Proposal Keluhan Nyeri Dada

PENERAPAN PANDUAN PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN INFARK

MIOKARD AKUT MENURUT AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) DI INSTALASI

GAWAT DARURAT RS. DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Olehdr. Saifur Rohman, SpJP, PhD

RSU DR SAIFUL ANWAR MALANGTAHUN 2011

RSU dr. SAIFUL ANWAR MALANGLEMBAR PENGESAHAN

1. Judul penelitian : PENERAPAN PANDUAN PENATALAKSANAAN PASIEN

DENGAN INFARK MIOKARD AKUT MENURUT

AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) DI INSTALASI

GAWAT DARURAT RS. DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2. a. Peneliti utama : dr. Saifur Rohman, SpJP, PhD

NIP : 19681031 199702 1 001

b. Anggota Peneliti :

Peneliti II : Ns. Mifetika Lukitasari, S.Kep

NIK. 100386319

Peneliti III : Ns. Ahmad Hasyim W, S.Kep

NIK. 100386324

Peneliti IV : Ns. Purwoko Sugeng, S.Kep

NIP. 19690209 199103 1 008

Peneliti V : Ns. Ramelan, S.Kep

NIP. 19711231 199312 1 001

Peneliti VI : Ns. Eko Suratman, S.Kep

NIP. 19621224 198803 1 011

Observer : terlampir

3. Satuan Kerja : Instalasi Rawat Inap 1

4.Lokasi Penelitian : Instalasi Gawat Darurat RSU dr Saiful Anwar Malang

5. Lama Penelitian : 6 bulan

6. Dana Yang diajukan : Rp 10.000.000

Mengetahui Malang, 7 Januari 2011

Kepala Instalasi Rawat Inap 1 Peneliti utama

dr. Putu Moda Arsana, SpPD, KEMD dr. Saifur Rohman, SpJP, PhD NIP. 19560503 198403 1 008 NIP. 19681031 199702 1 001

BAB 1

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Infark miokard akut (IMA) merupakan penyebab kematian utama di dunia. WHO

(2004) menyatakan sekitar 7,2 juta kematian per tahun atau sekitar 12,2% kematian di

dunia diakibatkan oleh IMA. Sementara itu di Amerika lebih dari satu juta orang pertahun

mengalami IMA dan diperkirakan terjadi IMA setiap 25 detik. Adanya perubahan pola

hidup yang menyerupai kehidupan barat (western style) akibat globalisasi di negara

berkembang mengakibatkan peningkatan penyakit metabolik. Hal ini juga berdampak

pada peningkatan kasus IMA di negara berkembang seperti Indonesia.

Berdasarkan estimasi WHO (2004) lebih dari 220.000 kematian di Indonesia

diakibatkan oleh penyakit jantung ischemic dan diperkirakan terjadi 105 kematian akibat

penyakit jantung ischemic per 100.000 penduduk pada tahun 2002. Penelitian di RS

Harapan Kita pada tahun 2008 menunjukkan bahwa perhari terdapat 7 pasien dengan

ACS dengan 120 orang per tahun berusia di bawah 40 tahun. Di Rumah Sakit Saiful

Anwar Malang IMA merupakan penyebab kematian nomor 2. Data mengenai jumlah

kasus IMA di RS. Saiful Anwar Malang menunjukkan bahwa terdapat 356 kasus IMA per

tahun dengan 59 orang diantaranya meninggal dunia. Hal ini menunjukkan bahwa angka

mortalitas IMA di RS. Saiful Anwar Malang adalah sebesar 16,6% per tahun. Data ini

menunjukkan tingginya angka kematian akibat IMA di RS Saiful Anwar Malang dan

membutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai penyebab tingginya angka kematian

tersebut

Data mengenai penerapan panduan ini di rumah sakit di Indonesia masih belum

tersedia secara akurat. Oleh karena itu diperlukan suatu penelitian yang bertujuan untuk

mengukur kualitas pelayanan di instalasi gawat darurat dengan metode yang obyektif

dan akurat dengan mengacu pada standar baku diagnostik dan penatalaksaanaan infark

miokard akut dari American Heart Association (AHA). Standar baku ini telah terbukti

berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien IMA di rumah sakit.

Data yang diperoleh dari hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan untuk

memperoleh akar permasalahan dari tingginya angka kematian IMA di RS dr. Saiful

Anwar Malang sehingga dapat menjadi dasar perbaikan sistem pelayanan pasien IMA di

kemudian hari. Penelitian ini akan dilakukan di IRD, CVCU, dan ruangan rawat inap. Pada

tahap ini, penelitian ini dilakukan di IRD sebagai tahap awal

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana pengaruh penerapan panduan penatalaksanaan pasien dengan infark

miokard akut menurut American Heart Association (AHA) di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

RS. dr. Saiful Anwar Malang terhadap luaran pasien dari IGD?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui pengaruh penerapan panduan penatalaksanaan pasien dengan infark

miokard akut menurut American Heart Association (AHA) di instalasi gawat darurat RS.

dr. Saiful Anwar Malang terhadap luaran pasien dari IGD

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui prevalensi infark diantara yang pasien yang mengeluh nyeri dada

2. Untuk mengetahui respon time triage pada pasien – pasien dengan keluhan nyeri

dada dan faktor – faktor yang mempengaruhi

3. Untuk mengetahui durasi anamnesa pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada

4. Untuk mengeahui respon time EKG (dari sejak pasien datang) dan faktor – faktor

yang mempengaruhi

5. Untuk mengetahui persiapan EKG (kulit, pelepasan perhiasan dan aksesoris,

penggunaan bantal) terhadap kualitas EKG

6. Untuk mengetahui ketepatan pemasangan lead terhadap kualitas EKG

7. Untuk mengetahui respon time pemeriksaan laboratorium (pasien datang –

diputuskan untuk periksa laboratorium, sejak diputuskan periksa laboratorium –

memperoleh sampel darah, sejak pasien datang – memperoleh hasil lab) dan faktor -

faktor yang berpengaruh

8. Untuk mengetahui durasi sejak memperoleh hasil lab – keluar diagnosa

9. Untuk mengetahui lokasi pengambilan sampel laboratorium durasi pengambilan

sampel laboratorium

10. Untuk mengetahui respon time tindakan dan jenis tindakan yang diberikan pada

pasien dengan keluhan nyeri dada

11. Untuk mengetahui frekuensi observasi dan hal – hal yang dimonitor pada pasien

dengan keluhan nyeri dada

12. Untuk mengetahui kerja sama tim di IRD dalam menangani pasien dengan keluhan

nyeri dada

1.4 Manfaat

1.4.1 Bagi Rumah Sakit

Hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai data mengenai akar permasalahan dari

tingginya angka kematian IMA di RS Saiful Anwar Malang dan menyempurnakan kualitas

pelayanan terutama peran perawat pada pasien dengan keluhan nyeri dada di instalasi

gawat darurat

1.4.2 Bagi Pendidikan

1. Mengembangkan metode penelitian di klinik

2. Data yang diperoleh akan menjadi suatu bentuk evidence based practice

1.4.3 Bagi Pasien

Pasien akan memperoleh pelayanan yang lebih berkualitas, sehingga dapat menurunkan

angka kematian pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada

1.4.4 Bagi Mahasiswa Keperawatan

Mahasiswa keperawatan dapat mengembangkan penelitian ini sebagai bagian dari tugas

akhir mahasiswa. Topik di bidang keperawatan yang dapat dikembangkan antara lain

1. Prevalensi pasien IMA diantara yang pasien yang mengeluh nyeri dada

2. Respon time perawat triage pada pasien – pasien dengan keluhan nyeri dada dan

faktor – faktor yang mempengaruhi

3. Anamnesa pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada

4. Respon time EKG (dari sejak pasien datang) dan faktor – faktor yang mempengaruhi

5. Persiapan EKG (kulit, pelepasan perhiasan dan aksesoris, penggunaan bantal) dan

kualitas EKG

6. Ketepatan pemasangan lead dan kualitas EKG

7. Respon time tindakan dan jenis tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien


8. Frekuensi observasi dan hal – hal yang dimonitor pada pasien dengan keluhan nyeri

dada

9. Kerja sama tim di IRD dalam menangani pasien dnegan keluhan nyeri dada

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Standar Pelayanan Infark Miokard Akut di Instalasi Gawat Darurat Menurut

American Heart Association (AHA)

Berbagai pilihan terapi tersedia untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas pasien

dengan STEMI, akan tetapi efektifitas terapi tersebut menurun dalam beberapa jam

pertama setelah onset. Evaluasi yang di lakukan pada pasien dengan keluhan nyeri dada

di instalasi gawat darurat yang tradisional hanya berdasarkan atas riwayat kesehatan

pasien, pemeriksaan fisik dan EKG. Pendekatan ini seringkali gagal mengidentifikasi

pasien yang sebenarnya mengalami STEMI, yang mengakibatkan pemulangan pasien

yang tidak tepat dari instalasi gawat darurat. Pasien tersebut beresiko tinggi mengalami

kematian atau komplikasi dalam 4 – 6 minggu setelah dipulangkan. Oleh karena itu

diperlukan strategi yang optimal bagi pasien dari sejak triase hingga pasien keluar dari

instalasi gawat darurat. (American Heart Association, 2004)

Standar AHA dalam Identifikasi Dini dan Manajemen Pasien di Instalasi Gawat Darurat

1. Strategi yang optimal dalam triase di instalasi gawat darurat

Kelas 1

Rumah sakit harus membentuk tim multidisiplin (termasuk dokter di primary care,

dokter spesialis emergency, kardiolog, perawat, dan petugas laboratorium) untuk

menyusun suatu protokol yang berdasarkan panduan dan spesifik untuk suatu instusi

untuk triase dan memanajemen pasien yang ada di prehospital atau datang ke instalasi

gawat darurat dengan gejala STEMI (Level of evidence: B)

2. Evaluasi awal pasien

Kelas 1

1. Waktu yang digunakan dari sejak pasien bertemu dengan sistem kesehatan (datang

di instalasi gawat darurat atau bertemu dengan paramedis) sampai dengan

dimulainya terapi fibrinolisis harus kurang dari 30 menit. Jika tindakan PCI dipilih,

waktu yang digunakan sejak bertemu dengan sistem kesehatan sampai dengan

mengembangkan balon adalah kurang dari 90 menit (Level of evidence: B)

2. Pilihan terapi awal untuk STEMI harus dilakukan oleh dokter spesialis emergency

yang sedang berjaga berdasarkan protokol tertulis yang spesifik untuk institusi

tersebut dan ditetapkan secara kolaboratif dengan kardiolog (keduanya tergabung di

manajemen coronary care unit dan interventionalist), dokter spesialis emergency,

perawat, dan personil lainnya. Untuk kasus dengan diagnosis awal dan rencana

terapi yang kurang jelas bagi dokter spesialis emergency atau belum tercakup

dalam protokol yang telah disetujui, maka disarankan melakukan konsultasi dnegan

kardiologis (Level of evidence: C) (American Heart Association, 2004)

Pasien hendaknya segera ditempatkan di ruangan dengan fasilitas monitor

jantung dengan peralatan resusitasi, termasuk defibrilator di dekatnya. Pemeriksaan

EKG harus dilakukan dan ditunjukkan ke dokter spesialis emergency yang

berpengalaman dalam waktu 10 menit dari sejak pasien datang ke instalasi gawat

darurat. Keputusan untuk memberikan terapi berupa terapi fibrinolisis atau PCI

harus dilkukan dalam 10 menit selanjutnya. Standar penatalaksanaan pasien

dengan STEMI adalah adalah door to needle dalam 30 menit dan door to baloon

dalam waktu 90 menit dari sejak pasien datang ke instalasi gawat darurat. Jika

pemeriksaan EKG pada tahap awal tidak menunjukkan adanya perubahan yang

spesifik STEMI , maka EKG serial harus dilakukan dalam interval 5 sampai 10 menit

atau dilakukan monitor ST segmen. (American Heart Association, 2004)

2.2 Keterlambatan Terapi Pasien dengan Infark Miokard Akut

Keterlambatan terapi pasien dengan infark miokard akut dipengaruhi oleh

berbagai komponen antara lain (Gambar 2.1)

1. keterlambatan respon pasien terhadap gejala nyeri dada yang dialami

2. keterlambatan transportasi/kedatangan pasien ke instalasi gawat darurat

3. keterlambatan penanganan pasien di instalasi gawat darurat yang meliputi triase

pemeriksaan diagnostik

4. keterlambatan tindakan reperfusi pada pasien.

Gambar 2.1 perbandingan standar penatalaksanaan pasien dengan STEMI dan situasi

saat ini, yaitu terdapat komponen yang berkontribusi terhadap keterlambatan terapi

pasien.

2.3 Penelitian Mengenai Kecepatan Respon Penanganan Pasien dengan Infark

Miokard Akut

Efektifitas terapi fibrinolisis akan menurun seiring dengan keterlambatan sejak onset

gejala dengan dimulainya terapi. Oleh karena itu, terapi fibrinolisis yang tertunda dapat

mengakibatkan mortalitas yang lebih tinggi pada pasien dengan STEMI. Global Use of

Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb)

menunjukkan bahwa tertundanya terapi reperfusi dengan primary angioplasti

meningkatkan mortalitas pasien dengan infark miokard akut. Kematian pasien yang

menjalani percutaneus transluminal artery dalam 60 menit adalah sebesar 1% dan

meningkat menjadi 6,4% pada pasien yang diterapi dalam waktu lebih dari 90 menit.

OUTCOMEKUALITAS PELAYANAN IMA

Adanya terapi spesialis

Rasio pasien dan perawat

Sistem triase

Terapi yang diberikan

Prosedur terapi

Prosedur diagnostik

Konseling

Monitoring

EKG

Pemeriksaan laboratoris

troponin I dan T

Keterangan

Variabel yang diteliti

Variabel yang tidakditeliti

Struktur Organisasi

Proses Pelayanan

Luaran dari Instalasi Gawat

Darurat

Intra hospital outcome

Pengalaman dan skill provider

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Konsep

3.2 Hipotesis

Keterlambatan pelayanan pasien dengan IMA akan memperburuk luaran pasien

BAB 4

METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan adalah study observasional dengan metode

cohort.

Penelitian ini dibagi dalam 3 sub topik penelitian (triase, pemeriksaan diagnostik, terapi

dan monitoring)

4.2 Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah pasien dengan keluhan nyeri dada yang datang ke

instalasi gawat darurat RS. Saiful Anwar Malang. Teknik sampling yang digunakan adalah

random sampling, maka sampel dalam penelitian ini adalah pasien dengan keluhan nyeri

dada yang datang ke instalasi gawat darurat pada bulan Januari 2011 – Juni 2011. Target

sampel minimal untuk setiap topik 100 orang, jadi diperlukan 300 pasien

Kriteria Inklusi

1. Pasien dengan keluhan nyeri dada

2. Pasien datang dalam keadaan hidup

3. Pasien berusia di atas 14 tahun

4.3 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional Alat Ukur Skala

1 Respon time

triase

Waktu yang digunakan sejak pasien datang

sampai bertemu dengan perawat triase

Jam digital Interval

2 Waktu triase Waktu yang digunakan sejak pasien brtemu

dengan perawat triase, sampai triase selesai


3 Petugas

triase

Tenaga kesehatan atau mahasiswa kesehatan

yang melakukan proses triase pada pasien

yaitu sejak pasien datang sampai triase selesai

Kuesioner Nominal

4 Kendala saat

triase

Merupakan hal – hal yang terkait dengan

sistem pelayanan, sumber daya manusia,

sarana prasarana, yang menjadi kendala triase

dilakukan secara cepat dan tepat

Kuesioner Nominal

5 Respon time

EKG 12 lead

Waktu yang digunakan sejak pasien datang ke

IRD sampai di lakukan pemeriksaan EKG 12

lead


6 Durasi EKG Waktu yang digunakan sejak pasien

memperoleh penjelasan untuk dilakukan EKG

sampai dengan memperoleh hasil EKG 12 lead


7 Ketepatan

pemeriksaan

kulit sebelum

pemeriksaan

EKG

Prosedur yang dilakukan oleh petugas yang

melakukan pemeriksaan EKG 12 lead sebelum

memasang lead EKG pada kulit pasien

Kuesioner Ordinal

8 Ketepatan

pemasangan

lead EKG

Lokasi pemasangan 12 lead EKG yang tepat

yaitu

Kuesioner Ordinal

9 Waktu

pengambilan

keputusan

setelah

memperoleh

hasil EKG

Waktu yang digunakan sejak memperoleh hasil

EKG sampai dokter menegakkan diagnosa

dengan menulis di medical record


10 Tindakan

yang

dilakukan

ketika terjadi

masalah

perekaman

EKG 12 lead

Tindakan yang dilakukan ketika terjadi masalah

dalam perekaman EKG meliputi adanya artefak

Kuesioner Nominal

11 Kendala saat

melakukan

EKG 12 lead



sarana prasarana, yang menjadi kendala EKG

dilakukan secara cepat dan tepat

Kuesioner Nominal

12 Respon time

pemeriksaan

laboratorium

Waktu yang digunakan sejak pasien datang ke

IRD sampai di lakukan pemeriksaan

laboratorium troponin T dan I


13 Waktu

pengambilan

sampel darah

Waktu yang digunakan untuk mengambil

sampel darah dari sejak mempersiapkan alat

sampai memperoleh sampel darah untuk

pemeriksaan laboratorium troponin I dan T


14 Waktu Waktu yang digunakan dalam pemeriksaan Jam digital Interval

pemeriksaan

laboratorium

laboratorium, yaitu dari sejak memperoleh

sampel sampai memperoleh hasil laboratorium

15 Tempat

pengambilan

sampel darah

Vena yang digunakan sebagai jalur untuk

mengambil sampel darah

Kuesioner Nominal

16 Petugas

pengambilan

sampel darah

Tenaga kesehatan atau mahasiswa kesehatan

yang melakukan pengambilan sampel darah

dari sejak mempersiapkan alat sampai

memperoleh sampel darah

Kuesioner Nominal

17 Waktu

pengambilan

keputusan

setelah

memperoleh

hasil

pemeriksaan

laboratorium

Waktu yang digunakan sejak memperoleh hasil

laboratorium troponin T dan I sampai

menuliskan tindakan yang akan dilakukan di

medical record


18 Kendala

pemeriksaan

laboratorium



sarana prasarana, yang menjadi kendala

pemeriksaan laboratorium dilakukan secara

cepat dan tepat

Kuesioner Nominal

19 Luaran

pasien dari

instalasi

gawat darurat

Merupakan keadaan pasien saat keluar dari

instalasi gawat darurat yang meliputi keadaan

pasien hidup atau mati, lama pasien berada di

instalasi gawat darurat, dan komplikasi yang

dialami pasien saat keluar dari instalasi gawat

darurat

Kuesioner Nominal

4.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Instalasi gawat darurat RS. Saiful Anwar Malang dan IRNA 1,

pada bulan Januari 2011 – Desember 2011

4.5 Instrumen Penelitian

1. Kuesioner mengenai data dasar pasien yang berisi tentang data demografis, faktor

resiko, dan keluhan utama pada pasien dengan keluhan nyeri dada

2. Kuesioner mengenai respon time triase dan pemeriksaan diagnostik pasien


3. Kuesioner mengenai respon time tindakan dan monitoring pasien dengan keluhan

nyeri dada

4. Jam digital

4.6 Analisis Data

Data yang diperoleh dianalisis dengan menggunakan software SPSS 14 for windows

untuk membandingkan tingkat kemaknaan antara standar waktu yang digunakan untuk

pemeriksaan diagnostik dan terapi dibandingkan dengan standar AHA dan mencari

hubungan antara keterlambatan kedatangan pasien dengan outcome pasien saat keluar

dr instalasi gawat darurat, dengan memperhatikan faktor – faktor yang mempengaruhi

seperti keadaan pasien saat masuk.

4.7 Etika Penelitian

Etika penelitian dipenuhi dengan cara

4.10.1 Anonimity

Identitas responden tidak diberitahukan, tetapi identifikasi dilakukan dengan

memberi kode

4.10.2 Confidentiality

Kerahasiaan informasi yang telah dikumpulkan dan klien dijumpai sendiri oleh

peneliti

4.10.3 Tidak mengganggu aktivitas klien

Lampiran 1

No Rincian Pengeluaran Jumlah (Rp)

1 Bahan habis pakai

Kertas 3 rim x 40.000 120.000

Tinta printer hitam 2 botol x Rp 50.000 100.000

Tinta printer warna 4 botol x Rp 50.000 200.000

Alat tulis 70.000

Flash Disk 400.000

2 Penggandaan dan penjilidan proposal

dan laporan

Proposal

Foto copy proposal 10 x Rp 5.000 50.000

Soft cover 10 x Rp 20.000 200.000

Laporan penelitian

Foto copy laporan penelitian 15 x 10.000 150.000

Hard cover 3 x Rp 30.000 90.000

Soft cover 6 x Rp 20.000 120.000

Publikasi Jurnal 1.400.000

3 Peralatan penunjang penelitian

Foto copy kuesioner 500 x 10 lembar x Rp

200

1.000.000

Jam Digital 800.000

Koordinasi dan pelatihan pengisian

kuesioner

6 x 300.000 1.800.000

6 Honor pengisi kuesioner 2.500.000

7 Analisa data 1.000.000

Jumlah 10.000.000

Lampiran 2

Daftar Nama Observer Penelitian

No Nama

1 Eky Madyaning N

2 Nurul Fauziah

3 Putri Ragil K

4 Lina Mafula

5 Indah Puspita S

6 Rahmawatus S

7 Fitriani J.H

8 Rahayu Rahmawati

9 Silma Kamila

10 Aliefia Ditha K

11 Reny Hartikasari

12 Anugerah Eka P

13 Musthika MM

14 Ika Choiriyah L

15 Noorasani Manda M

16 Nurul Bariyyah

17 Yosi Dwi S

18 Hermanto Adi

19 Agung Wiyatno

20 Reza Fitra KN

21 Selfi Safrida

22 Mirna Awalianti

23 Nugroho Adi W

24 Rani Rakhmawati

25 Panji Arik I

26 Livia B

27 Anggie Martha P

28 Elvira Sari Dewi

29 Andriawan HS

30 Dian Sekartika

DAFTAR PUSTAKA

American College of Cardiology and American Heart Association. 2004. ACC/AHA

Guidelines for the management of patients with ST-Elevation Myocardial

Infarction. http://circ.ahajournals.org. Diakses Oktober 2010

American College of Cardiology and American Heart Association. 2007. ACC/AHA 2007

Guidelines for the management of patients with Unstable Angina/Non-ST

Elevation Myocardial Infarction. http://circ.ahajournals.org. Diakses Oktober

2010

Euopean Society of Cardiology. 2007. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-

ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. http://www.escardio.org.

Diakses Oktober 2010

European Society of Cardiology. 2008. Management of Acute Myocardial Infarction in

Patients Presenting with Persistent ST-Segment Elevation.

http://www.escardio.org. Diakses Oktober 2010

Kereiakes, Dean J. 2008. Review Specialized Centers and Systems for Heart Attack

Care. American Heart Hospital Journal.

Loiselle, Carmen G. et all. 2004. CANADIAN ESSENTIALS OF NURSING RESEARCH.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Notoatmodjo, Soekidjo. 2002. METODOLOGI PENELITIAN KESEHATAN. Jakarta: PT.

Rineka Cipta

World Health Organization. 2004. Table Estimated total deaths ('000), by cause and WHO

Member State. www.who.int. Diakses Oktober 2010

http://www.who.int/

http://www.escardio.org/

http://www.escardio.org/

http://circ.ahajournals.org/

http://circ.ahajournals.org/

Proposal Keluhan Nyeri Dada

Documents

Transcript of Proposal Keluhan Nyeri Dada