LAPORAN KASUSAbortus Inkomplit

Disusun oleh:

Nadira Danata 1102011188PEMBIMBING

Dr. Muhammad Syarif Sp.OG

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GYNECOLOGY

RSUD PASAR REBO JAKARTA

25 Mei 2 Agustus 2015LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. IUmur

: 36 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Pemuda No. 08 RT 08/09, Srengeseng SawahTanggal masuk

: 15 Juni 2015

Tanggal pemeriksaan: 15 Juni 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara: Autoanamnesa

Keluhan Utama

: Keluar flek-flek 5 hari SMRSIII. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ny. T G2P1A0 datang ke IGD RS Pasar Rebo tanggal 15 Juni 2015. Pasien mengeluhkan keluar flek-flek darah sejak 5 hari SMRS. Pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kiri. Gerakan janin sudah tidak dirasakan. Pasien menyangkal keluhan demam, mual, muntah, dan pusing. Pasien mengaku pernah mengalami IUFD pada 20/09/13 G1P0A0 saat usia anak 38 minggu. Infertil selama 11 tahun.IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat alergi obat (-)

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Asma (-)VI. RIWAYAT OBSTETRI

Paritas

: G2P1A0HPHT

: Ibu lupaHPL

: -Usia Kehamilan: +/- 8 Minggu

VII. RIWAYAT PERSALINAN

NOJenis

KelaminUsia KehamilanJenis PersalinanPenolongUsia AnakBB lahir

1Perempuan AtermSCDokterIUFD

2Hamil ini

VIII. RIWAYAT MENSTRUASI

a. Haid pertama

: 12 tahun

b. Siklus haid

: Teratur

c. Lama haid

: 6-7 hari

IX. RIWAYAT KONTRASEPSI

Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.

X. STATUS GENERALIS

Keadaan UmumKesadaranTekanan DarahFNRRSuhu

BaikCompos Mentis120/80 mmHg80x/menit20x/menit36,5 o C

XI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala: Normocephal

2. Mata: Conjunctiva anemis -/- . Sklera ikterik -/-

3. Leher: Trakea berada di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

4. Payudara: Tidak menonjol, dalam batas normal. Tidak keluar colostrum.

5. Thorax:

a. Paru-paru:

Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada dalam keadaan statis dan dinamis simetris.

Palpasi: Fremitus taktil dan vocal kanan dan kiri simetris, tidak teraba masa.

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

b. Jantung:

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi: Iktus cordis teraba.

Perkusi: Batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)

6. Abdomen:

Buncit,

Terdapat linea nigra

Striae gravidarum (-)

Bising usus (+)

7. Genitalia: Tidak dilakukan8. Extremitas:

Akral hangat ++/++

Edema --/--XII. DIAGNOSIS

G2P1A0 H +/- 8 minggu dengan abortus inkomplit XIII. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm Pasang laminaria Kuretase XIV. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam

: ad bonam

b. Quo as functionam: ad bonam

c. Quo ad sanationam: ad bonam

XV. ResumeNy. T G2P1A0 datang ke IGD RS Pasar Rebo tanggal 15 Juni 2015. Pasien mengeluhkan keluar flek-flek darah sejak 5 hari SMRS. Pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kiri. Gerakan janin sudah tidak dirasakan. Pasien menyangkal keluhan demam, mual, muntah, dan pusing. Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan obstetric tinggi fundus uteri tidak teraba, vaginal touche tidak dilakukan. Pemeriksaan laboratorium dalam keadaan normal. Pasien mengaku pernah mengalami IUFD pada 20/09/13 G1P0A0 saat usia anak 38 minggu. Infertil selama 11 tahun. Kemudian pasien diberikan infus RL dan pasang laminaria. Pada pemasangan spekulum, OUE terbuka dan terdapat gumpalan-gumpalan yang keluar. Rencana untuk kuretase keesokan harinya.

TINJAUAN PUSTAKAABORTUS INKOMPLIT2.1 Definisi

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.1

Abortus inkomplit adalah pengeluaran hasil konsepsi yang terjadi sebelum 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram, dengan sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. 12.2 Etiologi1

Abortus inkomplit dapat terjadi akibat lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak adalah sebagai berikut:

Faktor genetik. Translokasi parenteral keseimbangan genetik

Mendelian (gangguan gen tunggal)

Multifaktor (gangguan terjadi pada beberapa lokus)

Robertsonian

Resiprokal

Kelainan kongenital uterus

Anomali duktus Mulleri

Septum uterus

Uterus bikornus

Inkompetensi sekrviks uteri

Mioma uteri

Sindroma asherman

Autoimun

Aloimun

Mediasi imunitas eksternal

Mediasi imunitas seluler

Defek fase luteal

Faktor endoktrin eksternal

Antibodi antitiroid hormon

Sintesis LH yang tinggi

Infeksi

Hematologik

Lingkungan 2.3 PatogenesisProses abortus inkomplit dapat berlangsung secara spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis. Proses terjadinya berawal dari pendarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan diatasnya. Selanjutnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas dari dinding uterus. Hasil konsepsi yang terlepas menjadi benda asing terhadap uterus sehingga akan dikeluarkan langsung atau bertahan beberapa waktu. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialies belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan antara 8 minggu sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu umumnya yang mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul kemudian oleh plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap2,3,4

2.4 Gambaran Klinis

Gejala umum yang merupakan keluhan utama berupa perdarahan pervaginam derajat sedang sampai berat disertai dengan kram pada perut bagian bawah, bahkan sampai ke punggung. Janin kemungkinan sudah keluar bersama-sama plasenta pada abortus yang terjadi sebelum minggu ke-10, tetapi sesudah usia kehamilan 10 minggu, pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah. Bila plasenta, seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal dalam uterus, maka pendarahan 8 cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkompletus. Sedangkan pada abortus dalam usia kehamilan yang lebih lanjut, sering pendarahan berlangsung amat banyak dan kadang-kadang masif sehingga terjadi hipovolemik berat.3,5

2.5 Diagnosis

Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan berdasarkan gambaran klinis melalui anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik, setelah menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain, serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik mengenai status ginekologis meliputi pemeriksaan abdomen, inspikulo dan vaginal toucher. Palpasi tinggi fundus uteri pada abortus inkomplit dapat sesuai dengan umur kehamilan atau lebih rendah. Pemeriksaan penunjang berupa USG akan menunjukkan adanya sisa jaringan. Tidak ada nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas seperti yang terlihat pada kehamilan ektopik yang terganggu. Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum akan memperlihatkan adanya dilatasi serviks, mungkin disertai dengan keluarnya jaringan konsepsi atau gumpalan-gumpalan darah. Bimanual palpasi untuk menentukan besar dan bentuk uterus perlu dilakukan sebelum memulai tindakan evakuasi sisa hasil konsepsi yang masih tertinggal. Menentukan ukuran sondase uterus juga penting dilakukan untuk menentukan jenis tindakan yang sesuai.6

2.6 Diagnosis Banding

Abortus inkomplit dapat di diagnosis banding:

Abortus iminens Keguguran membakat dan akan terjadi. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dipertahankan dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodik serta istirahat. Kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada, maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak. Kalau reaksi kehamilan 2 berturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret).

Kehamilan ektopik tuba Kehamilan ektopik adalah kehamilan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal, termasuk kehamilan servikal dan kehamilan kornual.

Abortus mola - Adalah perdarahan pervaginam, yang muncul pada 20 minggu kehamilan biasanya berulang dari bentuk spotting sampai dengan perdarahan banyak. Pada kasus dengan perdarahan banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dan jaringan mola. Dan pada pemeriksaan fisik dan USG tidak ditemukan ballotement dan detak jantung janin.2.7 Tatalaksana

Pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi kemudian disiapkan tindakan kuretase. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila kita ragu dengan diagnosis secara klinis.1

Bila terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan segera melakukan pengeluaran hasil konsepsi agar jarigan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat terus berlangsung dengan baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya dilakukan kuretase. Tindakan kureetase harus dilakukan secara hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan adalah dengan karet vakum menggunakan kanula dari plastik. Pascatindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun per oral dan antibiotika.12.8 Prognosis Kecuali adanya inkompetensi serviks, angka kesembuhan yang terlihat sesudah mengalami tiga kali abortus spontan akan berkisar antara 70 dan 85% tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik terhadap ibu.3,4ANALISA KASUSAbortus inkomplit adalah pengeluaran hasil konsepsi yang terjadi sebelum 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram, dengan sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan sebagian lagi masih ada yang tertinggal. Biasanya pasien mengeluhkan perdarahan pervaginam yang disertai keluarnya gumpalan-gumpalan darah. Pada pemeriksaan spekulum ditemukan OUE terbuka. Pada pasien tersebut, pada anamnesis jelas didapatkan adanya keluhan telat haid yang mendukung bahwa pasien sedang hamil. Selain adanya keluhan perdarahan pervaginam yang berupa flek-flek disertai dengan gumpalan-gumpalan darah didapatkan juga keluhan nyeri perut bagian bawah dan ada riwayat IUFD 2 tahun yang lalu. Berdasarkan data anamnesis tersebut, maka dapat dipikirkan adanya kecurigaan terhadap gejala abortus, terlebih lagi pasien sedang dalam masa reproduksi. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, pemeriksaan abdomen fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan pada kanan bawah, tanda cairan bebas tidak ada, massa tidak ada. Dari pemeriksaan inspekulo, terdapat pembukaan ostium uteri eksternum (OUE). Berdasarkan gambaran klinis yang jelas inilah kemudian dapat ditegakkan diagnosanya menjadi abortus inkomplit. Berdasarkan uraian diatas maka diagnosanya cenderung mengarah ke abortus inkomplit, karena dari anamnese dan pemeriksaan fisik ginekologi jelas didapatkan gejala klinis yang sesuai dengan abortus inkomplit. Adanya diagnose banding yaitu abortus iminens, kehamilan ektopik dan mola dapat disingkirkan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin yaitu untuk mencari terutama kadar hemoglobin yang bertujuan dengan mengetahui adanya kadar hemoglobin dibawah normal berarti pasien dalam keadaan anemi yang salah satunya dapat disebabkan oleh adanya perdarahan banyak. Pada kasus ini hasil dari laboratorium darah rutin didapatkan dalam batas normal, sehingga tidak perlu ditakutkan adanya keadaan anemi. Pemeriksaan penunjang lainnya, USG dapat pula menyingkirkan adanya kehamilan ektopik atau suatu mola hidatidosa. Dengan pemeriksaan USG pada trimester awal kehamilan, dapat diketahui kehamilan tersebut intra atau ekstra uteri. Sedangkan pada kasus mola, dengan pemeriksaan USG, menunjukkan gambaran yang khas yaitu berupa badai salju (snow flake pattern). Pada kasus ini pemeriksaan USG tidak dikerjakan, karena secara klinis diagnosa abortus inkomplit dapat ditegakkan.Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas. Kematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada ovum atau zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu, dan kadang-kadang mungkin juga disebabkan oleh faktor paternal seperti translokasi kromosom. Berdasarkan anamnesis kejadian abortus ini adalah kejadian yang pertama kalinya. Penyebab terjadinya abortus inkomplit pada pasien ini belum dapat dipastikan. Penyebab lain yang dapat dipertimbangkan adalah faktor nutrisi, faktor paternal, riwayat trauma, riwayat koitus, serta paparan obat-obatan dan toksin lingkungan.Walaupun pasien belum pernah mengalami aborsi sebelumnya, namun pasien memiliki riwayat IUFD dan infertilitas selama 11 tahun. Oleh karena itu dapat dianjurkan kepada pasien untuk dilakukannya eksplorasi kausa. Secara garis besar, terjadinya suatu abortus dapat disebabkan oleh keadaan dari hasil konsepsi itu sendiri (zygote), adanya penyakit kronis dan infeksi yang diderita oleh ibu, pengaruh lingkungan misalnya lingkungan fisik (paparan radiasi tertentu, infeksi oleh TORCH) atau adanya riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang bersifat teratogenik dan adanya trauma fisik. Disamping itu juga perlu dipikirkan kemungkinan adanya gangguan pada uterus berupa kelainan hormonal yang mempengaruhi endometrium, kelainan oleh karena faktor mekanik (adanya mioma submukus) serta kelainan anatomis (serviks inkompeten, uterus bikornu, uterus arkuatus, dan lain-lain).Jika ada kecurigaan bahwa kausanya adalah kelainan pada zigot dimana defeknya bersifat genetikal maka usaha eksplorasinya bisa berupa pemeriksaan kromosom (kariotype) karena mungkin saja kelainan genetik pada zigot ternyata berasal dari gen-gen mutasi baik dari ibu ataupun ayah. Selain itu pemeriksaan patologi anatomi jaringan yang diklaim akan mengetahui apakah ada tidaknya suatu keganasan. Pada kasus abortus inkomplit ini dilakukan pemeriksaan PA setelah kuretase.Pada kasus ini pada saat pasien MRS keadaan umumnya stabil, dan tidak didapatkan tanda-tanda syok. Oleh karena pada pemeriksaan fisik teraba massa jaringan maka harus dilakukan evakuasi isi uterus dengan kuretase dan selanjutnya diberikan medikamentosa berupa antibiotika, analgetika dan uterotonika. Yang penting setelah tindakan adalah observasi setelah kuretase untuk monitoring vital sign dan adanya keluhan. Maka dari itu adanya komplikasi seperti perdarahan ringan sampai berat, infeksi, dan kelainan fungsi pembekuan darah dapat dihindari. Adapun penanganan kasus ini adalah dengan:

Kuretase

Gambar 1. Hasil kuretase abortus inkomplit pada kasus Ny. I Medikamentosa Prognosis pada kasus ini adalah mengarah ke baik, dubius ad bonam karena dengan kuretase berhasil mengeluarkan semua sisa jaringan sehingga resiko perdarahan menjadi sangat minimal, setelah observasi dua jam pasca kuretase tidak didapatkan keluhan dan keadaan umum pasien stabil. Selain itu pada pasien ini tidak didapatkan adanya penyulit atau komplikasi yang berbahaya misalnya perdarahan, perforasi, infeksi dan syok.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bantuk Hadijanto. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Dalam : Wiknjosastro GH, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2010 : hal. 459 - 470.

2. Wibowo B. Wiknjosastro GH. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. Dalam : Wiknjosastro GH, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi 3 Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 1997 : hal. 302 - 312.

3. Abortion. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. et al, editors. Williams Manual of Obstetrics. USA: McGraw-Hill Companies, 2003 : p. 45 55

4. Disorder of Early Pregnancy (ectopic, miscarriage, GTI) In : Campbell S, Monga A, editors. Gynaecology. London : Arnold, 2000 ; p. 102-6.

5. Griebel CP, Vorsen JH, Golemon TB, Day AA. Management of Spontaneus Abortion. American Family Physician Journal. 10/01/2005;72;1.

6. Abortion. In : Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. et al, editors. William Obsetrics. 22nd ed. USA : The McGraw-Hills Companies, Inc ; 2005 : p. 231-247.12