BAB IPENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting.Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. 1Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. 1,2

BAB IIHERNIA NUKLEUS PULPOSUS

II.1ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE 1,2Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :- Cervicales (7)- Thoracicae (12)- Lumbales (5)- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah: Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

II.2DEFINISI 3HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

II.3EPIDEMIOLOGI 3HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

II.4PATOFISIOLOGI 1,2,3Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1. Aliran darah ke discus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

II.5ETIOLOGI 4,5Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat

II.6GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah posterolateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tandatanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah posterosentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. 6Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7 Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

II.7 DIAGNOSA

Anamnesa 1,2,7,8Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang. Pemeriksaan Motoris 6 Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Pemeriksaan Sensoris Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara. Tes-tes Khusus 5,61. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dariibu jari kaki (L5).3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.5. Kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi.6.Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.7. Tes kernique

Tes RefleksRefleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1 terkena Penunjang 7,8,9 Darah rutin : tidak spesifik Urine rutin : tidak spesifik Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

II. 8 PENATALAKSANAAN 2,4,5.6,9

Terapi KonservatifTujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.Terapi konservatif meliputi:1. Tirah baringTujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.2.Medikamentosa 1. Analgetik dan NSAID2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis3.Terapi fisik Traksi pelvisMenurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan. Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin. Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme. LatihanDirekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. Proper body mechanicsPasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri. Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.Terapi OperatifTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.

LaminectomyLaminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

DiscectomyPada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). MikrodiskectomyPilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

LaranganPeregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal. BENAR

Saran Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

II.9PROGNOSIS 9 Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 5. Jakarta: Dian Rakyat; 2008: 87-95.2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-2123. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi4. Mansjoer, Arif, et all., 2010. Ilmu Penyakit Saraf Dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi IV. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59.5. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang Dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-2056. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-pinggang-hnp/ [diakses 3 Januari 2014]7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ [diakses 3 Januari 2014]8. Nuarta, Bagus., 2009. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah Dalam http://www.kalbe.co.id 9. http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130 Mansjoer, Arif, et all. 2007.

22