tes Laseque

Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal

bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif bila timbul

rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai

mencapai kecuraman 70 derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal

L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan.

14

Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan

menyebabkan nyeri bertambah (Bragard’s sign) atau dorsofleksi ibu jari

kaki (Sicard’s sign).

2.. Tes kernique

Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang

sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat

(biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri

radikuler dari tungkai yang sakit).

3. Tes Naffziger

Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan

melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit

tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala.

Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial

meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan

memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.

4. Tes Valsava

15

Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul

ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 –

S1 terkena

Penunjang 2,3,4

A. Pemeriksaan radiologis

a. Foto polos vertebrae

Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan

oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:

Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan

adanya HNP.

Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat

dan berkurangnya lordosis lumbalis

Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya

seperti proses metastasis, fraktur kompresi.

b. Mielografi

Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat

struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi

atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai

lagi dan kontras positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X,

Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb:

Mielografi asendens:

Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi

lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak

tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan

merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat

kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid

tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-

16

ekstrameduler menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras

terhalang (berhenti).

Mielografi desendens:

Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui

pungsi oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti

pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis

direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak

ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat

kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung

memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut.

Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai lokasi

proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang

diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau

perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu).

Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom

zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat

menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai

sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP,

tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.

c. Magnetic Resonance Imaging

. Keunggulan MRI adalah:

1. Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak

2. Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan

tanpa mengubah posisi pasien

3. Tidak menggunakan sinar radiasi

4. Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak,

cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah

5. Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak),

herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik

17

adanya kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen

diskus.

B. Pemeriksaan neurofisiologi

Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer

atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat

potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-

otot segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain

temuan seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa

positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada

otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau

perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya

kompresi radiks.

C. Pemeriksaan laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah

perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang

metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika

dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.

D. Pungsi lumbal

18

Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total

maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt

positif.

II. 9 PENATALAKSANAAN

a) Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung

secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan

istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi

fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada

aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat

perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.5,6

Terapi konservatif meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama

akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk

kembali ke aktifitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan

punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi

ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan

memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian

jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun

dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi

inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

19

3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak

terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring,

korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak

menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan

spasme otot.  keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,

termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan

kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP

kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta

dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal  punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa

kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara

fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan

lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan

tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip

dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung

tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke

pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk

mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan

berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

20

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri

badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti

hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan

mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban

diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,

punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc

jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan

tidak membebani punggung saat bangkit.

b) Terapi Operatif5,6

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga

nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif  HNP harus

berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat

dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau

terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

21

Discectomy

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk

memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya

sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan

pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan

darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih

dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi

diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin

memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

Mikrodiskectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan

menggunakan – ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi

enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk

melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah

satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

22

c) Larangan

Menghindari peregangan yang mendadak pada punggung. Hindari kerja dan

aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode

awal.

d) Saran

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur

dan tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan

melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang

lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita

diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada

sendi lutut.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh

bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan

besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang

23

air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang

belakang lumbal lebih berat lagi.

Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan

dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan

sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat

dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic

traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak

menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang

cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion

excersise dan abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya

perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika,

maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset

pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke

mobilisasi penuh.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat

untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap

membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri

radikuler.

II.10 KOMPLIKASI

1. Nyeri tulang belakang kronik

2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)

3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki

4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

II.11 PROGNOSIS

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi

dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan

24

waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa

disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam

bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan

modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.

BAB III

KESIMPULAN

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau

seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi

dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki

akibat iritasi akar saraf tersebut.

Arah prolaps atau penonjolan hernia nukleus pulposus lumbal biasanya ke arah

postero sentral atau posterior dan postero lateral. Tetapi lebih banyak yang mengarah ke

posterolateral. HNP dapat terjadi pada lumbosacral, thoracalis dan servikalis.

Faktor resiko dari Hernia nukleus pulposus terdiri dari faktor resiko yang tidak dapat

di modifikasi, berupa usia, jenis kelamin serta riwayat HNP, sedangkan yang dapat di

modifikasi adalah aktivitas (duduk lama), olahraga yang tidak teratur, batuk lama dan

merokok.

Diagnosis HNP dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta

pemeriksaan penunjang berupa foto polos vertebra, myelografi, MRI, EMG, pemeriksaan

laboratorium serta pungsi lumbal.

Untuk penatalaksanaan dari hernia nukleus pulposus dapat berupa terapi konservattif

dan juga terapi operatif, untuk terapi operatif tergantung dari keparahan dari HNP tersebut.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Foster M. Herniated Nucleus Pulposus. 2012 June 12

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#aw2aab6b6. Diunduh pada

tanggal l0-10-2014

2. Anonim. [on line] 2012 July 13 [cited 2014 Februari 5] available from

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm. diunduh pada tanggal

31 maret 2014.

3.

26