LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Basiran, Sp.KJ

Mina Rahmanda PutriG4A014009

Himatun IstijabahG4A014010

Agus HariyantoG4A014011

Destiatpin SofyaningrumG4A014012

Yanuary Tejo BuntoloG4A014013

Tyasa BudimanG4A014014

Anna Rumaisyah AbidinG4A014015

Firda Sofia

G4A014016KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI DOKTER

2014

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Disusun Oleh :

Mina Rahmanda PutriG4A014009

Himatun IstijabahG4A014010

Agus HariyantoG4A014011

Destiatpin SofyaningrumG4A014012

Yanuary Tejo BuntoloG4A014013

Tyasa BudimanG4A014014

Anna Rumaisyah AbidinG4A014015

Firda Sofia

G4A014016Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Pada Stase Ilmu Kedokteran JiwaRSUD BanyumasDisetujui dan Disahkan

pada tanggal, November 2014

Tutor

dr. Basiran, Sp.KJ

A. IDENTITAS PASIEN1. Nama Lengkap: Ny. Y2. Umur

:28 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan4. Agama

: Islam

5. Suku Bangsa

: Jawa

6. Status Perkawinan: Menikah

7. Pendidikan terakhir: SMP8. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga9. Alamat

: Desa Simbang Mandiraja Kabupaten Banjarnegara10. Tanggal Periksa: 7 November 2014B. ANAMNESIS

(Aloanamnesis)Keluhan UtamaPasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan banyak bicara. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu dan keluhan lain yang dirasakan keluarga adalah pasien sering menyanyi dan mengalami perubahan tingkah laku sejak 1 bulan yang lalu. 1 bulan lalu, tingkah laku pasien menjadi lebih rajin. Rajin dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga, sebelumnya pasien jarang melakukan hal tersebut. Riwayat Penyakit SekarangPasien seorang perempuan berusia 28 tahun datang dengan ibunya ke Poliklinik Jiwa RS Banyumas pada tanggal 7 November 2014 dengan keluhan utama banyak berbicara keluhan lain yaitu ketika pasien diajak berbicara, obrolan tidak nyambung dan suka menyanyi, bahkan hingga menangis. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu dan mengalami perubahan tingkah laku sejak 1 bulan yang lalu. 1 bulan lalu, tingkah laku pasien menjadi lebih rajin. Rajin dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga, sebelumnya pasien jarang melakukan hal tersebut(Autoanamnesis)

Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga di desa Simbang Mandiraja Kabupaten Banjarnegara. Pasien sudah lama tidak bertemu dengan suaminya sejak 1 tahun yang lalu dan pasien merasa sakit hati dengan suaminya karena pernah dibilang oleh suaminya sebagai sampah masyarakat. Sekitar 5 tahun yang lalu pasien pernah ditampar oleh suaminya.Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan. Selain itu, pasien juga menyangkal tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma dan maag. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan anak laki-lakinya yang berumur 5 tahun. Saat ini pasien merasa tidak memiliki hubungan yang baik dengan suaminya. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya dan sudah masuk RS Banyumas sebanyak 5 kali. Pertama kali pasien dibawa ke rumah sakit sekitar tahun 2000 dan dinyatakan sembuh. Setelah menikah sekitar tahun 2008 pasien mengalami keluhan yang sama terus-terusan. Tahun 2014 ini pasien sudah masuk yang ketiga kalinya. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa/ gangguan kejiwaan.SILSILAH KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Meninggal dunia

: Perempuan

: PasienHal-hal yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Organik

Pasien menyangkal riwayat mengalami trauma kepala yang berat kejang atau panas tinggi dan penyakit sistemik.2. Faktor PencetusPasien adalah seorang ibu rumah tangga yang di tinggal suaminya dalam waktu yang lama. Pasien pernah dibilang sampah masyarakat sama sang suami yang membuat pasien merasa sedih.

3. Faktor PredisposisiPasien mengaku sulit untuk berhubungan sosial sehingga tidak mudah untuk mendapatkan teman.4. Faktor Obat-Obatan dan Alkohol

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan alkohol.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan. Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan bahagia. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Riwayat Perkembangan Awal

Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dibesarkan tidak dibedakan dengan saudara lainnya. Pasien memiliki perkembangan awal yang normal dan pribadi yang supel.Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.

Perkembangan Jiwa

Pasien adalah orang yang cukup pandai bergaul dan memiliki banyak teman. Namun, semenjak pasien mengalami keluhan jiwa yang pertama mengaku sering merasa cemas terutama jika menghadapi hal-hal baru dan kesulitan untuk beradaptasi dengan suasana baru.Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan Sekolah Dasar umur 7-13 tahun dan hanya sampai sebatas sekolah menegah pertama. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang selanjutnya. Alasan tidak melanjutkan sekolah karena alasan ekonomi.Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Sebelum menikah pasien pernah bekerja di jakarta sebagai pengasuh anak dan hanya bertahan 12 hari, pasien pulang dengan alasan takut tidak maksimal dalam melakukan pekerjaannya dan pertama kali mengalami keluhan jiwa.Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak laki-laki.Kegiatan Moral Spiritual

Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku rajin beribadah.Aktifitas Sosial

Dalam keluarga, pasien terpisahkan jarak dengan suaminya. Oleh karena itu pasiem tidak memiliki hubungan yang cukup baik dengan suami.C. KESIMPULAN ALOANAMNESIS 1. Pasien seorang perempuan berusia 28 tahun, sudah menikah, beragama Islam, suku Jawa, lulusan SMP.2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan berbicara sendiri dan suka menyanyi.3. Pasien sudah mengalami penyakit ini sebanyak 5 kali4. Pasien pernah mondok dikarenakan keluhan tersebut di RSUD Banyumas sebanyak 6 kali

5. Pasien mengalami penyakit kronik episode akut

6. Fungsi sosial : pasien cukup pandai dalam bergaul.Faktor psikososial : tidak ada keluhan. Faktor organik : Pasien tidak ada keluhan.7. Faktor Predisposisi : sulit berhubungan sosial sehingga tidak mudah untuk mendapat teman

8. Faktor Pencetus : pasien ditinggal oleh suaminya dan telah dibilang sampah masyarakat yang membuat pasien sedih 9. Pasien termasuk orang yang ceria dalam lingkungannyaD. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah: 120/70 mmHg

b. Nadi

: 88 x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit

d. Suhu

: 36,3 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

Leher: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau terabaThoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampakPalpasi: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada jejasAuskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak terabaEkstremitas: Tidak ada oedema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa2. Kesadaran

: Compos Mentis3. Sikap

: Grandious4. Tingkah laku

: Hiperaktif 5. Orientasi

:

Orang

: BaikWaktu

: BaikTempat: Baik

6. Pola pikir

Bentuk pikir: Realistis

Isi pikir: Waham (-)Progresi pikir: Loghore, Flight of Idea7. Persepsi

: Halusinasi (-)8. Roman Muka

: Hipermimik9. Afek

: Elasi10. Perhatian

: Mudah ditarik mudah dicantum11. Hubungan Jiwa: Baik12. Insight

: BaikE. DIAGNOSIS KERJA

Axis I: Gangguan Afektif Bipolar , Episode Kini Manik Tanpa Psikotik (F31.1)Axis II: Tidak adaAxis III: Tidak adaAxis IV: Masalah dengan keluargaAxis V: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.F. PENATALAKSANAAN

1. Terapi FarmakologisClozapin 25mg 3x1 tab

Heximer 2mg 3x1 tab Alprazolam 1 mg 3 x 1 tabSerlof 1x1 pagi hari

Inj. Lodomer

Inj. Stesolid 2. Terapi Non-farmakologis

a. Terapi Prilaku

Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi pasien untuk mencegah kekambuhan.b. Psikoterapi suportifi. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

ii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran.c. Psikoterapi Keluarga3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya sehingga dapat menciptakan situasi yang mendukung keberhasilan terapi pasien.G. PROGNOSIS

PREMORBIDPROGNOSIS

Riwayat penyakit keluargaTidak adaBaik

Pola asuh keluargaDiperhatikan keluargaBaik

Kepribadian premorbidSulit menghadapi hal baruBuruk

Stressor psikososialAdaBuruk

Sosial ekonomiMenengah kebawahBuruk

Riwayat keluhan yang samaAdaBuruk

MORBIDPROGNOSIS

Onset DewasaBuruk

Jenis penyakitGangguan Neurotik, somatoform, gangguan terkait stressBaik

Perjalanan penyakitSejak 5 hari yang laluBaik

Kelainan organikTidak adaBaik

Respon terapiBelum ada-

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam1