STATUS PENDERITA

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 1 TAHUN 7 BULAN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Oleh :

Maya DiyaswariG99112094Pembimbing :

dr. Annang Giri Moelyo, Sp.A, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

2013

BAB I

STATUS PENDERITAI. IDENTITAS PENDERITA

Nama: An.SNAUmur: 1 tahun 7 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: Islam

Alamat: Gedongan Plupuh Sragen Jawa Tengah Tanggal MRS: 14 Oktober 2013Tanggal Pemeriksaan : 16-17 Oktober 2013No. RM: 01223076II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua pasienA. Keluhan Utama

MencretB. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan mencret, kurang lebih 5x /hari dengan konsistensi cair, ampas sedikit, berwarna kuning, darah (-), lendir (-). Muntah (+) kurang lebih 5x/hari, @ 3 sendok makan, berupa susu dan makanan yang dikonsumsi. Mencret dan muntah disertai badan sumer-sumer sejak 2 hari SMRS, kejang (-), batuk(+) kadang-kadang, pilek (-), sesak (-), nafsu makan sejak sakit menurun, pasien rewel dan ingin minum terus. Buang air kecil tidak ada keluhan, @1/2 gelas belimbing, berwarna kuning jernih. Pasien dibawa ke dokter, mendapat obat puyer dan sirup tapi tidak tahu jenisnya.2 hari SMRS keluhan pasien tidak berkurang, pasien dibawa ke rawat inap ke Puskesmas Plupuh dan mendapat terapi infuse RL 20 tpm, injeksi Amoxicilin 200gr/8 jam, diaform sirup 3x1Cth. Karena keluhan belum berkurang pasien dirujuk ke RSDM.Saat di IGD RSDM pasien mencret 2x, konsistensi cair, ampas sedikit, berwarna kuning, darah (-), lendir(-), muntah(+) jika diberi minum dan makan, demam (+), pasien tampak rewel dan kehausan. BAK seperempat gelas belimbing warna kuning tua jernih. Sebelum sakit pasien tidak mencoba makanan atau minuman baru. C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Sakit Serupa: disangkal Riwayat mondok: disangkal Riwayat alergi: disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sakit serupa di lingkungan sekitar : disangkalRiwayat alergi

: disangkalE. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah anak tunggal. Saat ini pasien tinggal bersama dengan orang tua dan kakek neneknyaF. Pohon Keluarga

Keterangan

: laki-laki

: penderita

: perempuanG. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan desa setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 bulan sekali, dan pada trimester III 1 kali tiap bulan. Keluhan selama kehamilan (-). Tidak ada penyakit selama kehamilan (DM, hipertensi, epilepsi, asma). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah.H. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir secara normal di bidan, usia kehamilan 37 minggu, berat lahir 2900 gram, panjang badan: 47 cm. Pasien lahir spontan dan langsung menangis kuat. I. Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.J. Riwayat Imunisasi

JenisIIIIIIIV

BCG1 bulan---

DPT2 bulan3 bulan4 bulan-

POLIO1 bulan2 bulan3 bulan4 bulan

Hepatitis B0 bulan2 bulan3 bulan4 bulan

Campak9 bulan---

Kesimpulan : imunisasi sesuai jadwal di KMSK. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Senyum: 2 bln Miring: 3 bln Tengkurap: 4 bln Merangkak: 6 bln Duduk : 8 bulan

Berdiri: 12 bulan

Berjalan: 15 bulan

Berlari: 18 bulanKesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usiaL. Riwayat Makan Minum Anak

1. ASI eksklusif diberikan sejak lahir, sampai 6 bulan. Diberikan tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali.2. Susu formula sejak usia 6 bulan

3. Buah-buahan : pisang dan pepaya sejak umur 6 bulan

4. Makanan padat dan lauk pauk :

a. Bubur sumsum : sejak usia 6 bulan

b. Nasi tim : sejak usia 8 bulan

c. Nasi : sejak usia 12 buland. Lauk-pauk : tahu, tempe, telur, ayam, sejak usia 12 bulan.III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak lemah, tampak sakit sedang Derajat Kesadaran: kompos mentis GCS E4V5M6Status gizi

: gizi kesan baikVital Sign:t: 36,7oC (per aksiler)N: 120 x/menit,regular, kuatRR: 36 x/menitBB : 10kg

TB: 85 cmStatus gizi Secara Antropometri: BB = 10 x 100 % = 90,90 % (-2 SD