Oleh:Kharisma Bimo CNAdviser:dr. Andriana Citra D Sp.THT-KL

Laporan KasusSINUSITIS MAKSILARIS AKUT DEXTRA

Nama: Ny. SHUmur: 45 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat: kaligawe, Semarang Agama: IslamNo. CM: 01243450

Keluhan Utama

Penderita datang ke poli THT RS Islam Sultan Agung Semarang dengan keluhan hidung kanan buntu dan berbau busuk disertai keluar cairan yang sudah dirasakan selama 5 hari ini.Cairan yang keluar berwarna kuning kehijauan, sangat kental, berbau busuk, namun tidak disertai darah.

KepalaMesocephalWajahSimetrisLeher anteriorPembesaran KGB (-)Leher lateralPembesaran KGB (-)

DextraSinistraAurikulaBentuk normalBentuk normalNyeri tarik (-)Nyeri tarik (-)Oedem (-)Oedem (-)PreaurikulaTragus pain (-)Tragus pain (-)Fistel (-)Fistel (-)Oedem (-)Oedem (-)RetroaurikulaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)

MastoidNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Hiperemis (-)CAEDischarge (-)Serumen (-)Discharge (-)Serumen (-)Hiperemis (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Oedem (-)Corpus alienum (-)Corpus alienum (-)

DextraSinistraPerforasi(-)(-)Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7WarnaPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraBentukCekungCekung

DextraSinistraHidungBentuk normalBentuk normalMukosaMerah mudaMerah mudaKonka InferiorHiperemisPembesaran (-)Secret mukopurulenHiperemis Pembesaran (-)Secret serous

DextraSinistraSeptumDeviasi (-)Deviasi (-)Massa(-)(-)

Kesan: Proyeksi nyeri sinus maksilaris dextra

DextraSinistraInfraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (+)Nyeri ketuk (-)SupraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)GlabellaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Mukosa buccalGingivaMerah mudaMerah mudaGigi geligiGangren radiks M2 superior dextraPalatum durum & molleProstesis (-)Merah mudaLidah 2/3 anteriorTidak ada kelainan

DextraSinistraUkuranT1T1PermukaanRataRataWarnaMerah mudaMerah mudaKriptaMelebar (-)Melebar (-)Detritus(-)(-)Fiksatif(+)(+)PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Arkus faringPalatumSimetrisMerah mudaMukosaDinding posterior orofaringMerah mudaGranulasi (-)Post nasal drip (+)Hiperemis (-)

Juga di dapatkan ingus yang mengalir ke tenggorokan pada saat dalam posisi berbaring sehingga pasien juga mengeluh mulutnya berbau terutama setelah bangun tidur.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kepala, leher, telinga luar dan dalam, dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung didapatkan konka inferior kanan hiperemis , secret mucopurulen dan nyeri ketok pada daerah infra orbita. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan gangren radiks M2 superior dextra. Pada pemeriksaan orofaring didapatkan post nasal drip (+).

Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra

DIAGNOSISSEMENTARA

TERIMA KASIH