Presus Sinusitis

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA

PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --

IDENTITAS Nama : Ny. MRuang : Cempaka

Umur : 63 tahun

Nama Lengkap : Ny. M

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 63 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Campursalam

Kunjungan RS tanggal : 28 November 2012 Jam : 10.00 WIB

Dokter yang merawat : dr. Pramono, Sp. THT Ko asisten : Muhammad Faris. N

Tanggal 28/11/2012 jam : 10.00 WIB (Autoanamnesis)

KELUHAN UTAMA : Hidung berdarah

KELUHAN TAMBAHAN : Hidung tersumbat (+), batuk (+), pilek (+).

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan hidung berdarah (+) dan tidak nyaman (+), keluhan disertai dengan

hidung tersumbat (+). Batuk (+), pilek (+), demam (-). Pasien sudah berobat di puskesmas dn

diberi amoxycilin namun tidak sembuh. Keluhan dirasakan sejak 3 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal.

Riwayat batuk (+) dan pilek (+) ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat trauma kepala/ muka atau telinga kemasukan benda asing disangkal.

Riwayat penyakit alergi atau asma disangkal.

Riwayat mondok atau operasi di rumah sakit disangkal.

3. Riwayat Penyakit pada Keluarga

Riwayat gejala yang sama pada anggota keluarga disangkal.

RM.01.



RIWAYAT PRIBADI

1. Anamnesis sistem

Sistem Syaraf : demam (-), kejang (-), penuruna kesadaran (-)

Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (+), epistaksis (+), sesak nafas (-), mengi (-)

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), pucat (-), sianosis (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB cair (-): lendir (-), darah (-)

Sistem Urogenital : keluhan BAK (-)

Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), tanda peradangan (-), nyeri tekan pada otot (-)

Sistem Intergumentum : ikterik (-), sianosis (-), skin rash (-), petekie (-), udem (-)

RM.02.



PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : Ny. MRuang : Cempaka

Umur : 63 tahun

Tanggal 28/11/2012 Jam : 10.00 WIB

KESAN UMUM

KU : cukupKesadaran : compos mentis

VITAL SIGNTekanan darah : 120/ 80 mmHg

Nadi : 88x/ menit, kuat angkat cukup, reguler

Suhu badan axilla : 36,7 ⁰C

Pernapasan : 18x/ menit, regular, pola nafas normal

Kulit : tidak ikterik, turgor kulit baik

Kelenjar limfe : kelenjar limfe leher, aksila, supraklavikula dan inguinal tidak teraba

Otot : tonus baik

Tulang : tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak adanya tanda peradangan

Sendi : tidak tampak adanya tanda peradangan

Ekstremitas : akral hangat, tak tampak adanya udem pada kedua kaki

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALABentuk : mesocefal

Muka : pucat (-), udem (-)

Mata : simetris, konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), discharge (-/-), pupil mata

berbentuk bulat dan simetris, diameter pupil 3-4 mm, reflek cahaya pupil (+/+)

Hidung : simetris, discharge (+/+), serous (+/+), pus meatus mediana (+/+), epistaksis

(+/+) pada pemeriksaan rhinoskopi anterior.

Telinga : tanda deformitas (-/-), tanda radang (-/-), discharge (-/-), tinitus (-/-), canalis

akustikus eksternus (lapang/lapang), membrana timpanika: cone of light (+/+),

udem (-/-), tanda peradangan (-/-), perforasi (-/-), bulging (-/-)

RM.03.



Mulut : trismus (-), bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), mukosa lembap (+), gusi edema

(-) radang (-) nyeri (-), lidah tremor (-)

Gigi-geligi : karies dentis (-), maloklusi (-)

Tenggorokan : arkus anterior dan posterior dbn, tonsil (T1-T1), kripte dbn, permukaan rata,

hiperemis (-), orofaring dbn.

Leher : kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid tak teraba.

DADA Paru Kanan Kiri

Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan

gerak (-)

Palpasi : ketinggalan gerak (-), vocal fremitus

(+) ka=ki

Perkusi : sonor (+)

Auskultasi : suara nafas bronkovesikular,

wheezing (-), ronkhi (-)

Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan

gerak (-)

Palpasi : ketinggalan gerak (-), vocal fremitus

(+) ka=ki

Perkusi : sonor (+)

Auskultasi : suara nafas bronkovesikular,

wheezing (-), ronkhi (-)

Kesimpulan paru : tidak ditemukan adanya abnormalitas pada paru kiri dan kanan.

JantungInspeksi : Iktus kordis tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V pada linea mid klavikularis sinistra

Perkusi : redup

Auskultasi : suara S1 = S2, irama regular

Kesimpulan jantung : tidak ditemukan adanya abnormalitas pada jantung

Abdomen Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik 16x/ menit

Perkusi : timpani di 4 kuadran

Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit baik

RM.04.



Ekstremitas Akral hangat pada keempat ekstremitas (+), perfusi jaringan baik, udem (+) pada kedua kaki.

Refleks Fisiologis

- Refleks bisep (+)

- Refleks trisep (+)

- Refleks patella (+)

- Refleks aschilles (+)

Refleks Patologis

- Refleks Hoffman (-)

- Refleks Trmner (-)

- Refleks Babinsky (-)

- Refleks Chaddock (-)

- Refleks Oppenheim (-)

- Refleks Gordon (-)

Meningeal Sign

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinki I (-)

- Kernig sign (-)

Sensibilitas

- Nyeri (+)

- Sentuhan (+)

RM.05.

Tungkai Lengankanan kiri kanan kiri

Gerakan aktif aktif aktif aktifTrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofiTonus normal normal normal normalKekuatan cukup cukup cukup cukupKlonus (-) (-) (-) (-)



DATA DASAR

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah Lengkap :

Hemoglobin 11,4 L 13,2-27,3

Leukosit 7,2 H 3,8-10,6 10^3/uL

Hematokrit 34 L 40-52%

Eritrosit 3,71 L 4,4-6,9 10^6/uL

Trombosit 316 150-400 10^3/uL

MCV 90,3 80-100 fL

MCH 30,7 26-34 pg

MCHC 34,0 32-36 g/dL

CT 6,00 1-2 menit

BT 2,00 3-6 menit

Kimia Klinik

GDS 182 H 70-150 mg/dL

Ureum 16,1

Creatinin 0,81

RM.06.



RINGKASAN ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : Ny. M

Ruang : Cempaka Umur : 63 tahun

1. Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan hidung berdarah (+) dan tidak nyaman (+), keluhan

disertai dengan hidung tersumbat (+). Batuk (+), pilek (+), demam (-). Pasien sudah

berobat di puskesmas dn diberi amoxycilin namun tidak sembuh. Keluhan dirasakan sejak

3 hari SMRS.

2. Pemeriksaan Fisik :

KU & kesadaran : cukup, compos mentis

Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

Nadi : 88x/ menit, kuat angkat cukup, teratur

Suhu badan : 36,7 ⁰C (axilla)

Pernapasan : 18x/ menit, teratur

Bentuk kepala : mesocefal

Muka : pucat (-), udem (-)

Mata : simetris, konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), discharge (-/-), pupil mata

berbentuk bulat dan simetris, diameter pupil 3-4 mm, reflek cahaya pupil (+/+)

Hidung : simetris, discharge (+/+), epistaksis (+/+).

Telinga : tanda deformitas (-/-), tanda radang (-/-), discharge (-/-), tinitus (-/-), canalis

akustikus eksternus (lapang/lapang), membrana timpanika: cone of light (+/+),

udem (-/-), tanda peradangan (-/-), perforasi (-/-), bulging (-/-)

Mulut : trismus (-), bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), mukosa lembap (+), gusi edema

(-) radang (-) nyeri (-), lidah tremor (-)

Gigi-geligi : karies dentis (-), maloklusi (-)

Tenggorokan : arkus anterior dan posterior dbn, tonsil (T1-T1), kripte dbn, permukaan rata,

hiperemis (-), orofaring dbn.

Leher : kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid tak teraba.

RM.07.



Thorax : simetris, retraksi (-), tidak ada ketinggalan gerak, sonor, cor s1-s2, regular dan

suara dikedua lapang pulmo vasikuler, ronki (-/-)

Abdomen : datar, supel (-), peristaltik 16x/ menit (baik), timpani, hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, udem (-)

Laboratorium : terdapat peningkatan jumlah netrofil dan penurunan jumlah limfosit.

3. Kemungkinan penyebab masalah :

Sinusitis bisa bersifat akut (berlangsung selama 3 minggu atau kurang) maupun kronis

(berlangsung selama 3-8 minggu tetapi dapat berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun).

Penyebab sinusitis akut:

- Infeksi virus.

Sinusitis akut bisa terjadi setelah suatu infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas

(misalnya common flu).

- Infeksi bakteri.

Di dalam tubuh manusia terdapat beberapa jenis bakteri yang dalam keadaan normal

tidak menimbulkan penyakit (misalnya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).

Jika sistem pertahanan tubuh menurun atau drainase dari sinus tersumbat akibat pilek atau

infeksi virus lainnya, maka bakteri yang sebelumnya tidak berbahaya akan berkembang biak

dan menyusup ke dalam sinus, sehingga terjadi infeksi sinus akut.

- Infeksi jamur.

Kadang infeksi jamur bisa menyebabkan sinusitis akut. Aspergillus merupakan jamur

yang bisa menyebabkan sinusitis pada penderita gangguan sistem kekebalan. Pada orang-orang

tertentu, sinusitis jamur merupakan sejenis reaksi alergi terhadap jamur.

- Peradangan menahun pada saluran hidung.

Pada penderita rinitis alergika bisa terjadi sinusitis akut. Demikian pula halnya pada

penderita rinitis vasomotor.

- Penyakit tertentu.

Sinusitis akut lebih sering terjadi pada penderita gangguan sistem kekebalan dan

penderita kelainan sekresi lendir (misalnya fibrosis kistik).

Penyebab sinusitis kronis:

o Asma

RM.08.



o Penyakit alergi (misalnya rinitis alergika)

o Gangguan sistem kekebalan atau kelainan sekresi maupun pembuangan

lendir.

Penyebab lain:

o Deformitas septum/ nasal

o Obstruksi kompleks ostiomeatal

o Konka hipertrofi

o Polip, tumor

o Adenoid hipertrofi

o Sumbatan benda asing.

Gejala penyakit sinus serupa dengan gejala-gejala penyakit hidung. Nyeri merupakan gejala

penting. Nyeri dari penyakit sinus yang terlokalisir biasanya dirasakan di daerah yang terletak diatas

sinus yang bersangkutan. Satu-satunya pengecualian adalah penyakit sinus sfenoidalis, yang dirasakan

secara difus. Nyeri sinus maksilaris dirasakan di belakang mata dan di dekat gigi premolar kedua dan

gigi molar pertama dan kedua. Nyeri sinus frontalis dirasakan diatas mata. Nyeri sinus ethmoidalis

biasanya periorbital. Kadang-kadang nyeri sinus dapat dialihkan ke daerah lain.

Ringkasan lokasi nyeri yang berkaitan dengan penyakit sinus diberikan pada tabel dibawah ini.

Tabel Lokasi Nyeri yang Berkaitan dengan Penyakit Sinus

Sinus yang sakit Nyeri setempat Nyeri alih

Maksilaris Belakang mata

Pipi

Hidung

Gigi atas

Bibir atas

Gigi

Retrobulbar

Ethmoidalis Periorbital

Retronasal

Retrobulbar

Oksipital

Servikal atas

Frontalis Supraorbital

Frontal

Nyeri kepala bitemporal dan

oksipital

RM.09.



Tabel dibawah ini memuat daftar tanda dan gejala klinis lain yang berkaitan dengan penyakit sinus.

Tabel Tanda dan Gejala Klinis pada Penyakit Sinus

Sinus yang sakit Tanda dan gejala

Maksilaris Kelainan mata:

Diplopia

Proptosis

Epifora (keluar air mata)

Hidung tersumbat dan rinore

Epistaksis

Gigi goyah

Ethmoidalis Pembengkakan orbital

Hidung tersumbat dan rinore purulen

Kelainan mata

Proptosis

Diplopia

Nyeri tekan pada kantus internus mata

Frontalis Hidung tersumbat dan rinore

Nyeri tekan diatas sinus frontalis

Pus pada meatus medius

Tanda-tanda meningitis

Gejala lainnya adalah:

- tidak enak badan

- demam

- letih, lesu

- batuk, yang mungkin semakin memburuk pada malam hari

- hidung meler atau hidung tersumbat.

Berdasarkan gejalanya disebut akut bila terdapat tanda-tanda radang akut, subakut bila tanda akut

sudah reda dan perubahan histologik mukosa sinus masih reversibel, dan kronik bila perubahan tersebut

sudah irreversibel, misalnya menjadi jaringan granulasi atau polipoid.

RM.010.



Terapi Sinusitis :(1) Non medikamentosa

Menghindari kontak langsung dengan sumber alergen atau faktor pencetus, seperti:

a) tidak menyapu lantai, sebaiknya langsung di pel saja

b) tidak membersihkan debu dengan kemucing, sebaiknya menggunakan kain yang telah dibasahi

sebelumnya

c) menjauhi bahan-bahan seperti: karpet, bantal dan boneka berbulu yang dapat berdebu

d) menggunakan masker bila pekerjaan berhubungan dengan bahan-bahan yang berdebu

Kompres hangat pada wajah berguna untuk meringankan gejala.

(2) Medikamentosa

a) Non operatif (untuk sinusitis akut)

- Antibiotik empirik (2x24 jam). Antibiotik lini I yakni golongan penisilin atau cotrimoxazol

- Terapi tambahan yakni obat dekongestan oral + topikal berupa tetes hidung poten fenilefrin

(Neosynephrine) atau oksimetazolin dapat digunakan selama beberapa hari pertama infeksi

namun kemudian harus dihentikan

- Mukolitik untuk memperlancar drenase

- Analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri.

- Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau kortikosteroid topikal.

Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari.

Jika tidak ada perbaikan maka diberikan terapi antibiotik lini II selama 7 hari yakni amoksisilin

klavulanat/ampisilin sulbaktam, cephalosporin generasi II, makrolid dan terapi tambahan. Jika

ada perbaikan antibiotic diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari.

b) Operatif (untuk sinusitis kronik)

Tindakan bedah sederhana pada sinusitis maksilaris kronik adalah membuat suatu lubang

drainase yang memadai. Prosedur yang paling lazim adalah nasoantrostomi atau pembentukan

fenestra nasoantral

Etmoiditis kronik hampis selalu menyertai penyakit kronik pada sinus frontalis atau

maksilaris, dan mungkin membutuhkan terapi bedah. Etmoiditis kronik dapat menyertai

poliposis hidung kronik dan tentunya pengangkatan polip penyakit. Prosedur yang dikenal

sebagai etmoidektomi ini, dapat dilakukan dengan jalan intranasal, transnasal, atau eksternal

RM.011.



Komplikasi seperti abses subperiosteum, osteitis dan osteomielitis lebih sering terjadi pada

sinusitis frontalis. Pengobatan sinusitis frontalis kronik seringkali memerlukan intervensi bedah

setelah infeksi akut dan faktor lainnya diatasi. Duktus nasofrontalis biasanya tersumbat dan tak

dapat diperbaiki, sehingga teknik-teknik bedah diarahkan untuk menciptakan suatu duktus

nasofrontalis yang baru atau menutup sinus.

Suatu frontoetmoidektomi eksternal memungkinkan akses ke dalam sinus frontalis guna

mengangkat mukosa yang sakit, mengeksisi sel-sel udara etmoidalis dan memungkinkan

pembentukan duktus nasofrontalis yang baru, yaitu di sekitar suatu slang drainase plastik yang

dibiarkan di tempat berkisar 2 bulan. Prosedur bedah yang lebih radikal adalah tindakan

obliterasi.

Sinusitis sfenoidalis kronik biasanya merupakan bagian dari infeksi kronis sinus etmoid dan

frontal, dan tindakan bedah untuk mengatasi penyakit-penyakit ini dengan mudah dapat

meliputi eksplorasi sfenoid.

Terapi dengan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic

Sinus Surgery (FESS) yakni teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan

endoskop yang bertujuan memulihkan “mucociliary clearance” dalam sinus. Prinsipnya ialah

membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan

dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami.

Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan

polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi umumnya adalah

untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi

terapi medikamentosa yang optimal.

Kontraindikasi:

a. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester.

b. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi)

c. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak

terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.

RM.012.



DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis2. Rinitis alergika3. ISPA4. Neoplasma

DIAGNOSIS KERJA

Pasien wanita usia 63 tahun dengan Sinusitis Maksilaris Dextra KronikAnemiaDMEpistaksis

RENCANA PENGELOLAAN

- Rencana diagnosis :- Foto Rontgen Kepala- CT-SCAN

- Medikamentosa (terapi) :

o Inj. Ceftriaxon 1 gr

o Asam mefenamat 500 mg 3x1

o Inj. Kalnex 500 mg

Edukatif :

Memberitahu kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien serta memberi

pengertian mengenai terapi yang akan dijalani oleh pasien.

PROGNOSIS :

- Vitam : dubia et bonam

- Sanam : dubia et bonam

- Fungsionam : dubia et bonam

Diperiksa dan disahkan oleh: Dokter Pembimbing Koasisten

dr. Pramono, Sp. THT Muhammad Faris.N

RM.013.



RM.014.

Presus Sinusitis

Documents

Transcript of Presus Sinusitis