REFARAT NYERI DADA DAN PENANGANAN

TUTORIALNYERI DADAPEMBIMBING Dr.Ali Sakti ,Sp.PDKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam BLUD SekarwangiFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta2015DefinisiNyeri dada adalah keluhan yang paling banyak dirasakan oleh para pasien dan penderita panyakit jantung koroner. Nyeri dada juga bisa disebabkan oleh berbagai macam penyebab, bisa dari otot atau tulang, jantung, paru-paru, saluran pencernaan, atau bisa pula karena masalah psikologisJenis-jenis nyeri dadaNyeri dada pleuritiklokasinya posterior atau lateralSifatnya tajam dan seperti ditusukBertambah nyeri bila batuk dan bernafas dalam

Nyeri berasal dari : dinding dada, otot, iga, pleura parietalis,saluran nafas, diafragma, mediastinum dan saraf interkostalisDisebabkan : Difusi pleura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang subdiafragmatik; pneumotoraks dan pneumo mediastinum.

MACAM - MACAM NYERI DADA (Glance Med)

4

5Nyeri dada non pleuritikKardialAda 3 sindrom iskemik yaitu :Angina stabil Angina tak stabilInfark miokardNon Stemi Stemi-Prolaps katup mitral -Stenosis aorta berat

ETIOLOGI

EPIDEMIOLOGIPenelitian dari Framingham di Amerika Serikat melaporkan setiap tahunnya 1% dari laki laki 30-62 tahun tanpa gejala pada permulaan pemeriksaan akan timbul kemudian gejala penyakit jantung koroner yaitu dari jumlah tersebut 38 % dengan angina stabil dan 7 % dengan angina tak stabil . Penelitian dari Irlandia mendapatkan insedens angina pertahun 0,44% pada laki laki umur 45-54 tahun, sedangkan pada perempuan separunya. Nyeri dada PleuritikEmboli parumerupakan peristiwa infark jaringan paru akibat tersumbatnya pembuluh darah arteri pulmonalis yang disebabkan oleh peristiwa emboli.Gejala klinisDispneu dan takipneuSinkop dan sianosis

Ada 6 sindrom emboli paru1.Emboli paru massifPresentasi klinis : sesak nafas, sinkop dan sianosis dengan hipotensi arteri sistemik persisten; khas > 50% obstruksi pada vascular paru. Disfungsi ventrikel kanan dapat dijumpai.2.Emboli Paru sedang sampai besar (submassif)Presentasi klinis : Tekanan darah sistemik masih normal, gambaran khas > 30% defek pada perfusi scan paru dengan tanda-tanda disfungsi ventrikel kanan.

3.Emboli paru kecil sampai sedangPresentasi klinis: Tekanan darah arteri sistemik yang normal tanpa disertai tanda-tanda disfungsi ventrikel kanan.4.Infark Paru (Pulmonary infarction)Presentasi klinis : Nyeri pleuritik, hemoptisis, pleural rub, atau bukti adanya konsolidasi paru; khasnya berupa emboli perifer yang kecil, jarang disertai disfungsi ventrikel kanan.

5.Emboli Paru Paradoksikal (Paradoxical embolism)Presentasi klinis : Kejadian emboli sistemik yang tiba-tiba seperti stroke; jarang disertai disfungsi ventrikel kanan.6.Emboli Nontrombus (Nonthrombotic embolism)Penyebab yang tersering berupa udara, lemak, fragmen tumor atau cairan amnion. Disfungsi ventrikel kanan jaang menyertai keadaan ini.

Pneumothoraks adanya udara dalam rongga pleura yang diagnosis diyakinkan dengan pemerikasaan rontagenPneumothorak spontanPneumothorak traumatic

Gejala KlinisPneumotoraks secara umum dapat diketahui dari gejala-gejala seperti sesak mendadak, nyeri dada, dan sesak semakin lama kian memberat terutama jenis ventil.Keluhan Subyektif :1. Nyeri dada hebat yang tiba-tiba pada sisi paru terkena khususnya pada saat bernafas dalam atau batuk.2. Sesak, dapat sampai berat, kadang bisa hilang dalam 24 jam, apabila sebagian paru yang kolaps sudah mengembang kembali3. Mudah lelah pada saat beraktifitas maupun beristirahat.4. warna kulit yang kebiruan disebabkan karena kurangnya oksigen (cyanosis).Nyeri dada non pleuritikKardial (anggina pectoris) Suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhentiEtiologiFaktor penyebab Etiologi nyeri dada / angina pectoris diantaranya yaitu: Spasme arteri koroner, Ateriosklerosis, Aorta Insufisiensi, Anemia berat, Artritis.Angina Pektoris Stabil1.Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard.2.Nyeri dada segera hilang dengan istirahat atau menghentikan aktifitas.3.Durasi nyeri dada 3 - 5 menit dan jarang melebihi 10 menit.4.Latar belakang timbunya nyeri dada ini adalah kebutuhan aliran darah koroner yang meningkat, misalnya pada waktu kerja fisik atau saat olah raga dan suplai koroner tidak dapat memenuhi kebutuhan aliran darah tersebut.

Angina Pektoris Tidak Stabil 1.Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dan sama dengan angina pektoris stabil.2.Durasi serangan pada jenis ini bisa timbul lebih lama dari angina pektoris stabil.3.Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tingkat aktifitas yang tergolong ringan.4.Kurang responsif terhadap pengobatan nitrat contohnya ISDN.5.Pada gambaran EKG lebih sering ditemukan depresi segmen ST.6.Bisa disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit yang beragregasi.7.Sering disebut dengan angina pre-infark disebabkan aterosklerosis arteri koroner.Angina Prinzmental (Angina Varian)1.Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali timbul di pagi hari.2.Berlangsung lebih lama daripada angina pektoris stabil yaitu sekitar 1-15 menit kadang sampai 20 menit.3.Nyeri dada disebabkan karena spasmus pembuluh koroner yang aterosklerotik.4.EKG menunjukkan elevasi segmen ST.5.Cenderung berkembang menjadi infark miokard akut.6.Dapat terjadi aritmia pada tingkat lanjutInfark miocard acute Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung.ETIOLOGIFaktor penyebab infark miokard yaitu oklusi akibat plaque aterosklerosis koroner.Faktor-faktor resiko aterosklerosis koroner antara lain :a.Tidak dapat Diubah : usia (laki-laki 45 tahun, perempuan 55 tahun atau menopause prematur tanpa terapi penggantian estrogen dan riwayat CAD pada keluarga.b.Dapat Diubah : hiperlipidemia, HDL-C rendah, hipertensi, merokok sigaret, diabetes mellitus, obesitas terutama abdominal, ketidakaktifan fisik, dan hiperhomosisteinemia.c.Faktor Resiko Negatif : HDL-C tinggi.

Gejala klinis Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan menetap (lebih dari 30 menit) tidak sepenuhnya menghilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin, sering disertai nausea, berkeringat, dan sangat menakutkan pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan muka pucat, takikardi, bunyi jantung III (bila disertai gagal jantung kongestif). Distensi vena jugularis umumnya terjadi bila terdapat infark ventrikel kanan.Stenosis aorta

Penyempitan pada lubang katub aorta, yang menyebabkan meningkatkan tahanan terhadap aliran darah dari ventrikel kiri ke aorta.

Etiologi Stenosis Katup Aorta bisa timbul akibat bermacam-macam keadaan. Kelainan kongenital, seperti katup aorta bikuspid dengan lubang yang kecil serta katup aorta unikuspid, biasanya menimbulkan gejala-gajala dini. Trias gejala khas yang berkaitan dengan stenosis aorta :-Angina,-Sinkop, dan Kegagalan ventrikel kiri.

Non Kardial Perikarditis akut adalah peradangan primer maupun sekunder pericardium parietalis/viseralis atau keduanya Etiologinya bervariasi luas dari virus, bakteri tuberculosis, jamur, uremia, neoplasia, autoimun, trauma, infark jantung sampai ke idiopatik. Keluhan paling sering adalah sakit/nyeri dada yang tajam, di daerah bagian retrosternal, atau sebelah kiri, leher dan bahu. Bertambah sakit bila bernafas, batuk atau menelanKardiomiopati Peyakit kardiomiopati adalah kelainan progresif yang menyebabkan terjadinya perubahan struktur atau terganggunya fungsi dinding otot pada bilik jantung sebelah bawah (ventrikel).Etiologikomplikasi penyakit arteri koroner faktor genetis dan cenderung dijumpai dalam keluarga.hemochromatosis, diabetes, atau beberapa penyakit neuromuskularManifestasi Klinis1.Kehabisan nafas sewaktu mengerahkan tenaga atau bahkan sewaktu istirahat.2. Pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki.3.Perut kembung berisi air.4.Merasa lelah.5. Detak jantung tidak beraturan yang dirasakan cepat, bergetar dan berdebar.6.Pusing, kepala ringan dan pingsan.

Diseksi aorta Diseksi aorta ialah adanya robekan pada aorta dan ancaman terputusnya pembuluh darah aorta. Keadaan ini dapat diakibatkan benturan dari luar, tekanan darah yang sangat tinggi, atau kondisi dimana dinding pembuluh darah aorta orang tersebut tipis.Ciri khas nyeri dada akibat diseksi aorta ialah sensasi nyeri yang sangat berat, seperti teriris pisau. Nyeri biasanya dirasakan pada dada kiri bagian atas. Orang yang mengalami diseksi aorta akan tampak lemas, berdebar-debar, berkeringat dingin, gelisah, hingga pingsan. Bila diukur, tekanan darah akan turun. Untuk menegakkan diagnosis diseksi aorta harus dilakukan foto radiologi dada.Faktor Non Kardial1.Pleural. Ciri tanda nyeri dada yang disebabkan oleh karena penyakit paru seperti halnya infeksi paru, kanker paru sifatnya menusuk dan terlokalisir pada suatu tempat.2.Gastrointestinal. Pada kelainan organ pencernaan sensasi sakit dada ini dirasakan sebagai suatu sensasi terbakar atau rasa panas pada daerah dada, disertai rasa asam yang naik ke kerongkongan, mulut akan terasa pahit, dan sering kali mengalami radang tenggorokan. Kumpulan gejala simptom semacam ini sesuai dengan penyakit yang dalam dunia medis kedokteran disebut dengan gastrooesophageal reflux disease (GERD).3.Neural Dan Otot. Sakit dan nyeri akibat adanya keluhan pada otot serta tulang (muskuloskeletal) yang disebut penyakit kostokondritis, patah tulang iga, atau metastasis kanker. 4.Psikogenik . Kecemasan ini apalagi yang berlebihan akan bisa menjadi penyebab rasa tidak nyaman di dada. Mekanisme terjadi karena adanya hiperaktivitas sistem saraf otonom yang akan membuat tubuh merespon dengan gejala-gejala fisik yang dikenal dengan istilah keluhan psikosomatis.Manifestasi Klinis1.Nyeri ulu hati2.Sakit kepala3.Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung4.Diaforesis / keringat dingin5.Sesak nafas6.Takikardi7.Kulit pucat8.Sulit tidur (insomnia)

9.Mual, Muntah, Anoreksia10.Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri11.Kelemahan12.Wajah tegang, merintih, menangis13.Perubahan kesadaran

Faktor Resikopenyakit jantung1.Merokok2.Tekanan darah tinggi3.Kolesterol tinggi4.Diabetes5.Riwayat keluarga dengan penyakit jantung

pulmonary embolus 1.Operasi baru-baru ini2.Patah-patah tulang3.Penggunaan pil-pil pencegah kehamilan (terutama jika pasien merokok sigaret)4.Kanker

faktor risiko aortic dissection1.Tekanan darah tinggi (hipertensi)2.Marfan Syndrome3.Ehlers-Danlos syndrome4.Polycystic kindey disease5.Penggunaan Cocaine6.Kehamilan

Penegakan DiagnosaAnamnesis Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis dengan cermat apakah nyeri dadanya berasal dari jantung atau dari luar jantung. Jika dicurigai nyeri dada yang berasal dari jantung perlu dibedakan apakah nyerinya berasal dari koroner atau bukanPemeriksaan Fisik Sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat (gelisah). Seringkali ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya IMA. Sekitar seperempat pasien anterior mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardia dan/atau hipotensi) dan hampir setengah pasien infark inferior menunjukkan hiperaktivitas saraf parasimpatis (bradikardia dan/atau hipotensi).

Elektokardiogram

Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai IMA. Sebagian besar pasien dengan presentasi awal elevasi segmen ST mengalami evolusi menjadi gelombang Q pada EKG yang alkhirnya didiagnosis infark miokard gelombang Q. Sebagian kecil menetap menjadi infark miokard gelombang non Q. Jika obstruksi trombus tidak total, obstruksi bersifat sementara atau ditemukan banyak kolateral, biasanya tidak ditemukan elevasi segmen ST. Pasien tersebut biasanya mengalami angina pektoris tidak stabil atau non STEMI. Pada sebagian besar pasien tanpa elevasi ST berkembang tanpa gelombang Q disebut infark non Q.

Laboratorium Peningkatan kadar enzim atau isoenzim merupakan indikator spesifik IMA, yaitu kreatinin fosfokinase (CPK/CK), SGOT, laktat dehidrogenase (LDH), alfa hidroksi butirat dehidrogenase (-HBDH), troponin T, dan isoenzim CPK MP atau CKMB. CK meningkat dalam 4-8 jam, kemudian kembali normal setelah 48-72 jam. RadiologiFoto toraks Pemeriksaan ini dapat melihat misalnya adanya kalsifikasi koroner ataupun katup jantung, tanda-tanda lain misalnya pasien menderita juga gagal jantung, penyakit jantung katup, perikarditis, aneurisma, serta pasien-pasien yang cenderung nyeri dada karena kelainan paru-paru.Ekokardiografi pemeriksaan ini bermanfaat sekali pada pasien dengan murmur sitolik untuk memperlihatkan adanya stenosis aorta yang signifikan atau kardiomiopati hipertrofik.. Analisa Gas Darah

Gambaran khas berupa menurunnya kadar PO2 yang dikarenakan shunting akibat ventilasi yang berkurang. Secara simulatn pCO2 dapat normal atau sedikit menurun disebabkan oleh keadaan hiperventilasi. Sensivitas dan spesifitas analias gas darah untuk penunjang diagnostic emboli paru .Penatalaksanaan 1.Tirah Baring2.Diet makanan lunak/saring serta rendah garam (bila ada gagal jantung).3.Pasang infus dekstrosa 5% uantuk persiapan pemberian obat IV.4.Atasi nyeri : a. Morfin 2,5-5 mg IV atau petidin 25-50 mg IM, bisa diulang-ulang.b. Lain-lain : nitrat, antagonis kalsium, dan beta blocker.

5.Oksigen 2-4 liter/menit.6.Sedatif sedang seperti diazepam 3-4 x 2-5 mg per oral. Pada insomnia dapat ditambah flurazepam 15-30 mg.7.Antikoagulan : Heparin 20.000-40.000 U/24 jam IV tiap 4-6 jam atau drip IV dilakukan atas indikasi.8.Streptokinase/trombolitik; untuk memperbaiki kembali aliran pembuluh darah koroner. Dengan trombolisis, kematian dapat diturunkan sebasar 40%.Tindakan pra rumah sakit1.Sebagai obat penghilang rasa sakit dan penenang, diberikan morfin 2,5-5 mg atau petidin 25-50 mg IV perlahan-lahan. Hati-hati penggunaan morfin pada IMA inferior karena dapat menimbulkan bradikardi dan hipotensi, terutama pada pasien asma bronkial dan usia tua. Sebagai penenang dapat diberikan diazepam 5-10 mg.2.Diberikan infus dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% dan oksigen 2-4 liter/ menit. Pasien dapat dibawa ke RS yang memiliki ICCU. Trombolisis dapat dilakukan.

Tindakan perawatan di rumah sakitPasien dimasukkan ke ICCU atau ruang gawat darurat dengan fasilitas penanganan aritmia (monitor). Lakukan tindakan di atas bila belum dikerjakan. Ambil darah untuk pemeriksaan darah rutin, gula darah, BUN, kreatinin, CK, CKMB, SGPT, LDH, dan elektrolit terutama ion K serum. Pemeriksaan pembekuan meliputi trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, Prothrombin Time (PT), dan Activated Partial Thromboplastin Time (APTT). Pemantauan irama jantung dilakukan sampai kondisi stabil. Rekaman EKG dapat diulangi setiap hari selama 72 jam pertama infark.KomplikasiGangguan irama jantung seperti aritmia, Gagal jantung kongestif, shock cardiogenik, tromboemboli, pericarditis, aneurisma aorta, insufisiensi aorta, ruptur jantung. Kematian mendadak sering terjadi diakibatkan : tromboemboli, fibrilasi, atau takikardi ventrikelPencegahanModifikasi Faktor resiko1. Menurunkan kadar kolesterol darah2. Menurunkan tekanan darah3. Berhenti merokok4. Menurunkan berat badan5. Berolah raga secara teratur

Wassalamualaikum, wr, wb