BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Hipertensi merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya serangan penyakit pembuluh darah lainnya. Umumnya masyarakat awam sudah mengetahui hal tersebut. Namun sebagian besar masyarakat belum menyadari bahwa hipertensi juga memiliki kaitan erat dengan kesehatan ginjal. Bagaikan siklus ayam telur, hipertensi merupakan faktor pemicu utama penyakit ginjal dan gagal ginjal. Sebaliknya,saat fungsi ginjal mengalami gangguan maka tekanan darah pun akan meningkat dan dapat menimbulkan hipertensi. Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena alasan penyakit tertentu, sehingga sering disebut sebagai silent killer. Tanpa disadari penderita mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak ataupun ginjal. Saat ini hipertensi diderita oleh lebih dari 800juta orang di seluruh dunia. Sekitar 10-30% penduduk dewasa di hampir semua negara mengalami hipertensi. Beban kesehatan global akibat hipertensi juga sangat besar karena merupakan pemicu utama dari stroke, serangan jantung, gagal jantung, gagal ginjal. Dari 4.000 penderita hipertensi, sekitar 17 persen di antaranya juga menyumbang penyakit gagal ginjal. Kejadian hipertensi tertinggi ada pada usia di atas 60 tahun dan terendah pada usia di bawah 40 tahun. Deteksi penyakit dan sadar penyakit harus dilakukan sejak masih muda. Di Indonesia, penyakit hipertensi terus mengalami peningkatan karena tingkat kesadaran dan kewaspadaan masyarakat akan kesehatan masih rendah. Di negara berkembang, sekitar 80 persen penduduk negara mengidap hipertensi. Untuk penyakit ginjal kronik, peningkatan terjadi sekitar 2-3 kali lipat dari tahun sebelumnya.

I.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat dirumuskan masalah yaitu bagaimana patofisiologi hipertensi dapat menimbulkan gagal ginjal, bagaimana pencegahan dan penatalaksanaan yang baik untuk mencegah hipertensi sehingga tidak menimbulkan gangguan ginjal. I.3 Tujuan Tujuan dari referat ini adalah untuk mengetahui patofisiologi hipertensi yang dapat menimbulkan gagal ginjal sehingga dari pengetahuan ini dapat ditentukan pencegahan dan penatalaksanaan yang baik untuk mencegah hipertensi sehingga tidak menimbulkan gangguan ginjal.

BAB II HIPERTENSI GINJAL II.1 DEFINISI HIPERTENSI Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. (Hiper artinya Berlebihan, Tensi artinya Tekanan/Tegangan; Jadi, Hipertensi adalah Gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan kenaikan tekanan darah diatas nilai normal). Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JIVC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg. Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh. Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa. Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat. Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari.

II.2 Klasifikasi Tekanan Darah Pada DewasaKategori Normal Pre-hipertensi Stadium 1 140-159 mmHg (Hipertensi ringan) Stadium 2 160-179 mmHg (Hipertensi sedang) Stadium 3 180-209 mmHg (Hipertensi berat) Stadium 4 210 mmHg atau lebih (Hipertensi maligna) 120 mmHg atau lebih 110-119 mmHg 100-109 mmHg 90-99 mmHg Tekanan Darah Sistolik Dibawah 130 mmHg 130-139 mmHg Tekanan Darah Diastolik Dibawah 85 mmHg 85-89 mmHg

GINJAL ANATOMI & FISIOLOGI

ANATOMI

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor). Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak terletak di atas kutub masing-masing ginjal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung di sebelah posterior dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Bila ginjal mengalami cedera, maka hampir selalu terjadi akibat kekuatan yang mengenai iga kedua belas, yang berputar ke dalam dan menjepit ginjal di antara iga itu sendiri dengan korpus vertebrae lumbalis. Perlindungan yang sempurna terhadap cedera langsung ini menyebabkan ginjal dengan sendirinya suka untuk diraba dan juga sukar untuk dicapai sewaktu pembedahan. Ginjal kiri yang berukuran normal, biasanya tidak teraba pada waktu pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan anterior ginjal tertutup oleh limpa. Namun kutub bawah ginjal kanan yang berukuran normal, dapat diraba secara

bimanual. Kedua ginjal yang membesar secara mencolok atau tergeser dari tempatnya dapat diketahui dengan palpasi, walaupun hal ini lebih mudah dilakukan di sebelah kanan.

STRUKTUR MAKROSKOPIK GINJAL Bentuknya seperti biji kacang, jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal pada orang dewasa penjangnya sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau ginjal beratnya antara 120-150 gram. Ukuran tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan panjang dari kutub ke kutub kedua ginjal (dibandingkan dengan pasangannya) yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena sebagian besar manifestasi penyakit ginjal adalah perubahan struktur. Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal berbentuk cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung karena adanya hilus. Beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus adalah arteri dan vena renalis, saraf, pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal. Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dan medulla.Medulla terbagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap duktus papilaris masuk ke dlam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbantuk seperti cawan yang disebut kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu membentuk kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis ginjal. Pelvis ginjal merupakan reservoar utama sistem pengumpul ginjal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan vesika urinaria. Pengetahuan tentang anatomi ginjal merupakan dasar untuk mengetahui pembentukan urine. Pembentukan urine dimulai dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentukan

urine tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. Urine yang terbentuk kemudian mengalir ke dalam duktus papilaris Belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor, pervis renalis dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju vesika urinaria. Dinding kaliks, pelvis dan ureter mengandung otot polos yang dapat berkontraksi secara berirama dan membantu mendorong urine melalui saluran kemih dengan gerakan peristaltik.

STRUKTUR MIKROSKOPIK GINJAL a. NEFRON

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar 1juta nefron yang pada dasarnya mempunyai srtuktur dan fungsi yang sama. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle, dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul. b. KORPUSKULAR GINJAL Korpuskular ginjal terdiri dari kapsula bowman dan rumbai kapiler glomerulus. Kapsula bowman merupakan suatu invaginasi dari tubulus proksimal.

Terdapat ruang yang mengandung urine antara rumbai kapiler dan sel-sel kapsula bowman, dan ruang yang mengandung urine ini dikenal dengan ruang Bowman atau ruang kapsular. Kapsula Bowman dilapisi oleh sel-sel epitel. Sel-sel epitel parietalis berbentuk gepeng dan membentuk bagian terluar dari kapsula, sel epitel visceralis jauh lebih besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga bagian luar dari rumbai kapiler. Sel visceralis membentuk tonjolan yang disebut podosit, yang bersinggungan dengan membrana basalis pada jarak tertentu sehingga terdapat daerah yang bebas dari kontak antar sel epitel. Membran basalis membentuk lapisan tengah dinding kapiler, terjepit diantara sel-sel epitel pada satu sisi dan sel-sel endotel pada sisi yang lain. Membrana basalis membentuk lapisan tengah dinding kapiler menjadi membrana basalis tubulus dean terdiri dari gel hidrasi yang menjalin serat kolagen. Sel-sel endotel bagian terdalam dari rumbai kapiler. Sel endotel langsung berkontak dengan membrana basalis. Sel-sel endotel,membrana basalis, dan sel-sel epitel visceralis merupakan 3 lapisan yang membentuk membrana filtrasi glomerulus. Membran filtrasi glomerulus memungkinkan ultrafiltrasi darah melalui pemisahan unsu-unsur darah dan molekul protein besar. Membran basalis glomerulus merupakan struktur yang membatasi lewatnya zat terlarut ke dalam ruang urine berdasarkan seleksi ukuran molekul. Komponen penting lainnya dari glomerulus adalah mesangium, yang terdiri dari sel-sel mesangial dan matriks mesangial. Sel mesangial membentuk jaringan yang berlanjut antara lengkung kapiler dari glomerulus dan berfungsi sebagai kerangka jaringan penyokong. c. APARATUS JUXTAGLOMERULUS Aparatus juxtaglomerulus (JGA) terdiri dari sekelompok sel khusus yang letaknya dekat dengan kutub vascular masing-masing glomerulus yang berperan penting dalam mengatur pelepasan renin dan mengontrol volume cairan ekstraselular (ECF) dan tekanan darah.

JGA terdiri dari 3macam sel: 1. Juxtaglomerulus (JG) atau sel granular ( yang memproduksikan menyimpan renin) pada dinding arteriol aferen 2. Makula densa tubulus distal 3. Mesangial ekstraglomerular atau sel lacis Makula densa adalah sekelompok sel epitel tubulus distal yang diwarnai dengan pewarnaan khusus. Sel ini bersebelahan dengsn ruangsn yang berisi sel lacis dan sel juxtaglomerulus yang mensekresi renin. Secara umum, sekresi renin dikontrol oleh faktor ekstrarenal dan intrarenal. Dua mekanisme penting untuk mengontrol sekresi renin adalah sel JG dan makula densa. Setiap penurunan tegangan dinding arteriol aferen atau penurunan pengiriman Na ke makula densa dalam tubulus distal akan merangsang sel JG untuk melepaskan renin dari granula tempat renin tersebut disimpan didalam sel. Sel JG, yang sel mioepitelnya secara khusus mengikat arteriol aferen, juga bertindak sebagai transducer tekanan perfusi ginjal. Volume ECF atau volume sirkulasi efektif (ECV) yang sangat menurun menyebabkan menurunnya tekanan perfusi ginjal, yang dirasakan sebagai penurunan regangan oleh sel JG. Sel JG kemudian melepaskan renin ke dalam sirkulasi, yang sebaliknya mengaktifkan mekanisme renin-angiotensialdosteron. Mekanisme kontrol kedua untuk pelepasan berpusat di dalam sel makula densa, yang dapat berfungsi sebagai kemoreseptor, mengawasi beban klorida yang terdapat pada tubulus distal. Dalam keadaan kontraksi volume, sedikit natrium klorida (NaCl) dialirkan ke tubulus distal (karena banyak yang diabsorbsi kedalam tubulus proximal) kemudian timbal balik dari sel makula densa ke sel JG menyebabkan peningkatan renin. Mekanisme sinyal klorida yang diartikan menjadi perubahan sekresi renin ini belum diketahui dengan pasti. Suatu peningkatan volume ECF yang menyebabkan peningkatan teknan perfusi ginjal dan meningkatkan pengiriman NaCl ke tubulus distal memiliki efek yang berlawanan dari contoh yang diberikan oleh penurunan volume ECF yaitu menekan sekresi renin.

Faktor lain yang mempengaruhi sekresi renin adalah saraf simpatis ginjal, yang merangsang pelepasan renin melalui reseptor beta1-adrenergik dalam JGA, angiotensin II yang menghambat pelepasan renin. Banyak faktor sirkulasi lain yang juga mengubah sekresi renin, termasuk elektrolit plasma (kalsium dan natrium) dan berbagai hormon, yaitu hormon natriuretik atrial, dopamin, hormon antidiuretik (ADH), hormon adrenokortikotropik (ACTH), dan nitrit oksida (dahulu dikenal sebagai faktor relaksasi yang berasal dari endothelium [EDRF]), dan prostaglandin. Hal ini terjadi mungkin karena JGA adalah tempat integrasi berbagai input dan sekresi renin itu mencerminkan interaksi dari semua faktor. VASKULARISASI Ginjal menerima aliran darah secara langsung dari aorta melalui arteri renalis, biasanya hanya tunggal tetapi dapat juga lebih dari satu yang muncul dari sisi lateral aorta tepat di kaudal dari arteri mesenterika superior. Sifat dari arteri renalis adalah end-arteri sehingga makin proksimal arteri ini mengalami oklusi maka makin besar jaringan ginjal yang rusak. Arteri terletak posterior dari vena renalis dan anterior dari pelvis renalis. Sebelum memasuki hillum renalis, arteri ini bercabang menjadi : 1. Anterior yang bercabang lagi menjadi 4segmen yaitu: a. b. c. d. Arteri segmental Apikal Arteri segmental Upper Arteri segmental Middle Arteri segmental Lower Anterior

2. Posterior : tidak ada percabangan sampai memasuki ginjal dan mensuplai segmen posterior ginjal. Bidang intersegmen yang divaskularisasi oleh arteri segmental posterior adalah bidang yang benar-benar hipovaskuler yang disebut Brodel avaskuler Line, terletak kira-kira 5 mm posterior dari permukaan terbesar cembung ginjal.

Di dalam ginjal, arteri segmentalis berjalan sepanjang sinus renalis dan kemudian bercabang menjadi: a. Arteri lobaris: yang kemudian bercabang lagi dan masuk ke dalam parenkim ginjal sebagai, b. Arteri interlobaris: arteri ini berjalan radial kearah luar sepanjang hubungan antara piramida renalis dan kolumna dari Bertin. Karena letaknya berdekatan dengan infundibula dari kaliks minor terutama pada katup atas dan katup bawah ginjal maka arteri ini dapat cedera karena pembedahan yang mengenai sistem kolekting ginjal perifer. Kemudian arteri ini bercabang menjadi: c. Arteri arcuata: berjalan sesuai kontur ginjal sepanjang hubungan kortiko medular dan kemudian bercabang menjadi: d. Arteri Interlobaris: merupakan arteriol aferen ke glomerolus Pembuluh darah vena biasanya mengikuti arteri, dan berbeda dengan arteri venasaling berhubungan sehingga bila terjadi ligasi vena intra renal, drainase vena akan menuju vena yang lain. Vena renalis kiri bersifat unik karena menerima darah dari dua cabang vena yang berbeda. Pada sisi kranial menerima darah dari kelenjar adrenal kiri dan bagian kaudal menerima darah dari vena ovarium kiri atau vena spermatika kiri. ALIRAN LIMFE Terdapat dua jalan utama aliran limfatik ginjal, yang pertama terletak sepanjang pembuluh darah utama dan yang kedua berasal dari subkapsuler, keduanya kemudian bergabung ke hillum dan menuju kelenjar limfa para aorta. Terjadi juga hubungan dengan limfonodi yang terletak pada bagian inferior vena kava dan kelenjar limfe dari daerah lumbar. INERVASI Inervasi ginjal berasal dari pleksus renalis yang merupakan sistem saraf autonom, berjalan melewati aorta tepat pada bagian kranial dari arteri renalis, berasal dari serabut-serabut preganglionik dari T12 dan segmen lumbar bagian atas. Serabut-

serabut ini bersama-sama dengan arteri renalis masuk ginjal melalui hillum dan melanjutkan diri mengikuti percabangan arteri. Sinaps terjadi dalam ganglion renal. Inervasi parasimpatik berasal dari N.vagus. FUNGSI GINJAL

Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES, termasuk Na+,Cl-,K+, HCO3-, Ca++, Mg++, SO4-, PO4-, dan H+. Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini dilakukan melalui peran ginjal sebagai pengatur keseimbangan garam dan H2O. Membantu memelihara keseimbangan asam basa tubuh dengan pengeluaran H+, dan HCO3 melalui urine. menyesuaikan

Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut) berbagai cairan tubuh, terutama melalui pengaturan keseimbangan H2O. Mengekskresikan (eliminasi) produk-produk sisa buangan dari metabolisme tubuh, misalnya urea, asam urat, dan kreatinin. Jika dibiarkan menumpuk, zat-zat sisa tersebut bersifat toksik, terutama bagi otak. Mengekskresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, zat penambah pada makanan, pestisida, dan bahan-bahan eksogen non nutrisi lainnya yang berhasil masuk ke dalam tubuh. Mengekskresikan eritropoietin, suatu hormon yang dapat merangsang pembentukan sel darah merah Mengekskresikan renin, suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi berantai yang penting dalam proses konservasi garam oleh ginjal. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.