PRESENTASI KASUS ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGISEORANG LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN PARAPLEGI INFERIOR ET CAUSA FRAKTUR DISLOKASI VERTEBRA THORAKALIS XI-XIIPeriode : 1 Februari-7 Februari 2016

Oleh :

Winda AisyahG99141107Pembimbing :dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGISMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSOSURAKARTA

2016LAPORAN KASUSI. Identitas

Nama

: Sdr.AUmur

: 44 tahun

Jenis kelamin

: Laki - lakiAgama

: IslamAlamat

: MojogedangPekerjaan

: PetaniII. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari perawatan ke 7Keluhan utama :Kelumpuhan pada kedua anggota gerak bawah.Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kelumpuhan pada kedua anggota gerak bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak dapat menggerakkan bagian panggul, paha, tungkai, telapak dan jari-jari kakinya sama sekali. Hal ini terjadi setelah pasien terjatuh dari pohon dengan ketinggian kurang lebih 10 m. Pasien terjatuh dalam posisi setengah duduk dengan bagian punggung bawah terjatuh terlebih dahulu dan kemudian pasien terguling. Pasien terjatuh diatas tanah yang keras. Pada awalnya pasien merasakan nyeri dan panas pada bagian panggul dan kaki namun kemudian kedua kaki pasien terasa baal dan tidak dapat digerakkan. Sebelum peristiwa tersebut kaki pasien dapat bergerak secara normal. Saat ini pasien juga tidak dapat merasakan apapun pada kedua kakinya. Pasien tidak mengeluh pingsan, nyeri kepala, dan muntah. Setelah kejadian tersebut, pasien melakukan pemijatan alternative akan tetapi karena tidak ada perbaikan, kemudian pasien dibawa ke RS Orthopaedi.

Pasien juga mengeluh merasakan nyeri dibagian panggul dan selangkangan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti tersetrum. Nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada nyeri di tempat tersebut sebelumya. Selama 1 minggu pasien tidak BAK dan BAB sama sekali. Bagian perut bawah pasien sempat membesar, sehingga pasien sempat dibawa klinik dan kemudian dipasang selang kencing.Selain itu pasien juga mengekuh terdapat luka pada bagian punggung bawah. Luka tersebut tidak terasa nyeri. Berdasarkan keterangan keluarga, pada awalnya luka berukuran kecil namun kemudian semakin membesar. Luka tidak terlalu dalam dan tidak sampai terlihat daging dan tulangnya. Selama 1 minggu SMRS pasien tidur berbaring dalam posisi yang sama terus menerus. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat mondok

: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit gula

: disangkal Riwayat operasi

: disangkal Riwayat alergi

: disangkalRiwayat penyakit keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit gula

: disangkalIII. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Kulit :sawo matang, pucat (-)2. Mata :penglihatan berkurang (-)

3. Hidung:pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)

4. Telinga:keluar cairan di sekitar telinga (-), darah (-), nyeri di telinga (-).

5. Mulut:bibir kering (-)6. Leher:benjolan (-)

7. Pernafasan:sesak nafas (-), nyeri dada (-)8. Kardiovaskular:mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)

9. Pencernaan:muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)10. Genitouria:BAK terganggu (+) tidak dapat BAK 11. Ekstremitas atas:oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-) 12. Ekstremitas bawah: oedem (-/-), akral dingin (-/-), akral hangat (-/-) nyeri (-).IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: compos mentis, tampak sakit sedang2. Vital Sign:

Tekanan darah:110/70 mmHg

Respiration rate: 20 kali/menit

Nadi: 88 kali/ menit

Suhu: 36,6 oCVAS: 6-73. Kulit: sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik. 4. Kepala:mesocephal, jejas (-).

5. Mata:pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N), gerakan bola mata (N/N)6. Telinga:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)7. Hidung:bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)8. Mulut:maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)9. Leher

: deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)10. Thoraks : simetris, retraksi (-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo

Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi: fremitus raba dinding dada kanan = kiri

Perkusi: sonor / sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler (Normal/Normal), suara tambahan (-/-)

11. Abdomen

Inspeksi: distended (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), nyeri ketok costovebra (-)12. Genitourinaria : Pasien tidak dapat BAK13. Ekstremitas superior: oedem (-/-), akral dingin (-/-), deformitas (-/-)14. Ekstremitas inferior: oedem (-/-), akral dingin (-/-), deformitas (-/-)V. STATUS LOKALISRegio ThorakolumbalLook : skin intak (+) swellling (-), deformitas (-), gibus (-)Feel : Neurovascular disturbance (+), midline tenderness (+) setinggi thoracolumbal junction, step off (+) setinggi thoracolumbal junction.. Movement : tidak dilakukan pemeriksaan

Regio Lumbosakral

Status Lokalis: Terdapat luka pada bagian sacrum, ukuran 4 x 5 cm, tepi irregular, dengan dasar berupa jaringan granulasi, pus (-), slough (+), jaringan nekrosis (-)

VI. STATUS NEUROLOGI

1. MotorikDS

C555

C655

C755

C855

T155

L200

L300

L400

L500

S100

2. Sensorik: Hipoestesi setinggi VTh12 ke bawah simetris bilateral, anestesi setinggi VL1 ke bawah simetris bilateral3. Reflek Fisiologis Reflek biceps: +2/+2 Reflek triceps: +2/+2 Reflek patella: 0/0 Reflek Achilles: 0/04. Refleks Patologis (-)

5. Klonus (-)

VII. ASSESSMENT I Paraplegi inferior setinggi Vth 12 e.c susp fraktur dislokasi vertebra thoracolumbal junction Ulkus decubitus Stage 2 (dalam perbaikan)VIII. PLANNING I IVFD RL 20 tpm Injeksi ketorolac 1 amp/8jam Medikasi ulkus Imobilisasi Log roll/ 2 jam Laboratorium Foto Ro thoracolumbalIX. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium DarahPemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin13g/dL13 17

Hematokrit52%40 54

Leukosit11.2ribu/l4.0 10.0

Trombosit455ribu/l150 500

Eritrosit5.20juta/l4.50 5.50

Kimia klinik

GDS97mg/dl< 120

SGOT8u/L6 37

SGPT12u/L4 41

Ureum16mg/dl13 43

Creatinine0.8mg/dl0.6-1.1

2. Foto Ro Thorakolumbal

X. ASSESSMENT II Paraplegi inferior e.c fraktur dislokasi VTh 11-12 Ulkus Dekubitus Stage 2 (dalam perbaikan)

XI. PLANNING II IVFD RL 20 tpm Injeksi ketorolac 1 amp/8jam Medikasi ulkus Imobilisasi Log roll/ 2 jam Operatif8