REFERAT

Lembar PengesahanReferat dengan judul Hipertensi Renovaskular

telah diterima dan disetujui pada tanggal . Desember 2009

sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam

periode November 2009 Januari 2010 di RSUP Fatmawati

Jakarta, Desember 2009

Dr. J. Sarwono, Sp.PDKATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat berjudul Hipertensi Renovaskular ini tepat pada waktunya.

Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Fatmawati. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. J. Sarwono Sp.PD selaku dokter pembimbing dan rekan-rekan koas yang ikut membantu memberikan dorongan semangat serta moril.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu Penyakit Dalam khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Jakarta, 17 Desember 2009

Penulis

DAFTAR ISILembar Pengesahan

1

Kata Pengantar

2

Daftar Isi

3

BAB I

Pendahuluan

4

BAB II

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

5BAB III

Pembuluh Darah, Tekanan darah dan Hipertensi16BAB IV

Hipertensi Renovaskular

20BAB V

Kesimpulan

42Penutup

44Daftar Pustaka

45BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, dan hipertensi sekunder.1

Hipertensi renovaskuler adalah salah satu bentuk hipertensi sekunder. Prevalensinya yang pasti belum diketahui, diperkirakan sekitar 5 % dari seluruh populasi hipertensi dan merupakan penyebab terbanyak dari hipertensi sekunder. Diagnosis untuk hipertensi ini sering dilewatkan, padahal diagnosis pasti diperlukan. Hipertensi jenis ini merupakan hipertensi yang dapat diobati/disembuhkan pada setiap umur. Hipertensi ini juga merupakan salah satu penyebab gagal ginjal kronis yang potensial untuk reversibel.1Hipertensi renovaskuler didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sekunder yang disebabkan oleh berbagai kondisi yang berhubungan dengan arteri ke jaringan ginjal, atau hipertensi yang disebabkan oleh lesi arteri renalis yang dapat sembuh setelah koreksi terhadap lesi tersebut atau dengan mengangkat ginjal yang bersangkutan. Diagnosis pasti hipertensi renovaskuler ditegakkan secara retrospektif, yaitu setelah dilakukan tindakan koreksi. 1Walaupun secara morfologis didapatkan suatu lesi ataupun kelainan pada arteri renalis, namun hubungan hipertensi dengan lesi pada arteri renalis yang diduga sebagai penyebab hipertensi tersebut dipastikan setelah melakukan koreksi terhadap lesi tersebut. Sebelum dilakukan tindakan nefrektomi, tidak dapat disimpulkan apakah hipertensi disebabkan oleh hipoplasia ginjal atau oklusi dari pembuluh darah ginjal tersebut atau oleh kedua-duanya. 1Bila hipertensi renovaskuler ini berlangsung lama dan menjadi bagian dari suatu sindrom hipertensi maka sifat reversibilitasnya akan hilang, karena mungkin akibat hipertensi ini telah terjadi kerusakan pada ginjal dan pembuluh darah non renal. 1BAB II

ANATOMI dan FISIOLOGI GINJALA. ANATOMI GINJAL2,3

Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal).2Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. 2Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan. 2Struktur Ginjal 2 Kidney PioM.png 1. Renal pyramid

2. Interlobar artery

3. Renal artery

4. Renal vein

5. Renal hylum

6. Renal pelvis

7. Ureter

8. Minor calyx

9. Renal capsule

10. Inferior renal capsule

11. Superior renal capsule

12. Interlobar vein

13. Nephron

14. Minor calyx

15. Major calyx

16. Renal papilla

17. Renal column

Pada orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan 5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal, vena renal, dan ureter. 2Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula. 2Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. 2 Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. 2Di antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman terdapat tiga lapisan: 21. kapiler selapis sel endotelium pada glomerulus

2. lapisan kaya protein sebagai membran dasar

3. selapis sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman (podosit)

Dengan bantuan tekanan, cairan dan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati ketiga lapisan tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat glomerular. 2Filtrat plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul protein yang besar. Protein dalam bentuk molekul kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia melewati ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125 cc filtrat glomerular per menitnya. Laju penyaringan glomerular ini digunakan untuk tes diagnosa fungsi ginjal. 2

Jaringan ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus.Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. 2Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis. 2Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri dari: 2 tubulus penghubung

tubulus kolektivus kortikal

tubulus kolektivus medularis

Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin. 2Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter. 2Suplai Pembuluh Darah Makroskopik Ginjal 3

Gambar. Sistem Pendarahan pada Ginjal 3Arteria renalis berasal dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Aorta terletak di sebelah kiri garis tengah sehingga arteria renalis kanan lebih panjang dari arteria renalis kiri. Setiap arteria renalis bercabang sewaktu masuk ke dalam hilus ginjal.3Vena renalis mengalirkan darah dari masing-masing ginjal ke dalam vena kava inferior yang terletak di sebelah kanan dari garis tengah. Akibatnya vena renalis kiri kira-kira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. 3 Saat arteria renalis masuk ke dalam hilus, arteria tersebut bercabang menjadi arteria interlobaris yang berjalan di antara piramid, selanjutnya membentuk percabangan arkuata yang melengkung melintasi basis piramid-piramid tersebut. 3Arteria arkuata kemudian membentuk ateriol-arteriol interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteriola interlobularis ini selanjutnya membentuk arteriola aferen. 3Masing-masing arteriol aferen akan menyuplai darah ke rumbai-rumbai kapiler yang disebut glomerulus. Kapiler glomeruli bersatu membentuk arteriol eferen yang kemudian bercabang-cabang memnbentuk sistem jaringan portal yang mengelilingi tubulus dan kadang-kadang disebut kapiler peritubular. Sirkulasi ginjal tidak seperti biasa yang terbagi menjadi dua bantalan kapiler yang terpisah, tapi bantalan glomerulus dan bantalan kapiler peritubular terbentuk menjadi rangkaian sehingga semua darah ginjal melewati keduanya. Tekanan dalam bantalan kapiler yang pertama (tempat terjadi filtrasi) adalah lebih tinggi (40 hingga 50 mmHg), sedangkan tekanan dalam kapiler peritubular (tempat reabsorbsi tubular kembali ke sirkulasi) adalah rendah (5 hingga 10 mmHg) dan menyerupai kapiler di tempat lain dalam tubuh. Darah yang melewati jaringan portal ini mengalir ke jaringan vena interlobular, arkuata, interlobular, dan vena ginjal untuk mencapai vena kava inferior. 3Gambaran Khusus Aliran Darah Ginjal 3Ginjal diperfusi oleh sekitar 1200 ml darah permenit, suatu volume yang sama dengan 20% sampai 25% curah jantung (5000 ml permenit). Kenyataan ini memang sangat menakjubkan, kalau kita pertimbangkan bahwa berat kedua ginjal kurang dari 1% dari seluruh berat tubuh. 3Lebih dari 90% darah yang masuk ke ginjal didistribusikan ke korteks,sedangkan sisanya didistribusikan medula. 3Sifat khusus aliran darah ginjal yang lain adalah autoregulasi aliran darah melalui ginjal. Arteriol aferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat mengubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteria, dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan. Fungsi ini efektif pada tekanan arteria antara 80 sampai 180 mmHg. Hasilnya adalah pencegahan terjadinya perubahan besar dalam ekskresi zat terlarut dan air. Tetapi dalam kondisi-kondisi tertentu autoregulasi ini dapat ditaklukkan, meskipun tekanan arteria masih dalam batas autoregulasi. Saraf-saraf renal dapat menyebabkan vasokontriksi pada keadaan darurat dan mengalihkan darah dari ginjal ke jantung, otak, atau otot rangka dengan mengorbankan ginjal. 3 B. FISIOLOGI GINJAL 2,4,5,6

Ginjal melakukan berbagai fungsi yang ditujukan untuk mempertahankan homesostasis. Ginjal memiliki beberapa fungsi, yaitu :

1) Fungsi ekskretorik:

mengatur volume cairan ekstrasel (CES), susunan ion CES (osmolaritas)

mengeluarkan hasil sisa metabolisme tubuh (urea, asam urat, kreatinin)

2) Fungsi sekretorik: sekresi renin, eritropoeitin

3) Fungsi metabolik, meliputi: mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya, sintesis ammonia, glukoneogenesis, inaktifasi angiotensin II, glukagon, insulin, hormon paratiroid. 4Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional berukuran mikroskopik yang dikenal sebagai nefron. Terdapat dua jenis nefron yaitu nefron korteks dan nefron jukstamedula.2Terdapat tiga proses dasar yang berperan dalam pembentukan urin adalah filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus. 5

Bagan. Aliran urin. 51. Filtrasi Glomerulus 4Filtrasi glomerulus dipengaruhi oleh 3 faktor:

a). Tekanan filtrasi

b). Luas permukaan filtrasi

c). Permeabilitas membran filtrasi2. Reabsorpsi Tubulus 4

Semua konstituen plasma, kecuali protein, secara non diskriminatif difiltrasi bersama-sama melintasi kapiler glomerulus. Bahan-bahan esensial yang difiltrasi perlu dikembalikan ke darah melalui proses reabsoprsi tubulus (perpindahan bahan secara sendiri-sendiri berlainan dari lumen tubulus ke dalam kapiler peritubulus). Reabsorpsi tubulus adalah suatu proses yang sangat selektif. 4

Dengan mempertimbangkan besarnya filtrasi glomerulus, tingkat reabsorpsi tubulus juga luar biasa, tubulus biasanya mereabsorpsi 99% H2O yang difiltrasi, 100% gula yang dfilitrasi, dan 99,5% garam yang difiltrasi. Reabsorpsi tubulus melibatkan transportasi transepitel. Terdapat 2 jenis reabsorpsi tubulus yaitu reabsorpsi pasif dan reabsorpsi aktif. Bahan-bahan yang direabsorpsi aktif merupakan bahan yang penting bagi tubuh, misalnya glukosa, asam amino, dan nutrien organik lainnya, serta Na+ dan elektrolit lain (misal, PO2-4). Langkah aktif pada reabsoprsi Na+ melibatkan pembawa Na+-K+ATPase yang terletak di membran basolateral sel tubulus. 4

Gambar. Reabsorpsi natrium 2.

Reabsorpsi natrium bersifat unik dan kompleks. 80% dari kebutuhan energi total ginjal digunakan untuk transportasi Na+. Na+ direabsorpsi di seluruh tubulus (99,5%), tetapi dengan tingkat yang berbeda-beda di berbagai bagiannya.4

Kecuali natrium, bahan yang direabsoprsi secara aktif memperlihatkan maksimum transportasi. 4

Reabsorpsi natrium di tubulus proksimal (66,7%) berperan penting dalam reabsorpsi glukosa, asam amino, H2O, Cl-, dan urea. Reabsorpsi glukosa dan asam amino yang cepat dan tuntas di awal tubulus ini mencegah hilangnya nutrien-nutrien organik yang penting ini. 4

Reabsorpsi natrium di lengkung Henle (25%) bersama dengan reabsoprsi Cl-, berperan penting dalam kemampuan ginjal menghasilkan urin dengan konsentrasi dan volume yang berbeda-beda, bergantung kepada kebutuhan tubuh untuk menyimpan atau membuang H2O. Klorida selalu secara pasif mengikuti Na+ sesuai penurunan gradien listrik yang tercipta oleh perpindahan aktif natrium. 4

Reabsorpsi natrium di bagian distal (8%) nefron bersifat variabel dan berada di bawah kontrol hormon, penting dalam mengatur CES. Walaupun hanya sekitar 8%, pengeluaran dalam jumlah kecil ini apabila dikalikan dengan frekuensi filtrasi volume plasma keseluruhan oleh ginjal yang berlangsung beberapa kali sehari, dapat menyebabkan pengeluaran Na+ dalam jumlah cukup besar. Reabsorpsi tersebut juga sebagian berkaitan dengan sekresi K+ dan H+. Tingkat reabsorpsoi terkontrol ini berbanding terbalik dengan besar beban Na+ di tubuh. Apabila terlalu banyak terdapat Na+, hanya sedikit Na+ yang terkontrol direabsorpsi, bahkan Na+ dikeluarkan bersama urin sehingga kelebihan Na+ dapat dikeluarkan dari tubuh, begitu pula sebaliknya. Sistem hormon terpenting yang merangsang reabsorpsi Na+ di tubulus distal dan tubulus pengumpul adalah sistem renin-angiotensin-aldosteron (sistem RAA). 4

Sel-sel granuler aparatus jukstaglomerulus mensekresikan suatu hormon renin ke dalam darah sebagai respon terhadap penurunan NaCl/volume CES/tekanan darah. Berikut ini adalah mekanisme renin menyebabakan peningkatan reabsorpsi Na+. setelah disekresikan ke dalam darah, renin bekerja sebagai enzim untuk mengaktifkan angiotensinogen menjadi angiotensin I. Angiotensinogen adalah protein plasma yang disintesis oleh hati dan selalu terdapat di dalam plasma dalam konsentrasi tinggi. Pada saat melewati paru melalui sirkulasi paru, angiontensin I diubah oleh Angiotensin converting enzyme (ACE), yang banyak terdapat di kapiler paru, menjadi Angiotensin II. Angiotensin II adalah stimulus utama untuk sekresi hormon aldosteron dari kelenjar adrenal. Salah satu efek aldosteron adalah meningkatkan reabsorpsi Na+ di tubulus distal dan tubulus pengumpul. Hormon ini melaksanakannya dengan merangsang sintesis aldosterone induced protein. 4

Gambar sistem RAA 5

Dengan demikian sistem RAA mendorong retensi garam yang akhirnya menyebabkan retensi H2O dan peningkatan tekanan darah arteri. Melalui mekanisme umpan balik negatif, sistem ini menghilangkan faktor-faktor yang memicu pengeluaran awal renin-yaitu deplesi garam, penurunan volume plasma, dan penurunan tekanan darah arteri. Selain merangsang sekresi aldosteron, angiotensin II merupakan konstriktor kuat bagi arteriol sehingga zat ini secara langsung meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan resistensi perifer total. Selain itu, angiotensin II juga merangsang rasa haus dan vasopressin (hormon yang meningkatkan retensi H2O oleh ginjal), sehingga menyebabkan ekspansi volume plasma dan peningkatan tekanan arteri. 4

Selain sistem RAA yang diperkirakan memiliki pengaruh terkuat tehadap ginjal dalam menangani Na+, bukti terakhir mengisyaratkan bahwa sistem panahan Na+ ini dilawan oleh suatu sistem pembuang Na+ yang melibatkan hormon peptide natriuretik atrium (atrial natriuretik peptide, ANP) dan mungkin faktor natriuretik lain. 4BAB IIIPEMBULUH DARAH, TEKANAN DARAH dan HIPERTENSIA. PEMBULUH DARAH 4,6Darah mengalir dalam lengkung tertutup antara jantung dan jaringan. Arteri mengangkut darah dari jantung ke seluruh tubuh. Arteriol mengatur jumlah darah yang mengalir ke setiap organ. Kapiler adalah tempat pertukaran bahan yang sebenarnya antara darah dan jaringan di sekitarnya. Vena mengembalikan darah dari jaringan ke jantung.4Histologi lapisan pembuluh darah (arteri) 6

Dinding arteri secara histology terdiri dari 3 lapisan:

1. Tunika Intima

2. Tunika Media

3. Tunika Adventitia

Gambar. Lapisan dinding arteri 41.Tunika Intima

Terdiri dari lapisan tipis sel endotelial yang membentuk barier pada sirkulasi darah dalam lumen pembuluh darah. Sel-sel endotelial terletak pada lapisan jaringan penyambung di muskuler media. 7

2. Lapisan Tunika Media

Adalah lapisan paling tebal dari dinding tunika intima dan adventitia oleh lamina elastika externa dan interna. Lamina-lamina ini mengandung tempat terbuka diantara serabut elastik dimana sel dan substansi-subatansi lain dapat lewat. Tunika media ini terdiri terutama sel otot polos, matrix kolagen, elastin dan proteoglikan. Seperti lazimnya otot polos fungsi disini untuk konstriksi dan dilatasi dinding pembuluh darah, dengan demikian mengatur aliran darah melalui lumen .73. Lapisan terluar

Adalah adventitia mengandung serabut fibroblas dan kollagen, vassa vasorum, saraf dan pembuluh limfe yang melayani arteri. 7B. TEKANAN DARAH 4Laju aliran darah melalui sebuah pembuluh berbanding lurus dengan gradient tekanan dan berbanding terbalik dengan resistensi. Tekanan di awal pembuluh yang lebih tinggi terbentuk oleh tekanan yang ditimbulkan kontraksi jantung pada darah. Tekanan yang lebih rendah di akhir pembuluh disebabkan oleh gesekan antara darah yang mengalir dengan dinding pembuluh. Resistensi, rintangan aliran darah melalui suatu pembuluh, terutama dipengaruhi oleh diameter pembuluh. Resistensi berbanding terbalik dengan diameter pangkat empat, sehingga sedikit perubahan pada diameter sangat mempengaruhi aliran. Apabila diameter meningkat, resistensi menurun dan aliran meningkat.4Arteri adalah jalur berdiameter besar dan beresistensi rendah yang berjalan dari jantung ke jaringan dan juga berfungsi sebagai reservoir tekanan. 4Arteriol adalah pembuluh resistensi utama. Resistensi mereka yang tinggi menyebabkan penurunan drastis tekanan rata-rata antara arteri dan kapiler. Vasodilatasi arteriol, menurunkan resistensi dan meningkatkan aliran darah melalui pembuluh, sedangkan vasokontriksi, meningkatkan resistensi dan menurunkan aliran. 4Tekanan sistolik adalah tekanan puncak yang ditimbulkan oleh darah yang disemprotkan pada dinding pembuluh selama sistol jantung. Tekanan diastolik adalah tekanan minimum di arteri sewaktu darah mengalir ke luar untuk memasuki pembuluh-pembuluh di sebelah hilir selama diastol jantung. 4Tekanan rata-rata yang mendorong darah selama seluruh siklus jantung adalah tekanan arteri rata-rata, yang dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus berikut: tekanan arteri rata-rata = tekanan diastolik + (1/3 x tekanan nadi). 4Pengaturan tekanan arteri rata-rata bergantung pada kontrol dua penentu utamanya, yakni curah jantung dan resistensi perifer total. Kontrol curah jantung, pada gilirannya, bergantung pada pengaturan kecepatan denyut jantung dan volume sekuncup, sementara resistensi perifer total terutama ditentukan oleh derajat vasokontriksi arteriol. Pengaturan jangka pendek tekanan darah dilakukan terutama oleh refleks baroreseptor. Baroreseptor sinus karotikus dan lengkung aorta secara terus menerus memantau tekanan arteri rata-rata. Jika keduanya mendeteksi adanya penyimpangan dari normal, keduanya memberi sinyal pusat kardiovaskuler medula, yang berespons dengan menyesuaikan keluaran otonom ke jantung dan pembuluh darah untuk memulihkan tekanan darah ke tingkat normal. Kontrol jangka panjang tekanan darah melibatkan pemeliharaan volume plasma yang sesuai melalui kontrol keseimbangan garam dan air oleh ginjal. 4C. HIPERTENSI 1,8Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg sistolik dan/atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolic pada seseorang yang tidak sedang makan obat hipertensi.

Hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, dan hipertensi sekunder. Hipertensi esensial meliputi kurang lebih 90 % dari seluruh penderita hipertensi dan sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Dari golongan hipertensi sekunder hanya 50 % yang dapat diketahui sebabnya, oleh karena itu upaya untuk penanganan hipertensi esensial lebih mendapatkan prioritas.Kriteria hipertensi menurut JNC 7 8

BAB IVHIPERTENSI RENOVASKULAR

Hipertensi renovaskular (HRV) merupakan penyebab tersering hipertensi sekunder. Diagnosis HRV penting karena kelainan ini potensial untuk disembuhkan dengan menghilangkan penyebabnya yaitu stenosis arteri renalis. Stenosis arteri renalis adalah suatu keadaan terdapatnya lesi obstruktif secara anatomik pada arteri renalis, sedangkan HRV adalah hipertensi yang terjadi sebagai akibat fisiologis adanya stenosis arteri renalis. Biasanya stenosis lebih dari 70% baru memberi konsekuensi fisiologis tersebut. Penting untuk membedakan kedua keadaan ini, oleh karena adanya stenosis arteri renalis tidak selalu menimbulkan hipertensi. Stenosis atau oklusi satu atau kedua arteri renal atau cabangnya dapat menyebabkan hipertensi dengan merangsang pelepasan renin dari sel jukstaglomerulus dari ginjal yang terkena. 8

Eyler dkk menemukan bahwa pada subyek normotensi berusia kurang dari 60 tahun, prevalensi stenosis arteri renalis mencapai 45 %. Schwartz & White pada otopsi 154 subyek, menemukan adanya hubungan yang bermakna antara stenosis arteri renalis dengan usia tetapi tidak ada korelasi stenosis arteri renalis dengan tekanan darah diastolik. Demikian juga adanya stenosis arteri renalis dan hipertensi secara bersama-sama tidaklah selalu mempunyai hubungan sebab-akibat. Holley dkk menemukan bahwa pada 49% subyek normotensi dan 77% pasien hipertensi yang ditelitinya ditemukan stenosis arteri renalis sedang sampai berat. Smith menemukan bahwa nefrektomi dapat menghilangkan hipertensi hanya pada 35% kasus yang terbukti mempunyai stenosis arteri renalis dan hipertensi, walaupun diketahui bahwa makin lama berlangsungnya HRV makin rendah kemungkinan revaskularisasi dapat mengontrol tekanan darah oleh karena kemungkinan sudah terjadi nefrosklerosis pada ginjal kontralateral. 8Istilah nefropati iskemik menggambarkan suatu keadaan terjadinya penurunan fungsi ginjal akibat adanya stenosis arteri renalis. Bila sudah terjadi gangguan fungsi ginjal, kelainan ini akan menetap walaupun tekanan darahnya dapat dikendalikan dengan pengobatan yang meliputi medikamentosa antihipertensi, revaskularisasi dengan tindakan bedah, atau angioplasti .8

Prevalensi HRV sangat rendah, di Indonesia, belum ada data yang pasti tentang penderita hipertensi renovaskular, tetapi diduga, sekitar dua persen dari seluruh pasien hipertensi, adalah penderita hipertensi renovaskular. Umumnya, mereka berusia dibawah 30 tahun dan di atas 55 tahun. Prevalensi dapat mencapai 40-60% pada populasi hipertensi refrakter dengan pengobatan lebih dari 3 macam anti-hipertensi dan pada populasi di atas 70 tahun .8

Penyebab hipertensi renovaskular belum diketahui secara pasti. Diduga, faktor genetik, immunologi, dan trauma, berperan menyebabkan munculnya penyakit ini. Dan yang paling sering terjadi, terutama pada orang tua, adalah penimbunan lemak (aterosklerosis) pada pembuluh darah di ginjal. Hipertensi renovaskular dikarakterisai oleh curah jantung yang tinggi dan resistensi perifer total yang tinggi.8

Gambar. Hipertensi Renovaskular. Dikutip: http://www.netterimages.com/image/10314.htmEtiologia. Lesi Aterosklerotik Arteri Renalis 8,9,10,11,12,13

Merupakan penyebab paling sering dari HRV, mencapai 90% kasus. Biasanya ditemukan pada usia lanjut, sering dengan riwayat keluarga hipertensi. Lesi umumnya terjadi bilateral dan biasanya pada daerah ostium, baik fokal atau merupakan lanjutan dari plak aorta serta pada 1/3 bagian proksimal arteri renalis. Biasanya berhubungan dengan adanya aterosklerosis secara umum dan sering ditemukan pada pasien dengan riwayat infark miokard, stroke, dan klaudikasi intermitten. 8

www.reformtrial.com/renaldisease.htmlProses Aterosklerosis

Gambar. Proses Aterosklerosis. Dari: Robbins & Kumar. Basic Pathology of Disease

Menurut kelompok studi WHO (1958), aterosklerosis adalah suatu kombinasi perubahan tunika intima pembuluh darah arteri yang bervariasi, yang terdiri dari penimbunan setempat lemak, kompleks karbohidrat, darah dan produk darah, jaringan fibrosa, penimbunan kalsium bersama-sama dengan perubahan tunika media. Seperti diketahui struktur normal dinding arteri terdiri dari tunika intima, tunika media dan tunika adventisia. Pada proses aterosklerosis prinsipnya yang terlibat adalah tunika intima walaupun perubahan sekunder dapat juga dijumpai pada tunika media. Tiga tipe lesi aterosklerosis klasik yang dapat dijumpai adalah garis lemak, plak fibrosa dan lesi kompleks. Garis lemak ditandai oleh penimbunan lemak setempat, sejumlah kecil sel otot polos intima dan tidak menyebabkan obstruksi ataupun gejala. Garis lemak ini bersifat reversibel dan dapat menjadi plak fibrosa. Plak fibrosa adalah lesi yang karakteristik, nampak keputihan dan menonjol ke dalam lumen arteri. Plak fibrosa dapat berkembang menjadi lesi kompleks yaitu plak fibrosa yang berubah karena adanya perdarahan, fibrosis dan kalsifikasi, ulserasi ataupun trombosis. Sifat khas lesi ini adalah kalsifikasi dan sering dihubungkan dengan kejadian oklusi.Elemen Sel Aterogenesis 9Ada 4 tipe sel yang berhubungan dengan terjadinya aterosklerosis, yaitu sel-sel otot polos, platelet dan makrofag/monosit, masing-masing berinteraksi menyebabkan ateromatous.a). Sel endotel

Sel endotel membatasi Tunika Intima pembuluh darah dan mempunyai banyak fungsi penting, yaitu:

Membentuk barier yang menahan darah tetap pada lumen pembuluh Endotel mengeluarkan molekul pada permukaannya seperti heparan sulfat dan mengeluarkan antitrombogenik substan termasuk prostasiklin Endotel mengeluarkan vasodilator poten (EDRF = Endotelial Derived Relaxing Factor). Bentuk thiolasi nitric oxide, yang berperan penting pada regulasi tekanan vaskuler Endotel menghasilkan LDL reseptor yang mengikat, mengambil dan membawa LDL, Lipoprotein yang dianggap sangat penting dalam proses aterosklerosis. Sel Endotel mensintesa subtansi mitogenik seperti Platelet Derived Growth Factor (PDGF), substansi yang juga penting pada aterosklerosis melalui aksinya di otot polos. Akhirnya sel endotel normal mensintesa protein yang membentuk membrane basalis dimana menjadi tempat bagi endotel. Jadi pada keadaan normal, endotel melengkapi perlindungan permukaan non trombogenik, untuk metabolisme aktif dan memproduksi substansi vaso aktif. Jika terjadi jejas, bagaimanapun juga, sel endotel memodifikasi aktifitasnya sehingga dapat kehilangan kemampuan sebagai barier untuk darah dan protein plasma, tidak menambah masuknya sel dan substansi lain ke ruang subarakhnoid endotel. Kehilangan kerja anti trombogenik dan mulai menghasilkan faktor prokoagulan. Akhirnya endotel yang rusak dapat mensekresi sejumlah besar faktor kemotaktik yang akan menarik sel-sel yang berperan pada proses aterosklerosis seperti monosit dan sel otot polos (smooth muscle).

b). Sel otot polos

Telah diketahui bahwa mekanisme dasar yang mempengaruhi aterogenesis adalah proliferasi sel otot polos di Tunika Intima, dimana otot polosnya berasal dari Tunika Media. Stimulasi yang menggerakkan dan memproliferasi dapat dilihat dari 2 fenotipe yaitu: kontraktil dan syntesik. Fenotipe kontraktil dikatakan myofibril dalam sel yang menyebabkan kontraksi, sel menghasilkan banyak subtan vasoaktif, termasuk angiotensin II, melalui pesan yang diterima reseptor sel bisa berkontraksi atau relaksasi, merubah resistensi vaskuler berperan dalam regulasi aliran darah. Stimulus yang berlanjut, sel otot polos dapat kehilangan kontraktilitasinya dan berperan sebagai fenotip sintetik, keadaan ini ditandai dengan hilangnya myofibril di cytoplasma dan munculnya retikulum endoplasma kasar. Otot-otot ini juga memproduksi kolagen, elasin dan glycosaminoglikan yang membentuk matrix tunika media. Seperti sel endotel, sel otot polos dalam sintesa menghasilkan LDL reseptor yang merupakan fasilitas untuk mencerna lipid. Otot polos juga menghasilkan respon kemotaksis dan faktor mitogenik seperti PDGF, sehingga dapat bermigrasi ke Tunika Intima dan berproliferasi. Akhirnya otot polos sintesa dapat membentuk faktor mitogenik sendiri (PDGF) yang menyebabkan autostimulation dan proliferation. Dengan keterangan tersebut perubahan otot polos menjadi fenotipe sintetik penting untuk pembentukan aterosklerosis plak.c). Monosit/Makrofag

Monosit/makrofag adalah sel pembersih, berbentuk sebagai monosit sirkulasi, setelah meninggalkan sirkulasi dan jaringan menjadi makrofag. Monosit sisanya tetap di sirkulasi dan dapat diaktifkan oleh berbagai mediator, termasuk interleukin-1 untuk jadi makrofag. Setelah diaktifasi, makrofag melepaskan kemotraktan dan komponen mitogenik yang membantu proliferasi sel, termasuk smooth muscle. Seperti juga smooth muscle, sel makrofag menghasilkan reseptor LDL untuk mengambil lipoprotein, karenanya makrofag adalah sumber utama foam sel di fatty streak. Akhirnya, makrofag melepaskan zat-zat pendestruksi seperti superoksida dan hidrolisa yang dapat membahayakan sel-sel lainnya. d). Platelet

Platelet tidak selalu terlibat di lesi aterosklerosis, tetapi berperan dalam komplikasi klinik yang disebabkan plak fibrosa, termasuk oklusi pembuluh darah dan tromboemboli. Walaupun platelet hanya sedikit atau sama sekali tidak memproduksi protein, tetapi mengandung paket paket granul yang membentuk potensial biochemic, setelah diaktifasi oleh kolagen endotel atau stimulasi lain, melepaskan isinya ke sirkulasi, disini termasuk substan yang merangsang platelet lagi dan terbentuknya fibrin. Faktor kemotaksis dan mitogen yang merangsang sel otot polos dan menyebabkannya proliferasi dan substan seperti ADP dan epinefrin yang lebih jauh dapat membahayakan dinding pembuluh darah dengan menginduksi vasokonstriksi dan meningkatkan ancaman kerusakan jika endovaskuler terexpos.

Aterosklerosis merupakan spektrum dari reaksi arteri akibat beberapa faktor yang mempengaruhi dinding pembuluh darah dan menyebabkan kelainan melalui mekanisme yang berbeda pada subyek yang berbeda bahkan tempat yang berbeda pada subyek yang sama. Teori dan mekanisme terbentuknya aterosklerosis :9,10,111. Mekanisme Infiltrasi Lipid

Teori ini menerangkan bahwa plasma protein termasuk LDL dan VLDL secara kontinu masuk ke dalam pembuluh darah melalui endotel. LDL yang berlebihan akan tertimbun di dalam dinding arteri. Produk dari metabolisme lipoprotein ini terutama kolesterol bebas; kolesterol bebas dan kolesterol ester akan menyebabkan reaksi fibrokalsifikasi. Kadar kolesterol serum dan trigliserida yang tinggi dapat menyebabkan pembentukan arteriosklerosis. Pada pengidap arteriosklerosis, pengedapan lemak ditemukan di seluruh kedalaman tunika intima, meluas ke tunika media. Kolesterol dan trigliserid di dalam darah terbungkus di dalam protein pengangkut lemak yang disebut lipoprotein. Lipoprotein berdensitas tinggi (high-density lipoprotein, HDL) membawa lemak ke luar sel untuk diuraikan, dan diketahui bersifat protektif melawan arteriosklerosis. Namun, lipoprotein berdensitas rendah (low density lipoprotein, LDL) dan lipoprotein berdensitas sangat rendah (very-low-density lipoprotein, VLDL) membawa lemak ke sel tubuh, termasuk sel endotel arteri, oksidasi kolesterol dan trigliserid menyebabkan pembentukan radikal bebas yang diketahui merusak sel-sel endotel. Disfungsi endotel menyebabkan peningkatan adhesi dan permeabilitas endotel dan menyebabkan endotel bersifat prokoagulan dan membentuk molekul vasoaktif, sitokin dan growth factor. Hal ini akan memicu akumulasi LDL, yang akan berdifusi pasif melalui taut sel endotel ke matriks subendotel .102. Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan Sel Endotel

Perubahan permeabilitas tunika intima terhadap lipoprotein dan kerusakan sel endotel merupakan faktor penting terbentuknya aterosklerosis. Dari percobaan diketahui bahwa kerusakan endotel dapat disebabkan oleh panas, dingin, mekanik (kateter) yang mempercepat proses aterosklerosis pads keadaan hiperkolesterolemi. Kerusakan endotel ataupun perubahan permeabilitas juga dapat terjadi akibat aglutinasi platelet yang melepaskan vasoaktif amin, dari area yang mengalami stres hemodinamik, hipertensi dan kompleks antigen-antibodi. 103. Mekanisme Trombogenik

Perkembangan lebih lanjut proses aterosklerostik dapat menyebabkan oklusi total yang erat hubungannya dengan rupture plak, agregasi platelet, terbentuknya trombus serta vasospasme koroner. Ruptur plak akan menyebabkan pelepasan ATP dan ADP dari sel-sel yang rusak. ATP dan ADP mengaktifkan platelet sehingga terjadi adesi. Platelet kemudian melepaskan tromboksan A2 dan terutama ADP yang mengaktifkan platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan thrombus. 104. Mekanisme Hemodinamik

Mekanisme ini menerangkan hubungan lokalisasi dan pembentukan aterosklerosis. Plak ateroma terutama sering didapatkan di daerah percabangan pembuluh darah. Pada pembuluh darah koroner, ateroma lebih jelas pada bagian proksimal dari tiga cabang utama epikardial arteri koronaria yang jelas bergerak pada setiap denyut jantung. Arteri penderita hipertensi menunjukkan peningkatan permeabilitas terhadap molekul lipoprotein. Faktor mekanis ini dapat mempengaruhi perubahan tunika intima dan merangsang pembentukan mikro-trombi. 105. Perdarahan Kapiler

Teori Wintemitz (1938) menerangkan bahwa lipid pads lesi aterosklerotik berasal dari perdarahan berulang pads plak akibat ruptur kapiler lumen pembuluh darah maupun vasa vasorum. Walaupun mekanisme ini tidak ada hubungannya dengan permulaan pembentukan lipid akan tetapi mekanisme ini dapat menambah penimbunan lipid dan fibrosis pads plak yang sudah terbentuk. Paterson menjelaskan bahwa frekuensi dan adanya perdarahan kapiler dalam plak merupakan mekanisme untuk terjadinya obstruksi akut arteri koroner. 116. Migrasi Lipofag (Makrofag)

Teori ini diperkuat oleh Leary; penimbunan kolesterol pada arteri adalah akibat lipofag yang beredar dalam darah melakukan penetrasi pada tunika intima. Sel ini diduga melakukan penetrasi ke dalam endotelium atau melekat pada permukaan sehingga menutupi endothelium. 11

Selain itu juga ada beberapa hipotesis lain mengenai apa yang pertama kali menyebabkan kerusakan sel endotel dan mencetuskan rangkaian proses arteriosklerotik, yaitu : 121). Tekanan Darah Tinggi

Hipotesis mengenai terbentuknya arteriosklerosis di dasarkan pada kenyataan bahwa tekanan darah yang tinggi secara kronis menimbulkan gaya regang atau potong yang merobek lapisan endotel arteri dan arteriol. Gaya regang terutama timbul di tempat-tempat arteri bercabang atau membelok: khas untuk arteri koroner, aorta, dan arteri-arteri serebrum. Dengan robeknya lapisan endotel, timbul kerusakan berulang sehingga terjadi siklus peradangan, penimbunan sel darah putih dan trombosit, serta pembentukan bekuan. Setiap trombus yang terbentuk dapat terlepas dari arteri sehingga menjadi embolus di bagian hilir. 122). Infeksi Virus

Hipotesis ke tiga mengisyaratkan bahwa sebagian sel endotel mungkin terinfeksi suatu virus. Infeksi mencetuskan siklus peradangan; leukosit dan trombosit datang ke daerah tersebut dan terbentuklah bekuan dan jaringan parut. Virus spesifik yang diduga berperan dalam teori ini adalah sitomegalovirus, anggota dari famili virus herpes. 12Faktor Faktor Risiko Aterosklerosis

Ada empat faktor risiko biologis yang tak dapat diubah, yaitu: usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Risiko aterosklerosis koroner meningkat dengan bertambahnya usia; penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama paparan terhadap faktor-faktor aterogenik. Wanita agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria; diduga oleh adanya efek perlindungan estrogen. Orang Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit putih. Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner (saudara atau orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun) meningkatkan kemungkinan timbulnya aterosklerosis prematur. Pentingnya pengaruh genetik dan lingkungan masih belum diketahui. Komponen genetik dapat diduga pada beberapa bentuk aterosklerosis yang nyata, atau yang cepat perkembangannya, seperti pada gangguan lipid familial. Tetapi, riwayat keluarga dapat pula mencerminkan komponen lingkungan yang kuat, seperti misalnya gaya hidup yang menimbulkan stres atau obesitas.

Faktor-faktor risiko lain masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor-faktor tersebut adalah peningkatan kadar lipid serum, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa dan diet tinggi lemak jenuh, kolesterol, dan kalori.

Konsep baru aterosklerosis 13

Aterosklerosis tampaknya merupakan respon inflamasi khusus. adanya inflamasi ini terjadi penarikan leukosit di lesi tertentu pada cabang-cabang arteri, dan menyebabkan akumulasi monosit dan limfosit subendotelial tanpa granulosit. Selama waktu itu, endotel vaskuler tetap utuh dan berpartisipasi dalam penarikan leukosit melalui ekpresi molekul adhesi leukosit melalui ekspresi molekul adhesi leukosit spesifik, antara lain VCAM-1.Karena inflamasi berperan dalam pembentukan awal dan perkembangan timbulnya plak, maka suatu metode yang dapat memperlihatkan luasnya inflamasi vaskuler, dapat menjadi informasi prediktif yang sangat berguna untuk mengetahui risiko perkembangan penyakit ini di kemudian hari. VCAM-1 sudah muncul sebelum adanya kelainan di dalam pembuluh darah, yaitu sebelum terbentuknya plak disitu, dan kita mengetahui bahwa hal ini merupakan bagian penting saat aterosklerosis mulai terjadi. Tim peneliti ini juga sedang meneliti adanya kemungkinan target yang lebih baik dibanding VCAM-1. Mereka menemukan adanya molekul-molekul yang juga terlibat dalam proses inflamasi dinding pembuluh darah pada aterosklerosis.b. Displasia Fibromuskular 1,8

Gambar Displasia fibromuskular. Dikutip dari: http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM03535

Pada dysplasia fibromuskular, otot polos dan jaringan fibrosa pada arteri menebal sehingga mengganggu aliran ke organ menyebabkan kerusakan organ. Fibromuskular dysplasia tampak sebagai "string of beads appearance.8

Merupakan penyebab terbanyak kedua, lebih sering ditemukan pada perempuan muda pada umur dekade ketiga dan keempat. Biasanya tidak mempunyai riwayat hipertensi dalam keluarga dan umumnya belum mempunyai kelainan organ target. Terjadinya bilateral pada 2/3 kasus, dan biasanya terjadi pada 2/3 bagian distal arteri renalis atau cabang intrarenal. Fibromuskular displasia terdiri dari lima tipe histologi yaitu: fibroplasia medial (65-75%), fibroplasia perimedial (10-25%), fibroplasia intimal (10-25%), hiperplasia medial (5-10%) serta fibroplasia periarterial (sangat jarang).1a. Fibroplasia medial

Angka kejadian 64 % dari seluruh kasus displasia, terutama pada wanita muda dan sering pada 2/3 bagian distal arteri renalis yang sering meluas ke cabang pertama arteri dan kebanyakan bilateral. Pada arteriografi sering terlihat sebagai pita sosis atau pita manik-manik. Pada lesi tersebut terdapat penimbunan jaringan ikat dan sel otot polos yang atropik sehingga lumen menyempit (berupa pita) diselingi dengan mikroaneurisma (berupa manik) yang dasarnya membran elastika yang kebanyakan menebal sedangkan tunika media hilang. Tunika intima normal tetapi membran elastika interna hilang atau menebal. 1b. Fibrodisplasia perimedial

Angka kejadian 20 % dari seluruh displasi, secara mikroskopis terlihat 1/2-2/3 bagian luar tunika media diganti dengan jaringan kolagen. Aneurisma tidak ada, intima normal atau terlihat beberapa focus penebalan jaringan fibrous. Tunika elastika ekterna biasanya sedikit menebal. 1c. Lesi Adventisia

Fibroplasia periarterial ditemukan paling jarang (1%). Adventisia diganti jaringan kolagen yang meluas ke jaringan fibrous yang berlemak. Jaringan adventisia diinfiltrasi secara fokal oleh limfosit dan sel plasma. Lapisan lain normal. 1c. Penyebab-penyebab Lain8

Arteritis takayasu, neurofibromatosis, aneurisma, aorta disekans, fistula arteri-vena renalis, arteritis radiasi, posttransplant stenosis, dan emboli.

Patofisiologi 11. Peranan Sistem Renin Angiotensin1Pada saat awal terjadinya penyempitan lumen arteri renalis (stenosis), baik pada cabang utama ataupun cabang segmental, aparatus juxtaglomerular akan melepaskan renin yang menyebabkan pembentukan angiotensin I, yang kemudian diubah diginjal menjadi angiotensin II yang menyebabkan vasokonstriksi pada arteriol eferen ginjal. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan pada pembuluh darah ginjal proksimal.

Peningkatan tekanan arteriol ginjal dapat mensupresi sekresi renin. Walaupun proses ini kemudian akan menyebabkan hipertensi, tekanan darah sistematik dan aktivitas renin perifer pada tahap ini tetap normal Dengan bertambahnya stenosis pada arteri renalis, terjadi tekanan pada arteriol aferen dan meningkatkan kembali sekresi renin.

Pada sirkulasi sistemik, aktifitas renin menyebabkan produksi angiotensin I yang diubah oleh angiotensin converting enzyme menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor yang poten hingga terjadilah hipertensi sistemik. Angiotensin II juga memfasilitasi sekresi norepinefrin dan meningkatkan efeknya. Karena menstimulasi sekresi aldosteron, angiostensin II juga menstimulasi reabsorbsi natrium pada tubulus ginjal. Dengan peningkatan tekanan darah terjadi natriurisasi, pada ginjal yang sehat, untuk mengurangi retensi Na. Tetapi, pada stenosis bilateral hal ini tidak mencukupi hingga volum tetap meningkat dan terjadi hipertensi .

Tingginya kadar renin pada pemeriksaan aktifitas renin plasma menunjukkan bahwa terdapat iskemi pada ginjal tersebut sebagai akibat dari penurunan aliran darah ke ginjal oleh suatu oklusi dan suplai darah melalui aliran kolateral tidak mencukupi untuk ginjal tersebut

2. Pengaruh hemodinamik1 Jika stenosis arteri renalis timbul pada ginjal soliter, maka tidak terdapat ginjal kontralateral yang dapat mengeluarkan fraksi natrium yang diretensi sebagai hasil dari sistem renin-angiotensin-aldosteron. Akibatnya, volum meningkat, tekanan darah meningkat, diikuti kembalinya perfusi pada ginjal soliter. Ketika perfusi arteriol ginjal kembali normal, sekresi renin menurun, aktivitas renin perifer mungkin normal. Hipertensi pada keadaan ini disebabkan terutama oleh ekspansi volume. Sistem renin dan angiotensin pada kasus ini seakan-akan tertutupi ( masking effect ). Kondisi ini dapat terjadi pada stenosis arteri renalis bilateral. Jika volume dikurangi dengan pemberian terapi diuretik, perfusi ke ginjal menurun dan sekresi renin dapat kembali meningkat . Pada pasien ini, peningkatan tekanan darah bukan melalui mekanisme ekspansi volume namun melalui mekanisme yang pertama, yaitu vasokonstriksi.

3. Pengaruh Posisi Ginjal (Nefroptosis) 1Nefroptosis atau mobilitas ginjal yang abnormal diduga menyebabkan tertekuknya arteri renalis yang akan menyulut terjadinya fibrosis dan obstruksi, Penderita dengan nefroptosis didapatkan penurunan laju filtrasi glomerulus lebih menurun pada posisi tegak.

4. Pengaruh Faktor Hormonal yang lain 1Hipertensi renovaskuler dapat mengakibatkan hiperaldosteronism sekunder sedang sampai berat, hal ini dapat diakibatkan oleh adanya dissosiasi aktivitas kadar plasma renin dengan kadar angiotensin II, dapat juga disebabkan karena adanya keseimbangan natrium yang berubah dalam hal sensitivitas terhadap angiotensin II. Adanya kekurangan natrium akan memperbesar respon aldosteron terhadap Angiotensin II pada sel glomerulus.

Plasma katekolamin mungkin normal pada penderita hipertensi renovaskuler tanpa adanya azotemia, beberapa penelitian menunjukkan bahwa sistem syaraf simpatis berperan bagi timbulnya fluktuasi tekanan darah, karena adanya korelasi antara tekanan darah dengan kadar norepineprin dan renin.

Prostaglandin juga dapat meningkat dalam darah vena ginjal dan urin pada penderita hipertensi renovaskuler, prostaglandin dapat meningkatkan pelepasan renin pada penderita hipertensi renovaskuler, diduga akibat ginjal yang mengalami iskhemik.Gambaran Klinis1Tanpa anamnesis yang jelas tentang mana yang terjadi terlebih dahulu antara hipertensi dan penyakit ginjal, sangat sukar untuk memastikan apakah hipertensi yang terdapat pada seseorang penderita dengan penyakit ginjal adalah primer ataukah sekunder. Untuk hipertensi renovaskuler ada beberapa kekhususan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat membantu. Pada anamnesis dapat ditanyakan adanya nyeri perut atau pinggang disertai timbulnya hipertensi, hipertensi mendadak pada penderita dibawah umur 30 tahun atau diatas umur 50 tahun, timbulnya accelerated hypertension pada penderita diatas 60 tahun, hipertensi membangkang terhadap obat, pernah mengalami CVA atau tromboemboli sebelumnya, tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga, menjeleknya fungsi ginjal setelah diterapi dengan ACEI dan merokok. Pada pemeriksaan fisik dicari terdengarnya bising vaskuler ( bruit ) di daerah perut atau kostovetebral.Diagnosis 1,8

Sukar membedakan hipetensi esensial dengan HRV hanya dengan pemeriksaan fisis, dibutuhkan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan aktivitas renin plasma perifer basal maupun setelah pemberian captopril dan pemeriksaan renin vena renalis, serta pemeriksaan radiologi seperti renogram dengan atau tanpa pemberian kaptopril, ultrasonografi, magnetic resonance angiography ataupun arteriografi. Arteriografi dianggap sebagai pemeriksaan baku emas untuk diagnosis stenosis arteri renalis. Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan-pemeriksaan ini sangat bervariasi.8TesSensitivitasSpesifisitas

Renogram75%75%

Renogram kaptopril83%93%

Aktivitas renin plasma perifer57%66%

Aktivitas renin plasma perifer sesudah pemberian kaptopril96%55%

Ultrasonografi

Lesi apapun

Lesi > 60%95%

90%90%

62%

Magnetic resonance angiography88%-95%94%

Diagnosis hipertensi renovaskuler didasarkan atas dua tahap pemeriksaan yaitu tes seleksi (screening test) dan tes penentu (confirmative test) :11. Tes seleksi a). Pyelografi intravenaDugaan hipertensi renovaskuler timbul bila ditemukan :

- Perbedaan panjang ukuran kedua ginjal lebih dari 1,5 cm.Ischemia yang terjadi karena stenosis arteri renalis menyebabkan ukuran ginjal berkurang.- Terlihatnya kontras pada sisi sakit terlambat.

Bahan kontras yodium sebagian besar disekresi melalui filtrasi glomelurus, pada stenosis kecepatan filtrasi glomelurus menurun, sehingga eksresi yodium terlambat . Untuk menangkap hal tersebut lebih jelas foto harus dibuat setiap 5 menit pertama.

- Kadar bahan kontras dalam system kalises di sisi yang sakit bertambah.

Sebabnya adalah karena stenosis arteri renalis menyebabkan reabsorpsi air di sisi sakit bertambah. Jadi meskipun kecepatan filtrasi glomelurus berkurang, karena hal tersebut di atas itu pada fase ekskresi kadar bahan kontras di saluran kalises bertambah.

- Stenosis atau takik ureter

Penyempitan ureter yang biasanya letaknya di bagian atas karena ada pembuluh darah kolateral yang melewati tempat tersebut

b). Aktivitas Renin PlasmaAktivitas renin plasma perifer basal meningkat pada sekitar 70 % hipertensi renovaskuler dan 30 % diantaranya normal. Di samping pemeriksan ARP basal, juga bisa dikerjakan tes kaptopril atas efek kaptopril dalam menghambat pembentukan angiotensin II. Pada pemberian kaptopril pasien hipertensi renovaskuler akan mengalami peningkatan aktivitas renin plasma.

c). Renogram hippuranPada renogram akan tampak perbedaan waktu untuk mencapai puncak lebih dari 40 detik, pelambatan dalam eleminasi Hippuran dari kortek, dan perbedaan dalam ukuran dan aliran darah kedua ginjal.

2. Tes PenentuArteriografi ginjal.

Dengan tindakan ini di samping diagnosis pasti ditegakkan, juga dapat diketahui sifat dan lokasi stenosis yang terjadi. Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, terutama pada kasus renovaskuler bilateral karena sering tidak ditemukan pada pemeriksaan yang non invasive. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat sifat dan lokasi stenosis serta perubahan pembuluh darah parenkim sebagai penyebab stenosis arteri renalis seperti aneurisma, tumor, hematoma perirenal.

Penyempitan lumen sampai lebih kecil dari 1,5 cm menyebabkan perubahan hemodinamik yang jelas, begitu pula bila diameter melintang ginjal sisi yang sakit mengurang yang menimbulkan kolateral ke kapsula, glandula adrenalis atau ureter. Pada penderita dengan lekukan berat atau penyempitan berat aorta abdominalis atau arteri dalam rongga pelvis dilakukan aortografi translumbal dengan anastesi umum. Lesi di luar atau di dalam parenkim biasanya disebabkan karena hiperplasi fibromuskuler, dapat dilihat dengan arteriografi ginjal terpisah.

Pada pembacaan hasil foto harus diperhatikan adanya desakan, adanya dilatasi pasca kortek, tebal kortek ginjal sisi sakit, tebal kortek ginjal kontralateral dan kondisi arteri arkuata dan arteri intralobularis, besar ginjal.Gambaran stenosis arteri renalis pada angiografi : Stenosis karena perubahan dinding pembuluh darah arteri renalis terlihat sirkuler. Kebanyakan konsentrik dan kadang-kadang eksentrik, terletak beberapa mm dari orifisium aorta. Beberapa ateroma sering terlihat pada dingding aorta. Bila lumen mengecil sampai 30 % sering terlihat dilatasi pasca stenosis. Pada stenosis yang sangat berat atau penyumbatan total, terlihat kolateral.Gambaran displasi arterial pada angiografi : Terletak sepertiga tengah arteri renalis yang kadang-kadang meluas sampai bagian distal dan cabang sekunder, bentuk lesi ada dua macam yaitu difus berupa manik-manik dan terlokalisasi dalam bentuk anuler, tubuler dan hourglass.

Untuk tindakan yang tidak invasif (non invasive) dilakukan Magnetic Renosance Angiography (MRA).Pemeriksaan-pemeriksaan ini memerlukan biaya mahal dan tidak selalu tersedia. Olehnya, skrinning untuk mencari kemungkinan adanya HRV tidak efektif-biaya untuk dilakukan pada populasi umum karena prevalensi HRV yang sangat rendah. Skrinning hanya dilakukan pada kelompok pasien yang mempunyai riwayat dan gambaran klinik yang mencurigakan kemungkinan suatu HRV yaitu:8 Hipertensi yang timbul pada usia kurang dari 30 tahun atau lebih dari 50 tahun. Hipertensi akselerasi atau hipertensi maligna.

Hipertensi yang resisten dengan pemberian 3 atau lebih macam obat antihipertensi.

Hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Perburukan fungsi ginjal dari pasien hipertensi yang diobati dengan ACEI atau ARB.

Hipertensi dengan bising pada abdomen.

Hipertensi dengan oedem paru yang berulang.

Pada tahun 1992, Mann & Pickering membuat suatu kriteria probabilitas HRV berdasarkan kriteria klinis dengan tujuan untuk menyeleksi pemeriksaan yang perlu dilakukan sebagai berikut: 1). Probabilitas rendah: pada pasien hipertensi ringan-sedang tanpa kelainan organ target. Pada kelompok ini tidak perlu dilakukan skrining HRV. 2). Probabilitas sedang: pada pasien hipertensi berat (tekanan diastolik 120 mmHg), hipertensi yang refrakter dengan pengobatan standar, hipertensi dengan bising pada abdomen atau pinggang, hipertensi sedang (tekanan diastolik 105-120 mmHg) yang merokok, pada pasien yang mempunyai penyakit vaskular oklusif (serebrovaskular, koroner atau perifer), atau pada pasien dengan peningkatan kreatinin serum yang tidak bisa dijelaskan sebabnya. Pada kelompok ini dianjurkan untuk pemeriksaan renin plasma setelah stimulasi kaptopril dan renografi isotop, yang dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan arteriografi arteri renalis dan pemeriksaan renin vena renalis. 3) Probabilitas tinggi: pada pasien dengan hipertensi berat (tekanan diastolik di atas 120 mmHg) yang refrakter dengan pengobatan agresif atau dengan insufisiensi ginjal progresif, khususnya pada perokok atau yang mempunyai bukti adanya penyakit arteri oklusif; hipertensi maligna atau akselerasi; hipertensi dengan peningkatan kreatinin serum yang diinduksi oleh ACEI dan hipertensi sedang-berat dengan ukuran ginjal yang asimetris. Pada kelompok ini dianjurkan untuk langsung melakukan arteriografi arteri renalis.8Penatalaksanaan 8

Tujuan penatalaksanaan HRV adalah mengurangi angka morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan tekanan darah dan iskemia ginjal, melalui pemberian obat antihipertensi, revaskularisasi dengan angioplasti atau operasi. Pilihan pengobatan yang akan diambil harus mempertimbangkan etiologi dari stenosis arteri renalis, dan keadaan umum pasien. 8

Pada HRV akibat penyakit renovaskular aterosklerotik, hipertensi esensial biasanya sudah didiagnosis sebelum diagnosis HRV dan umumnya pasien sudah mendapat pengobatan antihipertensi sebelum perburukan dan kontrol tekanan darahnya atau fungsi ginjalnya, yang mendugakan suatu HRV. 8

Pada penelitian the Dutch Renal Artery Stenosis InterventionCooperative study, pengobatan medikamentosa dengan 3 atau lebih jenis obat antihipertensi dapat mengontrol tekanan darah pada lebih dari separuh pasien. 8

Pada pasien dengan fibromuskular displasia, tindakan revaskularisasi dapat merupakan pengobatan definitif dalam menurunkan tekanan darah. Berbeda dengan pasien HRV akibat displasia fibromuskular, pasien dengan penyakit renovaskular aterosklerotik biasanya tetap membutuhkan obat antihipertensi walaupun tindakan revaskularisasinya berhasil. 8

Tindakan revaskularisasi biasanya kurang memberikan hasil yang memuaskan pada pasien HRV yang berusia lanjut, HRV dengan insufisiensi ginjal lanjut (kreatinin serum lebih dari 3 mg%), bila penyebabnya penyakit renovaskular aterosklerotik atau bila ukuran ginjal kurang dari 9 cm pada pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. 8Pengobatan medikamentosa8

Pengobatan medikamentosa tidak berbeda dengan hipertensi esensial. Perhatian khusus harus diberikan bila memberikan ACEI atau ARB. Kedua obat ini merupakan pilihan pada stenosis unilateral di mana ginjal kontralateral berfungsi baik; sebaliknya merupakan kontraindikasi pada stenosis arteri renalis bilateral atau stenosis unilateral pada pasien dengan hanya satu ginjal (yang stenotik) yang berfungsi, oleh karena akan menyebabkan perburukan fungsi ginjal, bahkan gagal ginjal akut. Umumnya dibutuhkan kombinasi beberapa macam antihipertensi untuk mendapatkan kontrol yang optimal pada pasien HRV.Angioplasti perkutan8

Pada lesi fibromuskular, keberhasilan teknik pengobatan ini mencapai 85-100%, dimana 50% pasien dapat disembuhkan sedangkan 40% mengalami perbaikan kontrol tekanan darah. Pada lesi aterosklerotik, keberhasilannya dalam menormalkan tekanan darah lebih kurang dibandingkan pada lesi aterosklerosis; walaupun demikian pada sebagian pasien terjadi perbaikan kontrol tekanan darah dan fungi ginjal.

Revaskularisasi dengan Tindakan Bedah8

Berbagai teknik operasi revaskularisasi telah dipergunakan, tergantung letak, luas, dan beratnya lesi pada arteri renalis. Untuk lesi ostial aterosklesotik dilakukan tindakan aortorenal endarterectomy dan aortorenal bypass. Untuk lesi fibromuskular dilakukan graft dari arteri hipogastrika. Dapat pula dilakukan aortorenal vein bypass graft pada lesi aterosklerotik dan lesi fibromuskular. Kontrol tekanan darah lebih banyak didapatkan pada lesi fibromuskular daripada lesi aterosklerotik.KESIMPULAN

Hipertensi renovaskular (HRV) merupakan penyebab tersering hipertensi sekunder. Diagnosis HRV penting karena kelainan ini potensial untuk disembuhkan dengan menghilangkan penyebabnya yaitu stenosis arteri renalis. Stenosis arteri renalis adalah suatu keadaan terdapatnya lesi obstruktif secara anatomik pada arteri renalis, sedangkan HRV adalah hipertensi yang terjadi sebagai akibat fisiologis adanya stenosis arteri renalis. Hipertensi renovaskular terutama disebabkan oleh lesi aterosklerotik arteri renalis dan displasia fibromuskular. Dapat juga disebabkan oleh hal-hal lain seperti arteritis takayasu, neurofibromatosis, aneurisma, aorta disekans, fistula arteri-vena renalis, arteritis radiasi, posttransplant stenosis, dan emboli. 8Stenosis atau oklusi satu atau kedua arteri renal atau cabangnya dapat menyebabkan hipertensi antara lain melalui sistem renin angiotensin dengan merangsang pelepasan renin dari sel jukstaglomerulus dari ginjal yang terkena, pengaruh hemodinamik, pengaruh posisi ginjal (nefroptosis), ataupun pengaruh faktor hormonal yang lain seperti aldosteron.1Untuk dapat membedakan antara hipertensi primer atau sekunder diperlukan anamnesis yang jelas. Untuk hipertensi renovaskuler ada beberapa kekhususan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat membantu. Pada anamnesis dapat ditanyakan adanya nyeri perut atau pinggang disertai timbulnya hipertensi, hipertensi mendadak pada penderita dibawah umur 30 tahun atau diatas umur 50 tahun, timbulnya accelerated hypertension pada penderita diatas 60 tahun, hipertensi membangkang terhadap obat, pernah mengalami CVA atau tromboemboli sebelumnya, tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga, menjeleknya fungsi ginjal setelah diterapi dengan ACEI dan merokok. Pada pemeriksaan fisik dicari terdengarnya bising vaskuler ( bruit ) di daerah perut atau kostovetebral.1Sukar membedakan hipetensi esensial dengan HRV hanya dengan pemeriksaan fisis, dibutuhkan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan aktivitas renin plasma perifer basal maupun setelah pemberian captopril dan pemeriksaan renin vena renalis, serta pemeriksaan radiologi seperti renogram dengan atau tanpa pemberian kaptopril, ultrasonografi, magnetic resonance angiography ataupun arteriografi. Arteriografi dianggap sebagai pemeriksaan baku emas untuk diagnosis stenosis arteri renalis. Diagnosis hipertensi renovaskuler didasarkan atas dua tahap pemeriksaan yaitu tes seleksi (screening test) dan tes penentu (confirmative test). Tes seleksi antara lain pyelografi intravena, aktivitas renin plasma dan renogram hippuran. Untuk tes penentu dapat digunakan arteriografi ginjal.1,8Tujuan penatalaksanaan HRV adalah mengurangi angka morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan tekanan darah dan iskemia ginjal, melalui pemberian obat antihipertensi, revaskularisasi dengan angioplasti atau operasi. Pilihan pengobatan yang akan diambil harus mempertimbangkan etiologi dari stenosis arteri renalis, dan keadaan umum pasien.8Istilah nefropati iskemik menggambarkan suatu keadaan terjadinya penurunan fungsi ginjal akibat adanya stenosis arteri renalis. Bila sudah terjadi gangguan fungsi ginjal, kelainan ini akan menetap walaupun tekanan darahnya dapat dikendalikan.1PENUTUPDemikianlah referat tentang hipertensi renovaskular ini kami buat. Semoga dengan pembuatan referat ini, kami mahasiswa kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUP Fatmawati pada khususnya, dapat lebih memahami dan mendalami tentang hipertensi renovaskular, sehingga dapat menjadi bekal yang sangat berharga bagi kami di masa depan.DAFTAR PUSTAKA1. Hipertensi Renovaskular. Bimaariotejos blog. Diunduh dari: http://bimaariotejo.wordpress.com pada tanggal 9 Desember 2009 pukul 15.00.2. Ginjal. Wikipedia Ensiklopedia Bebas. Diunduh dari: http://id.wikipedia.org/wiki/Ginjal pada tanggal 10 Desember 2009 pukul 16.00.3. Price, Sylvia A. Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta : EGC. 2005.4. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001.5.Sistem Pendarahan pada Ginjal. Dikutip dari : Learning the urinary system Chapter 27. Diunduh dari:http://academic.kellogg.edu/herbrandsonc/bio201_McKinley/Urinary%20System.htm pada tanggal 8 Desember 2009 pada pukul 19.00.6. Gartner LP. Color textbook of histology. 2nd ed.Saunders.7. Japardi I. Aterogenesis Dan Infark Aterotrombotik. FK Bedah USU.2002. Diunduh dari: http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi4.pdf. pada tanggal 8 Desember 2009 pada pukul 19.00.8. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.9. Aterogenesis dan infark aterotrombotik. FK Bedah USU.2002. Diunduh dari: http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi4.pdf pada tanggal 8 Desember 2009 pada pukul 19.00.10. Mattern HM. Lipotoxicity In Smooth Muscle. University of Missouri-Columbia. 2006. Diunduh dari: http://edt.missouri.edu/Summer2006/Dissertation/MatternH-072806-D5696/short.pdf pada tanggal 8 Desember 2009 pada pukul 19.00.11. Anwar TB, Kasiman S. Simposium Satelit : Corouary Heart Disease Update Patofisiologi dan Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia. Diunduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.html pada tanggal 8 Desember 2009 pada pukul 19.00.12. Santoso M., Setiawan T. Penyakit Jantung Koroner. SMF Penyakit Dalam RSUD Koja / Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Ukrida, Jakarta.13. Terobosan untuk mendeteksi aterosklerosis 2009 National Cardiovascular Center

Harapan Kita (Medical Update, Nov 2008. Circulation 2007. 116:276:284). Diunduh dari: http://www.pjnhk.go.id/index.php?option=com_content&task=view&id=1849&Itemid=31 pada tanggal 8 Desember 2009 pada pukul 19.00.

1