PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Oleh:

Atina Irani Wira Putri, dr.

PENDAMPING

dr. Ani Pujiningrum, M.Kes

dr. Dwi Purnomo Sidhi. MSi. Med. Sp. A

Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Atina Irani Wira PutriNo. ID dan Nama Wahana : RSUD Sumberrejo BojonegoroTopik : BronkiolitisTanggal (kasus): 17 Mei 2014Nama Pasien: By. Z / 3 bulan No RM: 034839Tanggal Presentasi: 4 Juni 2014 Pendamping: dr. Ani Pujiningrum, M.Kes

dr. Dwi Purnomo Sidhi. MSi. Med. Sp. AObyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi: anak usia 3 bulan datang dengan keluhan batuk berdahak, panas, sesak dan malas minum sejak 1 hari yang laluTujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus bronkiolitisBahan bahasan Tinjauan

PustakaRiset Kasus Audit

Cara membahas

Diskusi Presentasi dan diskusi

E-mail Pos

Data pasien Nama: By. Z No RM: 034839Nama Klinik: RSUD

SumberrejoTelp: - Terdaftar sejak 17 Mei 2014

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris

ANAMNESISRiwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan batuk berdahak dengan dahak sulit dikeluarkan sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga panas, sumer, sejak 1 hari lalu. Menurut Ibu pasien, pasien tampak sesak beberapa jam sebelum dibawa ke RS. Sejak sakit, pasien menjadi malas minum dan lemah. Tidak ada pilek, muntah, BAB dan BAK normal.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : pasien tampak lemahKesadaran : Compos mentis, GCS 456Nadi : 100 x/ menitPernapasan : 72x/menitKepala & leher : Dyspnea, pernapasan cuping hidungThorax : simetris, bentuk normal, retraksi (+) subcostal, deformitas (-)

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : hipersonor, ekspirasi memanjang, vesikuler/vesikuler,

wheezing +/+, ronki basah halus +/+Abdomen : flat, supel, BU (+)Normal, hepar/lien tidak terabaExtremitas : akral hangat kering merah, CRT<2 detik, edema (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap (BGA tidak dilakukan)

Hb : 9,9 g/dl

Eritrosit : 3,47 juta/uL

Leukosit : 6.600/uL

Trombosit : 194.000/uL

Hematokrit : 29,3 %

Hitung Jenis

Basofil : 3,0 %

Eosinofil : 0,2 %

Neutrofil : 70,4 %

Limfosit : 20,9 %

Monosit : 5,5 %

MCV : 84,4 fL

MCH : 28,5 pg

MCHC : 33,8 g/dl

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS(tidak dikerjakan)

2. Riwayat Kesehatan/ PenyakitPasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat tersedak.

3. Riwayat keluargaIbu pasien batuk berdahak dan pilek sejak 1 minggu lalu. Tidak ada anggota keluarga yang batuk lama, tidak ada riwayat asma/alergi di keluarga.

4. Riwayat Kelahiran (Antenatal, Natal, Postnatal)Saat hamil, ibu pasien rajin kontrol ke bidan tiap bulan. Tidak pernah menderita sakit berat. Tidak mengonsumsi jamu atau obat tertentu. Usia kehamilan 36 minggu, berat lahir: 3100 gram, persalinan spontan normal ditolong bidan, ketuban jernih, lahir langsung menangis spontan, warna kulit merah, ikterus (-), sianosis (-), kejang (-).

5. Makanan/ GiziPasien minum ASI dan susu formula sejak lahir

6. Tumbuh KembangSudah bisa mengangkat kepala

7. Riwayat Imunisasi

BCG (+)

DPT I, II, III +/+/-

HEP B I,II,III,IV +/+/-

Polio I, II III, IV +/+/+

Campak (-)

Daftar Pustaka

- Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota. 2014. Chest Physiotherapy: Birth to 2 years.[Online]. Tersedia:http://www.childrensmn.org/Manuals/PFS/ChildDev/187862. [2 Juni 2014]

- McNamara, Paul, Rosalind LS. 2014. The Pathogenesis of Respiratory Syncytial Virus Disease in Childhood. [Online]. Tersedia:http://bmb.oxfordjournals.org/content/61/1/13.full[1 Juni 2014]

- Setiawati, Landia, Retno AS. Bronkiolitis. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Edisi ke-III. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo, 2008: 48-49

- WHO. Batuk dan atau Kesulitan Bernapas. Dalam : Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Edisi ke-1. Jakarta: WHO, 2009: 83-86

Hasil pembelajaran:

1. Pengertian bronkiolitis2. Patogenesis dan patofisiologi bronkiolitis3. Pedoman diagnosis bronkiolitis4. Tatalaksana bronkiolitis dan tatacara fisioterapi dada

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan batuk berdahak dengan dahak sulit dikeluarkan, panas sumer, napas tampak cepat dan dangkal, sesak dan malas menyusu sejak 1 hari yang lalu. Itu semua merupakan gejala pada pasien bronkiolitis.

2. Obyektif

Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis bronkiolitis yang didapatkan pada pasien ini:Keadaan umum : pasien tampak lemahTanda vital : RR 72x/menit, Suhu 380CKepala/Leher : dyspnea + , pernapasan cuping hidungThoraks : retraksi subcostal, perkusi hipersonor, ekspirasi memanjang,

wheezing +/+, ronki basah halus +/+

3. Assesment

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik. Gejala yang muncul terjadi karena adanya inflamasi pada bronkiolus akibat infeksi Respiratory Synctitial Virus sehingga menyebabkan munculnya edema dan penumpukan mukus karena rusaknya mekanisme pembersihan mukus.

Respon paru untuk meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. Semua faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, nafas cepat dan dangkal sehingga menyulitkan pasien untuk menyusu, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ekspirasi memanjang, retraksi subcostal, wheezing, ronki, hipersonor pada perkusi.

4. Plan Diagnosis: untuk menunjang diagnosis perlu dilakukan BGA dan pemeriksaan SpO2.

Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah : - Oksigen nasal 2 lpm - Infus D51/4 NS 600/25/8 - Injeksi Amoxan 3x150 mg - Injeksi Gentamisin 2x12,5 mg - Injeksi Dexamethason 3x 0,5 mg - Puyer Paracetamol 80mg, Ambroxol 7 mg, Salbutamol 0,5 mg, Vitamin B kompleks ¼

tab - Nebulisasi Ventolin 0,8 ml : 3 cc PZ

Tatalaksana bronkiolitis antara lain :1. Antibiotik

Apabila terdapat napas cepat saja, pasien dapat rawat jalan dan diberikan kotrimoksazol (4 mg TMP/kgBB/kali) 2 kali sehari, atau amoksisilin (25 mg/ kgBB/kali), 2 kali sehari, selama 3 hari. Apabila terdapat tanda distres pernapasan

tanpa sianosis tetapi anak masih bisa minum, rawat anak di rumah sakit dan beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/ kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama.

Bila anak memberi respons yang baik maka terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (25 mg/kgBB/kali, dua kali sehari) untuk 3 hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam) sampai keadaan membaik, dilanjutkan per oral 4 kali sehari sampai total 10 hari.

Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat (pneumonia berat) segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB/kali IM atau IV sekali sehari).

2. KortikosteroidDexamethasone 0,1-0,2 mg/kgBB dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis. Dapat diberikan nebulasi yang diencerkan dengan salin normal untuk memperbaiki kebersihan mukosilier

3. OksigenBeri oksigen pada semua anak dengan wheezing dan distres pernapasan berat. Metode yang direkomendasikan untuk pemberian oksigen adalah dengan nasal prongs atau kateter nasal. Bisa juga menggunakan kateter nasofaringeal. Pemberian oksigen terbaik untuk bayi muda adalah menggunakan nasal prongs. Teruskan terapi oksigen sampai tanda hipoksia menghilang.

4. Perawatan PenunjangJika anak demam (≥ 39º C) yang tampak menyebabkan distres, berikan parasetamol. Pastikan anak yang dirawat di rumah sakit mendapatkan cairan rumatan harian secara tepat sesuai umur), tetapi hindarkan kelebihan cairan/overhidrasi. Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.Bujuk anak untuk makan sesegera mungkin setelah anak sudah bisa makan.

5. Fisioterapi DadaFisioterapi dada (CPT) berfungsi untuk mengeluarkan mukus dari lobus paru. Ada 2 cara, yaitu:- Bronchial drainage (BD), memposisikan tubuh dalam posisi tertentu, dengan

bantuan gaya gravitasi untuk menggerakkan mukus.- Percussion or clapping, menepuk dada secara ritmis untuk melepaskan mukus dari

dinding dada sehingga mukus berpindah ke bronkus (jalan napas yang lebih besar)

Tatacara Fisioterapi Dada- Anak dipakaikan baju tipis, jangan menepuk pada kulit langsung- Baringkan dengan alas selimut atau bantal- Tangkupkan telapak tangan dan tepuk-tepukkan pada dada secara ritmis- Perkusi/tepukan hanya pada tulang iga/kosta, jangan menepuk pada spine, payudara,

perut, bawah kosta, dan punggung untuk menghindari injuri.Fisioterapi dada hanya dilakukan pada kondisi tertentu yang menyebabkan jalan napas

masih tersumbat setelah terapi nebulisasi yang ditandai dengan menetapnya ronki.

MonitoringKeluhan, vital sign.

Edukasi pada Ibu pasien:- Meminumkan obat puyer secara teratur ke bayi- Melakukan tatacara fisioterapi dada dengan benar- Memberi nutrisi ASI pada bayi- Melaporkan apabila keadaan bayi menjadi semakin berat atau ada gejala tambahan