BAB I

PENDAHULUAN

Sudah sejak lama Eustachius menjelaskan tentang anatomi tuba eustakhius,

dan pemahaman fungsinya pada telinga tengah.1 Hubungan secara anatomi antara

ruang telinga tengah dan nasofaring kemudian diketahui namun peranan dari tuba

masih belum jelas diketahui. Hubungan ini pada awalnya diduga merupakan

bagian organ dari sistem pernafasan, namun dari pengamatan selanjutnya

diketahui bahwa tuba ini mempunyai peranan yang sangat vital pada cavum

timpani, membran timpani dan telinga tengah secara keseluruhan.1

Kemudian beberapa ahli THT diantaranya Toynbee, Politzer dan Bezold

mengembangkan sebuah paradigma yang menyatakan bahwa tuba eustakhius

mengatur dan memodulasi tekanan di tengah tengah dan mastoid untuk menjaga

lingkungan yang sesuai untuk transmisi suara yang optimal oleh membran timpani

dan rantai tulang pendengaran.1

Gangguan fungsi dari tuba eustakhius (seperti gangguan membuka dan

menutup, gangguan mukosiliari klirens) dapat menyebabkan perubahan yang

patologis di telinga tengah. Hal ini akan menyebabkan gangguan pendengaran dan

komplikasi yang lain dari otitis media. Perubahan-perubahan patologis ini

termasuk otitis media akut rekuren dan otitis media efusi. Retraksi membran

timpani yang kronis juga dapat menyebabkan atelektasis telinga tengah dan otitis

media adesif. Retraksi pada pars tensa membran timpani yang terbentuk akibat

1

2

adanya disfungsi tuba eustakhius yang kronis. Hal ini menyebabkan terjadinya

kolesteatoma dan komplikasi yang serius di kemudian hari.

Bertentangan dengan konsep saat ini, tuba Eustakhius tidak hanya sebuah

tabung namun merupakan sebuah organ yang terdiri dari lumen dengan mukosa

yang melapisinya, kartilago, jaringan lunak yang mengitarinya, otot-otot paratuba

(tensor veli palatine, tensor timpani, levator veli palatine dan salpingofaringeus).

Istilah celah telinga tengah (middle ear cleft) sering digunakan untuk

menggambarkan tuba eustakhius, telinga tengah dan sel-sel mastoid.2

BAB II

ANATOMI TUBA EUSTAKHIUS

2.1 Embriologi

Morfologi tuba eustakhius dewasa mencapai puncaknya pada usia 18

tahun, kemudian struktur dan fungsinya dapat lebih dimengerti sesuai dengan

proses perkembangan tersebut. Identifikasi kelainan dan akibatnya tergantung dari

struktur anatomi tuba yang normal. Lumen tuba eustakhius berkembang dari

kantong faring yang persisten pada masa embrio. Bagian endodermal dari kantong

faring yang pertama berkembang kearah lateral kemudian bertemu dengan bagian

bawah dari ektodermal alur insang yang pertama. Kantong bagian distal kemudian

memanjang dan meluas membentuk recessus tubotimpanik. Bagian proksimal

kemudian menyempit dan membentuk tuba eustakhius. Lumen tuba pada fase ini

memiliki batas yang halus dengan epitel kolumnar rendah tidak bersilia. Struktur

yang berhubungan dengan lumen berkembang dari mesenkim yang

mengelilinginya.2

Sebelum usia 10 minggu sesduah konsepsi, hanya epitel yang yang melapisi

lumen yang berdiferensiasi. Antara 10-12 minggu setelah konsepsi m. levator veli

palatine dan m. tensor veli palatine berkembang dan menjadi digambarkan dari

mesenkim di sekitarnya. Musculus tensor tympani timbul kira-kira 2 minggu

kemudian.2

Pada waktu yang sama (14 minggu post konsepsi) awal diferensiasi tulang

rawan dimulai. Hal ini ditunjukkan dengan adanya wilayah yang lebih gelap di

3

4

daerah medial dari lumen tuba. Juga pada saat ini, lumen mulai menunjukkan

lipatan dari epitel ke dalam ruge yang merupakan ciri khas dari tuba estachius

dewasa. Seiring dengan perubahan ini, jaringan kelenjar muncul di dinding faring,

medial tulang rawan dan diantaranya serta lebih lateral dari lumen. Pada usia 20

minggu setelah konsepsi pusat awal chondrification telah meningkat dalam ukuran

dan perichondrium telah jelas dibedakan di dalam bagian anteromedial tuba.2

Sebuah anteromedial untuk gradien posterolateral pembangunan jelas dalam

diferensiasi tuba estachius struktur. Pada saat lahir, proses ini menghasilkan

struktur tuba estachius sangat mirip dengan struktur tuba pada orang dewasa.

Sebagai hasil ontogeni, perubahan morfometrik terjadi di antara struktur tuba

estachius dan perkembangan dari seluruh kepala. Perubahan yang paling menonjol

adalah peningkatan panjang tuba dari 1 mm pada 10 minggu sampai 13 mm pada

saat lahir. Sebagian besar dari peningkatan ini terjadi di bagian tulang rawan tuba.

Jadi peningkatan panjang tuba dapat distandarisasi seperti perubahan ukuran

tubuh, seperti panjang mahkota-bokong atau panjang nasion-sella, pertumbuhan

alometrik terlihat. Artinya, peningkatan panjang bagian tulang rawan tuba

estachius panjangnya lebih cepat, antara 16 dan 28 minggu setelah konsepsi.

Bagian osseous dari tabung estachius menampilkan pertumbuhan isometrik

berkenaan dengan ukuran-ukuran tubuh sampai 28 minggu. Perubahan juga terjadi

pada tingginya lumen. Pada sekitar 10 minggu setelah pembuahan, lumen bagian

anterior berbentuk seperti botol yang terbuka dengan leher yang sangat pendek.

Seiring dengan perkembangan, leher botol (tuba estachius) memanjang, tetapi

selama kehamilan diameter (tinggi) tumbuh isometrically sehubungan dengan

5

ukuran tubuh. Akhirnya, sudut antara otot tensor veli palatini dan tulang rawan

menjadi lebih akut di seluruh ontogeni. Perubahan ini mengikuti gradien yang

sama pada proses iferensiasi struktur tuba estachius.2,3

Karena dasar tengkorak janin relatif datar, tuba menyimpang dari garis

horisontal hanya sekitar 10 derajat, suatu kondisi yang berlangsung sampai

dewasa awal. Sudut dasar tengkorak meningkat selama perkembangan pasca

melahirkan, seperti halnya dimensi vertikal tengkorak. Langit-langit keras

menjauh dari dasar tengkorak. Karena ini terjadi, sudut antara kartilaginosa tuba

dan dasar tengkorak meningkat. Tabung estachius memanjang dengan cepat

selama awal masa kanak-kanak, yang kemudian mencapai ukuran usia dewasa

pada usia 7 tahun (Sadler-Kimes dkk)2. Dampak dari perubahan terhadap efisiensi

fungsi tuba estachius belum diketahui, namun hanya bisa dilihat perubahan-

perubahan struktur sesuai dengan usia perkembangan (Bylander et al, 1983;

Bylander dan Tjernstrom, 1983)2 dan menunjukkan aktivitas otot lebih efisien dan

sistem yang cenderung yang kurang untuk bertindak sebagai saluran pasif untuk

cairan hidung.

Periode antara kelahiran dan dewasa adalah salah satu lakuna besar dalam

pemahaman kita tentang ontogeni daerah ini. Pentingnya perubahan

perkembangan untuk pemahaman kita dari penyakit telinga tengah selama jangka

waktu tertentu tidak boleh dianggap remeh karena ada bukti penurunan prevalensi

penyakit telinga tengah dengan bertambahnya usia.2

6

2.2 Anatomi Tuba Eustakhius

Seperti yang sudah diketahui tuba eustakhius merupakan saluran yang

menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Tuba eustakhius mempunyai

ukuran yang lebih panjang pada dewasa dibandingkan bayi dan anak.

Pertumbuhan ukuran panjangnya terjadi sebelum usia 6 tahun. Dilaporkan bahwa

panjang tuba terpendek adalah 30 mm dan terpanjang 40 mm (ukuran rata-rata 31-

38 mm). Pada tuba eustakhius dewasa, bagian 1/3 posteriornya (11-44 mm)

dibentuk oleh pars osseus, dan 2/3 anteriornya (20-25 mm) dibentuk oleh

membran dan kartilago. Pada orang dewasa, tuba eustakhius membentuk sudut

450, sedangkan pada bayi hanya 10.2,3

Dari muara sebelah bawah pada dinding lateral nasofaring berjalan ke atas,

belakang dan ke arah luar untuk sampai ke muara sebelah atas pada dinding

anterior kavum timpani. Sepertiga bagian atas (lateral) terbentuk oleh tulang

sedangkan duapertiga bagian bawah (medial) terdiri dari tulang rawan.

Orifisium nasofaringealis terletak setinggi ujung posterior dari konka

inferior. Tuba eustakhius pada bayi relatif lebih horizontal, lebih pendek dan lebih

besar dibandingkan dengan orang dewasa.2,3

7

Gambar 2.1. Perbedaan tuba eustakhius pada anak-anak dan dewasa2

Perkembangan tuba eustakhius dipengaruhi oleh perkembangan dari bagian

medial dari wajah. Fungsi tuba eustakhius berkembang menjadi normal pada usia

anak 5 sampai 6 tahun di mana tekanan udara telinga tengah menjadi normal.

Tuba eustakhius dapat dibagi menjadi 3 bagian diantaranya: bagian

kartilago (cartilaginous), antara (junctional) dan tulang (ossseus).2,3 Bagian

kartilago adalah bagian yang terletak di bagian proksimal dan bermuara di

nasofaring. Bagian tulang (osseus) terletak di bagian distal dan bermuara di

anterior telinga tengah. Bagian junction adalah bagian dimana bagian kartilago

8

dan bagian tulang terhubung dan sebelumnya diduga merupakan bagian yang

tersempit dari lumen tuba yang lebih dikenal sebagai isthmus. Dari penelitian tiga

dimensi saat ini terhadap 9 tulang temporal manusia oleh Sudo dkk, ditunjukkan

bahwa bagian isthmus dari lumen tuba lebih dekat di daerah distal dari bagian

kartilago dan bukan di daerah pertemuan dari bagian kartilago dan bagian tulang.

Mukosa yang melapisi seluruh lumen tuba sama dengan mukosa yang melapisi

saluran pernafasan.

Gambar 2.2. Tuba eustakhius menghubungkan hidung dan nasofaring dengan telinga tengah dan mastoid sebagai suatu system3

Tuba Eustakhius merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani

dengan nasofaring. Panjang rata-rata tuba Eustakhius pada orang dewasa kurang

lebih 3,7 cm.2,3 Dari muara sebelah bawah pada dinding lateral nasofaring berjalan

ke atas, belakang dan ke arah luar untuk sampai di muara sebelah atas pada

dinding anterior kavum timpani.

9

Gambar 2.3. Potongan diseksi lengkap dari tuba eustakhius dan telinga tengah3

Sepertiga bagian atas (lateral) terbentuk oleh tulang dan dua pertiga bagian

bagian bawah (medial) terdiri dari tulang rawan. Orifisium nasofaringealis terletak

setinggi ujung posterior dari konka inferior. Tuba relatif lebih horisontal, lebih

pendek dan lebih besar pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa, Pada

keadaan normal, tuba menutup waktu istirahat dan membuka waktu menguap,

mengunyah atau menelan. Pada saat kita melakukan gerakan menelan, menguap

atau mengunyah, maka akan terjadi pembukaan ostium faringeal tuba dan tuba

pars kartilaginosa, oleh karena kontraksi otot tensor veli palatina dan otot levator

veli palatina. Ukuran bagian fibrokartilaginosa dari tuba, terutama dikontrol oleh

10

kedua otot ini dimana kerja sinergis keduanya akan memendekan dan menambah

diameter tuba pada waktu menelan tersebut.

Gambar 2.4. Potongan diseksi lengkap dari tuba eustakhius dan telinga tengah3

Pada orang dewasa ostium timpanika lebih tinggi 2,0 2,5 cm dari ostium

faringealis. Tuba bagian rawan membentuk sudut 160 derajat karena berjalan ke

arah medial, depan dan bawah. Ostium faringealis di sebelah atas dan belakang

dibatasi oleh sedikit perluasan dari rawan tuba atau rawan tambahan yang

11

membentuk torus tubarius. Sedikit posterior dari torus tubarius terdapat lekukan

yang disebut fossa Rosenmuller.

Tabel 2.1 Perbeadaan perkembangan antara anatomi tuba eustakhius pada anak-anak dibandingkan dengan dewasa2,3

Gambaran anatomi tuba eustakhius

Pada anak-anak dibandingkan pada dewasa

Referensi

Panjang Tuba Lebih pendek Ishijama, 2000 Besar sudut tuba pada garis horizontal

10 vs 45 Proctor, 1967

Besar sudut m. tensor veli palatine terhadap kartilago

Variable vs stabil Swarts and Rood, 1993

Densitas sel kartilago Lebih besar Yamaguchi dkk, 1990 Kadar elastin pada bagian kartilago

Lebih sedikit MAtsune dkk, 1993

Lumen Lebih kecil Kitajiri dkk, 1987; Suzuki dkk, 1998

Lapisan lemak Ostman Relative lebih lebar Aoki dkk, 1994 Lipatan mukosa Lebih besar Sudo dan Sando, 1996 Volume kartilago Lebih sedikit Takasaki dkk

2.2.1 Suplai darah Tuba Eustakhius

Suplai darah tuba Eustakhius adalah dari 5 arteri yang kemudian bersama-

sama menyuplai darah buat tuba eustakhius, diantaranya: arteri palatine ascenden,

cabang faringeal arteri maksilari interna, arteri dari kanalis pterygoid, arteri

faringeal ascenden dan arteri meningeal media. Drainase vena oleh pleksus

pterigoideus. Aliran limfatik tuba masuk ke dalam kelenjar-kelenjar retrofaring

dan servikal bagian dalam.2,3

2.2.2 Persyarafan Tuba Eustakhius

Orifisium faringeal dari tuba eustakhius di persyarafi oleh cabang dari

ganglion otik, n. sphenopalatinus dan pleksus faringeal. Sedangkan saraf

sensorisnya berasal dari pleksus timpanikus dan pleksus faringeal. Nervus

12

glossofaringeal di duga mempunyai peranan yang dominan pada persyarafan tuba

eustakhius. Saraf simpatis dari tuba tergantung pada ganglion sphenopalatinus,

ganglion otikus, sepasang nervus glossofaringeal, nervus petrosal dan n.

carticotympanikus.2,3

Persyarafan dari m. tensor veli palatine dan m. tensor tympani berasal dari

bagian ventromedial nukleu motor trigeminal ipsilateral melalui n. trigeminus.

Musculus levator veli palatine menerima persyarafan dari n. ambigus melalui n.

vagus.2,3

BAB III

FISIOLOGI TUBA EUSTAKHIUS

Tuba eustakhius tidak hanya merupakan sebuah tabung namun sebuah organ

yang merupakan bagian dari sistem organ. Rongga hidung, palatum dan faring

merupakan bagian ujung proksimal dari tuba eustakhius dan telinga tengah serta

sistem sel-sel gas mastoid merupakan ujung bagian distal dari tuba eustakhius.

Oleh karena itu fungsi dari tuba inipun pasti berhubungan dengan sistem ini.

Ada tiga fungsi dari tuba eustakhius,2,3,4,5,6 diantaranya:

1. Sebagai pengatur tekanan (ventilasi) dari telinga tengah yang

menyeimbangkan tekanan gas di dalam telinga tengah dan tekanan atmosfir

2. Sebagai pelindung terhadap telinga tengah dari tekanan suara dan sekresi dari

rongga nasofaring.

3. Sebagai klirens (drainase) cairan yang dihasilkan di dalam telinga tengah

yang kemudian dialirkan ke nasofaring.

3.1 Fungsi regulasi tekanan (Ventilasi)

Dari ketiga fungsi fisiologis tuba eustakhius, fungsi yang paling utama

adalah sebagai regulasi tekanan (ventilasi) di dalam telinga tengah, dimana

pendengaran akan optimal jika tekanan gas di telinga tengah relatif sama dengan

tekanan udara di kanalis auditorius eksterna. Normalnya, pembukaan aktif secara

intermitten dari tuba eustakhius yang terjadi ketika m. tensor veli palatine

berkontraksi ketika proses menelan, menjaga tekanan udara di telinga tengah.

13

14

Gas-gas yang berada di nasofaring yang di alirkan ke telinga tengah terdiri dari

79% nitrogen, 14,7% oksigen, 1% argon dan 5,1% karbondioksida. Kandungan

gas ini mempunyai kompisisi yang sama dengan komposisi gas pada saat

ekspirasi pada siklus pernafasan.2,3

Pada keadaan normal, fluktuasi tekanan bersifat bidireksional (baik

menuju atau dari telinga tengah), relatif kecil. Fluktuasi ini menggambarkan naik

turunnya tekanan barometrik yang berhubungan dengan perubahan cuaca atau

perubahan ketinggian ataupun keduanya.

Beberapa peneliti telah membuat suatu postulat yang menyatakan bahwa

gas yang melalui dan menuju dari telinga tengah melalui membran timpani. Doyle

dkk2 telah melaporkan sebuah hasil penelitian yang menyatakan bahwa tidak ada

O2 ataupun CO2 yang bertukar melalui transtimpani dari kanalis telinga luar ke

telinga tengah. Hanya ada pertukaran N2 walaupun tidak dalam jumlah yang

normal.

Dalam rangka menggambarkan fungsi tuba eustakhius yang normal

dengan menggunakan teknik mikroflow didalam ruangan bertekanan, Elner dkk

telah menunjukkan bahwa 95% dewasa normal dapat menyeimbangkan tekanan

telinga tengah dengan tekanan udara luar ketika diberi tekanan positif dan 93%

dapat menyeimbangkan tekanan negatif dengan proses menelan.2

Anak-anak memiliki fungsi tuba yang kurang efisien dibandingkan

dewasa. Dari suatu penelitian di Swedia didapatkan 35% dari anak-anak yang

telingaya sehat dan ditempatkan kedalam ruangan bertekanan, tidak dapat

menyeimbangkan tekanan negatif intratimpanik dengan proses menelan. Anak-

15

anak berusia antara 3 dan 6 tahun memiliki fungsi tuba yang lebih jelek

dibandingkan pada anak-anak usia 7-12 tahun. Penelitian ini menunjukkan bahwa

walaupun secara otologikal anak-anak sehat namun fungsi tuba eustakhiusnya

tidaklah sebaik pada orang dewasa. Namun fungsi tuba eustakhius mengalami

perbaikan sesuai dengan penambahan umur, sesuai dengan menurunnya insidensi

infeksi telinga tengah dari usia bayi ke usia dewasa. Selain karena adanya

perbedaan anatomi antara tuba eustakhius pada anak dan dewasa, juga ditemukan

perbedaan fungsional dalam kemampuan untuk membuka tuba eustakhius ketika

proses menelan untuk menyeimbangkan perbedaan tekanan antara telinga tengah

dan nasofaring.2,3

Brooks dkk mempelajari parameter tekanan telinga tengah dengan

menggunakan tympanometri dan mendapatkan tekanan resting telinga tengah

anak-anak normal berkisar antara 0 s/d -175 mmH2O. Tekanan negatif telinga

tengah yang tinggi pada anak-anak ini tidaklah selalu mengindikasikan suatu

penyakit, namun dapat mengindikasikan obstruksi tuba eustakhius yang fisiologis.

Pada orang dewasa, Alberti dan Kristen mendapatkan resting tekanan telinga

tengah antara 50 dan -50 mmH2O dan sekali lagi, jika terdapat tekanan diluar

batas ini tidak selalu mengindikasikan bahwa pasien memiliki penyakit pada

telinga.2,3

Karena bayi mempunyai mekanisme pembukaan tuba aktif yang kurang

efisien, biasanya bayi melakukan kompensasi dalam rangka untuk

menyeimbangkan tekanan di dalam telinga tengah yaitu dengan menangis, dimana

ketika menangis terdapat tekanan positif yang cukup tinggi di daerah nasofaring

16

sehingga terjadi aliran udara dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba

sehingga tekanan telinga tengah menjadi sama. Mekanisme ini juga dapat

menjelaskan kenapa bayi selalu menangis ketika berada pada pesawat terbang

yang sedang turun. Proses ini menyebabkan insufflating udara ke dalam telinga

tengah.

Gambar 3.1 Proses menangis dapat mengkompensasi mekanisme pembukaan tuba yang tdk efisien pada bayi karena tuba eustakhius yang pendek dan floopy3

Posisi tubuh mempunyai pengaruh terhadap fungsi tuba eustakhius.

Volume rata-rata udara yang melalui tuba eustakhius didapatkan mengalami

pengurangan 1/3 ketika tubuh dielevasikan 20 derajat terhadap garis horizontal

dan berkurang 2/3 pada posisi horizontal. Pengurangan volume ini yang

berhubungan dengan perubahan posisi tubuh didapatkan dari adanya

pembengkakan sistem vena dari tuba eustakhius.

17

3.2 Fungsi Proteksi

Sistem tuba eustakhius membantu melindungi telinga tengah dan sel-sel

mastoid dalam dua cara2,3,4,7:

1. Melalui fungsi anatominya

2. Melalui pertahanan imunologi dan mukosiliari dari lapisan mucus

membran.

Perlindungan terhadap telinga tengah dari tekanan suara yang abnormal

dan sekresi dari nasofaring tergantung dari struktur dan fungsi normal tuba

eustakhius dan kemampuan telinga tengah dan sel-sel mastoid dalam menjaga

bantalan gas. Sebagai tambahan, ujung proksimal dari tuba eustakhiuspun (kavum

nasi, palatum dan faring) harusnya berada dalam keadaan normal secara anatomi

dan fisiologi.

Saat ini dari telinga tengah dan permukaan tuba eustakhius telah berhasil

di temukan adanya protein surfaktan seperti yang terdapat pada paru-paru yang

bersifat imunoreaktif yang diduga memfasilitasi fungsi drainase bakteri pathogen

ke arah nasofaring.

Penelitian dengan menggunakan teknik radiografi telah digunakan untuk

menentukan fungsi proteksi dari tuba eustakhius. Pada penelitian ini, material

yang radiopak di masukkan ke dalam hidung dan nasofaring pada anak-anak yang

memiliki otitis media dan dibandingkan dengan anak-anak yang telingaya sehat.

Dalam kondisi fisiologis, material tersebut masuk kedalam ujung tuba eustchius di

nasofaring selama proses menelan namun tidak masuk sampai ke telinga tengah.

Namun sebaliknya, material tersebut masuk ke dalam telinga tengah pada

18

beberapa pasien yang memiliki penyakit telinga tengah terutam apada saat

menelan dengan hisung tertutup.2,3

Penelitian ini membuktikan kejadian yang berurutan seperti berikut: pada

saat istirahat, tuba eustakhius normal dalam keadaan kolaps dan lumen tuba

tertutup. Hal ini mencegah cairan dan tekanan suara nasofaring yang abnormal

untuk masuk kedalam tuba eustakhius. Selama proses menelan ketika bagian

ujung proksimal (bagian kartilago) terbuka, cairan kemudian masuk kedalam tuba

namun tidak sampai ke dalam telinga tengah dikarenakan adanya bagian tuba

yang menyempit yang dikenal dengan isthmus.

Model Labu untuk fungsi proteksi

Untuk lebih mengerti mengenai konsep anatomi ini, coba dibayangkan

keseluruhan sistem tuba sampai ke telinga tengah sebagai sebuah labu kaca yang

memilki leher yang panjang dan sempit. Mulut labu mewakili ujung nasofaring

dari tuba eustakhius, leher yang sempit mewakili isthmus dan bagian yang bulat

mewakili telinga tengah dan sel-sel mastoid sistem. Cairan mengalir melalui leher

labu kaca tergantung pada tekanan ujung labu, diameter dan panjang dari leher

labu serta kekentalan dari cairan tersebut.

Jika cairan dalam jumlah yang sedikit dimasukan ke dalam ujung labu,

cairan kemudian berhenti pada leher labu yang sempit akibat adanya tekanan

kapiler di leher labu serta adanya tekanan udara yang relatif positif pada ruangan

di dalam labu. Desain ini dianggap merupakan penting dalam menjelaskan fungsi

proteksi dari sistem tuba eustakhius telinga tengah.

19

Gambar 3.2 Model labu untuk fungsi proteksi tuba eustakhius2,3

3.3 Fungsi Klirens

Klirens (drainase) sekret dari telinga tengah ke nasofaring dilakukan

melalui dua metode yang fisiologis2,3,5:

1. Mukosiliari klirens

2. Muscular klirens

Sistem mukosiliari tuba eustakhius dan beberapa area membran mukosa

telinga tengah membersihkan sekret dari telinga tengah dan aktivitas pemompaan

ketika menutup merupakan cara lain dari klirens. Proses pemompaan dari tuba

eustakhius untuk mengalirkan cairan telinga tengah pertama kali dilaporkan oleh

Honjo dkk. Pada penelitian yang dilakukan pada hewan dan manusia, tuba

eustakhius ditunjukkan pada saat menutup memompa material yang radiopaq yang

sebelumnya telah dimasukan ke dalam telinga tengah, keluar dari telinga tengah

menuju nasofaring.2

20

Faktor tegangan permukaan

Faktor-faktor lain diduga juga terlibat dalam menjaga fungsi tuba

eustakhius yang normal. Salah satu diantaranya adalah adanya tegangan

permukaan didalam lumen tuba eustakhius. Birkin dan Brookler berhasil

mengisolasi cairan dari permukaan tuba eustakhius dan membuat postulat bahwa

zat ini dapat meningkatkan fungsi tuba, dimana fungsinya sangat mirip dengan

surfaktan yang ada di paru-paru.2,3,8

Fungsi drainase dari tuba telah dibuktikan dengan beberapa metode

yakni dengan menggunakan zat kontras dari telinga tengah (pada membran

timpani perforasi).

Rogers dkk, meneteskan larutan fluoresein ke dalam telinga tengah dan

selanjutnya menilai fungsi drainase dengan cara memeriksa faring memakai sinar

ultra violet. Bluestone, menilai fungsi proteksi dan drainase dengan menggunakan

tehnik "Combined Radiographic". Zat kontrast dimasukkan melalui hidung

kemudian aliran retrograd medium dari nasofaring ke tuba dinilai. Dikatakan

fungsi proteksi normal bila medium hanya memasuki tuba bagian nasofaring,

tidak mencapai tuba bagian timpanik atau telinga tengah, selama fase menelan2,3.

La Faye, menggunakan tehnik radioisotop untuk memonitor aliran

larutan garam dalam tuba Eustakhius. Bauer, menilai drainase dengan

memperhatikan larutan metilen biru pada faring, yang sebelumnya diteteskan ke

dalam telinga tengah.2

21

Elbrond dan Larsen, meneliti aliran mukosilia dari telinga tengah ke tuba

Eustakhius dengan menentukan waktu yang diperlukan sejak larutan sakarin

ditaruh pada selaput lendir telinga tengah sampai penderita merasakan rasa manis.

Semua cara-cara yang telah disebutkan di atas adalah memeriksa patensi

tuba secara kualitatif. Pada keadaan normal, tuba akan melindungi telinga tengah

dari zat kontras walaupun digunakan tekanan pada nasofaring seperti pada saat

menelan dengan hidung tertutup. Sebaliknya bila zat kontras dapat masuk ke

seluruh saluran tuba atau telinga tengah selama fase menelan, fungsi tuba

dikatakan kurang baik. Drainase yang cepat dan lengkap dari zat kontras yang

diberikan melalui telinga tengah ke nasofaring, menunjukkan fungsi yang normal.

Bila terdapat gangguan aliran zat kontras maka hal tersebut menunjukkan

adanya obstruksi mekanik dari tuba, teerutama bila zat kontras sama sekali tidak

mengalir kedalam bagian nasofaring sewaktu penelitian retrograd.

Cairan akan mudah memasuki botol bila leher botol besar. Hal ini serupa

dengan patensi tuba yang abnormal dimana selain udara, cairan/sekret juga dapat

lewat secara bebas dari nasofaring ke telinga tengah, sehingga sering

menimbulkan "refluks otitis media".2,3,5

Aliran cairan juga tergantung pada panjang dari leher botol maupun

viskositas cairannya. Selain itu, posisi botol berhubungan dengan cairan sangat

mempengaruhi. Posisi terlentang akan memudahkan aliran masuk ke dalam

telinga tengah, sehingga bayi mempunyai resiko tinggi untuk menderita "refluks

otitis media" oleh karena posisi tuba pada bayi lebih datar dan posisi bayi lebih

sering terlentang.

22

Refluks juga dapat timbul bila pada botol dibuat suatu lobang sehingga

mengurangi tekanan positip dalam botol2,3. Hal serupa terdapat pada membran

timpani yang perforasi atau pada tindakan memasang "tympanostomy tube", yang

dapat menyebabkan refluks sekret dari nasofaring. Hal yang sama juga terjadi

pada keadaan pasca radikal mastoidektomi dan tuba Eustakhius yang paten. Jika

digunakan tekanan negatif pada botol maka cairan akan mudah masuk ke dalam

botol. Bila dijumpai tekanan negatif yang tinggi pada telinga tengah maka dapat

menyebabkan aspirasi sekret nasofaring ke dalam telinga tengah.

Gambar 3.3 Model labu dari sistem telinga tengah untuk aliran cairan2,3

23

Bila tekanan positif digunakan pada leher botol maka cairan akan

didorong masuk ke dalam botol. Hal ini sering terjadi bila kita meniup melalui

hidung atau menelan dengan hidung ditutup, menyelam ataupun sedang dalam

pesawat terbang, akan timbul tekanan positif dalam nasofaring.

Salah satu perbedaan menyolok antara leher botol yang kaku (rigid)

dengan tuba secara biologi yaitu adanya "compliance". Bila digunakan tekanan

positif pada botol dengan leher botol yang mempunyai "compliance" maka akan

timbul distensi sehingga mempertinggi aliran cairan ke dalam botol. Jadi tekanan

yang sedikit positif diperlukan untuk insuflasi ke dalam botol. Pada manusia,

insuflasi sekret nasofaring ke dalam telinga tengah mudah terjadi pada keadaan

tuba Eustakhius dengan kelainan distensi (peninggian "compliance"). Bila

digunakan tekanan negatif dalam waktu cepat pada leher botol yang mempunyai

"compliance", aliran cairan tidak akan timbul kecuali bila digunakan tekanan

negatif secara perlahan. Pada manusia, aspirasi gas ke dalam telinga tengah mung-

kin terjadi karena tekanan negatif pada telinga tengah timbul secara perlahan.

Sebaliknya penggunaan tekanan negatif pada telinga tengah secara cepat seperti

pada perobahan tekanan atmosfer yang cepat (pesawat terbang yang sedang naik,

orang yang timbul ke permukaan setelah menyelam atau selama tes fungsi tuba)

akan timbul penutupan tuba sehingga mencegah aliran udara. Aliran cairan dari

telinga tengah ke nasofaring dapat digambarkan sebagai botol/labu yang dibalik.

Cairan yang ada di dalam botol tidak akan mengalir keluar oleh karena timbul

tekanan negatif di dalam botol.

24

Bila dibuat lobang pada botol maka cairan akan keluar dari botol

oleh karena daya pengisapan menurun. Hal ini sesuai dengan proses efusi telinga

tengah. Tekanan akan menurun bila ada ruptur dari membran timpani secara

spontan atau karena tindakan miringotomi. Inflasi udara ke dalam botol dapat

menurunkan tekanan sehingga metode ini digunakan oleh Politzer

(Valsava) untuk drainase efusi telinga tengah. Walaupun demikian, teori mekanik

denga botol/labu ini tidak selamanya sesuai dengan keadaan fisiologi ada manusia

karena ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi seperti2:

sistem transportasi mukosiliari dari tuba dan telinga tengah

kontraksi m. tensor timpani dan pergerakan dari membran timpani

pembukaan aktif dari tuba

faktor ketegangan permukaan cairan.

Fungsi Ventilasi Tuba Eustakhius yang normal selalu menutup dan

kolaps waktu istirahat, mungkin terdapat sedikit tekanan negatif dalam telinga

tengah. Bila tuba berfungsi baik terjadi pembukaan aktif secara inter-miten untuk

mempertahankan tekanan dalam telinga tengah mendekati tekanan sekitarnya.

Diduga bila fungsi pembukaan tuba secara aktif tidak baik, tuba akan selalu

kolaps. Interval pembukaan tuba tergantung pada perbedaan tekanan antara

rongga telinga tengah dan nasofaring, yang membantu fungsi tuba secara pasif.

Dalam keadaan fisiologik perbedaan tekanan tersebut dicapai dengan absorpsi gas

dalam telinga tengah, yang mengakibatkan bertambahnya tekanan negatif dalam

telinga tengah.

25

Pembukaan Tuba

Pada abad ke 16, Eustakhius menganggap bahwa tuba selalu terbuka

dalam keadaan normal. Kemudian Toynbee mendemonstrasikan bahwa tuba

selalu tertutup dalam keadaan normal dan terbuka waktu menelan atau menguap.

Tuba tidak membuka pada pergerakan napas yang tenang atau yang dipaksakan,

dan tidak terpengaruh oleh pernapasan melalui mulut atau gerakan palatum molle

yang biasa.

Muskulus levator veli palatini dan otot-otot palatum lain bila

mengadakan kontraksi tidak mengakibatkan pengaruh yang berarti terhadap

lumen tuba. Hanya m. tensor veli palatini yang merupakan satu-satunya otot yang

berpengaruh terhadap tuba secara fungsional, dimana kontraksi otot ini

mengakibatkan dilatasi lumen orifisium faringealis. Pembukaan ini

disempurnakan oleh pergeseran ke anterior dari dinding anterolateral

fibromembranosa pars kartilaginosa, menarik bagian membranosa menjauhi

dinding posteromedial pars kartilaginosa. Sama sekali tidak ada fungsi konstriktor

pada peristiwa pembukaan ini, relaksasi m. tensor sendiri mengembalikan dinding

tuba secara pasif. Diduga bahwa m. levator hanya berfungsi mengangkat dasar

tuba secara pasif, sehingga mengurangi tahanan untuk pelebaran lumen

tuba.

Observasi yang dilakukan Perlman hanya menunjukkan terjadinya

gerakan ke atas dan ke belakang dari torus tubarius sewaktu fonasi dan menelan.

Sewaktu fonasi tidak terjadi gerakan ke lateral dari dasar orifisium maupun

dinding anterior, seperti halnya waktu menelan. Oleh karena itu Perlman disokong

26

oleh percobaan Flisberg berpendapat bahwa pembukaan tuba dimulai dari bagian

timpanik, kemudian berlanjut ke ostium faringealis dan bukan sebaliknya.

Menurut penelitian Ross, pembukaan tuba oleh tensor timpani disebabkan oleh

dua vektor yakni vektor inferior dan anterolateral. Vektor inferior berperan kecil

pada bayi sampai palatum relatif lebih rendah dari tuba, seperti yang sudah

dicapai pada orang dewasa. Pada orang dewasa dalam keadaan bangun, frekuensi

menelan adalah satu kali dalam satu menit, sedang pada keadaan tidur (koma) satu

kali dalam lima menit. Walaupun demikian tuba tidak selalu terbuka pada setiap

kali menelan. Lamanya tuba membuka antara 0.12 sampai dengan 0.60 detik.

Absorpsi Gas dari Telinga Tengah

Tekanan yang mendorong gas melalui tuba yang terbuka disebabkan

adanya perbedaan tekanan telinga tengah dan nasofaring. Selama penutupan tuba

secara normal, telinga tengah dan sel-sel udara mastoid merupakan rongga berisi

gas yang tertutup. Di dalam telinga tengah terjadi absorpsi gas sedikit-sedikit

secara terus menerus, yang mengakibatkan terjadinya perbedaan komposisi gas

dalam telinga tengah dari gas di sekitarnya dan terjadi sedikit tekanan negatif,

yang diseimbangkan oleh pembukaan tuba secara intermiten sewaktu menelan.

Bila tuba tetap tertutup sewaktu pertukaran gas, maka absorpsi gas akan

berlangsung terus sampai terjadi keseimbangan antara tekanan parsial gas-gas

dalam telinga tengah, dan tekanan dalam pembuluh darah dari jaringan, sehingga

mengakibatkan tekanan negatif yang lebih besar dalam kavum timpani.2

27

Ingelstedt dan Johnson pada keadaan normal mendapatkan kecepatan

ventilasi telinga tengah melalui tuba sebesar 1-2 ml dalam 24 jam. Absorpsi gas

bergantung pada luas permukaan mukosa yang ada, volume udara dalam sistim

telinga tengah dan keadaan mukosa. Mukosa dari sel-sel udara mastoid cenderung

kurang vaskuler dibandingkan dengan mukosa telinga tengah. Dengan demikian

walau-pun absorpsi gas yang kemungkinan berlangsung lebih besar dalam telinga

tengah dengan sistem sel udara yang luas, hal ini akan berjalan lambat dan

perubahan tekanan dalam sistem telinga tengah akan kecil saja, karena volumenya

lebih besar dan adanya kemampuan pergerakan membran timpani. Tetapi bila

mobilitas membran timpani berkurang, sistem telinga tengah dan sel-sel udara

mastoid akan berfungsi sebagai rongga yang kaku, sehingga penambahan tekanan

negatif yang terus menerus akan mengakibatkan keluarnya cairan ke dalam

selaput lendir dan telinga tengah, sebagaimana yang mula-mula dinyatakan oleh

Politzer dan Bezold.2

Flisberg menemukan bahwa efusi dapat terjadi pada tekanan negatif

sebesar 30 mmHg selama 15 menit atau tekanan negatif 100 mmHg selama 5

menit. Sekarang diketahui bahwa tidak semua efusi berupa transudat, tetapi

mekanisme di atas pasti terjadi dan berkombinasi dengan proses eksudasi aktif

dan mekanisme sekretorik.

Meskipun efusi dari telinga tengah masih merupakan masalah dalam

patogenesanya, penyelidikan Schuknecht dilanjutkan dengan penelitian Senturia

pada obstruksi tuba, menguatkan bahwa berbagai jenis efusi terjadi akibat proses

patologik yang sama. Proses tersebut berupa inflamasi yang dapat berhenti pada

28

berbagai fase perkembangannya dan ditandai membuka tuba secara pasif.

Armstrong dan Heim dengan menggunakan tehnik pengganti tekanan telah

membuktikan bahwa pembukaan tuba pada tekanan berlebih + 15 mmHg ( + 200

mmH20) sedang Perlman mendapatkan hasil + 20 mmHg (+ 270 mmH20).

Keseimbangan yang tak lengkap dari tekanan berlebih dalam telinga tengah

disebut "Residual Overpressure" adalah sekitar + 3.6 mmHg (+ 48 mmH20).

Thomson dan Flisberg menyatakan bahwa tuba tak dapat kembali ke keadaan

semula pada tekanan berlebih yang lebih besar dari + 150 mmH20 sampai + 500

mmH20. Dikatakan juga bahwa tuba yang normal tidak dapat menyeimbangkan

tekanan negatif dalam telinga tengah tanpa bantuan aktifitas muskular.

Pengurangan aliran udara ke dalam tuba juga terjadi pada keadaan

tekanan vena sentral yang meningkat misalnya dengan memasang torniket

sekeliling leher sampai tekanan 350 mmH20. Mekanisme terjadinya menurut

beberapa penyelidik adalah karena tekanan vena sentral yang meningkat

menyebabkan pembengkakan sistem kapiler tuba, dimensi lumen akan akan

berkurang dan mengakibatkan pengurangan fungsi ventilasi tuba.

Pengurangan kemampuan fungsi ventilasi tuba diperberat oleh

berkurangnya frekuensi menelan selama tidur. Hal ini dapat menerangkan

mengapa proses radang timbul atau memburuk waktu malam hari. Selain itu juga

mempunyai implikasi pada pengelolaan penderita pasca timpanoplasti dan

pengobatan penderita dengan efusi telinga tengah.

Yang perlu diperhatikan adalah adanya perubahan membran timpani

sewaktu dilakukan perasat Toynbee (yaitu terbukanya tuba waktu menelan dengan

29

lubang hidung tertutup). Politzer dengan manometer yang dipasang pada kanalis

akustikus eksternus telinga normal menenunjukkan bahwa perasat Toynbee

mengakibatkan tekanan negatif dalam telinga tengah dan pergerakan membran

timpani yang jelas ke arah dalam. Hal ini diterangkan oleh Perlman yang

menyatakan bahwa pada permulaan menelan, palatum mole menyentuh dinding

faring posterior. Selanjutnya dengan kontraksi otot-otot faring terjadi tekanan

inisial berlebih dalam nasofaring. Dengan relaksasi otot krikofaring maka

orofaring dan hipofaring berdilatasi menyebabkan depresi palatum mole,

meskipun yang terakhir ini tetap kontak dengan dinding faring posterior. Hal ini

menciptakan tekanan negatif dalam nasofaring. Pergerakan membran timpani ke

arah dalam menunjukkan bahwa tuba tidak membuka selama fase tekanan positif

inisial dalam nasofaring, tetapi ekstratubal akan menekan bagian

fibrokartilaginosa yang lemah dan mendekatkannya sebelum udara masuk lewat

orifisium nasofaringealis, sehingga aktifitas muskular normal tak mampu

mengatasinya. Ia dan penyelidik lain juga mengatakan bahwa beberapa faktor

patologik dapat memperberat fenomena "locking" ini. Faktor-faktor tersebut

antara lain integritas m. tensor timpani; "compliance" dari tuba; pengaruh-

pengaruh obstruksi intrinsik berupa kualitas, kuantitas, viskositas, elastisitas dari

efusi; kongesti vena submukosa, hipertrofi serta edema mukosa; semuanya dapat

mempersulit pembukaan tuba serta ventilasi telinga tengah.

Berdasarkan fenomena "negatif dip", Perlman, Flis-berg, dkk

memperlihatkan terjadinya tekanan negatif inisial pada telinga tengah orang

normal sebelum pembukaan tuba waktu menelan. Ini disebabkan oleh terpisahnya

30

dinding tuba pada ismus akibat sumbatan lapisan lendir, sehingga menambah

volume rongga telinga tengah yang aktif , yang akan mengurangi tekanan dalam

telinga tengah. Fenomena "negatif dip" ini lebih bermakna pada telinga-telinga

dengan sistem sel udara yang kecil daripada yang besar. Selanjutnya oleh karena

pembukaan tuba tidak selalu terjadi pada setiap kali menelan, fenomena "negatif

dip" selalu terjadi meskipun ventilasi telinga tengah tidak sempurna. Ini akan

memperhebat mekanisme "locking" dengan menambah tekanan negatif dalam

telinga tengah sehingga meningkatkan perbedaan tekanan antara kavum timpani

dan tekanan sekitamya. Juga penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor yang

mempengaruhi hipofungsi dari tuba yang patulous (tuba yang selalu terbuka),

dalam hubungannya dengan keadaan normal.

Atrofi jaringan sekitar tuba dapat mempengaruhi patensi tuba dan

kurangnya berat badan dengan pengurangan lemak di sekitarnya menyebabkan

berkurangnya desakan jaringan sehingga menjadi patulous. Adhesi yang

diakibatkan oleh pembedahan di dalam fossa Rosenmuller atau radiasi nasofaring,

juga akan mempengaruhi pembukaan tuba yang berakibat terjadinya hipo atau

hiperfungsi. Perlman membuktikan terjadinya tuba patulous setelah neurektomi

retro-gasser yang disebabkan gangguan syaraf. Tindakan ini menyebabkan

hipotoni otot dan atrofi membran mukosa. Hal serupa terjadi pula pada pemakaian

obat kontra-septif dan kehamilan, dimana terjadi penipisan dan atrofi selaput

lendir.

BAB IV

PEMERIKSAAN TUBA EUSTAKHIUS

Metoda dalam menilai fungsi ventilasi tuba sudah banyak tersedia bagi

para klinisi dan harus digunakan sesuai indikasinya. Fungsi ventilasi merupakan

fungsi tuba yang paling penting dimana fungsi pendengaran tergantung pada

keseimbangan tekanan pada dua sisi membran timpani. Sebagai tambahan,

penurunan fungsi ventilasi dapat menyebabkan tidak hanya gangguan

pendengaran namun juga otitis media.2

4.1 Perangkat Untuk Menilai Fungsi Tuba Dalam Klinik

4.1.1 Otoskopi

Merupakan cara lama yang paling sederhana dan sudah lama digunakan

untuk menilai fungsi tuba eustakhius. Terdapatnya efusi pada telinga tengah atau

adanya tekanan negatif yang tinggi atau keduanya, merupakan tanda adanya

disfungsi tuba eustakhius, Namun penilaian fungsi sangat terbatas; tidak dapat

menentukan tipe obstruksi (fungsional atau mekanis) dan derajat kelainan.

Sehingga tampakan membran timpani yang normal bukanlah suatu tanda fungsi

tuba eustakhius yang normal.2,3

4.1.2 Nasofaringoskopi

Pemeriksaan adenoid dengan cermin nasofaring merupakan cara lama

tapi masih diperlukan dalam menilai penderita otitis media, misalnya adanya

31

32

tumor di fossa Rosenmuller dapat didiagnosa dengan teknik yang sederhana ini.

Perkembangan dari alat-alat endoskopi telah memperbaiki keakuratan dari

pemeriksaan menggunakan metode ini. Tidak hanya dapat memastikan struktur

dari tuba eustakhius, namun beberapa peneliti telah berhasil menentukan fungsi

dari tuba eustakhius.

Gambar 4.1 Gambaran muara tuba eustakhius di nasofaring dilihat dengan menggunakan nasofaringoskop1

4.1.3 Timpanometri

Pemeriksaan timpanometri dengan menggunakan alat impedans,

memberikan hasil timpanogram untuk menentukan keadaan telinga tengah dan

dapat menilai fungsi tuba. Adanya efusi pada telinga tengah atau tekanan negatif

yang tinggi pada telinga tengah yang ditentukan dengan metode ini

mengindikasikan adanya gangguan pada fungsi tuba. Timpanometri merupakan

33

cara yang objektif dalam menentukan tingkat tekanan negatif telinga tengah.

Namun, menilai abnormalitas nilai tekanan negatif tidaklah begitu mudah karena

tekanan negatif yang tinggi dapat ditemui pada beberapa pasien terutama pada

anak-anak.

Gambar 4.2 Gambaran timpanometri normal2

Alberti dan Kristensen menyatakan batas normal tekanan telinga orang

dewasa antara + 50 dan - 50 mmH20, sedangkan Brooks mendapatkan tekanan

normal telinga tengah pada anak-anak antara -175 sampai - 200 mmH20. Tetapi

nilai ini bergantung pada waktu, musim dan keadaan bagian-bagian lain dari

sistim misalnya adanya infeksi saluran napas atas.

4.1.4 Manometri

Alat impedans elektroakustik yang dilengkapi dengan sistem manometer

pompa, berguna untuk menilai fungsi tuba secara klinis dimana gendang telinga

sudah tidak intak lagi.

34

Gambar 4.3 Diagram alat "impedance bridge" dengan manometer2.

4.2 Cara-cara Penentuan Fungsi Tuba

4.2.1 Tes Klasik Patensi Tuba

Valsava dan Politzer mengembangkan tes ini untuk menilai patensi tuba.

Dengan kateterisasi juga mendapatkan hasil yang sama. Bila gendang telinga intak

dan dengan salah satu tes di atas terjadi inflasi dari telinga tengah, maka tuba tidak

mengalami obstruksi total. Sedang pada gendang telinga yang tidak intak, pasase

udara ke dalam telinga tengah menunjukkan patensi tuba. Keberhasilan dari tes-

tes ini dapat ditentukan secara subjektif dengan memakai otoskop, selang Toynbee

atau stetoskop yang ditempatkan pada bagian luar telinga tengah.

Penilaian akan lebih objektif bila diperoleh hasil timpanogram (pada

gendang telinga yang utuh) atau hasil impedans dengan manometer (pada gendang

telinga yang tidak intak). Tes-tes klasik ini dapat menilai patensi dan bukan fungsi

tuba.

Tetapi kegagalan inflasi telinga tengah tidak harus menunjukkan tuba

yang kurang paten seperti yang dilaporkan Elner, bahwa hanya 86% dari 100

35

orang dewasa dengan telinga normal yang dapat melakukan tes Valsava. Pada

anak-anak tes Valsava ini akan lebih sukar lagi dibandingkan dengan Politzer.

Tes Valsava dan Politzer lebih berguna dalam menentukan pilihan

tindakan selanjutnya daripada untuk menilai fungsi tuba.

4.2.2 Tes Toynbee

Tes ini merupakan cara lama tapi masih berguna dalam penentuan fungsi

tuba. Tes biasanya dianggap positif bila ada perubahan hasil tekanan dalam

telinga tengah, terutama bila timbul tekanan negatif dalam telinga tengah

sewaktu menelan sambil menutup hidung (meskipun selintas tanpa tuba yang

patulous).

Gambar 4.4 Tes Tonybee2

36

Bila gendang telinga intak, adanya tekanan negatif dalam telinga tengah

harus ditentukan dengan otoskop pneumatik atau memeriksa timpanogram

sebelum dan sesudah tes. Bila gendang telinga tidak intak lagi, dapat digunakan

"impedance bridge" dengan manometer.

Gambar 4.5. Timpanogram tes toynbee2

4.2.3 Tes Tuba Patulous

Bila dicurigai adanya tuba patulous, diagnosa dapat ditegakkan dengan

otoskopi atau secara objektif dengan timpanometri bila gendang telinga intak.

Diperiksa timpanogram waktu bernapas normal dan menahan napas. Fluktuasi

gambaran timpanometrik yang bersamaan dengan pernapasan memperkuat

diagnosa tuba patulous. Fluktuasi akan lebih jelas lagi dengan menyuruh penderita

menutup mulut dan satu lobang hidung selama inspirasi dan ekspirasi dalam, atau

dengan melakukan manuver Toynbee.

37

Gambar 4.6 Timpanogram tuba eustakhius patolus2

Bila gendang telinga tidak intak, tuba yang patulous dapat dibuktikan

oleh adanya aliran udara ke dalam dan dari tuba, yang terlihat pada pemeriksaan

"impedance electroacoustic" dengan manometer. Tes ini tidak boleh dilakukan

pada posisi bersandar atau berbaring karena tuba yang patulous akan menutup.

4.2.4 Tes Inflasi-Deflasi Sembilan Tahap (Nine Step Inflation-Deflation

Timpanometric-Test)

Cara ini dikembangkan oleh Bluestone, dilakukan pada gendang telinga

yang intak serta telinga tengah harus bebas efusi. Prosedur tes secara singkat

sebagai berikut :

1. Tekanan istirahat telinga tengah di rekam dalam bentuk timpanogram

2. Tekanan kanalis akustikus eksternus ditingkatkan menjadi +200 mmH20

sehingga membran timpani terdorong ke medial, sejalan dengan itu terjadi

38

peningkatan tekanan dalam telinga tengah. Subjek menelan untuk

menyamakan kelebihan tekanan dalam telinga tengah.

3. Pada saat subjek berhenti menelan, tekanan dalam kanalis akustikus

eksternus dikembalikan ke normal sehingga terjadi sedikit tekanan negatif

dalam telinga tengah (akibat gendang telinga terdorong ke arah luar).

Timpanogram mencatat tekanan negatif dalam telinga tengah.

4. Subjek menelan dalam usaha menyamakan tekanan negatif telinga tengah.

Bila berhasil, udara akan mengalir dari nasofaring ke dalam telinga tengah.

5. Timpanogram mencatat hasil keseimbangan di atas.

6. Tekanan dalam kanalis akustikus eksternus direndahkan menjadi -200

mmH20 yang menyebabkan terdorongnya gendang telinga ke arah lateral

disertai pengurangan tekanan dalam telinga tengah. Subjek menelan untuk

menyamakan tekanan negatif dalam telinga tengah, udara mengalir dari

nasofaring ke dalam telinga tengah.

7. Subjek berhenti menelan dan waktu itu tekanan dalam kanalis akustikus

eksternus dikembalikan ke normal, sehingga terjadi sedikit tekanan positif

dalam telinga tengah akibat gendang telinga terdorong ke medial.

Timpanogram mencatat tekanan positif.

8. Subjek menelan untuk mengurangi tekanan positif. Bila ini berhasil, udara

mengalir dari telinga tengah ke dalam nasofaring.

9. Timpanogram akhir mencatat perubahan sampai keseimbangan tercapai.

39

Gambar 4.7 Tes inflasi-deflasi2

Tes sangat sederhana dan mudah untuk dilakukan dan dapat memberikan

informasi yang sangat berguna mengenai fungsi tuba eustakhius dan sebaiknya

harus menjadi bagian dari pemeriksaan klinis pada pasien-pasien yang dicurigai

memiliki disfungsi tuba eustakhius. Pada umumnya, sebagian besar orang dewasa

40

dapat melakukan semua atau sebagian dari tes ini. Namun pada anak-anak yang

normal memiliki kesulitan dalam menjalani tes ini.

4.2.5 Modifikasi Tes Inflasi-Deflasi (pada gendang telinga tidak intak)

Dalam hal gendang telinga tidak intak lagi, digunakan "impedance

electroacoustic" dengan manometer untuk mengukur inflasi-deflasi dari tuba,

sehingga dapat menilai fungsi tuba secara aktif maupun pasif.

Prosedur tes sebagai berikut:

1. Inflasi atau tekanan positif diberikan ke dalam telinga tengah sampai tuba

membuka secara spontan. Pada saat itu pompa ditutup secara manual,

udara mengalir ke dalam tuba sampai kemudian tuba menutup secara pasif.

2. Tekanan dimana tuba dibuka paksa secara pasif disebut tekanan pembu-

kaan, sedangkan tekanan saat tertutup secara pasif disebut tekanan

penutupan.

3. Penderita disuruh menelan untuk menyamakan tekanan secara aktif.

tekanan yang tersisa dalam telinga tengah sesudah menelan dicatat. Fungsi

aktif juga dicatat dengan memberikan tekanan positif dan negatif ke

dalam telinga tengah, kemudian penderita berusaha menyamakan tekanan

dengan menelan.

4. Tekanan residu negatif yang masih terdapat dalam telinga tengah setelah

usaha menyeimbangkan tekanan negatif atau deflasi -200 mmH20 dicatat.

41

Prosedur ini tidak dikerjakan pada penderita yang tidak dapat

menyamakan tekanan positif yang diberikan. Bila tuba tidak dapat membuka pada

pemberian tekanan positif dengan menggunakan "impedance electroacoustic",

dan tidak ada pengurangan tekanan positif waktu menelan, maka tuba harus

diperiksa dengan sistem manometrik. Tekanan pembukaan bisa lebih dari +400

sampai +600 mmH20, atau sama sekali tidak terjadi pembukaan seperti pada

sumbatan yang hebat.

Kegagalan menyamakan tekanan negatif mungkin disebabkan oleh

fenomena "locking" sewaktu tes dilakukan. Tipe tuba ini diperkirakan memiliki

peningkatan compliance atau menjadi floppy jika dibandingkan dengan fungsi

tuba yang sempurna. Musculus tensor veli palatine tidak dapat membuka tuba

eustakhius.

Kecepatan pemberian tekanan positif dan negatif merupakan variabel

penting dalam melakukan tes tuba metode inflasi-deflasi. Makin cepat tekanan

positif diberikan, makin tinggi tekanan pembukaan. Sebaliknya makin cepat

tekanan negatif diberikan, makin besar kemungkinan fenomena "locking" akan

terjadi. "Locking" artinya keadaan dimana tuba bagian membranokartilagenous

kolaps dan aktivitas muskular tidak mampu untuk mengatasi perbedaan tekanan

ekstratimpanik dan telinga tengah. Meskipun tes inflasi-deflasi bukan tes yang

paling akurat untuk menilai fungsi fisiologik tuba, tetapi hasilnya dapat digunakan

untuk membedakan fungsi tuba yang normal dan abnormal.

42

Walaupun tes inflasi-deflasi tidak dapat secara persis meniru fungsi

fisiologis dari tuba, namun hasilnya dapat membantu membedakan fungsi tuba

yang normal dengan yang tidak normal

Gambar 4.8 Tes pembukaan aktif dan pasif dari tuba eustakhius pada pemberian tekanan positif2

43

Gambar 4.9 Tes pembukaan aktif dan pasif dari tuba eustakhius pada pemberian tekanan negatif2

4.2.6 Sonotubometry

Sonotubometry berdasarkan prinsip bahwa suara yang di berikan di

daerah muara nasofaringdari tuba eustakhius akan dihantarkan melalui tuba

eustakhius ke telinga tengah pada saat pembukaan aktif tuba eustakhius. Sejak

diperkenalkan pada abad ke 19, teknik dari sonotubomtery sendiri telah

mengalami perkembangan yang radikal dan beebrapa perbaikan telah di lakukan

untuk mengatasi masalah teknik penghantaran suara. Pada saat ini metode tes ini

44

telah mengalami perubahan yang sangat baik dengan menggunakan mikrofon

yang modern dan lebih sensitif serta sumber suara yang lebih baik.10,11,12

Gambar 4.10 Diagram Sonotubometri10,11

Sonotubometri dapat dilakukan pada kondisi fisiologis maupun non-

fisiologis pada pasien yang memiliki membran timpani yang intak maupun tidak.

Metode ini merupakan metode tes yang tidak memakan biaya yang mahal, tidak

memberikan nyeri dan mudah untuk diaplikasikan pada anak-anak dan dewasa,

sehingga merupakan suatu pemeriksaan diagnostic yang berguna dalam

menentukan fungsi dari tuba Eustachian.

4.2.7 Fototubometri

Metode baru telah dikembangkan untuk mengobservasi patensi aktif tuba

eustakhius dengan menggunakan fotodioda. Fotodioda silikon sensitifitas tinggi

dimasukkan ke dalam kanalis akustikus eksternus, kemudian perjalanan

45

cahayanya melalui tuba eustakhius pada saat pembukaan aktif dilihat dengan

menggunakan fleksibel fiberscope yang ditempatkan di muara tuba di nasofaring.

Sinyal dari fotodioda adalah superimpose pada gambar tuba bagian faringeal yang

terlihat di monitor TV dari fiberscope. Metode ini telah diaplikasikan pada 21

orang subjek normal dan 5 pasien dengan gangguan telinga tengah dan terbukti

berhasil dalam mengevaluasi pembukaan tuba eustakhius dan mengklarifikasi

patofisologi gangguan telinga tengah.13

BAB V

DISFUNGSI TUBA EUSTAKHIUS

Secara normal tuba eustakhius tertutup dan terbuka ketika saat menelan,

menguap dan bersin melalui kontraksi oto tensor veli palatini. Udara yang terdiri

dari oksigen, karbon dioksida, nitrogen dan uap air, biasanya mengisi telinga

tengah dan mastoid. Ketika tuba eustakhius tertutup, oksigen pertama diserap, tapi

kemudian gas lainnya, CO2 dan nitrogen juga berdifusi keluar ke dalam darah.

Hal ini mengakibatkan tekanan negatif di telinga tengah dan retraksi membran

timpani. Jika tekanan negatif masih lebih meningkat, menyebabkan tuba

eustakhius "terkunci" diserai timbulnya transudat dan kemudian eksudat dan

bahkan perdarahan.

Obstruksi tuba eustakhius dapat terjadi secara fungsional atau mekanik atau

bahkan keduanya. Obstruksi mekanik disebabkan dari (a) penyebab intrinsik

seperti peradangan atau alergi atau (b) penyebab ekstrinsik seperti tumor di

nasofaring. Obstruksi fungsional disebabkan oleh karena peningkatan kelenturan

tulang rawan yang tidak membuka secara fisiologis atau kegagalan mekanisme

membuka tuba aktif karena fungsi tensor veli palatini yang berkurang. Pada bayi

dan anak-anak memiliki tulang rawan yang lebih banyak sehingga lumen tuba

eustakhius lebih lentur yang menyebabkan tuba eustakhius kurang terbuka saat

kontraksi otot tensor veli palatini.1,2

46

47

Gambar 5.1 Perbedaan lumen tuba eustakhius pada dewasa dan anak saat menelan.2

Obstruksi tuba mekanik dapat terjadi secara intrinsik ataupun ekstrinsik.

Secara intrinsik disebabkan oleh kelainan mukosa lumen karena inflamasi yang

dapat menyempitkan diameter lumen. Inflamasi tersering karena infeksi atau

alergi. Secara ekstrinsik dapat disebabkan oleh obstruksi karena tumor yang

menymepitkan atau menghalangi lumen tuba eustakhius.

Gejala oklusi tuba termasuk otalgia, yang dapat ringan sampai berat,

gangguan pendengaran, sensasi popping, tinitus dan gangguan keseimbangan

atau bahkan vertigo. Tanda-tanda gejala oklusi tuba eustakhius bervariasi dan

tergantung pada lamanya gejala dan tingkat keparahan. Gejalanya diantaranya,

retraksi membran timpani, pergerakan kaku pada membran timpani, transudate

48

terlihat di belakang membran timpani dan gangguan pendengaran konduktif.

Dalam kasus yang parah seperti barotrauma, membran timpani tertarik secara

signifikan dengan pendarahan di lapisan subepitel, haemotympanum atau kadang-

kadang terjadi perforasi.1,14,15

Patensi lumen tuba eustakhius juga dapat terjadi kelainan diantaranya tuba

patulous dan semipatulous. Tuba patulous yaitu terbukanya lumen tuba eustakhius

walaupun saat istiahat, sedangkan pada semipatulous, lumen tuba eutakius

tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah dibandingkan

resistensi pada lumen tuba yang normal.1,14,15

5.1 Obstruksi fungsional tuba eustakhius

Obstruksi fungsional yang persisten dengan tekanan negatif pada telinga

tengah yang ditanda retraksi bermakna membran timpani, hal tersebut disebut

atelektasis. Tekanan negatif pada telinga tengah memudah terjadi aspirasi bakteri

dan virus dari nasofaring. Jika terjadi aspirasi bakteri dan virus dari nasofaring ke

telinga tengah dapat menyebabkan otitis media. Jika tidak terjadi aspirasi, maka

yang terjadi adalah otitis media dengan efusi.2

Fungsi tuba eustakhius terganggu pada pasien celah palatum karena: (a)

kelainan torus tubarius, yang menunjukkan kepadatan elastin yang tinggi

menyebakan lumen tuba eustakhius sulit untuk membuka, (b) tensor veli palatini

otot tidak menempel ke dalam tubarius torus dalam kasus 40% kasus dari kalainan

celah palatum. Otitis media dengan efusi sering terjadi pada pasien ini. Bahkan

setelah operasi, diperlukan pemasangan gromet untuk ventilasi telinga tengah.14

49

Pada sindrom Down fungsi tuba eustakhius menurun karena berkurangnya

tonus otot tensor veli palatini dan bentuk yang abnormal dari nasofaring. Anak-

anak dengan sindrom ini rentan terhadap otitis media yang berulang atau otitis

media dengan efusi.14

Gambar 5.2 Mekanisme obstruksi fungsional tuba eustakhius2

5.2 Obstruksi mekanik tuba eustakhius

Pada obstruksi intrinsik paling terjadi karena inflamasi pada lumen

eustakhius yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau alergi. Obstuksi pada

bagian tulang dari tuba eutakius biasanya disebabkan inflamasi akut atau kronik.

Obtruksi total dapat terjadi pada ujung muara telinga tengah. Obstruksi juga dapat

50

terjadi pada bagian tulang rawan dari tuba eustakhius. Patogenesis obstruksi

intrinsik sama halnya dengan obstruksi fungsional.2

Pada obstruksi ektrinsik dapat terjadi karena tekanan dari luar lumen yang

disebabkan oleh tumor nasofaring, adenoid atau lesi pada dasar tengkorak.

Adenoid menyebabkan disfungsi tuba oleh karena (a) obstruksi mekanik

pembukaan tuba, (b) bertindak sebagai reservoir untuk organisme patogen, (c)

dalam kasus alergi , sel mast dari jaringan adenoid melepaskan mediator inflamasi

yang menyebabkan penyumbatan tuba eustakhius. Dengan demikian, adenoid bisa

menyebabkan otitis media dengan efusi atau otitis media akut berulang.

Adenoidektomi dapat membantu mengurangi kedua kondisi tersebut.2

Gambar 5.3 Mekanisme obstruksi mekanik intrinsik tuba eustakhius2

51

Gambar 5.4 Mekanisme obstruksi mekanik intrinsik tuba

eustakhius2

Patensi abnormal tuba eustakhius

Lumen tuba eustakhius yang terus menerus terbuka dapat terjadi ventilasi

antara nasofaring dan telinga tengah, namun patogen dari nasofaring dapat masuk

sehingga menyebabkan otitis media refluks. Pada tuba semipatulous, lumen tuba

eutakius tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah,

sehingga mudah terjadi ventilasi dari nasofaring ke telinga tengah, contohnya

pada saat bersin, ataupun menangis. Patulous tuba dapat terjadi karena bentuk

geometri yang abnormal sehingga terlalu kaku atau tekanan ekstramural yang

52

berkurang, contohnya pada pasien yang mengalami penurunan berat badan yang

drastis, kehamilan terutama trimester ketiga atau sklerosis multipel.2

Gambar 5.5 Mekanisme abnormal patensi tuba eustakhius2

Keluhan utama pasien adalah mendengar suaranya sendiri (autofoni),

bahkan suara nafasnya sendiri yang sangat mengganggu. Karena potensi yang

abnormal, perubahan tekanan dalam nasofaring mudah menular ke telinga tengah

begitu banyak sehingga pergerakan timpani dapat dilihat saat inspirasi dan

ekspirasi. Kondisi akut tuba eutakius yang patulous biasanya bersifat self-limited

dan tidak memerlukan pengobatan. Dengan kenaikan berat badan, pemberian

kalium iodida dapat membantu tetapi beberapa kasus kronik mungkin

memerlukan kauterisasi dari lumen tuba eustakhius atau penyisipan Gromet.1,2

53

5.3 Barotrauma (Aero-otitis media)

Perpindahan udara dari telinga tengah ke faring melalui tuba eustakhius

terjadi secara pasif bila terdapat tekanan lebih tinggi pada telinga tengah. Dalam

situasi sebaliknya, di mana tekanan udara nasofaring yang tinggi, udara tidak

dapat masuk ke telinga tengah kecuali tabung dibuka secara aktif oleh kontraksi

otot seperti menelan, menguap atau manuver valsava. Bila tekanan atmosfer lebih

tinggi dari telinga tengah (90 mmHg), tuba eustakhius akan "terkunci", yaitu

jaringan lunak faring ujung tabung masuk ke dalam lumennya. Jika terdapat

edema tuba eustakhius, bahkan perbedaan tekanan yang kecil menyebabkan tuba

eustakhius "terkunci". Tekanan negatif tiba-tiba di telinga tengah menyebabkan

retraksi membran timpani, hiperemis dan pembengkakan pembuluh darah,

transudasi dan pendarahan. Kadang-kadang meskipun jarang, ada pecah membran

labirin dengan vertigo dan gangguan pendengaran sensorineural.1,2,15 Mekanisme

bisa terjadi saat menyelam bawah laut, terbang atau perjalanan udara, trauma

kepala tumpul, dan terapi oksigen hiperbarik.15

Pada perjalanan udara. Sebagai acuan tekanan, permukaan laut adalah 1

atmosfer (ATM), ketinggian 18.000 kaki adalah ATM. Selama lepas landas di

dalam pesawat terbang, tekanan udara menurun pada tingkat perkiraan 15 mmHg

setiap ketinggian 400 kaki. Selama mendarat, relatif tekanan udara meningkat.

"Tekanan" di dalam pesawat terbang adalah relatif dan tidak semua pesawat yang

sama. Sebuah pesawat biasanya bertekanan 8,5 psi, yang diartikan bahwa dalam

kabin pesawat hingga ketinggian 16.000 kaki memiliki tekanan sama pada

ketinggian permukaan laut, namun pada ketinggian 40.000 kaki, di dalam kabin

54

pesawat memmiliki tekanan yang sama dengan 7.000 kaki. Secara keseluruhan,

kabin bertekanan dapat mengurangi tetapi tidak akan menghilangkan risiko

barotrauma. Otalgia dirasakan ketika perbedaan tekanan yang melintasi membran

timpani melebihi 60 mm Hg dan lumen tuba eustakhius "terkunci" pada 90

mmHg. Membran timpani dapat terjadi perforasi pada tekanan, diperlukan

tekanan 100 mmHg sampai 500 mmHg. Implosive trauma telinga disebabkan oleh

peningkatan secara akut tekanan telinga tengah atau tekanan tulang pendengaran

memaksa kaki stapes ke vestobullum. Trauma telinga ledakan ini disebabkan oleh

peningkatan tekanan cairan cerebrospinal (CSF) atau manuver valsava yang

terlalu kuat, mengakibatkan peningkatan tekanan intracochlear dan kemungkinan

pecahnya oval atau round window.15

Pada saat menyelam, nyeri biasanya terjadi karena ketidakmampuan atau

kegagalan untuk menyamakan tekanan telinga tengah. Gejala lain antara lain nyeri

pada wajah, gigi atau telinga, gangguan pendengaran mendadak, vertigo, tinnitus,

atau rasa penuh di telinga. Pada pemeriksaa dapat termasuk perdarahan petekie,

blebs di saluran telinga luar, efusi serosa, retraksi membran timpani, gangguan

pendengaran konduktif atau kadang-kadang gangguan pendengaran sensorineural,

dan hingga membran timpani pecah. Sebagai acuan tekanan, permukaan laut

adalah 1 ATM, 33 meter di bawah permukaan laut ialah 2 ATM, dan 150 meter di

bawah permukaan air laut ialah 3 ATM. Farmer menggambarkan sistem penilaian

untuk barotrauma telinga tengah : tipe I adalah rasa penuh pada telinga dan nyeri,

tapi pada otoskopi normal, tipe II adalah rasa nyeri, penurunan pendengaran,

55

membran timpani eritema, efusi , dan hemotimpanum, dan tipe III adalah

membran timpani perforasi.15

Manajemen barotrauma tujuannya adalah untuk mengembalikan aerasi

telinga tengah. Hal ini dilakukan dengan kateterisasi atau politzerisation. Pada

kasus ringan, dapat diberikan tetes hidung dekongestan, nasal dekongestan atau

antihistamin oral. Dengan adanya cairan atau kegagalan medikamentosa,

miringotomi dapat dilakukan untuk "membuka " tuba eustakhius dan aspirasi

cairan

Pencegahan barotrauma dapat dicegah dengan langkah-langkah berikut :14

1. Hindari perjalanan udara saat terjadi infeksi saluran pernapasan atas atau

alergi.

2. Menelan berulang kali selama pesawat mendarat. Mengunyah permen atau

permen karet.

3. Jangan biarkan tidur selama mendarat karena saat tidur tidak dapat menelan.

4. Autoinflation tabung oleh Valsava harus dilakukan sebentar-sebentar selama

keturunan .

5. Gunakan semprot hidung vasokonstriktor dan tablet antihistamin dan

dekongesan sistemik, setengah jam sebelum mendarat teruatama pada orang

dengan riwayat episode.

6. Pada barotrauma berulang, harus dicurigai polip hidung, deviasi septum,

alergi dan sinusitis kronis.

BAB VI

KESIMPULAN

Tuba eustakhius tidak hanya merupakan sebuah tabung namun sebuah

organ yang merupakan bagian dari sistem organ. Rongga hidung, palatum dan

faring merupakan bagian ujung proksimal dari tuba eustakhius dan telinga tengah

serta sistem sel-sel gas mastoid merupakan ujung bagian distal dari tuba

eustakhius. Oleh karena itu fungsi dari tuba inipun pasti berhubungan dengan

sistem ini.

Ada tiga fungsi dari tuba eustakhius, diantaranya:

1. Sebagai pengatur tekanan (ventilasi) dari telinga tengah yang

menyeimbangkan tekanan gas di dalam telinga tengah dan tekanan

atmosfir

2. Sebagai pelindung terhadap telinga tengah dari tekanan suara dan sekresi

dari rongga nasofaring.

3. Sebagai klirens (drainase) cairan yang dihasilkan di dalam telinga tengah

yang kemudian dialirkan ke nasofaring.

Dari ketiga fungsi fisiologis tuba eustakhius, fungsi yang paling utama

adalah sebagai regulasi tekanan (ventilasi) di dalam telinga tengah, dimana

pendengaran akan optimal jika tekanan gas di telinga tengah relatif sama dengan

tekanan udara di kanalis auditorius eksterna

56

57

Metoda dalam menilai fungsi tuba terutama menilai ventilasi tuba sudah

banyak tersedia bagi para klinisi dan harus digunakan sesuai indikasinya, mulai

dari yang sederhana hingga dengan menggunakan alat yang sudah canggih.

Obstruksi tuba eustakhius dapat terjadi secara fungsional atau mekanik atau

bahkan keduanya. Obstruksi mekanik disebabkan dari (a) penyebab intrinsik

seperti peradangan atau alergi atau (b) penyebab ekstrinsik seperti tumor di

nasofaring. Patensi lumen tuba eustakhius juga dapat terjadi kelainan diantaranya

tuba patulous dan semipatulous. Tuba patulous yaitu terbukanya lumen tuba

eustakhius walaupun saat istiahat, sedangkan pada semipatulous, lumen tuba

eutakius tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah

dibandingkan resistensi pada lumen tuba yang normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Oreilly, Robert C. Sando, Isamu. Anatomy and Physiology of the Eustachian

Tube. In: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th Edition.

Mosby. 2010

2. Bluestone, Charles D, Klein, Jerome. Otitis Media and Eustachian Tube

Dysfunction In: Pediatric Otolaryngology. 4th Edition. Saunders, 2003

3. Bluestone, Charles D. Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube

System. In : Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Fourth Edition. Edited

by: Bailey B.J. Lippincott Williams & Wilkin. 2006.

4. Snow Jr, JB; Ballenger, JJ. Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck

Surgery. 6th edition. BC Decker. 2003

5. Vicente, Javier. Trinidad, Almudena. Et al. Evolution of Middle Ear Changes

After Permanent Eustachian Tube Blockage. Arch Otolaryngol Head and

Neck Surgery. Vol 133. June 2007

6. Straetmans, Masja. Heerbeek, Niels. Schilder, M. Eustachian Tube Function

Before Reccurence of Otitis Media With Effusion. Arch Otolaryngol Head and

Neck Surgery. Vol 131. Feb 2005

7. Martino, Ercole. Walther, Leif Erik. Westhofen, Martin. Endoscopic

Examination of the Eustachian Tube: A Step by Step Approach. Otology &

Neurotolgy. Vol 26 .No. 6; page 1112-117. 2005

8. Effect of Surface Tension and Surfactant Administration on Eustachian Tube

Mechanics. J Appl Physiol Vol 93; page 1007-1014. 2002

9. Grimmer, JF. Poe, Dennis S. Update on Eustachian Tube Dysfunction and the

58

59

Patulous Eustachian Tube. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Vol 13;

page 277-282. Lippincott Williams, 2005

10. Heerbeek, Niels. Avoort, Stijn. Sonotubometry. Arch Otolaryngol Head and

Neck Surgery. Vol 133. Aug 2007

11. Avoort, Stijn. Herbeek, Niels. Sonotubometry in Children With Otitis Media

With Effusion Before and After Insertion of Ventilation Tube. Arch

Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 135. May 2009

12. Lino, Yukiko. Kakizaki, Keiko. Saruya, Shoji. Et al. Eustachian Tube

Function in Patients With Eosinophilic Otitis Media Associated With

Bronchial Asthma Evaluated by Sonotubometry. Arch Otolaryngol Head and

Neck Surgery. Vol 132. Oct 2006

13. Yagi, Nobuya. Haji, Tomoyuki. Honjo, Iwao. Eustachian tube patency

detected by a photoelectric method. The Laryngoscope. Vol 97, Issue 6, page

732-736, June 1987.

14. Dhingra PL. Disease of Ear Nose Throat. First Edition. Elsevier. 2007.

15. Jackler RK, Brackman DE. Neurotology. Second Edition. Elsevier.

Philadelphia. 2005.

1. Oreilly, Robert C. Sando, Isamu. Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube. In: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th Edition. Mosby. 2010