BAB I

PENDAHULUANLatar BelakangKolon merupakan tempat keganasan tersering dari saluran cerna. Kanker kolon merupakan penyebab ketiga dari semua kematian akibat kanker di Amerika Serikat baik pada pria maupun wanita. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus baru kanker kolon didiagnosis setiap tahunnya. Menurut laporan WHO pada bulan April 2003 terdapat lebih dari 940.000 kasus baru karsinoma kolon dan hampir 500.000 kematian dilaporkan di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidensnya meningkat sesuai dengan usia, kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun. Kanker ini jarang ditemukan di bawah usia 40 tahun, kecuali pada orang dengan riwayat kolitis ulseratif atau poliposis familial. Di Indonesia insidens karsinoma kolon dan rektum juga cukup tinggi, begitu pula angka kematiannya. Insidens pria sebanding dengan wanita. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid. Angka kelangsungan hidup di bawah 5 tahun adalah 4050 %, terutama karena terlambat dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan orang asimptomatis dalam jangka waktu yang lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan defekasi atau perdarahan rektal.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA KOLON

ANATOMI

Kolon mempunyai panjang 1,5 meter dan terbentang dari sekum sampai dengan rektum. Diameter terbesarnya 8,5 cm dalam sekum, berkurang menjadi 2,5 cm dalam kolon sigmoideum dan menjadi sedikit lebih berdilatasi dalam rektum. Bagian asendens dan desendens terutama retroperitoneum, sedangkan kolon sigmoideum dan transversum mempunyai mesenterium, sehingga terletak di intraperitoneum. Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita yang disebut taenia koli. Panjang taenia lebih pendek daripada kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti kantong yang dinamakan haustra.

Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon kiri sampai rektum berasal dari usus belakang. Kolon dibagi menjadi kolon asendens, transversum dan sigmoid. Tempat di mana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S.

Dinding kolon terdiri dari empat lapisan histologi yang jelas, yaitu tunika serosa, tunika muskularis, tunika submukosa dan tunika mukosa. Tunika serosa membentuk apendises epiploika, sedangkan tunika mukosa terdiri dari epitel selapis toraks dan tidak mempunyai vili serta banyak kriptus tubular, dalam sepertiga bawahnya mempunyai sel goblet pensekresi mukus yang ada di keseluruhan kolon. Pada tunika muskularis terdapat sel ganglion pleksus mienterikus (Auerbach) terutama terletak sepanjang permukaan luar stratum sirkulasi.

Sekum, kolon asendens dan bagian kanan kolon transversum diperdarahi oleh cabang arteri mesenterika superior, yaitu a. ileokolika, a. kolika dekstra dan a. kolika media. Kolon transversum sebelah kiri, kolon desendens, kolon sigmoid dan sebagian besar rektum diperdarahi oleh arteri mesenterika inferior melalui a. kolika sinistra, a. sigmoid dan a. hemoroidalis superior. Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya.Aliran darah vena disalurkan melalui vena mesenterika superior untuk kolon asendens dan kolon transversum dan melalui vena mesenterika inferior untuk kolon desendens, sigmoid dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam vena porta, tetapi v. mesenterika inferior melalui v. lienalis. Aliran vena dari kanalis analis menuju ke v. kava inferior. Pada batas rektum dan anus terdapat banyak kolateral arteri dan vena melalui peredaran hemoroidal antara sistem pembuluh saluran cerna dan sistem arteri dan vena iliaka.

Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya, mengikuti arteria regional ke nodi limfatisi preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan inferior. Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa.

Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari nervus vagus. Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau di atas pusat. Nyeri dari lesi pada kolon desendens atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau di bawah pusat.

FISIOLOGI

Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mukus, serta menyimpan

feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses setiap harinya. Absorbsi terutama terjadi di kolon asendens dan kolon transversum. Bakteri dalam kolon mensintesis vitamin K dan beberapa vitamin B. Pembusukan oleh bakteri dari sisa-sisa protein menjadi asam amino dan zat-zat yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol, fenol dan asam lemak. Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2, H2, H2S dan CH4 membantu pembentukan flatus di kolon. Beberapa substansi ini dikeluarkan dalam feses, sedangkan zat lainnya diabsorbsi dan diangkut ke hati di mana zat-zat ini akan diubah menjadi senyawa yang kurang toksik dan diekskresikan melalui urin.

Udara ditelan sewaktu makan, minum atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 di dalamnya diserap di usus sedangkan sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas tertimbun di jalan cerna yang menimbulkan flatulensi.

Kolon hanya memproduksi mukus dan sekresinya tidak mengandung enzim atau hormon pencernaan. Kolon mengekskresi zat sisa dalam bentuk feses.Fungsi utama dari rectum dan kanalis analis ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Apabila feses masuk ke dalam rektum, terjadi peregangan rektum sehingga menimbulkan gelombang peristaltik pada kolon desendens dan kolon sigmoid mendorong feses ke arah anus.

DEFINISI

Karsinoma kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya.

FAKTOR RISIKOAdapun beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian karsinoma kolon, yaitu :a. Umur

Kanker kolon sering terjadi pada usia tua. Lebih dari 90% penyakit ini menimpa penderita di atas usia 40 tahun, dengan insidensi puncak pada usia 60-70 tahun. Kanker kolon ditemukan di bawah usia 40 tahun yaitu pada orang yang memiliki riwayat kolitis ulseratif atau poliposis familial.

b. Faktor Genetik

Meskipun sebagian besar kanker kolon kemungkinan disebabkan oleh faktor lingkungan, namun faktor genetik juga berperan penting. Ada beberapa indikasi bahwa ada kecenderungan faktor keluarga pada terjadinya kanker kolon. Risiko terjadinya kanker kolon pada keluarga pasien kanker kolon adalah sekitar 3 kali dibandingkan pada populasi umum. Banyak kelainan genetik yang dikaitkan dengan keganasan kanker kolon diantaranya sindrom poliposis. Namun demikian sindrom poliposis hanya terhitung 1% dari semua kanker kolon. Selain itu terdapat Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC) atau Syndroma Lynch terhitung 2-3% dari kanker kolon.

c. Faktor Lingkungan

Kanker kolom timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa lingkungan berperan penting pada kejadian kanker kolon. Risiko mendapat kanker kolon meningkat pada masyarakat yang bermigrasi dari wilayah dengan insiden kanker kolon yang rendah ke wilayah dengan risiko kanker kolon yang tinggi. Hal ini menambah bukti bahwa lingkungan sentrum perbedaan pola makanan berpengaruh pada karsinogenesis.

d. Faktor Makanan

Makanan mempunyai peranan penting pada kejadian kanker kolon. Mengkonsumsi serat sebanyak 30 gr/hari terbukti dapat menurunkan risiko timbulnya kanker kolon sebesar 40% dibandingkan orang yang hanya mengkonsumsi serat 12 gr/hari. Orang yang banyak mengkonsumsi daging merah (daging sapi, kambing) atau daging olahan lebih dari 160 gr/hari (2 porsi atau lebih) akan mengalami peningkatan risiko kanker kolon sebesar 35% dibandingkan orang yang mengkonsumsi kurang dari 1 porsi per minggu.Menurut beberapa penelitian, dikatakan bahwa serat makanan terutama yang terdiri dari selulosa, hemiselulosa dan lignin sebagian besar tidak dapat dihancurkan oleh enzim-enzim dan bakteri di dalam traktus digestivus. Serat makanan ini akan menyerap air di dalam kolon, sehingga volume feses menjadi lebih besar dan akan merangsang syaraf pada rektum, sehingga menimbulkan keinginan untuk defekasi.

Dengan demikian tinja yang mengandung serat akan lebih mudah dieliminir atau dengan kata lain transit time yaitu kurun waktu antara masuknya makanan dan dikeluarkannya sebagai sisa makanan yang tidak dibutuhkan tubuh menjadi lebih singkat. Waktu transit yang pendek, menyebabkan kontak antara zat-zat iritatif dengan mukosa kolon dan rektum menjadi singkat, sehingga dapat mencegah terjadinya penyakit di kolon dan rektum. Di samping menyerap air, serat makanan juga menyerap asam empedu sehingga hanya sedikit asam empedu yang dapat merangsang mukosa kolon dan rektu, sehingga timbulnya karsinoma kolorektum dapat dicegah.

e. Polyposis Familial

Poliposis familial diwariskan sebagai sifat dominan autosom. Insiden pada populasi umum adalah satu per 10.000. Jumlah total polip bervariasi 100-10.000 dalam setiap usus yang terserang. Bentuk polip ini biasanya mirip dengan polip adenomatosun bertangkai atau berupa polip sesil, akan tetapi multipel tersebar pada mukosa kolon. Sebagian dari poliposis ini asimtomatik dan sebagian disertai keluhan sakit di abdomen, diare, sekresi lendir yang meningkat dan perdarahan kecil yang mengganggu penderita. Polip cenderung muncul pada masa remaja dan awal dewasa dan risiko karsinoma berkembang di pasien yang tidak diobati adalah sekitar 90% pada usia 40 tahun.f. Polip Adenoma

Polip adenoma sering dijumpai pada usus besar. Insiden terbanyak pada umur sesudah dekade ketiga, namun dapat juga dijumpai pada semua umur dan laki-laki lebih banyak dibanding dengan perempuan. Polip adenomatosum lebih banyak pada kolon sigmoid (60%), ukuran bervariasi antara 1-3 cm, namun terbanyak berukuran 1 cm. Polip terdiri dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai. Polip dengan ukuran 1,2 cm atau lebih dapat dicurigai adanya adenokarsinoma. Semakin besar diameter polip semakin besar kecurigaan keganasan. Perubahan dimulai dibagian puncak polip, baik pada epitel pelapis mukosa maupun pada epitel kelenjar, meluas ke bagian badan dan tangkai serta basis polip. Risiko terjadinya kanker meningkat seiring dengan meningkatnya ukuran dan jumlah polip.g. Adenoma Vilosa

Adenoma vilosa jarang terjadi, berjumlah kurang dari 10% adenoma colon. Terbanyak dijumpai di daerah rektosigmoid dan biasanya berupa massa papiler, soliter, tidak bertangkai dan diameter puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis polip. Adenoma vilosa mempunyai insiden kanker sebesar 30-70%. Adenoma dengan diameter lebih dari 2 cm, risiko menjadi kanker adalah 45%. Semakin besar diameter semakin tinggi pula insiden kanker.h. Kolitis Ulserosa

Perkiraan kejadian kumulatif dari kanker kolon yang berhubungan dengan kolitis ulserosa adalah 2,5% pada 10 tahun, 7,6% pada 30 tahun dan 10,8% pada 50 tahun. Kolitis ulserosa dimulai dengan mikroabses pada kripta mukosa kolon dan beberapa abses bersatu membentuk ulkus. Pada stadium lanjut timbul pseudopolip yaitu penonjolan mukosa kolon yang ada diantara ulkus. Perjalanan penyakit yang sudah lama, berulang-ulang dan lesi luas disertai adanya pseudopolip merupakan resiko tinggi terhadap karsinoma. Pada kasus demikian harus dipertimbangkan tindakan kolektomi. Tujuannya adalah mencegah terjadinya karsinoma dan menghindari penyakit yang sering berulang-ulang. Karsinoma yang timbul sebagai komplikasi kolitis ulserosa sifatnya lebih ganas, cepat tumbuh dan metastasis. KLASIFIKASI

Derajat keganasan karsinoma kolon berdasarkan gambaran histolik dibagi menurut klasifikasi Dukes, berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus, yaitu :

Dukes A:dalamnya infiltrasi terbatas pada dinding usus atau mukosa

Dukes B:menembus lapisan muskularis mukosa

Dukes C:metastasi kelenjar limfe

C1:beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer

C2:dalam kelenjar limfe jauh

Dukes D:metastasis jauhStadium kanker kolon

Terdapat beberapa macam klasifikasi staging Dukes pada kanker kolon : Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding kolon Stadium 2 : Kanker telah menyebar hingga ke lapisan otot kolon Stadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar limfa Stadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lainKlasifikasi TNMKlasifikasi Dukes ModifikasiHarapan Hidup (%)

Stage 0 Karsinoma in situ

Stage Itidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada metastasis, tumor hanya terbatas pada submukosa (T1, N0, M0); tumor menembus muscularis propria (T2, N0, M0)A90-100

Stage IItidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada metastasis, tumor menembus lapisan subserosa (T3, N0, M0); tumor sudah penetrasi ke luar dinding kolon tetapi belum metastasis ke kelenjar limfe (T4, N0, M0)B75-85

Stage IIITumor invasi ke limfonodi regional (Tx, N1, M0)C30-40

Stage IVMetastasis jauhD