KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERANSMF ILMU JIWARUMAH SAKIT JIWA

. I. IDENTITASPASIENNama(Inisial): Tn. ASTempat dan tanggal lahir: Purwakarta, 03-05-1969 Jenis kelamin: Laki-lakiUsia: 46 tahunAgama: IslamPendidikan: SMASuku bangsa: SundaAlamat: Jln. Veteran No. 285 RT 03 / RW 02 Kel./Desa Ciseureuh Kec. Purwakarta PurwakartaStatus perkawinan: Menikah Pekerjaan: wiraswasta dan linmas (hansip)

II.RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis dengan pasien tanggal 9 April 2015, pukul 14.00 WIB.Heteroanamnesis dengan adik kandung pasien via telepon tanggal 10 April 2015, pukul 12.30 WIB.

A. KELUHAN UTAMAMengamuk (agresivitas motorik)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGDua minggu SMRS, pasien tampak gelisah, suka marah-marah (agresivitas verbal) dan kurang tidur. Satu minggu SMRS, pasien menunjukan gejala bicara kacau, lebih sering marah-marah (agresivitas verbal), ingin keluyuran dan membawa senjata tajam. Satu hari SMRS pasien bertugas untuk menertibkan anggota-anggota hansip di lapangan upacara. Saat sedang melakukan penertiban, salah satu anggotanya tidak patuh terhadap perintahnya. Sehingga pasien menegornya dan tidak diterima oleh anggotanya. Akhirnya pasien mengamuk dan memukul (agresivitas motorik) anggota tersebut. Pasien akhirnya dibawa ke RS Bayu Asih Purwakarta dan akhirnya dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Faktor presipitasinya: kejadian di upacara.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA1. Gangguan psikiatrikGangguan psikiatrik sebelumnya disangkal.

2. Riwayat Gangguan MedikRiwayat gangguan kesehatan berupa trauma kepala disangkal, kejang disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifRiwayat penggunaan zat psikoaktif disangkalRiwayat merokok pasien menghabiskan rokok 3 batang per hariRiwayat konsumsi alkohol disangkal

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2015

D.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Perkembangan FisikPasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh paraji, tidak ada trauma lahir maupun cacat lahir, lahir langsung menangis.

Riwayat Perkembangan Kepribadiana. Masa kanak-kanak (0-11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Pasien bersekolah di sekolah dasar sampai lulus, prestasi biasa, tidak pernah tinggal kelas. Pasien bergaul baik dengan teman-teman dan lingkungannya.

b. Masa Remaja (12-17 tahun)Pasien menempuh pendidikan SMP dan SMA dengan prestasi biasa dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien bergaul baik dengan teman-teman dan lingkungannya. Pasien memiliki kepribadian yang baik.

c. Masa dewasa(>18 tahun)Pasien aktif mengikuti kegiatan di lingkungannya. Pasien memiliki kepribadian yang baik. Pasien aktif bergaul dengan lingkungan sekitarnya.

2. Riwayat Pendidikan SMA kelas 3 (lulus)

3. Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai wiraswasta dengan berdagang menggunakan gerobak. Pasien berdagang jajanan seperti rokok, ale-ale, makanan ringan. Selain itu pasien juga mengikuti kegiatan rutinitas yakni linmas (perlindungan masyarakat) / hansip.4. Kehidupan BeragamaPasien menganut agama Islam, menjalankan sholat 5 waktu dan rutin mengikuti kegiatan pengajian.5. Riwayat Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien sudah pernah menikah 2 kali. Pernikahan dengan istri pertama memiliki 1 anak dan sudah bercerai sejak tahun 2005. Pernikahan yang sekarang dengan istri kedua dan sudah memiliki 3 orang anak.

E. RIWAYAT KELUARGAPasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Ayah, ibu dan adik perempuan yang ketiga sudah meninggal.

(cerai)

Keterangan :

= Laki-laki = Perempuan = Pasien = Meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien tinggal di Purwakarta bersama istri dan ketiga anak perempuannya. Pasien aktif mengikuti kegiatan di lingkungan tempat tinggalnya. Dua bulan terakhir pasien sedang merenovasi rumahnya.

III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien, berusia 46 tahun terlihat sesuai usianya, warna kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam ada sebagian yang sudah putih, berkumis dan berjenggot tipis. Pada saat dilakukan wawancara pasien menggunakan pakaian berwarna hijau dan celana pendek berwarna biru tua dan kedua tangan dan kaki pasien diikat. Pasien tampak gelisah, marah-marah, kontak mata baik.

2. Kesadarana. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos mentisb. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotora. Sebelum wawancara Pasien terbaring di tempat tidur serta kedua kaki dan tangan diikat, tampak gelisah.b. Selama wawancara Pasien mempunyai kontak yang baik dengan pemeriksa. Selama wawancara, pasien tampak gelisah menunjukan agresivitas verbal (marah-marah) dan ingin melepaskan ikatan kedua tangan dan kakinyac. Sesudah wawancara Pasien terbaring di tempat tidur serta kedua kaki dan tangan diikat, tampak gelisah.

4. Sikap terhadap pemeriksa Pada saat diwawancara, pasien kooperatif dan menjawab sejumlah pertanyaan dengan baik.

5. Pembicaraan :a. Cara berbicara : spontan, suara keras, logore, agak cepat. b. Gangguan berbicara : tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)1. Suasana perasaan (mood) a. Afek : luasb. Arus: cepatc. Stabilisasi: stabild. Kedalaman : dangkale. Skala diferensiasi: luasf. Keserasian : tidak serasig. Pengendalian impuls: burukh. Dramatisasi : tidak adai. Empati: tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSIa. Halusinasi : Tidak adab. Ilusi : Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf pendidikan : SMA kelas 3 (lulus)2. Pengetahuan umum : baik (pasien tahu nama Presiden Indonesia sekarang)3. Kecerdasan : baik4. Konsentrasi : baik (pasien dapat menghitung perkalian 5 x 7)5. Orientasi a. Waktu:Baik (pasien mengetahui pada saat wawancara adalah siang hari)b. Tempat: Baik (pasien mengetahui keberadaannya di RS) c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang berbicara dengan siapa saat diwawancara)d. Situasi : Baik (pasien tahu bahwa dia sedang di wawancara oleh dokter muda untuk dicatat informasi tentang dirinya)6. Daya ingat a. Tingkat : Jangka panjang : baik (pasien dapat mengingat jumlah anggota saudaranya) Jangka pendek : baik (pasien mengingat siapa yang menghantarnya ke RS) Segera : baik (pasien dapat menyebutkan tindakan yang dilakukan di IGD, yakni disuntik)b. Gangguan: tidak ada

7. Pikiran abstraktif : baik (pasien dapat mengartikan peribahasa ada udang di balik batu)8. Visuospatial : tidak dilakukan pemeriksaan (karena kedua tangan dan kaki pasien diikat) 9. Bakat kreatif : tidak ada10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan dan mandi, ganti pakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR1. Bentuk pikir : realistik Produktifitas: spontan, flight of idea Kontinuitas: irelevansi, asosiasi longgar. Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran : tidak ada Waham : tidak ada Obsesi : tidak ada Fobia : tidak ada Gagasan rujukan : tidak ada Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULSBuruk (selama wawancara pasien menunjukkan agresivitas verbal)

G.DAYA NILAI1. Daya nilai sosial : Baik (pasien dapat menjawab bahwa memukul orang itu tindakan yang salah)2. Uji daya nilai: Baik (pasien menjawab ketika diberi pertanyaan apabila ada dompet seseorang, maka ia akan mengembalikannya )3. Daya nilai realitas: tidak terganggu (pasien dapat memberikan persamaan antara jeruk dengan bola)

H. TILIKANDerajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)

I. RELIABILITASBaik

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS1. Keadaan umum: tampak sakit ringan2. Kesadaran : Compos Mentis3. Tensi: 130/80mmHg4. Nadi: 78 x/ menit5. Frekuensi Pernafasan: 18 x/ menit6. Suhu tubuh: 36, 60C7. Sistem kardiovaskular: Auskultasi : BJ I- II murni reguler, Murmur (-), gallop (-)8. Sistem respiratorius: Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-9. Sistem gastrointestinal : abdomen rata, auskultasi : Bising usus normal10. Sistem muskuloskeletal: deformitas (-), simetris, tonus baik, eutrofi11. Sistem urogenital: tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIKTidak dilakukan pemeriksaanV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan yang dianjurkan : Darah rutin Fungsi hati (SGOT, SGPT) Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin) EKG Foto rongen thorax

VI.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien pria berusia 46 tahun sejak minggu SMRS, pasien tampak gelisah, suka marah-marah (agresivitas verbal) dan kurang tidur. Satu minggu SMRS, pasien menunjukan gejala bicara kacau, lebih sering marah-marah (agresivitas verbal), ingin keluyuran dan membawa senjata tajam. Satu hari SMRS pasien bertugas untuk menertibkan anggota-anggota hansip di lapangan upacara. Saat sedang melakukan penertiban, salah satu anggotanya tidak patuh terhadap perintahnya. Sehingga pasien menegornya dan tidak diterima oleh anggotanya. Akhirnya pasien mengamuk dan memukul (agresivitas motorik) anggota tersebut. Pasien akhirnya dibawa ke RS Bayu Asih Purwakarta dan akhirnya dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Dua bulan terakhir pasien sedang merenovasi rumahnya. Deskripsi: terlihat sesuai usianya, warna kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam ada sebagian yang sudah putih, berkumis dan berjenggot tipis. Pada saat dilakukan wawancara pasien menggunakan pakaian berwarna hijau dan celana pendek berwarna biru tua dan kedua tangan dan kaki pasien diikat. Pasien tampak gelisah, marah-marah, kontak mata baik. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan Tekanan Darah 130/80, frekuensi nadi 78x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu tubuh 36,60C

VII. FORMULA DIAGNOSTIKAksis I :Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka dapat dijelaskan sebagai berikut.1. Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan sehari-hari (hendaya).2. Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena: Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya. Tidak terdapat gangguan orientasi Tidak terdapat gangguan memori.3. Gangguan jiwa ini bukan Gangguan Mental dan Perilaku akibat Zat F1 karena: tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat psikoaktif lainnya4. GMNO ini termasuk gangguan psikoaktif akut, dengan pedoman diagnostik: Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok; Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beranekaragam dan berubah cepat atau schizophernia-like= gejala skizofrenik yang khas) Adanya stres akut yang berkaitan. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung. Aksis IITidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental

Aksis IIITidak ada gangguan kondisi medik.

Aksis IVMasalah ekonomi

Aksis VSkala GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan dan lain-lain)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:WD : F23 Gangguan psikotik akut DD F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manikAksis II: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: tidak ada (none)Aksis IV: masalah ekonomi Aksis V : GAF 80-71

IX. DAFTAR PROBLEMa. Organobiologik: tidak adab. Psikologis: gangguan afektifc. Sosial/Keluarga: masalah ekonomi

X.TERAPIPSIKOFARMAKA: R/ Haloperidol 1,5 mg tabS3 dd tab I R/ Trihexifenidil 2 mg tabS3 dd tab I R/ Clorpromazine 100 mg tabS1 dd tab I malam

XI. PROGNOSISFaktor yang memperingan : Taraf pendidikan sedang Fungsi kognitif baik Keinginan untuk tetap bekerja Pasien sudah menikah Usia dewasa Faktor yang memberatkan :1. Stresor masalah ekonomi

Quo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: bonam

XII. LAMPIRANKutipan wawancara tanggal 9 April 2015.D (Dokter), P (Pasien)D:Selamat siang Pak, saya dokter Selvi, dengan bapak siapa?P:Kita bicara pakai kode tangan atau kode etik?D:Kode etik pak.P:Bagus, ini baru siswa yang terlatih. Begitu baru anak buah hansip. Neng kalau diikat begini sakit hati ngga? Sebelum memberi pertanyaan lain kepada bapak, neng sakit hati ngga kalau diginiin? Ya jelaslah.D:Bapak namanya siapa?P:Catet Adedi Surdia. Nanti kapan-kapan datang ke Purwakarta yah.D:Bapak umurnya berapa?P:Catet ! Lahir di Purwakarta 03-05-1969. Neng kan dari Kedokteran, soalnya kita dari uji kompetensi harus komprehensif. Saya tahu neng ingin membebaskan saya. Saya tahu.D:Mau ngobrol sebentar boleh pak?P:Iya, boleh, Cuma saya punya perasaan gundah, galau. Masa dokter sama hansip kalah. Eneng agamanya apa?D:Kristen Pak.P:Astagfirullah aladzim. Tuhan Bapa, Yesus Kristus. Tuhan Yesus yang kemarin dilupakan. Neng maaf yah, saya udah melecehkan agama.D:Bapak kesini kapan?P:Pokoknya tadi saya masuk ruang UGD jam 10.00WIB.D:Bapak tadi siang kesini sama siapa?P:Cepat tulisnya! Saya, Pak Kohar, Ina Marlina, Mayadi. Saya ini S3. Jangan lambat.D:Diantar kesini karena kenapa pak?P:Bapak digebukin sama hansip, satpol PP di Pturwakarta. Dada saya sakit, yang disuntik tangan.D:Suntiknya tadi dimana Pak?P:Di IGD. Pertama di Purwakarta, kedua disini.D:Bapak boleh cerita, kenapa bisa sampai dipukul hansip?P:Kronologisnya? Cerita awal atau cerita akhir? Saya waktu menempuh S3 belajar sebab akibat.D:Bapak S3 nya dimana?P:Orang ngga bakalan menyangka saya ini S3, yaitu SD, SMP, SMA. Terus tanya apalagi?D:Bapak, tadi dipukul sama hansip kenapa?P:Karena saya memukul hansip.D: Kenapa Pak? Ada yang salah?P:Menurut Ilmu Kedokteran, Ilmu Forensik, menurut ilmu antemortem, postmortem?D:Bapak tujuannya kenapa?P:Tujuan saya ingin mendisiplinkan linmas. Perlindungan Masyarakat. Ini harus direkam.D:Pernah marah-marah ngga pak?P:Ngga laah. Eh iya, saya ingin mendisiplinkan hansip, tapi bagaimana supaya saya bisa menjawab normal kalau diikat begini?D:Bapak sudah menikah?P:Sudahlah.D:Sudah punya anak?P:Sudah, yang pertama kelas 3 SD, yang kedua kelas 1 SD, yang ketiga namanya Memey, umurnya saya lupa. Pokoknya namanya Memey.D: Bapak di rumah, tinggalnya sama siapa?P:Sama istri dan anak. neng pengen tahu, lagi penelitian. Apa tujuannya?D:Kita datang kesini untuk bantu Bapak. Jadi bapak jangan takut.P:Oh, dari Psikiatri yah? Saya mau jawab asal tangan saya dibuka satu.D: Ngga bisa Pak, kita ngga boleh buka.P:Sekarang jam berapa?D:Jam 3 pak.P:Saya pengen pulang jam 4. Serius yah.D:Istrinya orang mana Pak?P:Heni, orang Bekasi.D:Bapak ada masalah ngga sama istri?P:Yang namanya keluarga, masalahnya banyak.D: Masalahnya apa saja Pak?P: Tulis ! Satu, rumah dibongkar, lalu dibangun lagi. Mau dibangun tiang. Pertama saya pikir ini cuma 8 x 8 jadi tidak banyak. Tapi pas mau naik ke atas, saya sadar, saya ini hanya seorang linmas/hansip. Apa mungkin punya rumah loteng.D:Tapi Bapak sebenarnya ingin punya rumah loteng?P:Kalau secara pribadi ngga usah pakai fondasi kuat. Kalau secara kepentingan umum, karena kebetulan rumah saya di pinggir jalan depan Desnaker. Saya pengen pulang.D:Selain rumah, punya masalah apa lagi?P:Rumah saya 2 lantai. Tapi orang ngga percaya, terus masalah ekonomi.D:Bapak sebelumnya pernah dirawat disini?P:Belum pernah. Rumah sakit ada ambulance depannya. Neng pergi saja. Saya juga mau istirahat.D:Bapak merokok?P:iya.D:Berapa batang sehari?P:Pagi 1, siang 1, malam 1.D: Bapak sebelumnya pernah kebentur kepala dan jatuh?P:Ngga pernah.D:Bapak sebelumnya ada sakit ngga? Darah tinggi mungkin.P:Ngga ada. Makanya saya pengen kontrol.D:Emang sakit apa Pak?P:Dada.D:Sesak atau gimana pak?P:Yah jelas sesaklah. Orang diinjak pakai sepatu.D:Waktu sekolah, temannya banyak ngga Pak?P:Banyak.D:Bapak masih sering sholat?P:Masih.D:Bapak ada berapa bersaudara?P:Tiga. Saya anak pertama, anak kedua yang antar saya kesini, suaminya kerja di Kodim. Yang ketiga namanya Tati.D:Orang tua masih ada ngga Pak?P:Udah meninggal. Saya sengaja ingin merasakan hidup di penjara, tapi jangan lama-lama. Pokoknya saya ngga mau sembuh.D:Kenapa pak?P:Gini. Orang sekarang kan banyak taktiknya.D:Bapak kalau ketemu dompet di jalan saat sedang bertugas, apa yang bapak lakukan?P:Saya balikin Neng.D:Kalau memukul orang menurut bapak itu baik ngga?P: Ngga laah. Itu namanya kekerasan.D:Persamaan jeruk sama bola?P:Sama-sama bulat.D:7 x 9 berapa pak?P:Sebentar yah, 7 x 3 = 21. Simpan dulu 21. Tambah lagi 7 x 3 = 21. Neng tadi tanyanya berapa?D:7 x 9 pak.P:Buset ! Panjang amat Neng.D:Kalau 7 x 5 berapa pak?P:35 Neng.D: Bapak pernah dengar bisikan-bisikan?P:Ngga pernah.D:Melihat bayangan?P:Ngga pernah.D:Bapak pernah merasa sedih sekali atau sampai putus asa?P:Tidak Pernah.D:Presiden sekarang namanya siapa pak?P:Jokowi.D:Baik Pak. Terima kasih atas waktunya. Selamat siang Pak.

11