BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL ___REFERAT___

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

TYMPANOSTOMY TUBES

Disusun Oleh :

Nurul Raihan Abd Kadir C11109856

Jimmy Patabang C11109140

Pembimbing :

dr. Tenri Uleng

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , menyatakan bahwa :

Nama : Nurul Raihan Abd Kadir ( C111 09 856)

Jimmy Patabang (C111 09 140)

Judul Referat : Tympanostomy tubes

Telah menyelesaikan referat dan laporan kasus tersebut dalam rangka meyelesaikan tugas

kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin.

Makassar, September 2014

Mengetahui,

dr. Tenri Uleng

Tuba Timpanostomi

Pendahuluan

Tuba timpanostomi adalah tuba yang digunakan untuk menangani kasus seperti efusi telinga

tengah kronik, otitis media dan disfungsi tuba eustachia. Pemasangan tuba timpanostomi

merupakan salah satu operasi mandiri yang paling sering dilakukan pada anak-anak. Tuba

timpanostomi yang memiliki lebar kira-kira 1/20 inci itu dipasang pada membran timpani

anak untuk memberi ventilasi pada telinga tengah. Tiap tahun sekitar 667.000 anak di bawah

usia 15 tahun dilakukan pemasangan tuba timpanostomi. Bila mencapai usia hampir 3 tahun,

kira-kira 1 dari 15 anak akan dipasang dengan tuba timpanostomi.

Tuba timpanostomi paling sering dipasang pada kasus otore persisten, infeksi telinga yang

sering kambuh atau infeksi telinga yang tidak sembuh walau dengan pengobatan antibiotik

yang adekuat. Kondisi-kondisi ini merupakan gejala dari penyakit otitis media atau inflamasi

pada telinga tengah, di mana penyakit ini merupakan penyakit kedua tersering setelah

penyakit infeksi saluran pernafasan atas pada anak. Anak dengan usia di bawah 7 tahun

berisiko terkena otitis media karena sistem imunnya yang belum mantap dan fungsi tuba

auditiva yang belum sempurna. Tuba auditiva adalah satu tuba yang menghubungkan telinga

tengah dan hidung bagian belakang, di mana tuba ini memberi ventilasi pada telinga tengah

dan sebagai alat untuk menyeimbangkan tekanan udara dalam telinga dan tekanan udara di

luar telinga.

Sebelum dibahas lebih mendalam tentang tuba timpanostomi dan cara pemasangannya, akan

dibahas dulu tentang anatomi dan fisiologi telinga untuk memperjelas tentang indikasi dan

cara pemasangan tuba tersebut.

Anatomi telinga

1. Anatomi Telinga

1.1 Telinga Luar

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga

terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S dengan rangka

tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya

terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm.

Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (kelenjar

keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada

duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.

1.2 Telinga Tengah

Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani, prosesus mastoideus dan tuba

Eustachius.

1.2.1 Membran Timpani

Dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum

timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm .Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap

liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat

sudut 45o dari dataran sagital dan horizontal. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks

cahaya ( cone of ligt).

Secara anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian yaitu pars tensa dan pars flasida

atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa dan pars

flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu plika maleolaris anterior ( lipatan muka), plika maleolaris

posterior ( lipatan belakang).

Cartilage

Bone

isthmus

Tuba Eustachia

2.1.2.2 Kavum Timpani

Terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf. Diameter

anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani

mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding

anterior, dinding posterior.

Atap kavum timpani dibentuk oleh tegmen timpani, memisahkan telinga tengah dari fosa

kranial dan lobus temporalis dari otak. bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang

temporal dan sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura petroskuama. Lantai kavum timpani

dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus jugularis, atau

tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus

vena jugularis.

Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupakan

dinding lateral dari telinga dalam. Dinding posterior dekat keatap, mempunyai satu saluran

disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui

epitimpanum. Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan

sinus sigmoid. Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari

lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkorak dan

sebelum berbelok ke anterior. Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan

inferior yang membawa serabut-serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu

atau lebih cabang timpani dari arteri karotis interna. Dinding anterior ini terutama berperan

sebagai muara tuba Eustachius.

Umbo

Pars tensa

Manubrium of malleus

Pars flaccid

Kavum timpani terdiri dari tulang-tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes, dua

otot yaitu muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, saraf korda timpani dan saraf

pleksus timpanikus.

Saraf korda timpani merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari

analikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani juga

mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah

sublingual dan submandibula melalui ganglion ubmandibular. Korda timpani memberikan

serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior. Saraf pleksus timpanikus berasal dari n.

timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus karotikotimpani yang berasal

dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna.

1.2.3 Prosessus Mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap

mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior.

Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.

1.2.4 Tuba Eustachius

Disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti huruf S. Pada orang

dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah

dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm. Tuba Eustachius adalah saluran yang

menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring yang berfungsi sebagai ventilasi,

drainase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah.

1.3 Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang

terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema,

menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.

Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran

yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala

timpani di sebelah bawah dan skala media diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani

berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di

perilimfa berbeda dengan endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli

(Reissner’s membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran

ini terletak organ Corti.

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan

pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar

dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti.

2. Fisiologi Pendengaran

Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan ke liang telinga dan mengenai

membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-

tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan

tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf dalam skala vestibuli.

Getaran diteruskan melalui membran Reissener yang mendorong endolimf dan membran

basal kearah bawah, perilimf dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (forame

rotundum) terdorong ke arah luar. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf

dan mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan

perilimf pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan

dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi

diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang

diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat

sensorik pendengaran di otak (area 39-40) melalui saraf pusat yang ada di lobus temporalis.

Pemasangan Tuba Timpanostomi

Pemasangan tuba timpanostomi adalah satu operasi untuk memasang tuba dengan cara insisi

miringotomi dengan tujuan memberi ventilasi kepada ruang telinga tengah untuk waktu yang

sementara. Umumnya dipasang dari beberapa bulan hingga beberapa tahun, tergantung dari

bentuk tuba dan lokasi pemasangan pada membran timpani. Tuba ini juga dikenal dengan

nama lain seperti tuba ventilasi dan tuba pengimbangan udara. Bila anak menderita otitis

media yang disertai dengan efusi yang membutuhkan operasi, pemasangan tuba

timpanostomi dipilih sebagai prosedur pertama, terutama bila pasien mempunyai gejala yang

terkait dengan status pendengaran, gejala-gejala yang berhubungan dengan otitis media dan

resiko perkembangan mental anak.

Macam-macam tuba

Terdapat banyak tipe tuba timpanostomi, ada yang dipasang hanya untuk beberapa bulan dan

ada yang dipertahankan sehingga beberapa tahun tergantung dari reka bentuk tuba itu sendiri.

Misalnya tuba tipe-bobbin dipasang untuk 6 hingga 18 bulan. Tuba ini dilepaskan bila

membran timpani sembuh. Sedangkan tuba tipe- T dipasang hingga beberapa tahun untuk

mencegah dipasang berulang kali. Namun kerugian tuba T ini adalah menyebabkan perforasi

permanen dan memicu terjadinya kolesteatom. Seperti halnya pada tuba dengan jangka waktu

singkat, tuba dengan jangka waktu panjang juga sering menjadi tersumbat oleh sel debris

hingga membutuhkan penggantian tuba. Namun tuba ini tetap menjadi pilihan pada pasien

dengan abnormalitas tuba eustachia. Contoh-contoh lain tuba timpanostomi adalah seperti

berikut:

Paparella I

Shepard

Armstrong Gommet

Reuter Bobbin

T-tube

Paparella II

Tabel di bawah menunjukkan jenis dan ukuran tuba yang sering dipakai dan tempoh waktu

untuk dilepaskan dari membran timpani.

Jenis tuba Diameter dalam(mm) Diameter luar (mm) Jangka waktu

pemakaian (Bulan)

Paparella I 1-1.14 2.44-2.64 7

Shepard 1-1.25 2.3 8-9.8

Armstrong Gommet 1.09-1.14 2.7 10.7-16.8

Reuter Bobbin 1-1.27 2.7-2.8 17.2

T-tube 1.14-1.32 7.6-9.8 20.7

Paparella II 1.42-1.5 4.14-4.57 45

Keuntungan tuba

Pemasangan tuba timpanostomi secara signifikan memperbaiki fungsi pendengaran,

mengurangi prevalensi efusi, mengurangi insiden kekambuhan otitis media dan memberi

ruang ventilasi supaya cairan bisa keluar (drainase) dan untuk memasukkan obat antibiotik

topikal seperti pada kasus otitis media akut persisten. Penelitian menunjukkan bahwa tuba

timpanostomi bisa meningkatkan kualitas hidup anak yang menderita otitis media efusi

kronik, otitis media akut rekuren atau keduanya.

Pemasangan tuba timpanostomi sangat berhubungan dengan peningkatan kualitas hidup

pasien. Otitis media bisa berpengaruh terhadap kualitas hidup anak dan orang tuanya atau

penjaganya. Satu penelitian menunjukkan bahwa anak-anak dengan otitis media efusi kronik

atau otitis media akut rekuren , 88% dari penjaganya amat khawatir akan penyakit anaknya,

dengan 42% dari mereka menghabiskan seluruh waktu atau sebagian waktu mereka dengan

memikirkan masalah anak mereka. Penderitaan fisik disebabkan oleh penyakit ini dialami

oleh 85% anak-anak, distres emosi pada 76% anak-anak dan gangguan aktivitas pula

sebanyak 57%. Penelitian lain menunjukkan 31% orang tua atau penjaga membatalkan

aktivitas keluarga, 29% orang tua pula mengalami masalah kurang tidur dan 12% tidak ke

tempat kerja.

Pemasangan tuba ini telah menurunkan prevalensi efusi telinga tengah sebanyak 32% pada

tahun pertama pemasangan dan memperbaik tahap pendengaran rata-rata dari 5dB ke 12dB.

Dengan pemasangan tuba ini, cairan telinga lebih mudah dikeluarkan, terutama bila ada

indikasi untuk dilakukan kultur seperti pada kasus yang bakterinya sudah resisten terhadap

pengobatan antibiotik. Tuba ini juga menjadi laluan untuk pemberian antibiotik tetes atau

topikal sehingga efek samping pemberian antibiotik sistemik dapat dikurangi.

Kerugian tuba

Risiko dan efek samping yang bisa terjadi pada pemasangan tuba timpanostomi ini terkait

dengan prosedur anastesi umum yang diperlukan semasa operasi dan dari pemasangan tuba

itu sendiri pada membran timpani dan telinga tengah. Insiden kematian yang disebabkan oleh

prosedur anastesi adalah kira-kira 1 dalam 10,000 hingga 1 dalam 45,000 prosedur anastesi

yang dilakukan. Semasa proses anastesi, kejadian yang bisa terjadi adalah seperti spasma

laring, spasma bronkus dan lain-lain. Sekuele tuba timpanostomi yang paling sering adalah

seperti otore atau keluar caiaran dari telinga, yang terjadi pada kira-kira 16% anak-anak

dalam waktu 4 minggu setelah pemasangan. Komplikasi lain termasuklah sumbatan lumen

tuba yang terjadi pada 7% anak, granulasi jaringan pada 4% anak, pelepasan dini tuba pada

4% anak dan pergeseran tuba pada membran timpani pada 0.5% anak.

Sekuele jangka panjang termasuklah perubahan permukaan membran timpani yang umumnya

hanya bersifat sementara dan tidak berpengaruh pada fungsi dan struktur telinga, misalnya

timpanosklerosis, miringosklerosis, atrofi fokal, atelektasis dan retraksi. Miringosklerosis

terjadi disebabkan adanya pemendapan kalsium dan terlihat seperti bercak-bercak putih, bisa

terlihat semasa terpasangnya tuba atau setelah dilepaskan. Perubahan membran timpani ini

kecuali timpanosklerosis dan miringosklerosis bisa sembuh kembali pada kebanyakan anak

dan jarang memerlukan tindakan medis. Perforasi membran timpani bisa terjadi, tapi hanya

pada 2% anak selepas pemasangan tuba. Bila perforasi menetap, operasi untuk menutupinya

seperti operasi timpanoplasti mungkin diperlukan.

Indikasi pemasangan tuba

Indikasi pemasangan tuba timpanostomi adalah seperti berikut:

Efusi telinga tengah kronik asimptomatik, berhubungan dengan penurunan pendengaran

sekurang-kurangnya 3 bulan pada kedua telinga(bilateral) atau 6 bulan pada salah satu

telinga. Pemasangan dikira masih dini bila sudah terdapat penurunan pendengaran

(>25dB), keterlambatan bicara, retraksi dengan pembentukan kolesteatoma, atau disertai

dengan gejala lain seperti vertigo atau tinnitus.

Otitis media efusi rekuren lebih dari 6 bulan.

Otitis media akut rekuren selama 3 bulan atau lebih episode dalam waktu 6 bulan atau

terdapat 4 atau lebih infeksi telinga pada tahun sebelumnya.

Disfungsi tuba eustachia yang tidak mempan dengan terapi medis. Gejala dan tanda

termasuklah telinga terasa penuh, tinnitus, retraksi membran timpani, dan penurunan

pendengaran. Tuba timpanostomi bisa dipasang bersamaan dengan timpanoplasti (dengan

atau tidak mastoidektomi) bila tuba eustachia merupakan penyebab perforasi atau

kolesteatoma.

Sebelum dilakukan terapi hiperbarbarik oksigen.

Bila ada otitis media dengan komplikasi supuratif seperti meningitis, mastoiditis, paralisis

saraf fasial, thrombosis sinus lateralis atau abses otak.

Prosedur operasi

Pemasangan tuba timpanostomi bisa dilakukan dengan hanya anastesi lokal dengan

menggunakan lidocaine 1% (xylocaine) dan 1:100,000 epinephrine atau anastesi topikal

dengan menggunakan fenol atau kedua-duanya sekali. Pada anak, tuba umumnya dipasang

dengan menggunakan anastesi umum. Selepas dianastesi, spekulum telinga diletakkan di

meatus aurikulus externa dengan mikroskop operator ditujukan untuk melihat membran

timpani. Segala serumen dan sel-sel debris dibersihkan. Dengan menggunakan skapel

miringotomi, insisi radial dilakukan pada kuadran anterior inferior membran timpani. Jika

terdapat efusi, segera disedot dan dibersihkan. Dengan menggunakan forsep alligator, tuba

dimasukkan ke daerah yang di insisi dan difiksasi supaya terpasang dengan baik.

Kesimpulan

Dalam mengambil keputusan medis, keuntungan pemasangan tuba haruslah diimbangi

dengan risiko terjadinya otitis media yang berkepanjangan atau kekambuhan, termasuklah

komplikasi supuratif, kerusakan membran timpani, efek samping antibiotik dan upaya

terjadinya penurunan pendengaran.

Daftar Pustaka

1. Arason VA, Sigurdsson JA, Kristinsson KG, Getz L, Gudmundsson S. Otitis Media,

tympanostomy tube placement and use of antibiotic. Scandinavian Journal of Primary

Heath Care. 2005(23):184-91.

2. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, Tunkel DE, Hussey HM. Clinical Practice

Guideline : Tympanostomy Tubes in children. Otolaryngology- Head and Neck

Surgery. 2013(149).

3. Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF, Dollaghan CA, Rockette HE. Tympanostomy

Tubes and Developmental Outcomes at 9 to 11 years of Age. The New England Journal

of Medicine. 2007(356):248-61.

4. Tympanostomy Tubes [Internet]. http://emedicine.medscape.com/article/2051841-

overview. 2014.

5. Paradise JL, Campbell TF, A.Dollaghan C, Feldman HM, Bernard BS. Developmental

Outcomes after Early or Delayed Insertion of Tympanostomy Tubes. The New England

Journal of Medicine. 2005(353):576-86.

6. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan telinga Tengah. In: Soepardi PDEA, Iskandar

PDN, Bashiruddin DDJ, Restuti DDRD, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorakan Kepala dan Leher. 6th ed: Balai Penerbit Fakultas kedokteran

Universitas Indonesia; 2007. p. 64-77.

7. Glasscock ME, Gulya AJ. Surgery of the Ear. 5th ed. Hamilton, London: BC Decker

Inc; 2003. 362-6 p.

8. Bluestone CD, Rosenfeld RM. Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology. 1st ed.

Hamilton, London: BC Decker Inc; 2002. 5-19 p.

9. Moller AR. Hearing: Anatomy, Physiology, and disorder of the Auditory system. 2nd

ed. New York: Elsevier Inc; 2006. 1-10 p.

10. Efiaty AS, Nurbaiti, Jenny B, Ratna DR. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga, Hidung,

Tenggorokan Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta FKUI, 2007: 10-14, 65-74.

11. Berman S. Otitis media ini developing countries. Pediatrics. July 2006. Available from

URL: http://www.pediatrics.org

12. East, C.A., R.S.Shillon. Ear, nose, and throat and head and neck surgery 2nd ed. United

Kingdom : Churchill Livingstone. 1998. P.2-7