PORTOFOLIO 1

PORTOFOLIONo. ID dan Nama Peserta : dr. Ruly Rahmatillah

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina Gresik

Topik :Ilmu Penyakit Dalam (Medis)

Tanggal Kasus : 04 Maret 2014

Nama Pasien : Tn. MursidNo. RM :556791

Tanggal Presentasi : 23 April 2014Pendamping: dr. Lisa Puspitorini, Sp.S

Tempat presentasi :Ruang Endoskopi RS Ibnu Sina Gresik

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien dengan permasalahan Nefropati Diabetik

Tujuan : Mengetahui pemeriksaan, diagnostik, dan tatalaksana pasien diabetik Nefropati

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi& diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Tn. Mursid/ 45 thAlamat: Menganti GresikNo. Registrasi : 556791

Nama Klinik :RSUD IBNU SINATelp.Terdaftar sejak: 2013

Data Utama untuk bahan diskusi

Keluhan Utama (Subjective) : Sesak nafasAnamnesis (Autoanamnesis)

Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (MRS) yang memberat sejak 1 hari sebelum MRS, sesak nafas tidak membaik dengan istirahat. Seminggu yang lalu pasien pertama kali melakukan cuci darah karena keluhan yang sama. Pasien biasanya tidur dengan 2-3 bantal dan tidak pernah terbangun pada tengah malam karena keluhan sesak nafas. Selain sesak nafas, pasien juga mengeluh kedua kakinya bengkak sejak 1 bulan ini. Selain itu pasien juga mengeluh berat badannya semakin kurus dan nafsu makannya menurun sejak beberapa hari terakhir ini.

Pasien mengalami gagal ginjal kronik sejak 1 minggu sebelum MRS dan saat itu pasien cuci darah untuk pertama kalinya. Pasien menderita DM sejak 6 tahun lalu tetapi tidak rutin kontrol dengan gula darah sekitar 200 (pasien lupa persisnya), keluhan saat itu merasa lebih sering buang air kecil dan berat badan menurun padahal lebih sering makan karena sering merasa lapar, Sebelumnya pasien tidak menghiraukan keluhan tersebut, namun 6 tahun terakhir baru diketahui bahwa pasien menderita DM. Pasien juga menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat minum jamu-jamuan (-)

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

Diabetes Mellitus 6 tahun yang laluHipertensi 1 tahun yang laluRiwayat Alergi (obat/debu/makanan) disangkal

3. Riwayat Pengobatan:

Pasien rutin minum captopril 3 kali sehari sejak 1 tahun belakangan ini

Pasien melakukan hemodialisa pertama kali seminggu sebelum MRS

4. Riwayat keluarga :

Penyakit Keturunan : DM (+), HT (+), Asma (-)

Lain-lain : Endemic Goiter (-), Penyakit Jantung (-), CVA (-)

5. Riwayat Psikososial :Riwayat Pendidikan: Pendidikan lulusan SDRiwayat Sosial: berkepribadian terbuka tetapi semenjak sakit menjadi sedikit tertutup

6. Riwayat Pekerjaan : wiraswata

7. Pemeriksaan Fisik (Objective)KEADAAN UMUM

KU : lemah Kesadaran : compos mentis

TD : 160/70 mmHgN : 96 x/menit RR : 22x/menit Tax: 36.7 0CBB : 55 kg TB : 150 cm

Suara bicara normal

Kulit : turgor (N), tonus (N), uremic frost (+)KEPALA DAN LEHER

Mata : edema palpebra (-), konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), pupil bulat isokorTelinga : secret (-)

Hidung : pendarahan (-), secret (-)

Mulut : sianosis (-), atrofi papil lidah (-)

Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-), trakea di tengah, distensi vena jugularis (-)

THORAX

Bentuk simetris , retraksi ()

Payudara normal, tumor (-)

Pembesaran kelenjar axilla (-)

PARU

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris, nyeri (-)

Perkursi : Suara ketok sonor di semua area D/S, nyeri ketok (-)

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di semua area D/S, Rh -/- , Wh -/-

JANTUNG

Tekanan vena sentral : Tidak didapatkan distensi vena jugular eksterna Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V mid-clavicular line sinistra, pulsasi teraba di apeks.Perkusi: Batas kanan jantung di sternal line dextra, batas kiri jantung di ICS V mid-clavicularline sinistraAuskultasi :S1 normal; S2 normal, single, murmur (-), Gallop (-)ABDOMEN

Inspeki : Flat, kulit kering

Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Perkusi : Shifting dullness (-), nyeri ketok pinggang (-)

INGUINAL GENETALIA ANUS

Deformitas (-), hernia (-), tumor (-), pembesaran KGB (-), secret (-), hemorrhoid (-)EKSTRIMITAS ATAS DAN BAWAH

Kulit : Hangat, kering, CRT 2,5 mg/dl.4Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, memberat 1 hari sebelum MRS. sesak tidak berkurang dengan istirahat, tidak ada paroxysmal nocturnal dyspnea, dan pasien harus tidur dengan bantal yang tinggi akibat keluhan sesak ini. Selain itu pasien juga didapatkan bengkak pada kedua kakinya. Gejala tersebut merupakan gejala gagal ginjal kronik. Pasien didiagnosis DM sejak 6 tahun lalu, namun tidak rutin minum obat. Keluhan saat itu merasa lebih sering buang air kecil dan berat badan menurun padahal lebih sering makan karena sering merasa lapar. Pasien didiagnosis hipertensi sejak 1 tahun lalu. Sedangkan pasien didiagnosis gagal ginjal stadium V sejak 1 minggu sebelum MRS. Pada waktu di rawat di ruangan pasien juga mengeluhkan penglihatan kabur, setelah dilakukan fundoskopi didapatkan Moderate Non Poliferative Diabetic Retinopathy yang ditandai dengan adanya perdarahan dan mikroaneurisme pada retina. Pada hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kreatinin serum dan ureum serta penurunan hemoglobin dan terdapatnya proteinuria.

Berdasarkan gejala klinis, riwayat penyakit, dan pemeriksaan laboratorium, gagal ginjal yang diderita pasien merupakan komplikasi yang didapat dari DM yang dideritanya sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu. Berdasarkan perjalanan penyakit, pasien berada pada tahap 5, dengan penurunan GFR dan adanya hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. Oleh karena itu pasien ini membutuhkan terapi pengganti ginjal berupa dialisis.

Evaluasi Nefropati Diabetik

Pada saat diagnosis diabetes mellitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal juga harus diperiksa, demikian juga saat pasien sudah mengalami pengobatan rutin. Pemantauan yang dianjurkan oleh American Diabetes Association (ADA) adalah pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta penentuan serum kreatinin dan klirens kreatinin.1

Sebagian besar kasus proteinuria yang timbul pada pasien diabetes adalah nefropati diabetik. Tapi harus tetap disadari bahwa ada kasus-kasus tertentu yang memerlukan evaluasi lebih lanjut, terutama jika ada gambaran klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium yang mengarah pada penyakit-penyakit glomerulus non-diabetik (hematuria makroskopik, cast sel darah merah, dll), atau jika timbul azotemia dengan proteinuria derajat sangat rendah, tidak ditemukannya retinopati, atau pada kasus proteinuria yang timbul sangat mendadak serta tidak melalui tahapan perkembangan nefropati. Pada kasus-kasus seperti ini, dianjurkan pemeriksaan melalui biopsi ginjal.1

No.TesEvaluasi AwalFollow-up

1.Penentuan MikroalbuminuriaSesudah pengendalian gula darah awal (dalam 3 bulan diagnosis ditegakkan).DM tipe 1: tiap tahun setelah 5 tahun.

DM tipe 2: tiap tahun setelah diagnosis ditegakkan.

2.Klirens KreatininSaat awal diagnosis ditegakkan.Tiap 1-2 tahun sampai GFR < 100 ml/mnt/1.73 m2, kemudian tiap tahun atau lebih sering.

3.Serum KreatininSaat awal diagnosis ditegakkan.Tiap tahun atau lebih sering tergantung dari laju penurunan fungsi ginjal.

Tabel 2: Pemantauan Fungsi Ginjal pada Pasien Diabetes 4

Penatalaksanaan Nefropati Diabetik

Tatalaksana nefropati diabetik tergantung tahapan-tahapan apakah masih normoalbuminuria, sudah terjadi mikroalbuminuria, atau makroalbuminuria, tetapi pada prinsipnya, pendekatan utama tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui:

Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat antidiabetik).

Pengendalian tekanan darah ( diet rendah garam, obat anti hipertensi).

Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor dan atau Angiotensin Receptor Blocker).

Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain ( pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas, dll) 10Managemen Hyperglikemia pada Pasien Diabetes mellitus dengan penyakit Gagal Ginjal

Hiperglikemia adalah penyebab paling fundamental terjadinya komplikasi pada pasien diabetes, termasuk terjadinya penyakit ginjal diabetik. Pengobatan yang intensive pada hiperglikemia dapat mencegah meningkatnya albuminuria atau memperlambat kerusakan yang progresive. 9

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) merekomendasikan: 9

Merekomendasikan target HbA1c < 7.0 % untuk mencegah atau memperlambat kerusakan mikrovaskuler termasuk penyakit ginjal diabetikTidak menyarankan target HbA1c < 7.0 % pada pasien yang mempunyai resiko tinggi terjadinya hipoglikemia.Menyarankan target HbA1c diatas 7.0 % pada individu yang mempunyai co-morbid atau limited life expectacy dan resiko hipoglikemiaTerapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet, menghentikan merokok, serta membatasi konsumsi alkhohol. Olah raga rutin yang dianjurkan oleh ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10-12 menit/km, 4-5 kali seminggu. Pembatasan asupan garam adalah 4-5 g/hari (atau 68-85 meq/hari) serta asupan protein hingga 0.8 g/kg/BB ideal/hari.10

Pengendalian tekanan darah juga telah ditunjukkan memberi efek perlindungan yang besar, baik terhadap ginjal, renoproteksi, maupun terhadap organ kardiovaskular. Target tekanan darah pada nefropati diabetik umumnya adalah < 130/80 mmHg. Namun bila proteinuria lebih berat, >1 gr /24 jam, maka target perlu lebih rendah < 125/75. Obat antihipertensi yang dianjurkan adalah ACE-I atau ARB karena kedua obat ini memiliki efek renoproteksi yang baik dan efek antiproteinurik, sedangkan pilihan lain adalah diuretik, kemudian Beta Blocker, atau Calcium Chanel Blocker.10

Berbagai penelitian klinik jangka panjang, dengan melibatkan ribuan pasien, telah menunjukkan bahwa pengendalian kadar gula darah secara intensif akan mencegah prograsivitas dan mencegah timbulnya penyakit kardiovaskular, baik pada DM tipe 1 maupun DM tipe 2. Oleh karena itu, perlu sekali diupayakan agar terapi ini dilaksanakan sesegera mungkin. Yang dimaksud dengan pengendalian secara intensif adalah pencapaian kadar HbA1C < 7%, kadar gula darah preprandial 90-130 mg/dL, dan postprandial 6 mg/dl) dianjurkan untuk memulai dialysis (hemodialysis atau peritoneal dialysis), walaupun masih ada perbedaan pendapat mengenai kapan sebaiknya sebaiknya terapi pengganti ginjal ini dimulai. Pilihan pengobatan gagal ginjal tahap akhir ini adalah cangkok ginjal, dan pada kasus nefropati diabetik di negara maju sudah sering dilakukan cangkok ginjal dan pankreas sekaligus.10

Pasien dengan gagal ginjal kronik, baik akibat penyakit ginjal diabetik maupun penyakit ginjal non diabetik identik dengan keadaan anemia, akibat menurunnya fungsi ginjal untuk menghasilkan eritropoietin. Keadaan anemia dengan Hb < 8 g/dL dapat diatasi dengan transfusi darah PRC hingga Hb 8 g/dL. Pemberian transfusi lebih banyak dengan tujuan meningkatkan Hb diatas 8, hanya akan menyebabkan depresi produksi eritropoietin lebih berat dan meningkatkan resiko overload cairan.Selain itu kebutuhan oksigen tubuh manusia sudah dapat terpenuhi dengan Hb 8 g/dL. Selain itu pemberian transfusi berlebih pada pasien gagal ginjal kronik dapat menekan produksi eritropoietin yang akan memperburuk. 2,5,10Tanpa MikroalbuminuriaMikroalbuminuriaAlbuminuria klinis / insufisiensi ginjal

HbA1C